Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho

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1 29 Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho Lin Tchia Yeng, Manoel Jacobsen Teixeira, Maciel M. Fernandes, Thelma R. M. Zakka e Adrianna Loduca INTRODUÇÃO Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) correspondem a um conjunto de afecções relacionadas às atividades laborativas e que acometem músculos, fáscias musculares, tendões, ligamentos, articulações, nervos, vasos sanguíneos e tegumento. Lesões por esforços repetitivos (LER), doenças cervicobraquiais ocupacionais, afecções traumáticas cumulativas, síndrome do overuse e tenossinovite dos digitadores foram também terminologias utilizadas para cognominar esta entidade. As várias formas clínicas de manifestação dos DORT têm como aspecto comum a dor e as incapacidades funcionais, e freqüentemente são causas de incapacidade laborativa temporária ou permanente. Representam enorme custo econômico para o trabalhador, órgãos de assistência à saúde e sociedade. Países industrializados testemunharam aumento vertiginoso do número de casos de DORT devido, provavelmente, a vários fatores, como a mecanização e a informatização do trabalho, a intensificação do ritmo das atividades, a redução da flexibilidade do tempo de trabalho, as posturas inadequadas, a repetição e a constância da execução de movimentos, a ausência de pausas durante os períodos de trabalho, a exigência pelo aumento da produtividade e o uso de mobiliário e equipamentos inadequados. Os avanços nas técnicas diagnósticas, que possibilitaram diagnósticos mais precoces e freqüentes das síndromes clínicas que caracterizam os DORT, a divulgação de sua existência, que a tornou mais conhecida e identificada pela população leiga, e as mudanças macroestruturais, originadas pela revolução tecnológica nas últimas décadas e que inter-relacionamse com mudanças econômico-sociais e políticas e repercutiram profundamente no plano individual, são, entre outros, os fatores que contribuíram para aumentar o número de casos de DORT. HISTÓRICO Apesar de os DORT apresentarem-se como subproduto da tecnologia moderna não são fenômenos exclusivos da moderni- dade. Em 1713, no livro De Morbis Artificum Diatriba (Doença dos Trabalhadores), Bernardino Ramazzini descreveu diversas doenças em escrivães e costureiras e outros trabalhadores, possivelmente causadas por movimentos repetitivos, posturas inadequadas e outros estresses físicos e psicológicos. No século XIX, vários autores identificaram a cãibra do escrivão e do telegrafista com alterações musculoesqueléticas em artesãos, artistas, músicos e leiteiros, caracterizada por ocorrência de dor, espasmos musculares e outras disfunções nos membros superiores (MMSS). Solly hipotetizou que as lesões relacionavam-se à excessiva movimentação e poderiam associar-se a possíveis disfunções localizadas na medula espinal e no cerebelo. Outros autores atribuíram origem psicogênica a estes quadros e consideraram-nos expressões de neuroses ocupacionais. Monell sugeriu que, entre as causas dos DORT, figurariam a fadiga crônica e as alterações metabólicas e nutricionais das fibras musculares relacionadas aos microtraumatismos e à inadequada reparação tecidual. No princípio do século XX, Paul e Norstrom, entre outros, concluíram que os traumatismos segmentares seriam a causa de disfunções musculares, fasciais, tendíneas, articulares e nervosas periféricas. EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO PSICOSSOCIOECONÔMICO DOS DORT No Japão, nas décadas de 1960 e 70, ocorreu aumento do número de casos de DORT em várias categorias profissionais, o que justificou, no final da década de 1970, a organização pelo Ministério do Trabalho do Comitê Nacional de Cervicobraquialgia para avaliar o problema. Na década de 1980, a Austrália apresentou uma epidemia de DORT que se tornou conhecida mundialmente. Os índices discrepantes do comprometimento de trabalhadores com dores musculoesqueléticas em funções e postos de trabalhos similares em diversas regiões daquele país sugerem haver outros fatores determinantes do adoecimento, além dos físicos incluindo os psicossociais, o que fez a epidemia ter a 029liaa 426

2 DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO 427 conotação de histeria em massa da sociedade. A descaracterização dos DORT como doença ocupacional e a melhora das estratégias de prevenção proporcionaram um decréscimo importante dos casos de cervicobraquialgia profissional naquele país. Recentemente, nos países escandinavos, tal fenômeno repetiu-se de modo explosivo. Nos Estados Unidos da América, os DORT constituem grave e crescente problema de saúde pública e destacam-se de outras doenças ocupacionais. Segundo o United States Bureau of Labour Statistics, o número de casos aumentou 14 vezes entre 1981 e Naquele país, no ano de 1996, foram acometidos indivíduos por DORT, o que representou 65% das doenças ocupacionais. O custo direto dos programas de compensação das doenças ocupacionais que foi de US$ 27 bilhões em 1984 ultrapassou US$ 68 bilhões em Em 1999, um estudo da Academia Nacional de Ciências dos EUA observou que os DORT constituem um grave problema de saúde pública, com mais de um milhão de trabalhadores acometidos, a um custo de US$ 50 bilhões ao ano, e os custos indiretos (redução da produtividade, contratação e treinamento de novos funcionários e problemas legais) estimados acima de um trilhão de dólares, ou 10% do produto interno bruto. O estudo conclui que haverá aumento deste número por vários motivos se não houver medidas de intervenção ativas, e que tais medidas auxiliarão de fato a reduzir o número de trabalhadores acometidos, além dos custos e das incapacidades. As compensações envolvidas em casos de DORT correspondem, em média, a 2 a 5 vezes mais que as outras causas de compensação. O custo total do tratamento e do afastamento do trabalho de um caso agudo de DORT, sem complicações, foi estimado em US$ 500 dólares, e em US$ dólares quando houve intervenção cirúrgica. Nos casos de incapacidade funcional crônica, o custo elevou-se para US$ 80 mil a US$ 100 mil dólares per capita. É importante enfatizar que a maioria dos indivíduos com DORT continua a trabalhar apesar da dor. Quanto aos indivíduos que se ausentam do trabalho devido à síndrome do túnel do carpo (84 dias), a média de dias de afastamento foi muito similar à dos doentes com queixas cervicais/dorsais (100 dias). A maior parte do custo (65,1%) é atribuída aos custos indenizatórios, e apenas 32,9% são gastos em tratamentos. Os DORT são causa tanto de ganhos secundários quanto de perdas secundárias. As perdas financeiras e de qualidade de vida dos doentes com DORT são incalculáveis e freqüentemente tornamse crônicas. O ciclo vicioso de incapacidade comprometimento da qualidade de vida estabelece-se; à medida que o indivíduo torna-se incapacitado para o trabalho, as possibilidades de retorno às atividades tornam-se mais remotas. Em doentes com lombalgia crônica, a possibilidade de retorno ao trabalho após 6 meses de incapacidade é de 50%, torna-se 25% após 1 ano e é praticamente nula após 2 anos de afastamento. No Brasil, o sistema nacional de informação do Sistema Único de Saúde não discrimina os acidentes de trabalho em geral e nem os DORT, o que prejudica a avaliação dos dados epidemiológicos. As estatísticas disponíveis são fornecidas pela Previdência Social e referem-se apenas aos trabalhadores do mercado formal e com contrato trabalhista regido pela Consolidação das Leis do Trabalho, o que totaliza menos de 50% da população brasileira economicamente ativa. Cabe ressaltar que esses dados são coletados com finalidades pecuniárias e não epidemiológicas. Alguns poucos estudos brasileiros tiveram como preocupação central a epidemiologia dos DORT. Das doenças consideradas ocupacionais pela Previdência Social (INSS), segundo os critérios da Classificação Internacional de Doenças de acordo com a qual são codificados os DORT, tenossinovites e sinovites são amplamente majoritárias. O grande aumento da ocorrência de DORT no país, à semelhança do que ocorreu em outros países, provavelmente deveu-se a mudanças nos padrões culturais, sociais e econômicos, a maior freqüência do diagnóstico e a melhora da notificação, entre outros fatores. Fenersteins e Huang (1998) apontaram, além das variáveis médicas e ergonômicas, fatores psicossociais, como estresse ocupacional elevado, inadequação do suporte social, monotonia das atividades, ansiedade e depressão, contribuintes significativos para o prognóstico desfavorável de doentes com DORT. QUADRO CLÍNICO DOS DORT Os doentes com DORT apresentam queixa de dor, parestesias, sensação de peso e fadiga nos MMSS e na região cervical, geralmente com instalação insidiosa. Não raramente, apresentam também dor na região dorsolombar e nos membros inferiores. Outros sintomas incluem adormecimento, alterações neurovegetativas, tróficas e outras anormalidades, sensitivas e motoras regionais. A dor evoca emoções e fantasias, muitas vezes incapacitantes, que traduzem sofrimento, incertezas, medo da incapacidade e da desfiguração, medo de que o trabalho possa agravar o quadro clínico, preocupações com perdas materiais e sociais, limitações para a execução das atividades de vida diária, profissionais, sociais e familiares, comprometimento do ritmo do sono, do apetite e do lazer. A dor crônica pode modificar os projetos de vida dos doentes e gerar incapacidades profissionais, sociais e familiares, devido à perda da identidade dos indivíduos nos ambientes de trabalho, na família e na sociedade. As afecções musculoesqueléticas relacionadas aos DORT são representadas pelas tendinites, tenossinovites, peritendinites (ombros, cotovelos, punhos, mãos), epicondilites, dedo em gatilho, cistos sinoviais, síndromes dolorosas miofasciais (SDM), lesões vasculares, tegumentares e subtegumentares e neuropatias compressivas ou traumáticas dos MMSS, incluindo a síndrome do túnel do carpo, a síndrome de compressão do nervo ulnar no cotovelo, a síndrome do desfiladeiro torácico, a distrofia simpático-reflexa e a causalgia (síndrome complexa de dor regional tipos I e II). Há doentes que apresentam generalização da dor e evoluem de uma condição de dor localizada para quadro de dor difusa inespecífica de membros superiores (DDIMMSS), e outros, para o corpo todo, como a síndrome fibromiálgica (SF), caracterizada por dores difusas e, muitas vezes, migratórias, fadiga, sono não reparador, sensações parestésicas nos membros, cefaléia de tensão, síndrome do intestino irritável e de cistite inespecífica. Os sinais e sintomas observados nos doentes com DORT podem ser decorrentes dos traumatismos, dos processos de reparação tecidual ou dos comportamentos adaptativos. Essas modificações adaptativas, freqüentemente subclínicas, podem, diante de eventos traumáticos físicos e/ou emocionais, agravar a dor, a incapacidade funcional e os sofrimentos físico e psicoafetivo dos doentes. As queixas podem não traduzir exclusivamente a dimensão das lesões; o ciclo retroalimentador de dor inflamação espasmo dor induz, perpetua e/ou agrava os sinais e sintomas dos DORT. Apesar de não haver critérios bem estabelecidos para qualificar a presença de sintomas como DORT, Silverstein et al. sugeriram a persistência de sintomatologia durante mais de 1 semana ou ocorrência de mais de 20 episódios 029liaa 427

