PROTEÇÃO RADIOLÓGICA EM CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS: EXEMPLO DE METODOLOGIA DE INSPEÇÃO. José Geraldo de Castro* e Teógenes Augusto da Silva**

Transcrição

1 PROTEÇÃO RADIOLÓGICA EM CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS: EXEMPLO DE METODOLOGIA DE INSPEÇÃO José Geraldo de Castro* e Teógenes Augusto da Silva** *Coordenadoria de Vigilância Sanitária DRS e Superintendência de VISA / SES MG Rua dos Andradas o andar Centro Juiz de Fora MG - jgdecastro@terra.com.br **Centro de Desenvolvimento da Tecnologia Nuclear - CDTN /CNEN-MG Caixa Postal Pampulha, Belo Horizonte, MG teogenes.silva@cdtn.br RESUMO O presente trabalho procura conhecer e avaliar os requisitos de proteção radiológica empregados pelas Clínicas de Radiologia Odontológica, na cidade de Juiz de Fora. Elaborou-se um questionário (roteiro) próprio, com base no roteiro proposto pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, ANVISA, o qual foi aplicado às Clínicas de Radiologia Odontológica, devidamente cadastradas no Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais, CROMG.Os dados obtidos de entrevistas com os responsáveis técnicos pelas clínicas, das inspeções visuais nos equipamentos e nas instalações foram analisados, demonstrando um contraste entre a percepção e a realidade quanto à proteção radiológica. Os resultados sugerem que a aplicação pura e simples de um roteiro visando uma pontuação final, não evidencia as condições de proteção radiológica das clínicas. Uma forma de análise é sugerida. Keywords: radiological protection, dental clinics, radiology survey I. INTRODUÇÃO Apesar do benefício gerado pelo uso das radiações ionizantes, sabe-se que a interação da radiação com a matéria biológica pode produzir efeitos nocivos ao nível de células, tecidos e órgãos. Dentre as fontes de radiação ionizante criadas pelo homem, as que mais contribuem para sua exposição, são as utilizadas em radiologia diagnóstica. Cerca de metade da população mundial realiza, pelo menos, um exame radiológico por ano. Portanto, é necessário uma atenção especial para as exposições médicas, pois segundo a Comissão Internacional de Proteção Radiológica, [1] a exposição médica é a única categoria na qual é possível uma grande redução na dose média recebida pela população. Para realização de um exame radiológico, o julgamento do médico ou dentista qualificado deve ter por base fornecer ao paciente um benefício maior que o risco, considerando inclusive as alternativas não radiológicas. Deve-se aplicar sempre o princípio básico da proteção radiológica em que as doses devem ser mantidas tão baixas quanto razoavelmente exeqüível, iniciando assim uma visão simples quanto aos princípios da radioproteção (ALARA) [2]. O nível de exposição de um paciente, necessário para gerar uma imagem proveitosa, depende de muitos fatores técnicos e físicos. Entre os fatores que levam a uma redução desta exposição inclui-se a eliminação da radiação que não contribui para a formação da imagem útil e a escolha do sistema de recepção de imagem adequado ao caso particular. A perfeita combinação das técnicas deve ser incentivada através de programas de controle de garantia da qualidade da imagem em todas as instituições de radiologia do país. Sabe-se que a difusão do conhecimento em proteção radiológica somente pode ser viabilizada através de programas de qualificação do pessoal técnico envolvido. Apesar do elevado número de aparelhos de raios X odontológicos em operação no Brasil, apenas em 1998 foram estabelecidos os requisitos técnicos para aceitação desses equipamentos e a exigência de vistoria periódica de seus parâmetros básicos de operação. A Portaria 453 de de junho de 1998, que estabelece as diretrizes básicas de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico, dispõe sobre o uso dos raios X diagnósticos em todo território nacional e dá outras providências [3]. Em referência ao emprego da radiação ionizante como tecnologia médica para diagnóstico, sua importância, sua significativa utilização e a obrigatoriedade de parâmetros definidos para avaliação do custo/benefício para os pacientes, a proteção radiológica torna-se fator preponderante, para que esta tecnologia possa ser bem aplicada com eficiência e eficácia, e para que seja exigida a sua implementação por parte dos serviços responsáveis pelo cumprimento da legislação, que normatiza sua utilização no diagnóstico médico/odontológico.

