PATOLOGIA GERAL - DB-301, FOP/UNICAMP ÁREAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA LESÕES BRANCAS

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1 16 LESÕES BRANCAS LEUCOEDEMA O leucoedema é uma condição comum da mucosa jugal de causa desconhecida. Ocorre muito mais comumente em negros do que em brancos, sustentando a probabilidade de uma predisposição étnica para o seu desenvolvimento. Tem sido relatado em 90% de adultos negros e em 50% de crianças negras. A prevalência em brancos é consideravelmente menor, ainda que relatos publicados tenham variado de menos de 10% a mais de 90%. Esta variação pode refletir diferentes grupos populacionais, condições de exame e rigor do critério utilizado para fazer o diagnóstico. De qualquer forma, o leucoedema apresenta-se mais moderado nos brancos sendo, muitas vezes, dificilmente identificado. A diferença na predileção racial pode ser parcialmente explicada pela presença de pigmentação na mucosa em negros, que torna as alterações edematosas mais evidentes. Pelo fato de o leucoedema ser tão comum, pode ser razoavelmente argumentado que ele representa mais uma variação do normal do que uma doença. Tal argumento pode ser sustentado também por achado similar de mucosa edemaciada na vagina e laringe. Ainda que o leucoedema pareça ser uma alteração de desenvolvimento, alguns estudos têm indicado ser mais comum e mais acentuado em fumantes, tornando-se menos pronunciado, quando é suprimido o fumo. Características Clínicas O leucoedema caracteriza-se por uma aparência opalescente branco-acinzentada difusa da mucosa. A superfície freqüentemente aparece pregueada, resultando em estrias esbranquiçadas ou rugosas. As lesões não são removidas por raspagem. Caracteristicamente, o leucoedema ocorre bilateralmente na mucosa jugal e pode-se estender até a mucosa labial. Em raras ocasiões, pode, também, envolver o assoalho da boca e região palatofaringiana. O leucoedema pode ser diagnosticado clinicamente com facilidade, porque o aspecto esbranquiçado diminui acentuadamente ou desaparece, quando a bochecha é evertida e esticada. Características Histopatológicas A biópsia dos casos de leucoedema demonstra aumento na espessura do epitélio, com notável edema intracelular da camada espinhosa. Estas células vacuolizadas aparecem aumentadas e tem núcleo picnótico. A superfície epitelial freqüentemente é paraqueratinizada e as projeções epiteliais são largas e alongadas. Tratamento e Prognóstico O leucoedema é uma condição benigna, não sendo necessário nenhum tratamento. O desaparecimento da lesão opalescente esbranquiçada da mucosa da bochecha quando esticada, permite diferenciá-la de outras lesões brancas comuns, como a leucoplasia, candidose e o líquen plano. A mucosa afetada deverá sempre ser esticada durante o exame clínico, para excluir qualquer lesão subjacente que possa ser encoberta pela alteração edematosa. LINHA ALBA A linha alba (linha branca) é uma alteração comum da mucosa jugal, mais provavelmente associada a pressão, irritação por fricção, ou trauma por sucção da mucosa entre as superfícies vestibulares dos dentes. Num estudo com 256 jovens do sexo masculino, a alteração estava presente em 13%. Nenhum outro problema associado, como a sobreposição horizontal insuficiente ou restaurações imperfeitas dos dentes, é necessário para o desenvolvimento da linha alba.

2 17 Características clínicas A alteração consiste em uma linha branca, geralmente bilateral. Pode ser franzida, sendo localizada na mucosa jugal, ao nível do plano oclusal dos dentes adjacentes. A linha varia em proeminência e é restrita a áreas dentadas. Freqüentemente, é mais pronunciada em área adjacente aos dentes posteriores. Características Histopatológicas A biópsia raramente é indicada. Se uma biópsia for realizada, observa-se hiperortoqueratose recobrindo a mucosa oral normal. Ocasionalmente, edema intracelular do epitélio e uma inflamação crônica moderada no tecido conjuntivo subjacente podem ser observados. Tratamento e Prognóstico Não é necessário nenhum tratamento para pacientes com linha alba, e não são observadas dificuldades, como resultado do seu desenvolvimento. Pode ocorrer regressão espontânea. MORSICATIO BUCCARUM (Mastigação Crônica da Bochecha) O morsicatio buccarum é um exemplo clássico do uso errado da terminologia médica; é o termo científico para mastigação crônica da bochecha. Morsicatio vem da palavra latina morsus ou morder. Mordiscadas crônicas produzem lesões, localizadas mais freqüentemente na mucosa jugal; entretanto, a mucosa labial (morsicatio labiorum) e o bordo lateral da língua (morsica linguarum) também podem estar envolvidos. Alterações semelhantes têm sido observadas como resultado de sucção e em sopradores de vidro, cuja técnica produz irritação crônica da mucosa jugal. Uma prevalência mais alta tem sido encontrada em pessoas sob estresse ou que exibem alterações psicológicas. A maioria dos pacientes é ciente dos seus hábitos, embora muitos neguem a injúria auto-infligida ou realizem o ato inconsciente mente. A ocorrência é duas vezes mais predominante em mulheres e três vezes mais prevalente após os 35 anos de idade. Em qualquer época, um em cada 800 adultos possui lesões ativas. Características Clínicas As lesões nos pacientes com morsicatio são mais freqüentemente encontradas bilateralmente, na mucosa jugal. Também podem ser unilaterais, combinadas com lesões dos lábios ou da língua, ou isoladas nos lábios ou língua. Áreas brancas espessadas e fragmentadas, ocasionalmente, estão combinadas com zonas interpostas de eritema, erosão, ou ulceração traumática focal. As áreas de mucosa branca mostram uma superfície dilacerada e irregular, e o paciente pode descrever que é capaz de remover fragmentos de material branco da área envolvida. A mucosa alterada localiza-se tipicamente na porção média da mucosa jugal anterior, ao longo do plano oclusal. Lesões maiores podem estender-se um pouco para cima ou para baixo do plano oclusal, nos pacientes cujos hábitos envolvem empurrar a bochecha entre os dentes com um dedo. Características Histopatológicas A biópsia revela uma extensa hiperparaqueratose que, freqüentemente, resulta numa superfície extremamente dilacerada, com numerosas projeções de queratina. A colonização bacteriana superficial é típica. Ocasionalmente, grupos de células vacuolizadas estão presentes na porção superficial da camada celular espinhosa. Tal padrão histopatológico não é patognomônico de morsicatio e pode produzir uma espantosa semelhança com a leucoplasia pilosa oral, lesão que ocorre mais freqüentemente em pessoas infectadas com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Também podem ser observadas semelhanças com a linha alba e o leucoedema.