3 428 MEDICINA DE REABILITAÇÃO sintomáticos para caracterizar os DORT. Entretanto, há necessidade da comprovação de relação entre os numerosos aspectos adversos ou não do ambiente de trabalho e a natureza das afecções musculoesqueléticas apresentadas pelos doentes. O estabelecimento de nexo causal é fundamental para se caracterizar DORT. O médico do trabalho, conhecendo as condições ergonômicas do trabalho, é o profissional capacitado para tal função, porém, em termos legais, para efeitos de afastamento e recebimento de benefícios, há necessidade de o médico perito do INSS reconhecer o nexo causal e caracterizar as afecções como DORT. A dor pode ser localizada, referida ou generalizada, superficial ou profunda, de origem somática, neuropática e/ou psicogênica. Quando resultante do acometimento de estruturas musculoesqueléticas profundas é vaga e descrita como peso, pressão, queimor, latejamento ou tensão exagerada e é freqüentemente, referida em estruturas distantes daquelas comprometidas. A dor neuropática é descrita como queimor, formigamento ou choques e pontadas em áreas em que a sensibilidade, a motricidade e/ou as funções neurovegetativas estão alteradas. A dor psicogênica, que se manifesta em doentes com queixas álgicas, diante da escassez de achados clínicos, é rara nos doentes com DORT; entretanto, anormalidades psicoafetivas contribuem significativamente para o agravamento e a manutenção da dor. Emoções negativas, como diminuição da auto-estima, sensação de culpa e de impotência e outros estressores, diante das diversas contradições das vidas diária e profissional também são agravantes da dor. De acordo com a duração, os episódios de dor podem ser agudos ou crônicos. A dor aguda geralmente ocorre na fase inicial da doença; é mais bem localizada, tem causa geralmente definida e atua como alerta biológico diante de fatores irritativos potencialmente lesivos ou de lesões teciduais instaladas; é decorrente de tendinopatias, sinovites e SDM. Associa-se a quadro inflamatório agudo, representado pela instalação de sinais flogísticos, rubor e tumor. A dor crônica é definida como aquela que persiste além do tempo esperado para resolução da condição clínica que provocou a sua ocorrência. Tem função biológica diferente da dor aguda e gera incapacidade para as atividades profissionais, sociais e familiares. A etiologia pode ser imprecisa. Geralmente é vaga e, muitas vezes, decorrente ou agravada por estressores físicos ambientais ou psicogênicos. Caracterizase pela pequena expressão de sinais físicos e pela ocorrência de depressão, ansiedade, hostilidade, adoção de posturas antálgicas específicas, aumento das preocupações somáticas e do período de inatividade com as óbvias conseqüências financeiras e sociais. As atividades de vida diária, o lazer, o sono e o apetite são significativamente comprometidos em decorrência da dor, das alterações psicoafetivas e das iatrogenias induzidas pelos procedimentos terapêuticos clínicos e/ou cirúrgicos. A seqüência de eventos relacionados à dor e à inflamação induz modificações reacionais no aparelho locomotor e nas unidades motoras sensitivas e neurovegetativas do sistema nervoso. As alterações musculoesqueléticas incluem os espasmos musculares, o desequilíbrio de atividade entre os grupamentos musculares agonistas e antagonistas, as posturas antálgicas, as retrações musculares e tendíneas, a aderência das estruturas miofasciais e a fadiga muscular. Havendo comprometimento das unidades nervosas motoras, podem ocorrer déficits motores e amiotrofias. A lesão das estruturas nervosas sensitivas causa dor e alterações sensitivas proprioceptivas, e o acometimento das unidades do sistema nervoso neurovegetativo evoca alterações neurovegetativas e alterações tróficas. EXAME FÍSICO Os exames físicos geral, do aparelho locomotor, do sistema nervoso e do psiquismo devem ser realizados em todos os doentes acometidos pelos DORT. Os exames subsidiários apenas complementam o raciocínio clínico e podem, quando mal interpretados, gerar diagnósticos incorretos. O insucesso dos programas terapêuticos dos DORT deve-se, muitas vezes, ao insatisfatório diagnóstico etiológico e nosológico da dor, à incorreta interpretação das incapacidades funcionais e dos fatores que contribuem ou agravam o quadro doloroso. A identificação precisa das estruturas anatômicas lesadas, o estabelecimento do perfil psicodinâmico e social dos doentes e a elucidação dos fatores perpetuantes contribuem para melhorar a estratégia reabilitacional e o prognóstico da doença. As afecções do aparelho locomotor caracterizadas por dor, sinais flogísticos, limitação de amplitude articular e retrações tendíneas e articulares; o comprometimento do sistema nervoso periférico motor caracterizado por déficits motores representados por perda de destreza, fasciculações, amiotrofias e hiporreflexia; o comprometimento das fibras sensitivas que resulta em hipoestesia, alodínea e hiperpatia; e anormalidades neurovegetativas caracterizadas por hiperidrose, anidrose, vasodilatação ou palidez cutâneos, dermografismo, piloereção, distrofia cutânea, óssea, muscular e dos anexos da pele são evidências comuns em doentes com DORT. Depressão, angústia, ansiedade, insegurança, desconfiança e medo são freqüentemente observados nestes casos. Os doentes vivenciam situações de extrema dificuldade no ambiente de trabalho e nos círculos familiares e sociais; enfrentam olhares de descrença quanto ao seu adoecimento devido à disparidade entre a intensidade dos sintomas e a escassez de sinais físicos. De funcionários úteis e integrados à estrutura da empresa, passam a ter a sensação de serem indesejáveis e excluídos do convívio profissional e a sentir desconfiança e hostilidade por parte das chefias. Além disso, encontram-se em situação indefinida e incerta, seja pela dificuldade para tratamento ou recuperação, seja pela possibilidade de demissão. Esses sentimentos geralmente associam-se a graves conseqüências financeiras e sociais, que agravam a sensação da alteração de sua realidade. A espoliação física devida ao imobilismo gera inapetência e agrava as repercussões psíquicas. As atividades de vida diária, as trocas afetivas, o lazer, o sono e o apetite tornam-se significativamente comprometidos em decorrência da dor, das alterações psicoafetivas, das manipulações e das iatrogenias induzidas durante os procedimentos terapêuticos. O desapontamento com os resultados insatisfatórios das várias terapias propostas e aplicadas é as razões da constante busca por serviços e profissionais dos quais esperam verdadeiros milagres. A dor e as suas repercussões passam a ser razões de sua existência, os distanciam progressivamente da possibilidade de recuperação e de reabilitação profissional e social, prolongam o período de afastamento e impossibilitam o retorno ao trabalho, gerando incerteza em relação ao futuro. O sofrimento crônico modifica o inter-relacionamento familiar e contribui para a instalação de depressão, ansiedade e desespero, que também agravam os desconfortos. PRINCIPAIS SÍNDROMES CLÍNICAS A unidade musculoesquelética, constituída pelo conjunto tendão-músculo-osso, é mais freqüentemente acometida que as estruturas nervosas e vasculares. 029liaa 428

4 DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO 429 Afecções do Aparelho Locomotor As anormalidades do aparelho locomotor envolvidas na ocorrência dos DORT incluem hiperpressões osteoarticulares, inflamações, síndromes compartimentais por estreitamentos anatômicos, cicatrizes e aumento da tensão das interfaces das estruturas resultando em aderências e espasmos musculares. Todas estas anormalidades podem sensibilizar os nociceptores no local da lesão ou a distância. Bursites. Caracterizam-se pela ocorrência de processo inflamatório das bursas, ou seja, das pequenas bolsas de parede finas, constituídas de fibras colágenas e revestidas de membrana sinovial localizadas nas proximidades das inserções tendíneas e articulações, ou seja, nas regiões onde as estruturas teciduais sofrem fricção. As bursites localizam-se mais freqüentemente nos ombros e causam dor regional, principalmente durante a realização de certos movimentos como abdução, rotação externa e elevação do membro superior. Quando o tratamento não é adequado, a dor irradia-se para a região escapular ou braços e gera incapacidade funcional, que culmina com a instalação do ombro congelado (capsulite adesiva) ou da síndrome ombro-mão (distrofia simpático-reflexa). A bursite causa comumente dor no ombro; entretanto, as bursites não são causa freqüente de ombro doloroso em DORT. Tenossinovites. Os tendões, devido à disposição em paralelo das fibras colágenas que os constituem, têm a propriedade de minimizar e dissipar as forças resultantes da contração muscular. O espasmo muscular pode aumentar a tensão muscular e a força de estresse em arrancamento nas junções miotendíneas (entésio), do que resultam reação inflamatória, sensibilização e alterações morfofuncionais locais e a distância, tendinites, tenossinovites, entesites, epicondilites e microrroturas miotendíneas. Exercícios excessivos, posturas inadequadas, traumatismos locais, atividades repetitivas e prolongados intervalos com períodos de recuperação insuficientes dos MMSS estão envolvidos na gênese das tendinites e são condições normalmente relatadas pelos doentes com DORT. O traumatismo dos tendões é relacionado a tensão, compressão, estresse por arrancamento e deformação do tendão. Os músculos e os tendões trabalham como uma unidade funcional única. A circulação sanguínea nos tendões depende dos ângulos do deslocamento articular e é inversamente proporcional ao aumento da tensão do músculo. À medida que aumenta o trabalho muscular, há redução da perfusão sanguínea e, como conseqüência, ocorre deformação e perda da capacidade tênsil dos tendões, do que resulta