2 O número crescente de radiografias dentárias leva ao aumento potencial do risco de exposição à radiação da população seja, paciente, profissional ou público. O uso de técnicas radiográficas e de processamento de filmes incorretos acarretam a repetição da exposição. Há tentativa de se compensar o processamento fraco ajustando os fatores de exposição, levando a um aumento da dose no paciente não havendo necessariamente uma melhoria na qualidade da imagem, comprometendo assim o diagnóstico [4]. Desta forma, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária e os demais orgãos de Vigilância Sanitária estaduais e municipais, aqui denominados autoridades sanitárias, deverão adotar medidas cabíveis para assegurar o cumprimento do Regulamento Técnico, Portaria 453 MS/SVS de de junho de Este trabalho tem como objetivos a obtenção de informações sobre a qualidade da proteção radiológica proporcionada aos usuários de radiodiagnóstico odontológico, da cidade de Juiz de Fora, a identificação das Clínicas de Radiodiagnóstico Odontológico que funcionam regularizadas junto ao Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais (CROMG), a observação da existência e da qualidade dos Equipamentos e Programas de Proteção Radiológica e a avaliação se os usuários e trabalhadores estão expostos a riscos radiológicos. Pretende-se, também, fornecer subsídios para que a Vigilância Sanitária possa melhor planejar, programar e utilizar instrumentos em futuras estratégias dentro da missão de proteger e promover a saúde. II. METODOLOGIA Este trabalho foi desenvolvido a partir de uma revisão bibliográfica, para apresentação conceitual do objeto Proteção Radiológica em Odontologia. Na seqüência foram visitadas as Clínicas de Radiologia Odontológica, cadastradas no Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais (CROMG) e localizadas na cidade de Juiz de Fora, quando será solicitado ao Responsável Técnico, a sua participação respondendo a um questionário (Roteiro) próprio e permitindo a inspeção visual dos equipamentos de raios X, buscou-se avaliar a qualidade da radioproteção proporcionada pelas referidas clínicas à população usuária, da cidade de Juiz de Fora. Após aplicação do questionário próprio e a inspeção visual dos equipamentos, os dados coletados foram processados e analisados, gerando informações que poderão ser utilizadas para se conhecer e oferecer subsídio para o monitoramento da qualidade de radioproteção proporcionada pelas Clínicas de Radiologia Odontológica na cidade de Juiz de Fora. Caracterização do universo. A cidade de Juiz de Fora situada na Zona da Mata, é considerada a quarta melhor cidade brasileira em qualidade de vida. Polo de uma macro região que possui uma população com mais de 430 mil habitantes, Juiz de Fora possui cerca de um mil e quinhentos profissionais que atuam na área odontológica, nas diversas especialidades odontológicas e que utilizam o radiodiagnóstico como exame complementar no seu dia a dia. Os profissionais da especialidade endodontia (tratamento de canal de raízes dentárias), geralmente possuem na sua sala clínica, um equipamento radiológico que é usado normalmente como ferramenta de trabalho. O universo de endodontistas na cidade de Juiz de Fora, gira em torno de cinqüenta profissionais. Há que se ressaltar também, que um grande número de consultórios odontológicos possuem equipamentos de radiologia, realizam exames radiológicos para seus pacientes e para pacientes externos, mas continuam caracterizados como consultórios odontológicos não sendo cadastrados no conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais (CROMG) nem na Vigilância Sanitária como serviços que trabalham com radiações ionizantes. As demais especialidades odontológicas (clínica odontológica, periodontia, ortodontia, odontopediatria, cirurgia, implantodontia e outras), utilizam-se do trabalho de Clínicas de Radiologia Odontológica, que segundo dados obtidos são em número de oito mas apenas seis estão devidamente cadastradas no Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais (CROMG). Coleta e análise dos dados. A estratégia utilizada foi a aplicação e preenchimento do Roteiro, com a participação do Responsável Técnico e uma inspeção visual dos equipamentos radiológicos com registro do fabricante, modelo, série, ano de fabricação, kvmax, e mamax. O questionário próprio, elaborado com base no Roteiro proposto pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em dezembro de 20, consoante com a Portaria SVS 453/98, está distribuído em quatro grupos: documentação, proteção radiológica, equipamento e qualidade da imagem. Nos grupos estão inseridos vinte e seis itens com respostas objetivas do tipo sim e não. Foi conferido um valor (peso) a cada item de acordo com sua importância que varia de um a três, valores que também foram retirados do Roteiro proposto pela ANVISA e que no final proporcionará a possibilidade de uma comparação entre as pontuações obtidas pelas clínicas que foram entrevistadas e avaliadas. III. RESULTADOS E ANÁLISE Caracterização do perfil das clínicas. O perfil das clínicas apresentado pelos profissionais entrevistados demonstra que os responsáveis técnicos e, geralmente, proprietários apresentam em média de dez a quinze anos de graduação e possuem curso de especialização em radiologia. Afirmam realizar uma média de oitocentas a mil radiografias intra-oral e duzentas a quatrocentas radiografias extra-oral, por mês. Garantem produzir