3 18 Diagnóstico A apresentação clínica do morsicatio buccarum normalmente é suficiente para um diagnóstico definitivo, e a biópsia raramente é realizada por clínicos familiarizados com estas alterações. Alguns casos de morsicatio podem não ser completamente diagnosticados pela apresentação clínica, podendo a biópsia ser necessária. Em pacientes de alto risco para a infecção pelo HIV, com envolvimento isolado do bordo lateral da língua, uma investigação adicional é necessária, para excluir a leucoplasia pilosa associada ao HIV. Tratamento e Prognóstico Não é necessário tratamento das lesões orais. Nenhuma complicação origina-se pela presença das alterações da mucosa. Para os pacientes que desejarem tratamento, uma proteção acrílica, que cobre as superfícies vestibulares dos dentes, pode ser confeccionada, a fim de eliminar as lesões, por restringir o acesso à mucosa jugal e labial. Vários autores também sugerem a psicoterapia como o tratamento de escolha, porém nenhum estudo extenso e controlado mostrou benefícios desta terapia. ULCERAÇÕES TRAUMÁTICAS Injúrias agudas da mucosa oral são freqüentemente: observadas, podendo resultar de dano mecânico, como o contacto com alimentos cortantes ou mordidas acidentais durante a mastigação, a conversação, ou mesmo dormindo. Os danos também podem ser o resultado de queimaduras térmicas, elétricas ou químicas. O trauma agudo ou crônico na mucosa oral pode resultar em ulcerações superficiais. As ulcerações podem permanecer por longos períodos de tempo, mas a maioria geralmente cura em poucos dias. Na maioria dos casos de ulceração traumática, há uma fonte adjacente de irritação, embora isso não esteja invariavelmente presente. A manifestação clínica, muitas vezes, sugere a causa, porém, em muitos casos, assemelha-se ao carcinoma espinocelular ulcerativo inicial e a biópsia é realizada para excluir tal possibilidade. Características Clínicas Como esperado, as ulcerações traumáticas crônicas simples ocorrem mais freqüentemente na língua, lábios e mucosa jugal - sítios que podem ser lesionados pela dentição. Lesões da gengiva, palato e fórnice vestibular podem ocorrer por outras fontes de irritação. As lesões individuais apresentam-se como áreas de eritema que circundam uma membrana fibrinopurulenta amarela central removível. Em muitos casos, a lesão desenvolve uma borda branca e corrugada de hiperqueratose, imediatamente adjacente à área de ulceração. Os granulomas traumáticos são comuns, porém não são freqüentemente notificados. As lesões ocorrem em pessoas de todas as idades, com uma predominância significativa pelo sexo masculino. A maioria é observada na língua, embora tenham sido relatados casos na gengiva, mucosa jugal, assoalho da boca, palato e lábio. A lesão pode permanecer de uma semana a oito meses. As ulcerações assemelham-se às ulcerações traumáticas simples; contudo, ocasionalmente, o tecido de granulação proliferativo subjacente pode resultar em uma lesão elevada parecida com um granuloma piogênico. A doença de Riga-Fede apresenta-se, caracteristicamente, entre uma semana e um ano de idade. A condição freqüentemente desenvolve-se associada com dentes natais ou neonatais. A superfície ventral anterior da língua é o sítio de envolvimento mais comum, embora a superfície dorsal também possa estar afetada. As lesões ventrais tocam os incisivos anteriores inferiores adjacentes; as lesões na superfície dorsal encontram-se associadas aos incisivos superiores.

4 19 Características Histopatológicas As ulcerações traumáticas simples são cobertas por uma membrana fibrinopurulenta que consiste em fibrina misturada com neutrófilos. A membrana possui uma espessura variável. O epitélio superficial adjacente pode ser normal ou mostrar hiperplasia leve com ou sem hiperqueratose. A base da úlcera consiste em tecido de granulação que sustenta um infiltrado inflamatório misto de linfócitos, histiócitos, neutrófilos e, ocasionalmente, plasmócitos. Nos pacientes com granulomas traumáticos, o padrão é semelhante; entretanto, o infiltrado inflamatório estende-se para os tecidos mais profundos e exibe extensões de histiócitos benignos, misturados com eosinófilos. Além disso, o tecido conjuntivo vascular no fundo da ulceração pode tornar-se hiperplásico e causar elevação superficial. Tratamento e prognóstico Para ulcerações traumáticas que tenham uma fonte de injúria óbvia, a causa da irritação deve ser removida. Se a causa não é óbvia ou se o paciente não responde ao tratamento, a biópsia é indicada. A cicatrização rápida após a biópsia é típica, mesmo nos granulomas traumáticos grandes. A recorrência não é esperada. O uso de corticosteróides no tratamento de ulcerações traumáticas é controverso. Alguns clínicos sugeriram que o uso de tais medicamentos pode retardar a cura. Apesar disso, outros pesquisadores têm relatado sucesso, usando corticosteróides, para tratar ulcerações traumáticas crônicas. QUEIMADURAS ELÉTRICAS / TÉRMICAS Queimaduras elétricas na cavidade oral são moderadamente comuns, constituindo aproximadamente 5% de todas as admissões de queimados nos hospitais. Dois tipos de queimaduras elétricas podem ser vistos: contato e arco. As queimaduras por contato exigem um bom terra e envolvem corrente elétrica passando através do corpo, do ponto de contacto ao sítio-terra. A corrente elétrica pode causar interrupção cardiopulmonar e ser fatal. A maioria das queimaduras elétricas que afetam a cavidade oral é do tipo arco de círculo, no qual a saliva age como um meio de condução, e o arco elétrico flui entre a fonte elétrica e a boca. O calor extremo, até o C, é possível, tendo como resultante uma destruição tecidual significativa. A maioria dos casos resulta da mastigação da ponta fêmea do fio de extensão ou da mordida de um fio elétrico exposto. A maioria das queimaduras térmicas da cavidade oral ocorre pela ingestão de alimentos ou bebidas quentes. Tem-se associado o fomo de microondas a um aumento na freqüência de queimaduras térmicas, devido à sua habilidade de produzir um alimento morno por fora, porém extremamente quente no seu interior. Características Clínicas A maioria das queimaduras elétricas ocorre em crianças com menos de quatro anos. Os lábios são mais freqüentemente afetados, e a comissura está comumente envolvida. Inicialmente, a queimadura parece uma área amarelada, carbonizada e indolor, que exibe pouco ou nenhum sangramento. Freqüentemente, um edema significativo desenvolve-se em poucas horas e pode persistir por 12 dias. Começando no quarto dia, a área afetada toma-se necrótica e começa a se soltar. Um sangramento pode desenvolver-se durante esse período, pela exposição da vascularização vital subjacente, devendo a presença de tal complicação ser rigorosamente monitorada. O fundo de sulco adjacente, a língua ou ambos também podem estar envolvidos. Ocasionalmente, os dentes adjacentes podem tornar-se desvitalizados, com ou sem necrose do osso alveolar circunjacente. A malformação dos dentes em desenvolvimento também foi documentada. As injúrias relacionadas às queimaduras térmicas por alimentos apresentam-se, geralmente,