aumento de fragilidade estrutural e predisposição para ocorrência de tendinopatias. Portanto, na maioria dos casos, onde há tendinite, o músculo está comprometido associadamente. A tendinite tanto do manguito rotador, como do supra-espinhoso e do tendão bicipital constituem causas comuns das incapacidades na região do ombro. A tendinite do supra-espinhoso é causada por relações anatômicas desfavoráveis que geram isquemia tecidual e degeneração da estrutura ligamentar. Acima de 60 graus do ângulo de flexão do ombro, há acentuada redução do suprimento sanguíneo (isquemia) do tendão e do músculo espinhoso. A isquemia prolongada pode desencadear ou perpetuar a tendinite e a SDM. A tendinite bicipital pode constituir entidade isolada; freqüentemente é secundária à lesão da bainha dos rotadores. A tendinite bicipital primária pode ser devida a traumatismos diretos e indiretos do ombro e a exercícios excessivos ou repetitivos do braço. Caracteriza-se por sensação de peso ou de dor localizada nas proximidades da pequena tuberosidade do úmero e na face anterior do braço e é exacerbada por movimentos; pode comprometer a função articular. Em casos graves, a dor irradiase para todo o membro superior. A tenossinovite de De Quervain decorre do espessamento do ligamento anular do carpo no primeiro compartimento dos extensores, por onde trafegam dois tendões: o longo abdutor e o extensor curto do polegar. O processo inflamatório, com o tempo, acomete os tecidos sinoviais peritendíneos e dos tendões. Caracteriza-se pela ocorrência de dor com instalação insidiosa, fenômenos inflamatórios, localizados na apófise estilóide do rádio, e, em alguns casos, por crepitação durante a movimentação do polegar. A dor pode irradiar-se para o polegar, antebraço e cotovelo e acentua-se com os movimentos do polegar. Causa impotência funcional do polegar ou do punho e associa-se, algumas vezes, a alterações da sensibilidade no território do ramo superficial do nervo radial, que é comprometido devido à sua proximidade com o primeiro compartimento dos extensores. A manobra de Finkelstein, que consiste em preensão da face dorsal da mão do doente, seguida do desvio ulnar quando positiva, gera dor intensa localizada na apófise do rádio, que pode irradiar-se ao longo do trajeto dos tendões. As tendinites dos flexores e extensores do punho e dos dedos são normalmente acompanhadas de outras afecções inflamatórias distais do membro superior e causam prejuízo funcional, principalmente da articulação do punho, dos dedos e das metacarpofalangianas. Epicondilites. São resultantes do estiramento e da inflamação do local de inserção dos músculos flexores ou extensores do punho no cotovelo, onde se instala um processo inflamatório dos tendões, fáscias musculares, músculos e tecidos sinoviais. No epicôndilo lateral inserem-se os músculos extensores, e no epicôndilo medial, os flexores. Em caso de epicondilite medial pode haver comprometimento do nervo ulnar, e na epicondilite lateral, do nervo radial. A epicondilite caracteriza-se pela ocorrência de dor na região do epicôndilo lateral ou medial, na proximidade da inserção dos músculos extensores ou flexores que é exacerbada durante a movimentação das mãos e dos punhos e durante a pronossupinação, e pode ser desencadeada pela palpação da musculatura adjacente, ou pelos movimentos fortes e bruscos de pronossupinação com o cotovelo em flexão. A dor, quando não tratada, torna-se difusa e irradia-se proximal e distalmente. Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM). A SDM é uma afecção álgica do aparelho locomotor que acomete músculos e suas fáscias. Caracteriza-se pela ocorrência de dor e aumento da tensão dos músculos afetados. Sua fisiopatologia é controversa. É uma disfunção localizada, secundária a contração muscular isométrica prolongada, repetição de movimentos, posturas inadequadas e/ou estresses psíquicos. Estas condições geram acúmulo de substâncias algiogênicas e anormalidades circulatórias, caracterizadas fundamentalmente pela isquemia nos músculos acometidos. O acúmulo localizado de serotonina, prostaglandinas, bradicinina, íons potássio, radicais ácidos, fator de ativação dos macrófagos e de neutrófilos, ou seja, de substâncias algiogênicas, agrava o ciclo vicioso de dor espasmo muscular dor e gera hiperalgesia e alodínea primária. Os potenciais de ação induzidos nos aferentes primários causam liberação retrógrada pelas terminações nociceptivas de substâncias vasodilatadoras e mediadoras da inflamação, como a substância P, peptídeo relacionado a calcitonina e neurocininas, que interagem com leucócitos, células de Schwann e fibroblastos. Estas liberam nos 029liaa 429

5 430 MEDICINA DE REABILITAÇÃO tecidos substanciais algiogênicos que induzem a instalação dos padrões bioquímico e celular compatíveis com a inflamação neurogênica. O sistema nervoso neurovegetativo simpático libera, sob a ação da bradicinina, noradrenalina e prostaglandinas que também sensibilizam os nociceptores. A liberação de aminoácidos excitatórios (glumato, aspartato) neuropeptídeos (substância P) e outros neurotransmissores pelos aferentes nociceptivos no corno posterior da substância cinzenta da medula espinal acarreta sensibilização e deformação plástica dos neurônios espinais, e é causa de hiperalgesia, alodínea mecânica secundária e ampliação da superfície dolorosa, e contribui para a cronificação da SDM. A disfunção do sistema supressor de dor devido à imobilização pela dor agrava a condição nociceptiva. O espasmo é caracterizado pelo deslizamento concêntrico das fibras musculares das extremidades tendíneas em direção ao ventre muscular. Há desenvolvimento de tensão contínua sem relaxamento apropriado. O espasmo muscular na SDM pode ser retroalimentado por estímulos nociceptivos somáticos e/ou viscerais. O mecanismo do espasmo muscular reflexo envolve a sensibilização dos neurônios sensitivos na substância cinzenta do corno posterior da medula espinal e a ativação dos interneurônios, que, por sua vez, acionam os motoneurônios do corno anterior da substância cinzenta da medula espinal. Ocorre, associadamente, sensibilização dos neurônios da coluna intermediolateral, que é causa de anormalidades neurovegetativas reflexas. Nos músculos dos doentes com DORT foram observadas microrroturas do retículo sarcoplasmático e liberação extracelular de Ca, que é um co-fator da contração da musculatura vascular lisa e estriada. O espasmo muscular compromete o suprimento sanguíneo devido à compressão vascular e, conseqüentemente, causa lesão tecidual. O desequilíbrio entre a demanda e a necessidade metabólica predispõe à fadiga muscular e ao comprometimento do desempenho funcional. O reparo das microlesões musculares e tendíneas inclui a regeneração e a remodelação do tecido conectivo e das fibras contráteis. Síndrome fibromiálgica (SFM). É caracterizada pela ocorrência de dor generalizada, simetricamente distribuída, nos quatro quadrantes do corpo, associada a rigidez do corpo, em especial pela manhã. A duração destes sintomas deve ser superior a 3 meses. A queixa de fadiga é outro fator associado, promovendo diminuição da resistência para a execução de atividades físicas e mentais. As alterações na qualidade do sono estão presentes. Outros sintomas incluem dolorimento de tecidos moles e parestesia nos membros. Cefaléia, déficit de memória e de concentração, síndrome dos braços ou pernas inquietos, ansiedade, depressão, hiperemia em pregas cutâneas, dismenorréia, síndrome do cólon irritável e da bexiga irritável e fenômeno de Raynaud são outras queixas comuns apresentadas pelos doentes. Os sintomas sofrem alternância de melhora e piora, tornam-se mais intensos durante alguns meses e, em seguida, estabilizam-se, de forma que a incapacitação física, em diferentes graus, é geralmente presente e esses sintomas acentuam-se e reduzem-se de intensidade durante dias e semanas. As crises agravam-se com repouso exagerado, esforços físicos, infecções sistêmicas e lesões dos tecidos moles, sono inadequado, exposição ao frio e estressores psicológicos. Parestesias e adormecimento, principalmente de extremidades, sem padrão dermatomérico, e sensação de inchaço e edema em mãos, pés e tornozelos podem ocorrer na ausência de anormalidades neurológicas. Em doentes com DORT e fibromialgia, é necessária a exclusão de síndromes compressivas nos membros como a síndrome do túnel do carpo. As anormalidades do sono caracterizadas por dificuldade para iniciar, despertar freqüente durante a noite, dificuldade para retornar a dormir, sono agitado e superficial, despertar precoce e sono não reparador são comuns. As cefaléias crônicas são também comuns nestes casos, geralmente diárias, muitas vezes intensas e freqüentemente tipo tensão e, às vezes, com características cervicogênicas. As anormalidades sensitivas múltiplas ou síndrome de sensibilidade química múltipla e hipocondria com intolerância medicamentosa ocorrem em muitos casos, e associam-se à síndrome da fadiga crônica. Admite-se que as anormalidades do SNC estejam primariamente correlacionadas ao aumento da sensibilidade dolorosa em doentes com SFM. A SFM é considerada produto da modulação inadequada da sensibilidade dolorosa; ocorre deficiência serotoninérgica ou da regulação serotoninérgica no eixo hipotálamo-pituitário, pituitário-adrenal e hiperatividade da substância P. A íntima relação entre a substância P e o peptídeo geneticamente relacionado à calcitonina parece também ter atividade alterada. Evidências experimentais indicam que os receptores de N-metil-D-aspartado (NMDA) no SNC estejam envolvidos nos mecanismos de dor em fibromiálgicos. Anormalidades tireoidianas podem também contribuir para a instalação da fibromialgia. Estímulos nociceptivos musculares acionam unidades neuronais sensibilizadas e agravam a dor fibromiálgica. O fator desencadeante da SFM é obscuro. Muitos doentes não identificam eventos que possam ter sido a causa dos sintomas. Alguns referem ocorrência de viroses, traumatismos físicos, estresses emocionais e uso de certos medicamentos. Doentes com dor não controlada em regiões circunscritas do corpo podem apresentar progressiva generalização do quadro. A dor aguda que acompanha os traumatismos diretos (acidentes) ou indiretos (DORT, posturas inadequadas) pode evoluir para dor generalizada e gerar vários pontos dolorosos. Fatores psicológicos estão também relacionados com a instalação da SFM. Em muitos doentes, os primeiros sintomas surgiam após período de estresse crônico, e outros doentes relatam agravamento dos sintomas durante períodos curtos de estresses emocionais. Isso significa que a condição psicossocial dos doentes influencia não apenas a magnitude dos sintomas como também o grau de incapacitação funcional. Neuropatias Periféricas Após a lesão de nervos periféricos surgem atividades ectópicas neuronais que aumentam na primeira semana e decaem progressivamente a seguir. Correntes efáticas (curtos circuitos) parecem ocorrer entre fibras sensitivas motoras, neurovegetativas, nos neuromas de amputação das fibras nervosas em degeneração. Concomitantemente surgem alterações anatômicas nos núcleos das células ganglionares dos nervos sensitivos e nas projeções centrais das raízes nervosas. Há evidências de que em casos de dor neuropática periférica exista participação concomitante de mecanismos centrais e periféricos, uma vez que, freqüentemente, a dor atinge territórios distantes dos da distribuição das estruturas nervosas lesadas e o bloqueio anestésico dos troncos nervosos não controla o desconforto de muitos pacientes. Há hiperatividade neuronal do corno posterior da medula espinhal e, tardiamente, no tálamo contralateral à lesão das raízes nervosas. A desinibição das vias nociceptivas e a excitação das sinapses centrais estão envolvidas no mecanismo de hiperatividade 029liaa 430