3 exames radiológicos com a qualidade que desejam e ressaltam que o número de repetições por solicitação do profissional requisitante é muito pequeno, não atingindo a 1%. Procuram, segundo informaram, dar muita atenção à proteção radiológica dos pacientes e profissionais que trabalham nas clínicas, utilizando EPI(s), monitoramento dos profissionais e auxiliares com dosímetros e exames médicos previstos na legislação de acordo com a Portaria 453/98. Utilizam-se de parâmetros adequados para os exames e realizam manutenção preditiva (preventiva e corretiva) dos equipamentos radiológicos. Com relação aos equipamentos radiológicos, se apresentam em bom estado de conservação, com menos de dez anos de fabricação e uso, apresentando as especificações previstas na legislação, Portaria SVS 453/98. Sobre a documentação. A Tabela 1 mostra os resultados referentes à documentação exigida na legislação sanitária e necessária a todo estabelecimento sujeito ao controle sanitário. Das seis Clínicas de Radiologia Odontológica de Juiz de Fora, apenas três clínicas apresentam projeto arquitetônico aprovado na Vigilância Sanitária, mesmo sendo um item imprescindível para a obtenção da licença de funcionamento; duas clínicas possuem alvará sanitário com validade, embora nenhum estabelecimento sujeito a controle sanitário poderia funcionar sem a Licença de Funcionamento ou Alvará Sanitário conforme Código de Saúde de Minas Gerais, Lei /99, [5]; com referência ao laudo radiométrico apenas uma clínica o possuía, embora tal documento seja de fundamental importância para o trabalho das autoridades sanitárias no ato de inspeção dos estabelecimentos. TABELA 1 Resultados sobre a documentação. ITENS SIM NÃO Projeto Arquitetônico aprovado na VISA. Alvará Sanitário com validade Laudo Radiométrico Relatório de doses e exames médicos Assentamentos de exames radiológicos Em relação aos relatórios de doses e dos exames médicos dos profissionais, cinco clínicas os apresentaram e finalmente quanto aos assentamentos dos exames radiológicos realizados todas as clínicas os possuem arquivados em livros próprios ou informatizados. Conclui-se que há uma preocupação dos prestadores de serviços em se preservarem com relação aos pacientes, de acordo com Código de Defesa do Consumidor, (Lei 8.078/90), mas tal preocupação não é observada em relação a documentação legal exigida pela Vigilância Sanitária Sobre a proteção radiológica. A Tabela 2 apresenta os resultados quanto aos itens de proteção radiológica mais específicos. TABELA 2 Resultados referentes à proteção radiológica. ÍTENS SIM NÃO Área livre e controlada Blindagem nas paredes Portas blindadas com chumbo Símbolo de radiação e acesso restrito Orientação para pacientes e acompanhantes Perigos de RX na gravidez Local só para RX com leiaute do projeto arquitetônico EPI(s) completo Monitoramento dos profissionais com dosímetros e exames médicos Acesso aos relatórios de doses e exames médicos. Analisando os resultados, verifica-se que a respeito das definições de área livre e controlada apenas metade das clínicas as possuem definidas, o que traduz um grande risco para usuários, técnicos e público. Quanto à blindagem das paredes quatro clínicas as possuem, mas em relação a blindagem de portas com chumbo, somente em duas clínicas foi constatada. O símbolo de radiação e acesso restrito foi encontrado na metade das clínicas, embora sua ausência pode ocasionar acidentes de exposição inadvertida. Para orientação a pacientes e acompanhantes apenas uma clínica não o possuía e quanto à orientação sobre os riscos dos Raios X na gravidez, local só para realização de exames de radiodiagnóstico e EPIs todas as clínicas os apresentavam. Por fim, sobre o monitoramento dos técnicos com dosímetros e exames médicos e ainda acesso aos relatórios de doses e resultados dos exames médicos, apenas uma clínica não os cumpria. A análise reforça a hipótese de que existe uma preocupação mais direcionada a auto-proteção do estabelecimento do que propriamente aos trabalhadores, usuários e o público. Embora já tenha sido manifestada a preocupação com itens relativos à proteção radiológica, a realidade sugere que há muito a ser melhorado.