5 20 no palato ou mucosa jugal posterior. As lesões aparecem como zonas de eritema e ulceração que freqüentemente exibem remanescentes de epitélio na periferia. Tratamento e Prognóstico Para os pacientes com queimaduras elétricas da cavidade oral, a imunização contra o tétano, caso não tenha sido feita, é necessária. Um antibiótico profilático, geralmente a penicilina, é prescrito pela maioria dos clínicos, para prevenir uma infecção secundária nos casos graves. O problema primário das queimaduras orais é a contratura da abertura da boca durante a cicatrização. Sem a intervenção, uma microstomia significativa pode desenvolver-se, e o acesso à boca tomar-se tão restrito que a higiene e a alimentação ficam impossíveis nos casos graves. Cicatrizes extensas e desfiguração são típicas nos pacientes não-tratados. Para prevenir a desfiguração, uma placa intraoral, que cobre completamente a maxila, pode ser confeccionada. Duas bordas estendem-se extraoralmente e ajustam ambas as comissuras. As bordas impedem o desenvolvimento da contratura, enquanto as feridas cicatrizam. Este aparelho funciona melhor em crianças acima de 18 meses que tenham pelo menos oito dentes nos maxilares, para aderência. A placa é usada 24 horas por dia, de seis a 12 meses, exceto durante a alimentação e higiene. Isto deve ser seguido pelo uso noturno por um período adicional de seis meses. A erupção subseqüente dos dentes necessita da reconstrução do aparelho. Caracteristicamente, o resultado do tratamento é esteticamente satisfatório, mas, nos casos graves, pode ser necessário Um tratamento cirúrgico reconstrutivo adicional. A maioria das queimaduras térmicas traz pequenas conseqüências clínicas e melhora sem tratamento. INJURIAS QUÍMICAS DA MUCOSA ORAL Um grande número de substâncias químicas e drogas entra em contacto com os tecidos orais. Uma porcentagem destes agentes é cáustica e pode causar danos clinicamente significativos. Os pacientes freqüentemente podem ser os seus piores inimigos. O grupo de agentes químicos que tem sido colocado dentro da boca, numa tentativa de resolver os problemas orais, é espantoso. A aspirina, o perborato de sódio, o peróxido de hidrogênio, a gasolina, a terebintina, o álcool e o ácido de bateria são apenas alguns dos exemplos mais interessantes. Certos pacientes, principalmente crianças ou em tratamento psiquiátrico, podem manter os medicamentos em suas bocas, em vez de engoli-los. Um número surpreendente de medicamentos é potencialmente cáustico quando mantido na boca por longo tempo. A aspirina e duas drogas psicoativas, clorpromazina e a promazina, são exemplos bem documentados. Medicamentos sem prescrição para dores na boca podem compor o problema. Danos na mucosa têm sido causados por muitos medicamentos tópicos, vendidos para o tratamento da dor de dente ou da boca. Produtos contendo fenol, peróxido de hidrogênio ou eugenol têm produzido reações adversas nos pacientes. Os profissionais de saúde são responsáveis pelo uso de muitos materiais cáusticos. O nitrato de prata, o formocresol, o hipoclorito de sódio, o paraformaldeido, o ácido crômico, o ácido tricloroacético, os vernizes cavitários e materiais de ataque ácido podem causar injúrias no paciente. O conhecimento e o uso do dique de borracha têm reduzido a freqüência de tais injurias. O uso impróprio da aspirina, do peróxido de hidrogênio, do nitrato de prata, do fenol e de certos materiais endodônticos merece uma discussão adicional, devido à freqüência do uso inadequado, a gravidade do dano relatado e a falta de documentação adequada desses materiais como agentes nocivos. Aspirina: A necrose da mucosa pela aspirina mantida na boca não é rara. A aspirina é disponível não apenas nas bem conhecidas pastilhas, mas também em pó, líquido para bochechos, goma e tabletes de mascar.

6 21 Peróxido de Hidrogênio: O peróxido de hidrogênio tornou-se um medicamento intra-oral popular para a prevenção de periodontite nos anos 70. Desde então, o dano à mucosa tem sido visto mais freqüentemente, como resultado dessa aplicação. Concentrações a 3% ou mais são mais freqüentemente associadas às reações adversas. Tem sido observada a necrose epitelial com uma diluição tão baixa quanto 1% e muitos dos medicamentos orais sem prescrição excedem tal concentração. Nitrato de Prata: O nitrato de prata permanece um tratamento popular para ulcerações aftosas, porque o cautério químico traz alívio imediato da dor, por destruir as terminações nervosas. Apesar disso, o seu uso deve ser desencorajado. Em todos os casos, a extensão do dano à mucosa é aumentada pelo seu uso. Em alguns pacientes, uma reação anormal é vista, trazendo um dano significativo e aumentando a dor. Fenol: Tem sido usado, ocasionalmente, em odontologia, como um agente esterilizador de cavidade e material cauterizador. Extremamente cáustico, o seu uso cuidadoso é necessário. Agentes usados sem prescrição podem conter baixas concentrações de fenol, freqüentemente combinadas com altos níveis de álcool. A necrose extensa da mucosa tem sido observada nos pacientes que colocam esse material sob as suas dentaduras, na tentativa de melhorar os pontos doloridos. Materiais endodônticos: Especialmente perigosos, devido à possibilidade de dano aos tecidos moles ou a sua injeção no tecido duro com conseqüente propagação profunda e necrose. A extrusão de material obturador contendo paraformaldeido nos tecidos periapicais tem gerado problemas significativos, devendo o seu uso ser desencorajado. O hipoclorito de sódio produz resultados semelhantes, quando injetado além do ápice. As chances de extravasamento apical podem ser reduzidas pelo uso de dique de borracha e, principalmente, evitando a pressão excessiva durante a aplicação e mantendo a agulha da seringa longe do ápice. Características Clínicas Os agentes cáusticos anteriormente mencionados produzem danos semelhantes. Com a exposição breve, a mucosa afetada exibe uma aparência superficial pregueada e branca. À medida que a duração da exposição aumenta, a necrose prossegue, e o epitélio afetado toma-se separado do tecido subjacente, podendo ser facilmente descamado. A remoção do epitélio necrosado revela um tecido conjuntivo vermelho e sangrante, coberto subseqüentemente por uma membrana fibrinopurulenta amarelada. A mucosa que limita o osso é queratinizada e mais resistente aos danos; já a mucosa móvel não-queratinizada é mais rapidamente destruída. O uso do dique de borracha pode reduzir bastante as queimaduras iatrogênicas da mucosa. Quando rolos de algodão são usados durante os procedimentos dentais para o controle da umidade, dois problemas podem ocorrer. Materiais cáusticos podem escoar para o rolo de algodão e ficar retidos contra a mucosa por um longo período, com injúria da mucosa conseqüente da substância química absorvida pelo algodão. Além disso, a mucosa oral pode ficar aderida nos rolos de algodão secos e a rápida remoção da boca pode, muitas vezes, causar descamação do epitélio na área. Este último padrão de agressão da mucosa tem sido denominado queimadura por rolo de algodão (estomatite por rolo de algodão). Os materiais cáusticos injetados no osso durante os procedimentos endodônticos podem resultar em necrose óssea significativa, dor e perfuração para o tecido mole. A ulceração necrótica superficial e o edema com áreas subjacentes de necrose dos tecidos moles podem ocorrer adjacentes ao sítio da perfuração. Características histopatológicas