6 DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO 431 neuronal nas células da medula espinhal. Os produtos da degradação neuronal, durante o processo de degeneração, e a proliferação das células gliais alteram a constituição bioquímica do meio ambiente na medula espinhal e resultam em hiperatividade neuronal segmentar e em expansão do campo receptivo dos neurônios espinhais e talâmicos. Havendo neuropatias, os neurônios predominantemente excitados pelos estímulos nociceptivos passam a responder também a estímulos de baixa intensidade. A perda das conexões sinápticas normais, o aumento do número de receptores da membrana neuronal, o aumento das dimensões dos botões remanescentes e o aumento do volume celular e da superfície dos dendritos proximais justificam a hipersensibilidade por desnervação segmentar. Síndrome do desfiladeiro torácico. A síndrome do desfiladeiro torácico caracteriza-se pela ocorrência de parestesias e dor irradiada para os MMSS, principalmente durante a elevação de um deles, alterações neurovegetativas (temperatura, cor, sudorese), hipoestesia, déficits de força e amiotrofia nos MMSS. É devida à compressão do plexo braquial ou de seus ramos, em sua passagem pelo espaço cervicobraquial delineado pela clavícula, primeira costela, músculos escaleno anterior e médio e fáscias regionais, além do músculo peitoral menor. Estas estruturas delimitam um estreito canal, que pode tornar-se ainda mais exíguo quando há alterações anatômicas primárias ou decorrentes de traumatismos, vícios de postura ou de fatores ocupacionais, tais como transporte de cargas pesadas nos ombros ou o trabalho com a cabeça elevada. Pode também decorrer da utilização do membro superior na posição elevada, situação em que os nervos do plexo braquial são comprimidos. A compressão do plexo braquial ou de seus ramos sob o músculo peitoral menor em condições em que há espasmo muscular ou adoção da postura de ombro caído e aterrorizado é outro mecanismo da lesão dinâmica desta estrutura nervosa. As manobras de Adson, de Allen, de Hausted e o teste de compressão costoclavicular podem ser positivos. Estas manobras, entretanto, são também positivas em muitos indivíduos assintomáticos. Síndrome do pronador redondo. Decorre da compressão do nervo mediano distalmente à prega do cotovelo. Esta pode ocorrer entre os dois ramos musculares do pronador redondo ou da fáscia do bíceps, ou na arcada dos flexores dos dedos. Dor espontânea na região proximal do antebraço e nos três primeiros dedos, ocorrência de dor quando é realizada pronação do antebraço contra-resistência com o punho firmemente cerrado, déficit da oponência do polegar e dos flexores dos três primeiros dedos e comprometimento sensitivo da eminência tenar podem ser constatados nestes doentes. Esta síndrome pode manifestar-se em condições de movimentos repetitivos e de força de pronossupinação, ou quando há hipertrofia dos músculos do antebraço. Síndrome do túnel do carpo. Decorre da compressão do nervo mediano no carpo, devido ao espessamento do ligamento anular do carpo. Devido também ao estreitamento do compartimento do túnel do carpo, a resistência ao livre trânsito dos flexores dos dedos que ali trafegam torna-se elevada e há, conseqüentemente, aumento do atrito entre os tendões e os ligamentos, do que resulta desenvolvimento de tenossinovite e tendinite. Há dor, parestesias e impotência funcional que acometem primordialmente a face palmar dos 1.º, 2.º e 3.º dedos e a região tenar, principalmente o oponente do polegar, ocorrência de sinal de Tinel quando da percussão ou a compressão súbita da região do ligamento volar do carpo na base da mão, que desencadeia a dor na região inervada pelo nervo mediano e positividade de manobra de Phalen que consiste em flexão máxima dos punhos durante, no mínimo, 1 minuto, e do que resulta desencadeamento dos sintomas da síndrome do túnel do carpo, ou seja, parestesias e dor são habitualmente observadas. O exame eletroneuromiográfico geralmente é anormal. Síndrome do nervo interósseo posterior. O comprometimento do nervo interósseo posterior, ramo motor do nervo radial, por compressão nas duas porções da cabeça do músculo suciando causa dor na região do epicôndilo lateral do úmero e no terço proximal dorsal do antebraço na ausência de alterações sensitivas. Em casos graves há déficit de extensão dos dedos na região das articulações metacarpofalangianas. Nesta região localiza-se a arcada de Frohsen, que constitui estrutura fibrotendínea em 30% dos indivíduos. Na grande maioria dos casos, ocorre primariamente síndrome dolorosa miofascial dos músculos extensores do punho e de dedos ou epicondilite lateral. Síndrome do canal de Guyon. Caracteriza-se pelo comprometimento do nervo ulnar, no canal de Guyon, que é limitado pelo osso pisiforme. Dor, parestesias, garra ulnar, impotência funcional e amiotrofia dos músculos interósseos e lumbricais são evidenciados nestes casos. A eletromiografia permite confirmar o diagnóstico. Síndrome complexa de dor regional tipos I e II (SCDR I e II). Distrofia simpático-reflexa (DSR), dor mantida pela atividade simpática (DMS) e causalgia foram, entre outros, os termos mais empregados para cognominar esta síndrome. Modernamente, estas expressões foram englobadas sob a denominação síndrome complexa de dor regional (SCDR). Caracterizam-se pela ocorrência de dor em queimor, latejamento ou peso e paroxismos de choque ou pontadas, associadas a alodínea, hiperestesia, hiperpatia e hiperalgesia na região comprometida, além de alterações vasomotoras e sudomotoras, comprometimento da função motora, amiotrofia, atrofia da pele, anexos, ossos e articulações, retrações músculo-tendíneas e fixações articulares. Quadros semelhantes, mas refratários aos bloqueios da atividade neurovegetativa simpática, foram denominados dor independente da atividade simpática (DIS). A distrofia simpático-reflexa ou SCDR tipo I manifesta-se quando não há lesão nervosa, e a causalgia ou SCDR tipo II manifesta-se quando há lesão parcial de um nervo ou de seus ramos principais. Os vários componentes destas síndromes podem variar expressivamente entre os doentes, do que resultam os numerosos padrões de apresentação. Classicamente as SCDR evoluem em três fases: a primeira ou aguda caracteriza-se pela ocorrência de dor constante, alterações neurovegetativas e discrasias; a segunda ou distrófica caracteriza-se pela ocorrência de dor, alodínea, alterações neurovegetativas mais expressivas que as da primeira fase e sinais incipientes de distrofia; e na terceira ou fase atrófica prevalece a atrofia e a limitação funcional do segmento acometido e a dor tende a reduzir de intensidade ou desaparecer. Dependendo da magnitude do quadro clínico do retardo do diagnóstico e da instituição do tratamento apropriado, pode ocorrer déficit funcional significativo, muitas vezes irreversível, do membro acometido. Em doentes com DORT não raramente a SCDR se desenvolve após procedimentos médicos tais como as imobilizações prolongadas, cirurgias para descompressão dos tendões e dos nervos periféricos. Nestes casos, freqüentemente, as alterações neurovegetativas, sensitivas e motoras não são muito significativas, e o componente doloroso da síndrome dolorosa miofascial exerce papel importante na geração ou manutenção da dor. 029liaa 431

7 432 MEDICINA DE REABILITAÇÃO As variadas subcategorias, as numerosas formas de apresentação, a incerta fisiopatologia, a imprevisão quanto ao padrão evolutivo e a escassez de critérios precisos que permitem o diagnóstico da SCDR são as razões da existência do grande número de procedimentos terapêuticos, com resultados freqüentemente insatisfatórios, destinados ao seu controle. Isso é devido, entre outras razões, à inexistência de investigações sistemáticas quantitativas e qualitativas dos pacientes com dor, em que anormalidades funcionais do sistema nervoso neurovegetativo simpático estão presentes, e à crença de que as alterações do fluxo sanguíneo e da temperatura, as lesões tróficas e o edema, observados em pacientes com SCDR, sejam relacionados a disfunções neurovegetativas apenas e de que haja relação causa efeito entre estas disfunções e a dor. Estudos recentes sobre a percepção e a modulação da dor sugerem haver anormalidades neurovegetativas decorrentes das modificações anatômicas e microanatômicas das unidades neuronais centrais e periféricas. A SCDR acarreta a adoção de um padrão auto-alimentador caracterizado por dor imobilização edema desuso dor. Quando cronificada, limita a função motora, causa alterações tróficas irreversíveis, compromete o humor, o sono, o apetite e as atividades familiares, sociais e profissionais dos doentes. Cistos sinoviais. Os cistos sinoviais são tumores císticos, circunscritos, freqüentemente localizados na região dorsal do punho. São decorrentes da degeneração mixóide do tecido sinovial e podem ocorrer nas articulações, tendões, polias e ligamentos. Raramente causam dor, exceto quando volumosos, situações em que comprimem estruturas nervosas periféricas ou tecidos vizinhos. Dedo em gatilho. É a dificuldade da extensão do dedo após sua flexão máxima, na tentativa de extensão do dedo forçada contra obstáculo, condição que gera sensação de ressalto e, freqüentemente, dor. Decorre da constrição da polia dos flexores que dificulta o deslocamento dos tendões, devido ao aumento do atrito entre a polia e os tendões. Disto resulta reação inflamatória