4 Sobre os equipamentos. O grupo de itens dispostos na Tabela 3, refere-se a situação dos equipamentos nas clínicas inspecionadas. TABELA 3- Resultados referente aos equipamentos ITENS SIM NÃO Um equipamento por sala Tensão nominal no tubo Filtração nominal Indicadores e seletores permitem seleção de parâmetros Proteção do operador Sinalização luminosa/sonora Disparador com retardo No que se refere a presença de apenas um equipamento por sala (para impedir que mais de um exame seja realizado ao mesmo tempo), metade das clínicas cumpria este requisito; quanto à Tensão nominal no tubo e filtração nominal, como os equipamentos são novos, estavam dentro dos parâmetros desejados em cinco clínicas. Quanto aos indicadores e seletores de parâmetros, sinalização luminosa/sonora e disparador sem retardo foi confirmado o bom estado de conservação dos equipamentos pois todas as clínicas contemplavam estes itens. Sobre possuir cabine de comando ou biombo fixo, também um grande número (cinco) clínicas atenderam o requisito, demonstrando uma preocupação com a segurança dos técnicos. Sobre a qualidade da imagem. O grupo de itens descritos na Tabela 4 refere-se à qualidade da imagem, objetivo final de todo o processo para a obtenção do radiodiagnóstico. TABELA 4 - Resultados sobre a qualidade da imagem ÍTENS SIM NÃO Sensibilidade dos filmes com menor tempo de exposição. Câmara escura adequada. 02 Processo de revelação suficiente. Baixo número de repetição de exames solicitados. 04 câmara escura, somente duas clínicas a tinham nas condições adequadas com cronômetro, termômetro, exaustão, iluminação correta e estrutura física e organizacional (apenas uma tinha processadora automática). Quanto ao processo de revelação utilizado e baixo número de repetições de exames por solicitação do requisitante, todas as clínicas responderam afirmativamente que eram desprezíveis as repetições, não atingindo 1%. Observou-se no entanto, que na rotina de trabalho das clínicas após o paciente ser radiografado ele permanece no local até que a revelação seja processada. Se a radiografia não ficou adequada é repetido o exame, o que justificaria o baixo número de repetições por parte do solicitante. Mas em compensação, o paciente estaria recebendo maior dose de radiação em função de uma melhor qualidade da imagem. Consolidação dos resultados e pontuação. O quadro mostrado na TAB.5 apresenta a consolidação de todos os grupos: documentação, proteção radiológica, equipamentos, qualidade da imagem, com seus respectivos itens. O desempenho de cada clínica é analisado utilizando-se pesos para cada item, avaliado como 1 ou 0, para S ou N, respectivamente.. Desta forma é possível fazer-se uma comparação do desempenho apresentado pelas clínicas. Assim no grupo documentação, o total máximo de pontos que poderia se obter, seria dez pontos. A clínica D foi a que atingiu maior pontuação (8 pontos) e a clínica F atingiu a menor pontuação (1 ponto), o que está de acordo com o desempenho de cada uma verificado no quadro de dados consolidados. A clínica E, no grupo referente à proteção radiológica, respondeu afirmativamente a todos os itens, obtendo a pontuação máxima ou seja 16 pontos enquanto a F, atingiu somente 7 pontos. Mais uma vez observa-se com clareza as diferenças de desempenho em relação às pontuações obtidas pelas clínicas. No entanto, quando se aplica o Roteiro da ANVISA da forma em que é apresentado, observa-se que devido a alguns itens e a resposta não se aplica, onde os pesos recebem valor integral, pode ocorrer uma discrepância entre a pontuação obtida pela clínica e a realidade técnico-funcional verificada com a inspeção. Isto traz a foco a necessidade de uma discussão a respeito de uma revisão no Roteiro da ANVISA, o que parece ser bastante oportuno. Uma proposta, seria definir com clareza os requisitos impeditivos e não impeditivos e nas respostas não se aplica, adequar a pontuação, para que esta ferramenta de trabalho, venha de fato a tornar mais eficiente e justo o resultado das inspeções. Como este roteiro deverá ser aplicado em todo território nacional, mais do que nunca, deve ser uma ferramenta que unifique a linguagem da Vigilância Sanitária em todo o país. Todas as clínicas afirmaram usar filmes que exigem menor tempo de exposição. Com referência à