7 22 O exame microscópico do tecido necrosado esbranquiçado, removido das áreas de queimaduras químicas da mucosa, revela necrose coagulante do epitélio, tendo somente o contorno das células epiteliais individuais e o núcleo como remanescentes. A necrose começa na superfície e avança basalmente. A quantidade de epitélio afetado depende da duração do contacto e da concentração do agente irritante. O tecido conjuntivo subjacente contém uma mistura de células inflamatórias agudas e crônicas. Tratamento e Prognóstico O melhor tratamento das injúrias químicas é a prevenção à exposição da mucosa oral aos materiais cáusticos. Quando usar drogas potencialmente cáusticas (por exemplo, aspirina, clorpromazina), o clínico deve instruir o paciente a engolir o remédio, e não permitir que este permaneça na cavidade oral por um tempo significativo. As crianças não devem usar a aspirina de mascar logo antes de dormir, devendo bochechar água após o uso. As áreas superficiais de necrose melhoram completamente, sem deixar cicatrizes, 10 a 14 dias depois da interrupção do agente irritante. A cobertura com uma pasta emoliente protetora ou uma película de celulose de hidroxipropil tem sido usada por alguns clínicos, para proteção temporária. Quando grandes áreas de necrose estão presentes, como as relacionadas ao uso do nitrato de prata ou injeção intra-óssea acidental de materiais irritantes, o debridamento cirúrgico e a cobertura antibiótica podem ser necessários. LEUCOPLASIA A leucoplasia oral (placa branca) é definida pela Organização Mundial de Saúde como "uma placa ou mancha branca que não pode ser raspada, nem caracterizada clinicamente ou patologicamente como qualquer outra doença". O termo é estritamente clínico e não implica uma alteração histopatológica específica do tecido. A definição de leucoplasia é incomum, ao fazer seu diagnóstico não depender tanto de aparências definidas, mas sim da exclusão de outras lesões, que se apresentam como placas brancas orais. Tais lesões, como o líquen plano, morsicatio (mordida de bochecha crônica), queratose friccional, queratose da bolsa de tabaco, estomatite nicotínica, leucoedema e nevo branco esponjoso, devem ser descartadas, antes que um diagnóstico clínico de leucoplasia seja feito. Como na maioria das lesões brancas, a cor clínica resulta de uma camada de queratina superficial espessa que parece branca, quando molhada, e uma camada espinhosa espessa, que mascara a vascularidade normal (vermelhidão) do tecido conjuntivo subjacente. Definições: Embora a leucoplasia não seja associada a um diagnóstico histopatológico, é considerada uma lesão pré-cancerígena ou pré-maligna. Quando o resultado de um grande número de lesões leucoplásicas é revisto, a freqüência de transformação em malignidade é maior que o risco associado com mucosa normal ou inalterada. Como há consideráveis mal-entendidos sobre tal conceito, as seguintes definições são usadas neste capítulo: Lesão pré-cancerígena (pré-câncer, pré-malignidade) um tecido benigno, morfologicamente alterado, que tem um risco maior que o normal de transformação maligna; Condição pré-cancerígena - uma doença ou hábito do paciente que não alteram necessariamente a aparência clínica do tecido local, mas são associados a um risco maior que o normal de lesão pré-cancerígena ou desenvolvimento em câncer naquele tecido; Potencial de transformação maligna - o risco de câncer estar presente em uma lesão ou condição pré-cancerígena, no diagnóstico inicial ou no futuro, normalmente expresso em porcentagens. O potencial para a mucosa sem lesões ou condições pré-cancerígenas é chamado "normal";

8 23 Risco relativo - uma medição epidemiológica específica da associação entre a exposição a um fator em particular e o risco de adquirir uma doença, expressada como uma razão entre a incidência ou prevalência de uma doença entre aqueles expostos e não-expostos ao fator. Incidência e prevalência Embora a leucoplasia seja considerada uma lesão pré-maligna, o uso do termo clínico, de forma alguma, sugere que os aspectos histopatológicos de displasia epitelial estejam presentes em todas as lesões. O epitélio displásico ou carcinoma abertamente invasivo e, na verdade, encontrado apenas em 5 a 25% das amostras de biópsia de leucoplasias. A natureza pré-cancerígena da leucoplasia tem sido estabelecida - não tanto com base nesta associação, como no fato de que um terço dos carcinomas orais está muito próximo da leucoplasia - nos resultados derivados de investigações clínicas que observam numerosas lesões leucoplásicas por longos períodos. Os últimos estudos sugerem um potencial de transformação maligna de 4% (risco de vida estimado). Subtipos ou fases clínicas específicas, mencionadas mais tarde, são associados à taxa de potencial de até 47%. Essas características podem ser artificialmente baixas, porque muitas lesões são removidas cirurgicamente no início do acompanhamento médico. A leucoplasia é, de longe, o précâncer oral mais comum. Representa 85% destas lesões, exceto em populações nas quais é popular o uso de tabaco sem fumaça. Também é a lesão crônica da mucosa oral mais comum, afetando 3% dos adultos brancos. Há uma forte predileção pelo sexo masculino (70%), exceto em populações regionais em que as mulheres consomem mais produtos de tabaco que os homens. Uma pequena queda na proporção de homens afetados, entretanto, tem sido notada no último meio século. A doença é diagnosticada com mais freqüência que no passado, provavelmente por causa da maior conscientização por parte dos profissionais de saúde, e não em virtude de um aumento real de incidência. Esse pré-câncer normalmente afeta os adultos com mais de 40 anos de idade. A prevalência aumenta rapidamente com a idade, especialmente em homens, e uma porcentagem alarmante de 8% dos homens acima de 70 anos de idade é afetada. A idade média dos indivíduos afetados - 60 anos - é semelhante à idade média dos pacientes com câncer oral, embora, em alguns estudos, ele ocorra aproximadamente cinco anos antes que o câncer. Etiologia Tabaco O hábito de fumar tabaco parece o mais provável para o desenvolvimento da leucoplasia. Mais de 80% dos pacientes com leucoplasia são fumantes. Quando grupos grandes de adultos são examinados, há mais probabilidade de encontrar fumantes com leucoplasia, que não-fumantes. Os fumantes inveterados têm um número maior de lesões e lesões maiores que os que fumam pouco, especialmente após muitos anos de abuso do tabaco. Além disso, uma grande proporção de leucoplasia, em pessoas que pararam de fumar, diminuiu após um ano de o hábito ter cessado. O hábito de consumir tabaco sem fumaça produz um resultado diferente. Freqüentemente, leva a uma placa oral branca, clinicamente distinta, chamada queratose da bolsa de tabaco, lesão que provavelmente não constitui uma leucoplasia verdadeira.

9 24 Álcool O álcool, que parece ter um forte efeito sinergístico com o tabaco, em relação à produção do câncer oral, não tem sido associado à leucoplasia. As pessoas que usam excessivamente enxaguatórios bucais com nível de álcool maior que 25% podem ter placas mucosas bucais acinzentadas, que, no entanto, não são consideradas leucoplasias verdadeiras. Radiação Ultravioleta A radiação ultravioleta é aceita como um fator etiológico para a leucoplasia do vermelhão do lábio inferior, o que normalmente é associado com a queilite actínica. Microorganismos Vários microrganismos têm sido implicados na etiologia da leucoplasia. O Treponema pallidum, por exemplo, produz glossite no estágio avançado da sífilis, com ou sem a terapia comum de arsênico, antes do advento dos antibióticos modernos. A língua é rígida e freqüentemente apresenta leucoplasia dorsal extensa. A sífilis terciária é rara nos dias de hoje, mas as infecções orais por outro microrganismo, Candida albicans, não o são. A Candida pode colonizar as células superficiais paraqueratinizadas; não-viáveis da mucosa oral, freqüentemente produzindo uma placa granular e espessa, cuja coloração é uma mistura de branco e vermelho. Os termos Leucoplasia por Candida e hiperplasia por Candida são usados para descrever estas lesões, e a biópsia deve mostrar mudanças displásicas ou hiperplásicas histopatologicamente. Não se sabe se esta levedura produz displasia ou se infecta secundariamente o epitélio previamente afetado, mas algumas destas lesões desaparecem ou se tornam menos extensivas após a terapia antifúngica. O papilomavírus humano (HPV), nos subtipos HPV-16 e HPV-18 em particular, tem sido identificado em algumas leucoplasias orais. Estes são os mesmos subtipos de HPV associados a carcinomas cervicais uterinos; e alguns poucos carcinomas orais. Tais vírus, infelizmente, também podem ser encontrados em células epiteliais normais, e, por isso, sua presença talvez seja uma simples coincidência. Pode ser significativo, entretanto, o fato de o HPV-16 ter mostrado induzir a mudanças semelhantes à displasia em epitélio escamoso normalmente diferenciado, em ambientes in vitro que seriam, de outra forma, estéreis. Trauma Finalmente, várias lesões queratóticas, que até recentemente foram vistas como variantes da leucoplasia, agora não são consideradas pré-cancerosas. A estomatite nicotínica é uma placa branca generalizada, que parece ser uma resposta hiperqueratótica ao calor gerado pelo fumo de tabaco. e não uma resposta aos carcinógenos da fumaça. Seu potencial de transformação maligna é quase tão baixo quanto o da mucosa palatina normal. Além disso, a irritação mecânica crônica pode produzir uma mácula branca com uma superfície queratótica áspera. Embora a lesão resultante seja clinicamente semelhante à leucoplasia verdadeira, agora se acredita que tal lesão não seja mais que uma resposta hiperplásica, semelhante ao calo na pele. As queratoses desse tipo são prontamente reversíveis após a eliminação do trauma, e lesões obviamente traumáticas, como linha branca e morsicario e a "abrasão" gengival por escova de dentes nunca tiveram uma transformação em malignidade documentada. Logo, uma placa branca não-específica, induzida por trauma, deve ser diagnosticada como queratose friccional e diferenciada do grupo de pré-cânceres orais. Características Clínicas Aproximadamente 70% das leucoplasias orais são encontradas no vermelhão dos lábios, mucosa jugal e gengiva. Entretanto, as lesões na língua, vermelhão dos lábios e assoalho oral somam mais de 90% daquelas que indicam displasia ou carcinoma. As lesões individuais podem ter