localizada que, com o passar do tempo, alcança o tecido sinovial peritendinoso e os tecidos próprios dos flexores. A sinovite e a tendinite, quando associadas, podem ser decorrentes de fasciite. Dor difusa inespecífica de membros superiores (DDIMMSS). Há doentes que apresentam dor difusa em MMSS que é denominada dor difusa inespecífica de membros superiores (DDIMMSS). São condições dolorosas de MMSS em que não são identificadas condições específicas como a síndrome do túnel do carpo, as tenossinovites e outras condições específicas que acometem os MMSS. Estudo de Cooper e Baker (1996) observou que aproximadamente metade dos casos de DORT era de indivíduos com DDIMMSS. Enquanto nas síndromes dolorosas decorrentes de afecções localizadas específicas as etiologias são bem definidas e os tratamentos já estabelecidos, como repouso relativo, medidas antiinflamatórias, procedimentos de reabilitação e operações, as DDIMS são condições muito mais freqüentes, principalmente quando os doentes apresentam cronificação das dores relacionada ao trabalho ou cronificações de origem recreacional. Há uma outra síndrome bastante freqüente que pode sobrepor estas DDIMS, que é a síndrome fibromiálgica (SFM). Os doentes com SFM apresentam dor difusa e presença de pontos dolorosos preestabelecidas difusamente pelo corpo. Alguns doentes com DORT podem apresentar pontos dolorosos difusos durante exames físicos, contudo, não apresentam queixas de dor pelo corpo. Entretanto, os doentes com DORT não apresentam dor difusa pelo corpo, fadiga e não há relação de nexo causal em SFM. Há alguns doentes que evoluem de uma dor regional para dor difusa pelo corpo. É possível que a dor ocorra por causa da sensibilização central que ocorre em ambas condições. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E CONDIÇÕES ASSOCIADAS Os sintomas vagos e nebulosos de dor crônica localizada ou generalizada, a fadiga e o sono não reparador podem estar presentes em qualquer condição de dor crônica e em afecções reumáticas e não reumáticas. Certas doenças como artrite reumatóide, síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico e artrites soronegativas podem causar, inicialmente, dor difusa nos membros e no esqueleto axial e fadiga. Espondilite anquilosante ou outras condições inflamatórias lombares podem causar dor e rigidez no eixo axial. As características clínicas e radiológicas e os exames séricos possibilitam o diagnóstico. A polimialgia reumática pode mimetizar a SF, embora pontos dolorosos não sejam habitualmente presentes. A velocidade de hemossedimentação geralmente é levada na maioria dos casos com polimialgia reumática e há melhora com doses moderadas de corticosteróides, fato incomum em casos de DORT. Miosite inflamatória e miopatias metabólicas causam fraqueza muscular usualmente não associada a dor muscular. O hipotireoidismo pode inicialmente causar mialgias; entretanto, não há evidências de que a correção das anormalidades da glândula tireóide melhore estas condições. FISIOPATOLOGIA DOS DORT Ainda não há conhecimento pleno dos mecanismos de geração e perpetuação dos DORT. Sabe-se que decorrem das solicitações do aparelho locomotor durante a execução das atividades de vida diária e profissionais e das modificações morfofuncionais adaptativas, freqüentemente subclínicas. Estas, diante de eventos traumáticos físicos e/ou emocionais, podem desencadear dor, incapacidade funcional e sofrimento físico e psicoafetivo. Os fatores relacionados ao desenvolvimento dos DORT incluem a repetição dos movimentos, a vibração, o uso de força incompatível com a capacidade do indivíduo, as posturas incorretas, ergonomia inadequada e as solicitações cumulativas do aparelho locomotor. Os estresses tendem a aumentar o tônus muscular e predispor à instalação das SDM. Havendo lesão, instala-se processo inflamatório primário, inflamação neurogênica e hiperatividade neurovegetativa simpática. Estes últimos mecanismos sensibilizam os receptores nociceptivos periféricos e agravam o desconforto. A sensibilização das unidades neuronais na medula espinhal e no tálamo causa alodínea, hiperalgesia secundária, amplia a área de referência de dor e magnifica a sensação dolorosa. Secundariamente, ocorre imobilismo e hipofunção do sistema supressor de dor e, reflexamente, devido à aferência dolorosa, é gerada ativação de interneurônios que ativa motoneurônios da substância cinzenta da medula espinhal que acionam unidades musculares, do que resultam compensações posturais, hiperatividade muscular e instalação de SDM que modificam a atividade neurovegetativa. A ativação de neurônios da coluna intermédio lateral da medula espinhal causa hiperatividade neurovegetativa, sensibiliza os nociceptores e agrava a dor. Parece haver predisposição individual para o desenvolvimento de síndromes dolorosas crônicas. O descondicionamento dos aparelhos cardiovascular e locomotor, a constituição física, as características sexuais, o perfil comportamental psíquico, o elevado grau de estresse e de insatisfações no ambiente de tra- 029liaa 432

8 DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO 433 balho, familiar e social, o reforço da condição de incapacidade, a negação da condição de bem-estar e os ganhos e perdas pessoais são fatores implicados na gênese e na perpetuação da sintomatologia. O acúmulo de tarefas no trabalho e no lar (dupla jornada), a existência de maior proporção de fibras musculares do tipo I no músculo trapézio nas mulheres (as fibras tipo I são as mais freqüentemente acometidas em DORT) e a maior concentração de pessoas do sexo feminino em postos de risco justificam a maior prevalência dos DORT nas mulheres. A sintomatologia pode surgir dias, semanas, meses ou anos após a exposição aos fatores desencadeantes, agravantes ou perpetuantes. Co-morbidades como osteoartrose, diabetes melito, hipotireoidismo, neuropatias, fibromialgia entre outras podem agravar ou perpetuar a sintomatologia dos DORT. A intensidade da dor, da inflamação, da fadiga e da incapacidade funcional dos doentes com DORT depende da interação de vários fatores representados, principalmente, pelo tempo de evolução da doença, natureza das estruturas envolvidas, manutenção dos mecanismos geradores das lesões, resposta aos procedimentos terapêuticos apropriados ou inapropriados, perfis biopsicossociais dos doentes, incluindo as atitudes ativas ou passivas de enfrentamento das doenças, as perdas, os interesses e ganhos secundários. Os fatores genéticos podem estar contribuindo para a fisiopatologia da dor. Há estudos com genes que apontam maior concordância em doentes com síndrome do túnel do carpo em gêmeos monozigotos que os dizigotos, indicando que haveria uma incidência relacionada a 50% decorrente de fatores genéticos. Para dores mais difusas, há estudos díspares, como os estudos com gêmeos que sugerem que a contribuição genética é insignificante. Finalmente, entre os fatores individuais, os aspectos psicológicos e comportamentais podem contribuir para geração ou manutenção da dor, tanto em doentes com DORT como nos com outras condições dolorosas. Na fase crônica, os doentes apresentam diversas afecções que, sinergicamente, integram o ciclo retroalimentador de dor inflamação espasmo dor, que pode induzir, perpetuar e/ou agravar os sinais e sintomas dos DORT. Apesar da ausência de sinais objetivos de compressão nervosa, há evidências claras de que os movimentos do nervo mediano no punho estão anormais para a maioria dos pacientes com DDIMMSS. Observou-se que em doentes com a síndrome do túnel do carpo há uma menor mobilidade do nervo no espaço entre os tendões flexores e o retináculo dos flexores do túnel carpal. Em pessoas normais, há uma movimentação lateral do nervo mediano durante a movimentação do punho e dos dedos durante a flexão do punho; o nervo desliza radialmente na maioria dos indivíduos normais. Porém, em indivíduos com DDIMS, esses movimentos estão muito reduzidos, muito similar à restrição de movimentação transversal do nervo mediano observada em doentes com síndrome do túnel do carpo. Durante o uso do teclado, em indivíduos normais, por exemplo, há uma movimentação pequena e rápida do nervo, que possivelmente protege das compressões efetivas. Os doentes com DORT, por outro lado, apresentam diminuição de mobilidade neural, podendo apresentar queixas de paresia, parestesia e falta de firmeza e destreza, mesmo com o exame eletroneuromiográfico normal. Haveria modificações ambientais ao redor do nervo, como a ocorrência da inflamação neurogênica de baixa amplitude, justificando em parte os mecanismos que contribuem para a redução de mobilidade do nervo. Há uma associação entre tendinopatias no punho, o desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo e sinais de presença de macrófagos e de outros elementos da inflamação, observados em animais de experimentação. A movimentação longitudinal dos nervos ao longo do seu trajeto é normal em doentes com DORT, como também na síndrome do túnel do carpo, mas as manobras que se destinam a estirar o nervo periférico são dolorosas, possivelmente pelo aumento de forças envolvidas, irritação local e/ ou isquemia, apesar de a movimentação do nervo ser normal. Outro achado é que os indivíduos que desenvolvem síndrome do túnel do carpo normalmente executam as atividades com MMSS utilizando mais força quando comparados aos indivíduos controles, havendo sobrecarga crônica sobre o nervo mediano, por exemplo. Os nervos periféricos em indivíduos com DORT estão mais sensíveis, pela presença da inflamação neurogênica crônica, justificando o achado do aumento da sensibilidade dolorosa local e a reprodução de sintomas, quando se pressiona os troncos nervosos nestes indivíduos. Esse padrão de sensibilidade aumentada dos nervos é observado em múltiplos pontos ao longo dos troncos nervosos dos nervos periféricos. Quando os sintomas são predominantemente unilaterais, o dolorimento do nervo é mais marcante no lado sintomático, achado muito similar quando há dolorimento e hipersensibilidade neuronal após lesão traumática dos nervos ou em doentes com síndrome complexa de dor regional. Os doentes com dor decorrente de DORT apresentam a sensibilidade vibratória também comprometida, e a sensibilidade vibratória é conhecida como um indicativo sensitivo de lesão nervosa periférica incipiente. Há também uma redução de 20% no reflexo simpático cutâneo nos doentes que apresentam DDIMMSS, apesar da ausência de achados significativos eletrofisiológicos que indique neuropatias periféricas. Observa-se também alteração no fluxo sanguíneo e também de temperatura nestes membros. O fluxo de repouso da artéria