5 IV. CONCLUSÃO Após este debruçar sobre as Clínicas de Radiologia Odontológica da cidade de Juiz de Fora, voltando à preocupação na Proteção Radiológica, podese concluir que muito ainda deve ser feito, para que os usuários e profissionais, realmente estejam protegidos dos perigos das radiações ionizantes. É importante que nas clínicas exista uma maior preocupação para com todos os quatro grupos: documentação, proteção radiológica, equipamentos, qualidade da imagem. Uma mesma linguagem deve ser usada por todas as Vigilâncias Sanitárias do país, para que os profissionais de fiscalização unifiquem suas condutas, resultando um maior e melhor ato de fiscalizar, cumprindo e fazendo cumprir a legislação. TABELA 5- Quadro consolidado dos resultados e pontuação Clínicas odontológicas Documentação A B C D E F Peso Projeto Arquitetônico aprovado na VISA N N S S S N 2 Alvará Sanitário com validade S N S N N N 2 Relatório de doses e exames médicos S S S S S N 2 Laudo Radiométrico N N N S N N 3 Assentamento exames radiológicos S S S S S S 1 Pontuação parcial Proteção Radiológica A B C D E F Peso Área livre e controlada N N S S S N 2 Blindagem nas paredes N N S S S S 3 Portas blindadas com chumbo N N N S S N 2 Símbolo de radiação e acesso Restrito N S S N S N 1 Orientação para pacientes e acompanhantes S S S S S N 1 Perigos de RX na gravidez S S S S S S 1 Local só para RX com leiaute do Proj. arquitetônico S S S S S S 1 EPI(s) completo S S S S S S 2 Monitoramento dos técnicos c/ dosímetros e exames S S S S S N 2 Acesso aos relatórios de doses e exames S S S S S N 1 Pontuação parcial Equipamento A B C D E F Peso Um equipamento por sala S N S S N N 3 Tensão nominal no tubo S S N S S S 2 Filtração nominal S S N S S S 2 Seleção de indicadores de parâmetros S S S S S S 2 Proteção do operador S N S S S S 3 Sinalização luminosa/sonora S S S S S S 2 Disparador sem retardo S S S S S S 1 Pontuação parcial Qualidade da Imagem A B C D E F Peso Filmes que exigem menor tempo de exposição S S S S S S 2 Câmara escura adequada N N S S N N 3 Processo de revelação suficiente S S S S S S 2 Baixo número de repetição suficiente S S S S S S 2 Pontuação parcial A B C D E F Peso PONTUAÇÃO TOTAL

6 Na odontologia, a proteção radiológica deve ser implementada envolvendo os responsáveis técnicos e suas equipes, através de uma atualização contínua dos profissionais. A manutenção dos equipamentos, um constante aprimoramento dos procedimentos radiográficos e uma preocupação para com paciente, técnicos e público. No que se refere a radiação sem controle, utilização de doses menores sem contudo, prejudicar a qualidade da imagem a ser obtida nos exames. Reafirma-se a necessidade de uma maior aproximação com os prestadores de serviço, para o fortalecimento da parceria entre os regulados e os reguladores. No entanto esta ação demandaria melhor adequação dos órgãos de fiscalização em relação a recursos humanos, equipamentos e capacitação. Um maior intercâmbio com órgãos técnicos como o Centro de Desenvolvimento de Tecnologia Nuclear (CDTN), Instituto de Radioproteção e Dosimetria (IRD), entre outros, para assim poder-se garantir a segurança e qualidade, nos serviços de radiodiagnóstico para todos os brasileiros. ABSTRACT The compliance with the radiation protection requirements was investigated at dental clinics with x-ray machines in Juiz de Fora, MG. A questionnaire was elaborated based on national proposal from the regulatory body and applied only to dental clinics formally registered to the Regional Council. Data were obtained from the technical responsible staff, visual inspections on equipment and facilities. Results suggest that there is a gap between the staff perception and the reality as far as the compliance with the radiation protection requirements. As the application of a questionnaire is not enough to indicated the clinic radiological situation, an analysis methodology is proposed. REFERÊNCIAS [1] INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION. ICRP 73. Radiological Protection and Safety in Medicine. Annals of the ICRP. Pergamon Press. Oxford [2] ALVARES, L.C; ALVARES, O.T; CASATI, L. Curso de Radiologia em Odontologia. Santos-SP: 1993, 230 p. [3] BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria 453 de de junho de Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico. Diário Oficial da União, n. 1, Brasília. 02 de junho de [4] MOTA, H.C. et al. Manual de notas do curso básico de licenciamento e fiscalização em radiologia médica e odontológica. draft. 2. ed. Rio de Janeiro: DEFISME/IRD/CNEN, pref. 2. ed. p [5] MINAS GERAIS. Lei de 24 de setembro de Código de Saúde do Estado de Minas Gerais. Minas Gerais. n. 25. Belo Horizonte. 24 de setembro de 1999.