10 25 uma aparência clínica variada e tendem a mudar com o tempo. As lesões iniciais e brandas apresentam-se como placas cinza ou branco-acinzentadas levemente elevadas, que podem parecer um pouco translúcidas ou enrugadas, e são tipicamente moles e chatas. Elas normalmente têm bordas fortemente demarcadas, mas ocasionalmente se misturam com a mucosa oral. A leucoplasia delgada ou branda, que não mostra evidência alguma de displasia na biópsia, pode desaparecer ou permanecer imutável. Para os fumantes de tabaco que não diminuem o hábito, dois terços das lesões estendem-se vagarosamente de forma lateral, tomam-se mais espessos e adquirem uma aparência branca distinta. A mucosa afetada pode-se tomar coriácea ao toque, e fissuras podem-se aprofundar e se tornar mais numerosas. Neste estágio ou fase, a lesão é freqüentemente chamada leucoplasia espessa ou homogênea. A maior parte das lesões espessas e moles permanece indefinidamente no referido estágio. Algumas, talvez até um terço, regridem ou desaparecem, e poucas se tornam ainda mais graves. As últimas desenvolvem irregularidades superficiais, e são, por isso, chamadas leucoplasia nodular ou granular. Algumas lesões tornam-se exofiticas e apresentam projeções agudas ou embotadas, sendo chamadas de leucoplasia, verruciforme ou verrucosa. Uma forma especial de leucoplasia (leucoplasia verrucosa proliferativa, ou LVP) foi descrita recentemente, caracterizada pelo desenvolvimento de projeções superficiais ásperas. A relação entre LVP e casos descritos como leucoplasia verrucosa é incerta. A LVP apresenta-se como placas brancas extensas e irregulares, que tendem a se espalhar vagarosamente e envolvem vários locais da mucosa oral. Embora as lesões tipicamente comecem como uma hiperqueratose simples e achatada, impossível de distinguir das lesões leucoplásicas comuns, a LVP exibe um crescimento persistente, eventualmente se tomando de natureza exofitica e verrucosa. À medida que as lesões progridem, podem passar para um estágio no qual não podem ser distinguidas; do carcinoma verrucoso, mas, posteriormente, desenvolvem, em geral, mudanças displásicas e se transformam em carcinomas de espinocelular. Mesmo com terapia, as lesões raramente regridem. A LVP é rara entre as variações de leucoplasia, ao ter uma forte predileção pelo sexo feminino (razão homem-mulher de 1:4). A leucoplasia pode-se tomar displásica, mesmo invasiva, sem nenhuma modificação em sua aparência clínica, mas algumas lesões eventualmente apresentam placas avermelhadas espalhadas, chamadas eritroplasia. Tais áreas normalmente apresentam locais onde as células epiteliais se encontram tão imaturas que não podem mais produzir queratina. Esta lesão com mistura de cores vermelha e branca, chamada eritroleucoplasia ou leucoplasia salpicada, representa um padrão de leucoplasia particularmente suscetível à transformação maligna. Obviamente, muitas lesões leucoplásicas apresentam-se como uma mistura das fases ou subtipos anteriormente mencionados. Características Histopatológicas Microscopicamente, a leucoplasia é caracterizada por uma camada de queratina mais espessa no epitélio superficial (hiperqueratose) e / ou uma camada espinhosa mais espessa (acantose). Algumas leucoplasias apresentam hiperqueratose: superficial, mas mostram a atrofia ou adelgaçamento do epitélio subjacente. Freqüentemente, as células inflamatórias crônicas são percebidas dentro do tecido conjuntivo subjacente. A camada de queratina pode consistir em ortoqueratina (hiperortoqueratose), paraqueratina (hiperparaqueratose), ou uma combinação, de ambas. Na ortoqueratina, o epitélio apresenta uma camada de células granulares, e os núcleos epiteliais são perdidos na camada de queratina. Na paraqueratina, não existe camada de células granulares e os núcleos epiteliais ficam retidos na camada de queratina. A leucoplasia verrucosa tem projeções superficiais papilares ou pontudas de espessura de queratina variadas, e cristas interpapilares largas e embotadas, Pode ser difícil diferenciá-la do carcinoma em estágio inicial. A LVP mostra uma aparência microscópica variável, dependendo do estágio das lesões. A LVP inicial aparece como uma hiperqueratose benigna, que não pode ser distinguida de outras lesões