radial estava reduzido em 33% no membro superior doloroso, quando comparado com o do membro colateral menos comprometido. Observou-se também ausência de elevação do fluxo sanguíneo após exercícios no membro doloroso, com comprometimento de até 71% do fluxo sanguíneo pós-exercício, quando comparado com o de indivíduos controles. Supõe-se que haja uma inibição de óxido nítrico do sistema endotelial para explicar a redução do fluxo sanguíneo, e é possível que a alteração de perfusão sanguínea possa ser decorrente, em parte, da perda de fatores neuronais, sugerindo haver uma alteração da funcionalidade neuronal. Observaram-se também alterações evidentes do sistema nervoso central em doentes com DDIMS. Há redução de tolerabilidade a estímulos elétricos e vibratórios, e estes estímulos podem ocasionar disestesias durante o procedimento ou mesmo após o período de teste. Sugere-se haver uma sensibilização central nociceptiva em doentes que apresentam DDIMS. Há também uma redução na capacidade de realizar controle de movimentos finos ou discriminatórios em doentes com DORT. Alguns doentes apresentam a forma de distonia focal. Eyl et al. (1996b) observaram que em macacos treinados para realizar movimentos repetitivos com mãos e dedos há também perda de acurácia em tarefas manuais e, curiosamente, o mapa cortical da mão não estava bem definido nestes macacos, quando comparado com o de animais controles. As alterações funcionais observadas em doentes com DDIMMSS são similares aos achados em indivíduos assintomáticos que utilizam intensamente MMSS, assim como há alteração no limiar de sensibilidade vibratória em indivíduos assintomáticos que trabalham em escritórios, como também os testes clínicos para avaliar mobilidade do nervo mediano podem 029liaa 433

9 434 MEDICINA DE REABILITAÇÃO estar alterados em alguns indivíduos assintomáticos que trabalham com movimentos de repetição, ou então nos testes de imagem de ultra-sonografia que demonstram processo inflamatório e degenerativo em ombro de esportistas que realizam atividades físicas de alto impacto, sem queixas ativas. Portanto, uma boa história, um exame físico acurado, em conjunto com os exames complementares pertinentes, auxiliam o diagnóstico clínico das afecções. REABILITAÇÃO DOS DOENTES COM DORT A grande freqüência de DORT e suas características geram dúvidas e discussões que envolvem profissionais da área de prevenção de acidentes e doenças ocupacionais, empresários, seguradoras, sindicalistas, epidemiologistas, sociólogos, médicos, fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, assistentes sociais, advogados e juristas. Entretanto, os métodos e instrumentos utilizados pelos prevencionistas tradicionais não controlam a ocorrência de DORT, pois os fatores de risco são variados e sinérgicos. Esse controle não se limita à eliminação de uma fonte de risco localizada, mas está sim na reorganização do modo de trabalhar, na redefinição de conceitos, metas e modificação de metodologia de controle da produtividade, na qualidade das relações interpessoais, além de nas alterações dos mobiliários e das ferramentas utilizadas para a execução de tarefas. Essas reflexões exemplificam o grau da complexidade do fenômeno, justificam a elevada freqüência dos DORT e reafirmam a concepção de que a preservação da saúde de cada indivíduo e da sociedade como um todo envolve vários segmentos da sociedade, incluindo empresários, trabalhadores, governo e o próprio cidadão. Vários estudos enfatizam a necessidade de se superar modelos tradicionais de análise e enfrentamento das chamadas enfermidades emergentes ou de adaptação devido ao caráter multifacetário do fenômeno do adoecer e a necessidade da construção de modelos mais capazes de abranger a noção de multiplicidade exigida pelos novos contextos societários. Isto sugere a necessidade urgente da adoção de modelos interdisciplinares de intervenção, com o objetivo de dar novos contornos à grande variedade dos fenômenos biológicos, emocionais, sociais e econômicos envolvidos no processo do adoecimento, sobretudo naqueles relacionados aos processos laborativos. Apesar do grande desenvolvimento observado nestes últimos anos no campo do conhecimento sobre a fisiopatologia da dor, em várias situações clínicas o fenômeno doloroso ainda não é adequadamente controlado, pois, freqüentemente, muitos dos componentes não nociceptivos do sofrimento não são enfocados e tratados. O modelo cartesiano de doença considera ser a dor sinal de lesão tecidual e causadora de déficits e incapacidades físicas. Havendo alívio da dor, as incapacidades deveriam também melhorar. Entretanto, tais aforismas não necessariamente se aplicam a doentes com dor crônica, particularmente quando a origem é musculoesquelética. Freqüentemente não há evidências claras da existência de sintomas e sinais em doentes com DORT. As crenças, os estressores psíquicos e sociais e os comportamentos aberrantes ou não do doente exercem influências marcantes sobre a dor, as incapacidades e os resultados dos tratamentos. A inclusão dos conceitos biomédicos, psicocomportamentais e sociais nas estratégias de avaliação e tratamento resultou na organização de modelos mais amplos de assistência ao doente com dor e incapacidade e constituiu a base filosófica para a organização dos centros multidisciplinares de tratamento da dor. O tratamento multidisciplinar da dor crônica proporciona mais economia que os tratamentos convencionais. O tratamento dos doentes com DORT deve envolver interações biológicas e psicossociais. O modelo interprofissional integrado de assistência e de avaliação deve adaptar-se às características complexas da dor e pressupõe a formulação individualizada de planos diagnósticos e terapêuticos que, freqüentemente, exigem a adoção de várias modalidades de intervenções concomitantes ou seqüenciais. O controle dos sintomas, a modificação do valor simbólico da dor, a normalização ou restauração das funções físicas, psíquicas e sociais dos doentes, a maximização dos potenciais remanescentes e a prevenção da deterioração das condições físicas e comportamentais são alguns dos objetivos do tratamento e da reabilitação. O encorajamento para o desenvolvimento de auto-estima e para a execução das tarefas, a eliminação do medo de que novas lesões possam se instalar, a correção dos desajustamentos familiares, sociais e profissionais que contribuem para o sofrimento, a diminuição do uso indiscriminado de medicamentos, a independência dos doentes quanto ao sistema de saúde e a adaptação dos indivíduos para o desempenho de atividades compatíveis com as capacidades funcionais individuais devem ser os alvos da equipe multiprofissional que atende os doentes com DORT. A completa eliminação da sensação dolorosa muitas vezes não é possível, principalmente naqueles indivíduos com dor crônica e afecções estruturadas, e não deve ser a única razão das intervenções implementadas nos doentes com dor crônica. O tratamento deve objetivar a melhora da qualidade de vida e não apenas o controle da dor, pois, apesar de o alívio da dor permitir melhora da qualidade de vida em significativa parcela dos indivíduos, nem sempre há correlação entre ambas as condições. Componentes biológicos, emocionais e sociais podem estar tão comprometidos devido à prolongada duração da condição álgica ou à concorrência de outras situações causais que o controle somente da dor não é suficiente para normalizá-los. Portanto, a identificação dos fatores que a perpetua e a agrava, como as anormalidades posturais, psicocomportamentais e fatores ambientais, é fundamental para a instituição do tratamento nos doentes com DORT. O tratamento visa à melhora da qualidade de vida, à readaptação e à reabilitação social e profissional dos indivíduos. O enfoque multidisciplinar é, portanto, fundamental para promover a reintegração destes doentes. Para haver reabilitação adequada, é necessário o diagnóstico correto da natureza da lesão e das estruturas acometidas. O envolvimento isolado ou associado de músculos, articulações, tendões, nervos periféricos é freqüente em doentes com DORT. O prognóstico e o tratamento de cada afecção variam significativamente. A ocorrência concomitante de tendinites, das síndromes neuropáticas e da SDM exige terapêuticas específicas para cada uma das afecções, podendo alterar as estratégias do plano terapêutico. O não diagnóstico e tratamento adequado das afecções fatalmente implicará uma reabilitação parcial e ineficaz. A reabilitação deve ser abrangente e não dirigida unicamente para o segmento doloroso. Quanto mais precoce a instituição do programa de reabilitação, melhor o resultado do tratamento. A elaboração de estratégias básicas para o controle da dor, a modificação de hábitos e atitudes de enfrentamento dos processos dolorosos e dos conflitos cotidianos, o estímulo para o desenvolvimento de atividades lúdicas, físicas e culturais que melhorem a qualidade de vida, a readaptação de atividade física 029liaa 434

10 DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO 435 regular e a expansão das possibilidades de comunicação inter e intrapessoal, objetivando independência e autonomia dos doentes são fundamentais para cumprir o compromisso de reabilitação. A correção dos fatores que desencadeiam ou que perpetuam o quadro clínico é possível após avaliação das condições ergonômicas e das situações de estresse nos ambientes de trabalho e no lar, análise da organização do trabalho e das atitudes dos doentes durante a execução de suas tarefas. O tratamento deve também focalizar a readaptação dos indivíduos às suas atividades profissionais. O simples afastamento temporário do trabalho seguido do retorno aos padrões prévios das atividades desencadeia e pode agravar a síndrome de DORT, tornando-os incapacitantes. A adaptação de alguns instrumentos para a execução das tarefas, a adequação das posturas durante a execução do trabalho e o respeito aos períodos de repouso são também de grande importância para tal mister. Crenças inadequadas e especialmente o medo e as evitações às atividades físicas e aos exercícios são uma das maiores barreiras à reabilitação, inclusive em casos de DORT, e devem ser trabalhados adequadamente. Há, portanto, necessidade de modificação das crenças, dos conceitos errôneos e dos instrumentos de reabilitação e de reintegração dos indivíduos com DORT. A reabilitação dos doentes com dor crônica é mais complexa. Usualmente tais doentes desenvolvem comportamentos inadequados devido a crenças de evitação por medo. Muitos doentes acreditam que os movimentos habituais dos MMSS durante a execução das atividades de vida diária (AVD) e profissionais podem gerar novas lesões e dor. Estas fantasias são proporcionadas por experiências de dor manifestadas durante a realização das atividades, insucessos dos retornos ao trabalho sem as devidas readaptações ou modificações da natureza ou organização dos ambientes onde atuam, pela crença de que as atividades podem contribuir para piorar ou recidivar a dor e/ou a lesão. Muitos indivíduos sentem mais dor quando estão em atividade e crêem que não podem ou não devem realizar tais atividades. Há crença errônea generalizada de que os movimentos, as atividades físicas e o trabalho induzem novas lesões. Wadell et al. observaram que crenças de evitação por medo em doentes lombálgicos estavam intimamente relacionadas a auto-relatos de incapacidades para as AVD e ausências no trabalho e que agravavam a incapacidade real dos doentes; a incapacidade estava mais intimamente relacionada às crenças do que à dor ou às afecções físicas propriamente ditas. As crenças de medo de evitação em relação ao trabalho estão mais evidentes nos indivíduos com lombalgias ocupacionais quando há litígio. Quanto mais prolongada a inatividade, maior as perdas físicas e psíquicas. As possibilidades de que indivíduos com mais de 2 anos de afastamento retornem ao trabalho são praticamente nulas. Vlaeyen et al. demonstraram que doentes com medo de instalação de novas lesões apresentam mais medo e atitudes de evitação quando solicitados para realizar mesmo os movimentos mais simples e apresentam maior índice de depressão e catastrofização. Doentes com elevados índices de medo e evitação realizam menos satisfatoriamente as atividades físicas. As crenças de medo e evitação na fase aguda de lombalgia podem predizer a evolução e o prognóstico no 2.º e 12.º meses de pós-operatório de laminectomias para o tratamento de hérnias discais. Doentes que ignoram a dor, realizam exercícios físicos e outras estratégias ativas de enfrentamento apresentam menos dor e incapacidade e menor freqüência de ausência no trabalho do que os que apenas utilizam analgésicos e realizam repouso. Atividades reduzidas e comportamento de evitação ocasionam mais desuso, atitudes compensatórias, depressão e incapacidade. O tratamento das anormalidades da fase aguda permite a resolução completa do processo e a cicatrização das lesões. Se o doente apresentar tendinopatia ou neuropatias compressivas na fase inflamatória aguda, a cinesioterapia deve ser instituída com cuidado, respeitando-se o grau de lesão, para não haver eventual agravamento do quadro clínico. O manejo adequado dos fatores que desencadearam o quadro clínico, ou seja, a correção dos fatores de sobrecarga física, as adaptações ergonômicas no ambiente de trabalho, a melhora da organização do trabalho, a redução do estressores psicofísicos e a melhora do condicionamento físico tornam as recidivas da dor menos freqüentes. O uso racional de medicamentos, medicina física, acupuntura e, quando necessário, de bloqueios anestésicos e de procedimentos cirúrgicos pode contribuir para minorar o sofrimento e permitir a reabilitação. Medicamentos analgésicos antiinflamatórios controlam a dor e a inflamação. Quando a dor é crônica, devem ser associados aos psicotrópicos, antidepressivos, especialmente tricíclicos, e neurolépticos, para que haja melhora da analgesia, relaxamento muscular e resgate do padrão normal do sono, do apetite e do humor. Os ansiolíticos devem ser evitados, pois propiciam dependência física, psíquica e tolerância, e podem contribuir para piorar a depressão, a dor e a qualidade de sono. Os medicamentos devem ser administrados programadamente e não apenas, quando necessário. A inatividade e o repouso devem ser evitados ao máximo, pois reforçam o comportamento de adoecimento, a incapacidade e a crença que gera medo e evitação. As atividades apropriadas devem ser estimuladas por serem essenciais à manutenção de saúde, por melhorarem as capacidades funcionais e o condicionamento físico e promoverem a saúde. O controle da dor e dos sintomas é fundamental, pois permite maior adesão aos programas de reabilitação, particularmente durante realização de atividades físicas. Os doentes devem ser informados sobre a possibilidade de haver exacerbação de sintomas nas fases iniciais dos exercícios e das atividades programadas e de a dor manter-se temporariamente; à medida que as atividades são mantidas, há melhora da sintomatologia e da função. Foi demonstrado que doentes com lombalgia que apenas realizavam testes monitorados em aparelhos isocinéticos desenvolveram mais confiança na sua capacidade física e apresentaram reabilitação facilitada. Os procedimentos fisiátricos consistem no uso de meios físicos, reeducação postural, cinesioterapia e agulhamento e/ou infiltração anestésica nos pontos dolorosos miofasciais para auxiliar a reabilitação e minorar a dor. O alívio sintomático da dor decorre da redução da inflamação e do relaxamento muscular, e possibilita adicionalmente prevenção das deformidades e reabilitação da função motora e neurovegetativa e redução do uso dos fármacos e do sofrimento tecidual. O mecanismo de contra-irritação é um dos mais eficientes instrumentos para ativação das unidades produtoras de neurotransmissores supressores de dor, como as endorfinas, encefalinas e monoaminas (noradrenalina, serotonina) no SNC e, talvez, no sistema nervoso periférico. Quando necessários, podem ser agulhados ou infiltrados com anestésicos locais os pontos gatilhos das SDM, os ligamentos supra-espinhosos e para-espinhais, o espaço entre estes últimos e as fáscias dos músculos eretores espinais e as junções entre o mioentésio e os ligamentos. Não há necessidade da associação de corticosteróides para realizar infiltrações com anestésicos locais. Os meios físicos, como a termoterapia pelo calor ou frio, massoterapia, hidroterapia e eletroterapia, apresentam efeito analgésico porque contribuem para a remoção das substâncias 029liaa 435

11 436 MEDICINA DE REABILITAÇÃO responsáveis pela inflamação e pelo edema, promovem relaxamento muscular, melhoram a circulação local, a extensibilidade do tecido colágeno, os atributos mecânicos osteoarticulares e musculares e estimulam o sistema supressor da dor. É fundamental a execução de exercícios de relaxamento e alongamento para reduzir a tensão e aumentar a liberdade da atividade das fibras musculares e o desempenho mecânico. Estas medidas habilitam o músculo a melhorar sua potência e o tornam mais resistente à fadiga. Exercícios de fortalecimento devem ser introduzidos com bom senso e gradualmente para não reacutizar o processo inflamatório ou agravar a fadiga muscular; devem ser iniciados em fases tardias da reabilitação. A identificação e a eliminação das condições que geram dor, representadas por processos inflamatórios, espasmos musculares, posturas antálgicas, alterações funcionais e estruturais do aparelho locomotor, contribuem para tornar a reabilitação mais eficaz. A terapia ocupacional, a execução de atividades laborativas e as simulações das atividades de vida diária estimulam a recuperação da força, a coordenação e a destreza da função dos membros lesados no ambiente domiciliar e profissional. As atividades devem ser programadas em escala ascendente e respeitando o aumento paulatino da flexibilidade e da força do membro lesado. Na fase final de reabilitação, os doentes devem ser expostos a condições exigidas para retornar ao trabalho, tendo como parâmetros a capacidade funcional e a ausência de sintomatologia durante a realização das tarefas. Quando não há condições de retorno ao mesmo posto de trabalho, a readaptação pode ser necessária. Para cumprir esta finalidade, o condicionamento e o treinamento para executar outras atividades profissionais são essenciais. Adaptações que visam facilitar a melhora de preensão de determinados objetos, como adaptações de borracha ou de espuma que aumentam a circunferência das canetas, garfos, facas e outros utensílios do lar, são úteis, pois permitem melhorar a preensão com menor sobrecarga dos músculos responsáveis pela oponência e pinça. O repouso, com imobilização do segmento afetado, pode ser útil na fase aguda, principalmente quando há dor em um segmento articular, tendinite ou tenossinovite inflamatória e síndromes nervosas compressivas. As órteses podem ser confeccionadas com tecido, neoprene ou material termomoldável e podem ser removidas periodicamente para a execução dos procedimentos fisiátricos. Devem ser usadas por curto período durante o dia, na realização das atividades domésticas e/ou profissionais, visando reduzir a inflamação e o traumatismo dos tendões e nervos ou durante a noite, para prevenir posturas inadequadas durante o sono. Não devem ser utilizadas cronicamente, pois não há evidências de haver benefício a longo prazo, e, com esta medida, pode ser causa de amiotrofia e dependência psicológica, quando aplicada indiscriminadamente. A imobilização gessada deve ser evitada, pois pode acarretar amiotrofia e agravar a impotência funcional. Exercícios suaves de mobilização e de relaxamento devem ser realizados no domicílio para manutenção do trofismo e da amplitude articular. Há bandagens adesivas e permeáveis (bandagens funcionais) que podem ser confeccionadas para limitar parcial ou totalmente a amplitude dos movimentos e a função muscular, além de dissipar as forças em tração transmitidas ao tendão sem causar danos ao trofismo. As bandagens funcionais e as órteses funcionais previnem a recidiva de inflamação, garantem o trofismo muscular, a propriocepção, a memória gestual e possibilitam a execução das atividades gestuais e os exercícios de reabilitação nos processos crônicos e/ou subagudos. A descompressão cirúrgica do tecido nervoso pode ser indicada em casos de neuropatias compressivas. Tais procedimentos devem ser indicados criteriosamente, pois podem não resultar em alívio da dor e dos sintomas associados, principalmente se o acometimento nervoso é secundário às neuropatias decorrentes de microtraumatismos diretos do tecido nervoso e dos vasa nervorum, e não apenas por compressão extrínseca. Quando o tratamento conservador de algumas tendinopatias é insatisfatório, a cirurgia deve ser indicada como ocorre em casos de tenossinovite estenosante de De Quervain ou de síndromes do impacto do ombro. Implantes de bombas para infusão de analgésicos e opióides no compartimento liquórico ou a estimulação elétrica da medula espinhal ou do encéfalo podem ser necessários para controle da dor e das anormalidades neurovegetativas associadas, mas é prudente uma avaliação psicossocial adequada na seleção dos candidatos. Os procedimentos de medicina