11 26 leucoplásicas simples e benignas. Com o tempo, a condição progride para uma proliferação exofítica e papilar semelhante a lesões localizadas de leucoplasia verrucosa ou o que é, algumas vezes, chamado de "hiperplasia verrucosa". Em estágios avançados, esta proliferação papilar exibe um crescimento descendente de epitélio escamoso bem-diferenciado, com cristas interpapilares largas e embotadas. Tal epitélio apresenta invasão para a lâmina própria subjacente; neste estágio, não pode ser diferenciada do carcinoma verrucoso. Nos últimos estágios, o epitélio invasor fica menos diferenciado, tornando-se um carcinoma espinocelular. Por causa da aparência clínica e histopatológica variada da LVP, uma correlação cuidadosa entre as descobertas clínicas e microscópicas é necessária para o diagnóstico. A maior parte das lesões leucoplásicas não apresenta displasia alguma na biópsia. Evidência de mudanças atípicas é encontrada em apenas 5 a 25% dos casos, se todos os locais forem considerados. Quando presentes, tais mudanças displásicas tipicamente começam nas porções basal e parabasal do epitélio. Quanto mais displásico o epitélio se toma, mais as mudanças epiteliais atípicas se estendem para envolver toda a espessura do epitélio. As alterações histopatológicas das células epiteliais displásicas são semelhantes àquelas do carcinoma espinocelular e incluem: 1. núcleos e células maiores; 2. nucléolos grandes e proeminentes; 3. aumento da razão núcleo/citoplasma; 4. núcleos hipercromáticos (excessivamente escuros); 5. núcleos e células polimórficos (de forma anormal): 6. disqueratose (queratinização prematura de células individuais); 7. aumento da atividade mitótica (número excessivo de mitoses); 8. figuras mitóticas anormais (mitoses tripolares ou em forma de estrela ou figuras mitóticas acima da camada basal). Além disso, a alteração histomorfológica do epitélio pode ser vista como: 1. cristas interpapilares bulbosas ou em forma de gota; 2. perda de polaridade (perda de maturação progressiva em direção à superfície); 3. pérolas de queratina ou epiteliais (esferas de células disceratóticas); 4. perda da coesão celular típica. Quando a displasia epitelial está presente, o patologista utiliza um adjetivo relacionado à sua "gravidade" ou intensidade. A displasia epitelial branda refere-se às alterações limitadas principalmente às camadas basal e parabasal. A displasia epitelial moderada demonstra o envolvimento desde a camada basal até a porção média da camada espinhosa. A displasia epitelial grave apresenta alterações desde a camada basal até um nível acima da porção média do epitélio. Quando toda a espessura do epitélio está envolvida, é usado o termo carcinoma in situ, definido como células epiteliais displásicas que se estendem da camada basal à superfície da mucosa (mudança de cima a baixo). Pode existir ou não uma fina camada de paraqueratina na superfície. O epitélio pode ser hiperplásico ou atrófico. Esta entidade é considerada por algumas autoridades como uma lesão pré-cancerígena; outros acreditam que ela representa uma malignidade genuína, descoberta anteriormente à invasão. Seja qual for o conceito preferido, o aspecto importante do carcinoma in situ é que não existe invasão, apesar de as células epiteliais atípicas, parecerem exatamente iguais às do carcinoma espinocelular. Sem invasão, o aspecto mais sério da transformação maligna, metástase, pode não ocorrer. Sob este ponto de vista, deve ser mencionado que a formação de pérolas de queratina é rara no carcinoma in situ e pode indicar a presença de um foco de carcinoma espinocelular invasor no tecido adjacente.

12 27 Tratamento e prognóstico Como a leucoplasia representa apenas um termo clínico, o primeiro passo do tratamento é chegar a um diagnóstico histopatológico definitivo. Por isso, uma biópsia é mandatória e guiará o curso do tratamento. Além disso, o tecido obtido na biópsia deve ser retirado das áreas mais "seriamente" envolvidas clinicamente. Múltiplas biópsias de lesões grandes ou múltiplas podem ser necessárias. A leucoplasia exibindo displasia moderada ou marcante exige uma completa destruição ou remoção, se possível. O procedimento em relação à leucoplasia, exibindo mudança menos grave, é guiado pelo tamanho da lesão e a resposta a medidas mais conservadoras, como o abandono do fumo. A remoção completa pode ser conseguida, com igual efeito, por excisão cirúrgica, eletrocautério, criocirurgia ou ablação a laser. O acompanhamento em longo prazo, após a remoção, é extremamente importante, porque as recorrências são freqüentes e leucoplasias adicionais podemse desenvolver. A leucoplasia que não exibe displasia freqüentemente não é removida, mas a avaliação clínica a cada seis meses é recomendada por causa da possibilidade de progressão para a displasia epitelial. Biópsias adicionais serão recomendáveis, se o fumo continuar ou as mudanças clínicas tomarem-se mais sérias. De forma geral, 4% das leucoplasias orais tornam-se carcinomas espinocelulares após o diagnóstico, de acordo com os exames de acompanhamento. As investigações de acompanhamento têm demonstrado que a transformação carcinomatosa costuma ocorrer dentro de dois a quatro anos após o aparecimento da placa branca, mas pode acontecer dentro de meses ou depois de décadas. A transformação parece não depender da idade do paciente afetado. Embora a displasia possa estar presente em qualquer leucoplasia, cada aparência ou fase clínica de leucoplasia tem um potencial de transformação maligna diferente. A leucoplasia delgada raramente se torna maligna, sem demonstrar alguma mudança clínica. A leucoplasia espessa e homogênea sofre transformação maligna em 1 a 7% dos casos. Uma vez que a superfície se torna granular ou verruciforme, o potencial de transformação maligna passa para 4 a 15%. A eritroleucoplasia tem uma média de potencial de transformação de 28%, mas as taxas têm variado de 18 a 47% em diferentes investigações.a maior freqüência de transformação das diferentes fases de leucoplasia está intimamente relacionada ao grau de displasia presente. Quanto maior a gravidade clínica, maior a chance de displasia significativa e transformação maligna. Infelizmente, não se sabe a estimativa do potencial maligno das lesões displásicas, histopatologicamente comprovadas, pois muitas delas são completamente retiradas. Logo, seu verdadeiro comportamento biológico, em um estado inalterado, não pode ser completamente estudado. Entretanto, as lesões diagnosticadas como displasia moderada e grave têm potenciais de transformação maligna de 4 a 11 % e de 20 a 35 %, respectivamente. Além da aparência clínica e histopatológica no diagnóstico, vários fatores podem aumentar o risco de câncer nas lesões leucoplásicas. Estes incluem a persistência por vários anos, ocorrência em pacientes do sexo feminino, ocorrência em um não-fumante e ocorrência no soalho oral e ventre da língua. A leucoplasia, nestes últimos locais, tem mostrado transformação maligna em 16 a 39% dos casos e 47% daqueles ocorridos em mulheres. Algumas leucoplasias relacionadas ao fumo com displasia mínima ou nenhuma podem desaparecer ou diminuir de tamanho dentro de três meses após o paciente parar de fumar. Logo, é recomendável que o hábito seja cessado. Além disso, altas doses de isotretioina (ácido 13-cis-retinóico, uma forma da vitamina A), seguidas por uma seqüência de baixa dose de isotretioina ou betacaroteno, têm sido noticiadas como responsáveis por reduzir ou eliminar algumas lesões leucoplásicas em estudos em curto prazo. As reações tóxicas aos retinóicos sistêmicos são freqüentes, assim como a ocorrência da lesão após a conclusão da terapia. Esta quimioprevenção e tratamento para a leucoplasia ainda são experimentais, mas pode-se tornar uma terapia recomendável, se as pesquisas confirmarem sua eficácia e segurança.

13 28 CANDIDOSE A infecção pela Candida albicans, um microrganismo fúngico semelhante à levedura, é chamada de candidose ou candidose. No passado, a doença era denominada monilíase, mas atualmente este termo deve ser eliminado, porque se deriva de um nome arcaico da Monilía albicans. Outros membros do gênero Candida, como a C tropicalis, C kruseii, C. parapsilosis e C guilliermondi, também podem ser encontrados intra-oralmente, mas só raramente causam doença. Assim como ocorre com muitos fungos patogênicos, a C albicans manifesta-se em duas formas, particularidade conhecida como dimorfísmo. Acredita-se que a forma de levedura dos microrganismos seja inócua, mas a de hifas, usualmente, esteja associada com invasão tecidual. A candidose é a infecção fúngica bucal mais comum no homem, podendo se apresentar com formas clínicas variáveis, o que, algumas vezes, faz com que o seu diagnóstico seja difícil. De fato, a C albicans pode ser um componente normal da microflora bucal, e 30 a 50% das pessoas simplesmente possuem o microrganismo em sua boca, sem evidência clínica de infecção. A evidência clínica ou não de infecção depende provavelmente de três fatores gerais; o estado imunológico do hospedeiro; o meio ambiente da mucosa bucal e a resistência da C. albicans. No passado, a candidose era considerada somente como uma infecção oportunista, afetando indivíduos debilitados por outra doença. Certamente, tais pacientes são uma grande porcentagem daqueles infectados pela Candida, mas hoje reconhecemos que a candidose bucal pode-se desenvolver em pessoas saudáveis. Como resultado desta interação complexa entre hospedeiro e microrganismo. a infecção por Candida pode variar de leve com envolvimento superficial da mucosa, observada na maioria dos pacientes, a fatal doença disseminada em pacientes gravemente imunodeprimidos. Características Clínicas A candidose da mucosa bucal pode-se apresentar de formas clínicas variadas. Muitos pacientes podem manifestar somente uma forma, embora alguns indivíduos apresentem-se com mais de urna forma de candidose bucal. Candidose Pseudomembranosa A candidose pseudomembranosa é a forma de infecção por C. albicans mais bem reconhecida. Também conhecida como "sapinho", a candidose pseudornembranosa é caracterizada pelo aparecimento de uma placa branca, aderente na mucosa bucal, que lembra queijo cottage ou leite coagulado. As placas brancas são compostas por uma massa de hifas emaranhadas, leveduras, células epiteliais descamadas e fragmentos de tecido necrótico. Estas placas podem ser removidas pela raspagem com um abaixador de língua ou pela fricção com uma compressa de gaze seca. A mucosa subjacente pode-se encontrar normal ou eritematosa. Se ocorrer sangramento, provavelmente a mucosa terá sido afetada também por um outro processo, como o líquen plano ou o efeito de um quimioterápico para o tratamento de câncer. A candidose pseudomembranosa pode-se iniciar pela exposição do paciente a antibióticos de amplo espectro (eliminando bactérias competidoras) ou a diminuição do sistema imunológico do paciente. As disfunções imunológicas, observadas nos pacientes leucêmicos ou naqueles infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), estão freqüentemente associadas com a candidose pseudomembranosa. As crianças também podem ser afetadas, devido ao hipodesenvolvimento do seu sistema imune. A exposição aos antibióticos é responsável por uma expressão aguda (rápida) da condição; problemas imunológicos produzem, inicialmente, uma forma crônica da candidose pseudomembranosa (início lento, longa duração). Os sintomas, se presentes, usualmente são relativamente leves, constituídos de uma sensação de queimação da mucosa bucal ou um gosto desagradável na boca. Algumas vezes, os pacientes queixam-se de uma bolha, quando, na realidade, sentem que as placas são elevadas, e não vesículas verdadeiras. Caracteristicamente, as placas são distribuídas na mucosa

14 29 jugal, palato e superfície dorsal da língua. Candidose Eritematosa Ao contrário da forma pseudomembranosa, os pacientes com candidose eritematosa não mostram placas brancas. Podem ser verificadas várias apresentações clínicas. A primeira, que caracteristicamente se segue à administração de antibiótico de amplo espectro, é conhecida como candidose atrófica aguda. Freqüentemente, a queixa dos pacientes é que sentem sua boca como se tivessem tomado uma bebida quente. Esta sensação de queimação pode ser acompanhada por uma perda difusa das papilas filiformes da superfície dorsal da língua, resultando em uma língua avermelhada e "careca". Outras formas de candidose eritematosa usualmente são crônicas e assintomáticas. Incluída nesta categoria, encontra-se uma condição conhecida como atrofia papilar central da língua, ou glossite romboidal mediana. No passado, tal lesão era tida como um defeito no desenvolvimento da língua, ocorrendo em 0,01 a 1 % de adultos. Acreditava-se que a lesão era resultante de uma falha na cobertura do tubérculo ímpar embrionário pelo processo lateral da língua. Teoricamente, a prevalência de atrofia papilar central em crianças deveria ser idêntica à verificada nos adultos, no entanto, em um estudo no qual crianças foram examinadas, não foi encontrada uma única lesão. Outros investigadores observaram uma relação consistente entre a lesão e a C.albicans, e lesões similares têm sido induzidas; na superfície dorsal de língua de ratos. Clinicamente, a atrofia papilar central apresenta-se como uma zona eritematosa bem-demarcada, localizada na linha média da superfície dorsal da língua, em sua região posterior, freqüentemente. Em parte, o eritema é devido à perda das papilas filiformes nesta área. A lesão costuma ser simétrica, com sua superfície variando de plana a lobulada. Freqüentemente. as alterações da mucosa resolvem-se com terapia antifúngica, embora, ocasionalmente, seja conseguida somente resolução parcial. Alguns pacientes com atrofia papilar central podem apresentar, também, sinais de infecção por Candida em outros locais da mucosa bucal. Esta apresentação da candidose eritematosa tem sido denominada candidose multifocal crônica. Além da superfície dorsal da língua, outros sítios que podem ser acometidos são a junção do palato duro com o palato mole e comissura labial. As lesões do palato aparecem como uma área eritematosa que tocam na superfície dorsal da língua, quando esta se encontra em repouso, resultando no que é chamado de lesão em espelho", por causa de sua íntima proximidade. O envolvimento da comissura labial (queilite angular) é caracterizado por eritema, fissuração e descamação. Algumas vezes, esta condição é vista como um componente da candidose multifocal crônica, mas freqüentemente ocorre sozinha, caracteristicamente em pessoas idosas com dimensão vertical reduzida e sulcos acentuados no canto da boca. A saliva tende a se acumular nestas áreas, retendo umidade e favorecendo uma infecção por leveduras. Os pacientes freqüentemente relatam que a intensidade da lesão aumenta e diminui. Estudos microbiológicos indicam que 20% destes casos são causados somente pela C. albicans, 60% são devidos a uma infecção combinada com C. albicans e Staphylococcus aureus, e 20% são associados somente com o S. aureus. A estomatite por dentadura é classificada como uma forma de candidose eritematosa, e o termo candidose atrófica crônica é usado como sinônimo por alguns autores. Esta condição caracteriza-se por vários graus de eritema, acompanhados, algumas vezes, por petéquias hemorrágicas, localizadas na área cobertas pela prótese total superior. Embora a aparência clínica seja espantosa, o processo raramente é sintomático. Comumente, os pacientes admitem que usam as dentaduras de modo contínuo, removendo-as somente de tempos em tempos, em regra para limpálas. Ainda é controverso se este processo representa uma infecção por C. albicans ou seria uma resposta do tecido do hospedeiro aos vários microrganismos que se colonizam por baixo da