psicossomática, centrados no controle dos desajustes ou inseguranças no ambiente de trabalho e no domicílio, contribuem significativamente para melhorar a qualidade do tratamento. O retorno ao trabalho é uma meta importante, mas nem sempre fácil de ser cumprida. Questões socioeconômicas e culturais e o despreparo das empresas e empregadores para atender a estas pleiteações são argumentos que justificam estas dificuldades. Segundo estudo metanalítico de Flor et al., a média de tempo de afastamento do trabalho de doentes com dor crônica é de 7 anos. As habilidades e os conhecimentos adquiridos no período que precede o afastamento podem desatualizar-se com o passar do tempo. Isto, somado à instalação de possíveis déficits funcionais, despreparo e perda das habilidades e medo real ou infundado de novos episódios de lesão, podem tornar estes indivíduos menos competitivos e atraentes ao mercado de trabalho. Além disto, há discriminação ou o medo por parte dos empregadores de contratar indivíduos com história prévia de DORT ou algias vertebrais, especialmente para assumirem determinados postos onde é necessária a força física. Para reintegração profissional, a atuação multidisciplinar é recomendada. Onze estudos demonstraram que indivíduos tratados seguindo os princípios multidisciplinares retornam mais ao trabalho (67%) que os conduzidos por métodos convencionais (24%). Um estudo que avaliou o tratamento de doentes com dor crônica de causa variada revelou que o número de indivíduos tratados em clínicas que adotaram o modelo interdisciplinar que retornou ao trabalho foi o dobro em relação ao tratado convencionalmente. Outro estudo revelou que 71% dos doentes com lombalgia crônica tratados em centros multidisciplinares retornaram ao trabalho contra 44% dos tratados com terapias convencionais. PROGRAMA DE EDUCAÇÃO E TERAPÊUTICA EM DORT A instituição do programa terapêutico deve seguir o modelo interdisciplinar, pois o controle da dor e da incapacidade implica a necessidade de reabilitação física, psíquica e social dos doentes, contemplando as mudanças da sua identidade. Situações aparentemente extrínsecas aos problemas de saúde, propriamente ditos, interferem na evolução e no sucesso terapêutico incluindo o suporte familiar e social, a situação financeira, a receptividade e o apoio das empresas e as unidades provi- 029liaa 436

12 DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO 437 denciárias. É portanto necessário focalizar esses aspectos e construir relação de parceria e corresponsabilidade com os doentes durante a execução do programa de tratamento e reabilitação. A adequação dos postos e situações de trabalho de risco para a ocorrência de DORT e a revisão dos estilos e dos projetos de vida, a adoção de pausas, o uso do tempo e consciência corporal são fundamentais para a prevenção da progressão e para garantir possibilidade de reabilitação. A redefinição do significado da noção de limite e do conceito de incapacidade, retirando o estigma da incapacidade total, substituindo-o pelo conceito de restrição de atividades nocivas para o controle da dor, é instrumento necessário para que os doentes vislumbrem possibilidades de recuperação. Como tentativa de modificar as atitudes dos indivíduos com afecções clínicas complexas crônicas, a organização de programas educacionais e cognitivo-comportamentais fundamentados na organização de preleções sobre as doenças e ensino da vivência de técnicas para o enfrentamento ativo da dor e do estresse (coping) durante as quais os doentes participam intensivamente é uma opção que se demonstrou muito útil. Estes modelos estimulam os doentes a rever seus conceitos e atitudes diante da dor crônica, a aprender novas estratégias para lidar com a dor (relaxamento, exercícios, técnicas de distração, automassagem, entre outras) e a assumir comportamentos mais adaptados e ativos perante a vida. Os programas educativos cognitivo-comportamentais, com enfoque educativo e multidisciplinar, para indivíduos com dor crônica apresentam as vantagens do atendimento em grupo, no qual os doentes são atendidos de forma global, com exposições teóricas e práticas que enfocam informações sobre etiologias, nosologias e fisiopatologia da dor, sobre fatores que concorrem para a instalação ou que agravam a sua expressão e sobre as possibilidades das intervenções terapêuticas. Permitem também a troca de informações sobre as experiências positivas entre os doentes e profissionais da área de saúde, propiciam auto-reflexão sobre saúde física postural e gestual, a relação com indivíduos e com o trabalho, qualidade de vida, reações do corpo aos estressores físicos, emocionais e ambientais e sobre a adoção de métodos de prevenção do adoecimento e de novas intercorrências. Entretanto, não há consenso sobre os benefícios esperados com tais programas. Alguns estudos descreveram que ocorre melhora das funcionalidades física e psíquica, maior freqüência de retorno ao trabalho, melhora da intensidade da dor, melhor incorporação das novas estratégias aprendidas e melhora na qualidade de vida em doentes com dor crônica após freqüentarem programas de terapia cognitivo-comportamental. Outros estudos, entretanto, demonstram que tais objetivos não são alcançados totalmente ou a médio ou longo prazo. A diferença dos resultados deve-se, possivelmente, à diferença nos desenhos das pesquisas utilizadas, à variedade de condições clínicas dos doentes e aos modelos dos resultados mensurados. Questionam-se quais aspectos da experiência dolorosa podem ser modificados com essas estratégias, que resultados devem ser avaliados e quais os métodos e instrumentos mais indicados para avaliá-los. A ênfase de muitos desses programas é maior no ensino das estratégias para lidar com a dor do que na reconceptualização das atitudes e crenças sobre ela. A melhora observada em alguns programas educativos pode ser decorrente das mudanças no modo de os doentes interpretarem dor e de lidarem com ela. Lin (2003) avaliou a efetividade do Programa Educativo Cognitivo-Comportamental (PECC) em 88 pacientes que apresentavam Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT). Eram do sexo feminino 89,8% dos pacientes e a média das idades foi de 38,8 anos. A duração média da condição álgica foi de 48,9 meses e a duração média total do afastamento foi de 29,1 meses. O membro superior direito estava acometido em 30,7% dos pacientes, o esquerdo em 11,4% e ambos em 57,9%. Havia mudança completa da dominância funcional em 1,1% dos pacientes e mudança parcial em 51,2%. Foi diagnosticada tendinopatia dos membros superiores em 61,4% dos casos, síndromes dolorosas miofasciais em 96,6%, neuropatia periférica em 39,8%, síndrome complexa de dor regional em 19,3% e fibromialgia em 34,1%. O PECC consistiu em um programa multidisciplinar teórico-prático de 40 horas, realizado em 1 semana, como última etapa de programa de reabilitação do Centro de Dor do HC-FMUSP. Todos os pacientes já haviam sido submetidos exaustivamente aos programas de tratamento no Centro de Dor ou na comunidade. Todos foram avaliados previamente no PECC, 6, 12 e 24 meses após o término do programa. Após 2 anos do término do PECC, a média das intensidades da dor reduziu-se de 5,9 para 5,3, diferença esta não significante estatisticamente. Houve discreta melhora da qualidade de vida e discreto declínio do estado geral de saúde ao final do segundo ano de acompanhamento. Ocorreu aumento do percentual de indivíduos que trabalhavam de 28,4% para 72,2%, melhora do suporte psicossocial adequado de 26,2% para 58,2%, redução do comportamento doloroso de 41,6% para 11,7% e menor interferência dos DORT na capacidade de trabalho de 73,9% para 51,8% dos pacientes, tendo sido todas estas diferenças estatisticamente significantes. Ocorreu diminuição do uso de estratégias mal adaptativas (órtese, calor superficial, medidas físicas de fisioterapia), diminuição do uso de recursos dos sistemas de saúde e aumento do uso das estratégias adaptativas de enfrentamento da dor crônica (automassagem e caminhada). Observou-se também que, 2 anos após o PECC, os pacientes que estavam trabalhando apresentaram menor freqüência do comportamento doloroso e maior utilização das estratégias adaptativas de enfrentamento da dor. Houve, entretanto, redução da prática de atividades físicas regulares. A intensidade média de dor 2 anos após o PECC não se relacionou com funcionalidade dos membros superiores, qualidade de vida e condição laboral. Concluiu-se, portanto, que após o PECC ocorreu melhora da auto-eficácia e modificação da percepção das incapacidades resultantes dos DORT, e a importância de implantação precoce deste tipo de programa no nosso meio. CONCLUSÃO O modelo biopsicossocial da dor e da incapacidade, os fatores que desencadeiam e perpetuam a sintomatologia dolorosa e as incapacidades em indivíduos com DORT são variadas e complexas. A identificação e a abordagem destes fatores são fundamentais para a reabilitação. O tratamento multi e interdisciplinar de doentes com dor crônica é mais eficaz e menos dispendioso que a adoção das medidas terapêuticas tradicionais. Medidas visando a modificação das atitudes, comportamento e crenças são fundamentais para a reabilitação. Devem, entretanto, ser aplicadas de modo global e com fundamento multidisciplinar. Os métodos de enfrentamento ativo devem ser estimulados para proporcionar melhora da qualidade de vida e da reintegração social e familiar. 029liaa 437

13 438 MEDICINA DE REABILITAÇÃO LEITURA COMPLEMENTAR RECOMENDADA Bureau of Labor Statistics. Lost work time injuries: characteristics resulting time away from work. Washington DC: U.S. Government Printing Office, EREL E., DILLEY A., GREETING J. et al. Longitudinal sliding of the median nerve in patients with carpal tunnel syndrome. Journal of Hand Surgery (Br), 28(5):439-43, GREETING J., LYNN B., LEARY R. et al. Use of ultrasound imaging to demonstrate reduced movement of the median nerve during wrist flexion in patients with non-specific arm pain. Journal of Hand Surgery (Br), 26(4):401-6, GREETING J., LYNN B., LEARY R. Sensory and autonomic function in the hands of patients with non-specific arm pain (NSAP) and asymptomatic office workers. Pain, 104(1-2):275-81, LIN T.Y. Avaliação de um programa educacional multidisciplinar em doentes com distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT). Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, LYNN B., GREETING J., LEARY R. Sensory and autonomic function and ultrasound nerve imaging in RSI patients and keyboard workers. HMSO, London, Health and Safety Executive, Contract Research Reports, CRR 417/ liaa 438