15 30 dentadura. O clínico deve considerar, também, a possibilidade de que esta reação possa decorrer de um desenho incorreto de dentadura, alergia à base de dentadura, ou uma polimerização inadequada do acrílico. Embora a C albicans esteja freqüentemente associada com esta condição, espécimes de biópsia da estomatite por dentadura raramente mostram hifas de Candida penetrando ativamente na camada queratinizada do epitélio do hospedeiro. Candidose Crônica Hiperplásica (Leucoplasia por Candida) Alguns pacientes com candidose bucal podem apresentar-se com placas brancas que não podem ser removidas pela raspagem; em tais casos, a denominação adequada é candidose crônica hiperplásica. Esta forma de candidose, também conhecida como leucoplasia por Candida é a menos comum e algo controversa. Alguns investigadores acreditam que tal condição representa simplesmente uma candidose superposta a uma leucoplásica preexistente, situação que certamente pode existir há tempos. No entanto, em algumas situações, a Candida sozinha pode ser capaz de induzir lesões hiperqueratóticas. Tais lesões usualmente estão localizadas na mucosa jugal anterior, não podendo ser distinguidas clinicamente de uma leucoplasia habitual. Freqüentemente, as lesões leucoplásicas, associadas com infecção por Candida têm áreas finas mescladas de vermelho e branco. Estas lesões podem apresentar mais displasia epitelial ao exame histológico. O diagnóstico é confirmado pela presença de hifas de Candida associadas com a lesão, bem como pela resolução completa da lesão após a terapia com antifúngicos. Candidose Mucocutânea: A candidose bucal grave também pode ser considerada como o componente de um grupo relativamente raro de desordens imunológicas; conhecidas como candidose mucocutânea. Várias condições imunológicas distintas têm sido identificadas, e a gravidade da infecção por Candida está correlacionada à gravidade do defeito imunológico. A maioria dos casos é esporádica, embora tenha sido encontrado um padrão de herança autossômica recessiva em algumas famílias. Usualmente, o problema imunológico torna-se evidente durante os primeiros anos de vida, quando o paciente começa a ter infecção por Candida na boca, unhas, pele e outras superfícies mucosas. As lesões bucais aparecem como urna placa espessa que caracteristicamente não se destaca com a raspagem. Qualquer uma das variedades de anormalidades endócrinas (síndrome candidose-endócrina), bem como a anemia ferropriva podem-se desenvolver associadas com a candidose. Entre estes distúrbios endócrinos, podemos incluir o hipotireoidismo, o hipoparatireoidismo, o hipoadrenocorticismo (doença de Addison) e o diabetes melito. Caracteristicamente, a anormalidade endócrina desenvolve-se meses ou mesmo anos após o início de infecção por Candida. Interessantemente, a infecção por Candida permanece relativamente mais superficial do que disseminada inteiramente pelo corpo. Tanto as lesões bucais quanto os nódulos e placas cutâneas, grotescas, ásperas e com odor fétido podem ser controlados pelo uso contínuo de drogas antifúngicas sistêmicas, com relativa segurança.

16 31 Quadro 1: Formas clínicas de candidose bucal. Tipo Clínico Aparência e Sintomas Sítios Comuns Fatores Associados Pseudomembranosa (sapinho) Placas brancas, cremosas, destacáveis; sensação de queimação, hálito Mucosa jugal, língua, palato Antibioticoterapia, imunossupressão Eritematosa Atrofia papilar central (glossite romboidal mediana) Multifocal crônica Queilite angular Estomatite por dentadura (candidose atrófica crônica) Hiperplásica (leucoplasia por Condida) Mucocutânea Síndrome candidose endócrina fétido Máculas vermelhas, sensação de queimação Áreas vermelhas com atrofia da mucosa; assintomática Áreas vermelhas, freqüentemente com placas brancas destacáveis, sensação de queimação, assintomática lesões vermelhas, fissuradas, cruentas e irradiadas Vermelha; assintomática Placas brancas nãodestacáveis; assintomáticas Placas brancas, algumas das quais podem ser destacáveis, áreas vermelhas Placas brancas, a maioria das quais não são destacáveis Palato duro posterior, mucosa jugal, superfície dorsal da língua Região posterior da superfície dorsal da língua na linha média Região posterior do palato, região posterior da superfície dorsal da língua, comissura labial Comissura labial Confinada à mucosa na borda de uma dentadura superior Região anterior da mucosa jugal língua, mucosa jugal, palato Língua, mucosa jugal, palato Antibioticoterapia, xerostomia, imunossupressão, idiopática Idiopática, imunossupressão Imunossupressão, idiopática Idiopática, imunossupressão, perda da dimensão vertical Provavelmente não é uma infecção verdadeira; na cultura, a dentadura é freqüentemente positiva, mas a mucosa não Idiopática, imunossupressão; deve-se tomar cuidado para não confundir esta lesão com outras lesões queratóticas com candidose sobreposta Rara; hereditária ou disfunção imune esporádica idiopática Rara; distúrbios endócrinos que se desenvolvem após a candidose

17 32 Características Histopatológicas Microscopicamente, a Candida pode ser observada em preparados de citologia esfoliativa ou em cortes de tecido obtidos através de biópsia e prontamente identificadas, na coloração com o método ácido periódico de Schiff (PAS). O método do PAS cora carboidratos, que existem em abundância na parede das células fúngicas. Os microrganismos são identificados facilmente pela cor magenta brilhante, conferida pelo corante. Para fazer o diagnóstico de candidose, o examinador deve ser capaz de observar as hifas e as pseudohifas (que são essencialmente leveduras alongadas). Estas hifas têm aproximadamente 2 µm de diâmetro, variando em comprimento e podendo apresentar ramificações. Freqüentemente, as hifas são acompanhadas por um número variável de leveduras, bem como de células epiteliais escamosas e células inflamatórias. Um preparado de hidróxido de potássio (KOH) de 10 a 20% também pode ser usado para avaliar rapidamente o espécime, visando a detectar a presença de microrganismos fúngicos. Nesta técnica, o KOH destrói o fundo de células epiteliais, permitindo a visualização das hifas que são mais resistentes. O padrão histopatológico da candidose bucal pode variar ligeiramente, dependendo de qual forma clínica de infecção tenha sido submetida a biópsia. As características encontradas em comum incluem uma espessura de paraqueratina aumentada na superfície da lesão, em conjunção com o alongamento das papilas epiteliais. Caracteristicamente, pode ser visto um infiltrado de células inflamatórias crônico no tecido conectivo imediatamente subjacente ao epitélio infectado, sendo freqüentemente identificadas pequenas coleções de neutrófilos (microabscessos) na camada de paraqueratina e os microrganismos próximos à camada de células espinhosas superficial. As hifas de Candida estão localizadas na camada de paraqueratina e raramente penetram na camada de células epiteliais viáveis, a menos que o paciente esteja extremamente imunocomprometido. Diagnóstico O diagnóstico de candidose, na prática clínica, costuma ser estabelecido pelos sinais clínicos, conjuntamente com o exame de citologia esfoliativa. Embora uma cultura possa identificar definitivamente microrganismos, como a C albicans, este processo pode não ser prático na maioria dos locais. Os achados citológicos devem demonstrar a fase hifal dos microrganismos, e a terapia antifúngica pode então ser instituída. Se clinicamente a lesão for sugestiva de candidose crônica hiperplásica, mas não responder à terapia antifúngica, uma biópsia deverá ser feita, para afastar a possibilidade de C. albicans superposta a uma displasia epitelial, a um carcinoma espinocelular ou ao líquen plano. A identificação definitiva dos microrganismos pode ser feita através de cultura. O material para cultura é obtido pela fricção sobre a lesão com um swab de algodão estéril, esfregando o swab, em seguida, na superfície de ágar inclinado de Sabouraud. A C.albicans poderá crescer como colônias cremosas de superfície plana dois a três dias após a incubação em uma sala à temperatura ambiente. Tratamento Vários medicamentos antifúngicos vêm sendo desenvolvidos para o tratamento da candidose bucal, cada um com vantagens e desvantagens. Nistatina Nos anos 50, a nistatina, um antibiótico poliênio, foi o primeiro tratamento efetivo. É formulada para ser usada como suspensão oral ou pastilha. Esta droga é segura, porque não é absorvida através do trato gastrintestinal. Para que a medicação faça efeito, é preciso que permaneça em contato direto com os microrganismos, o que faz com que sejam necessárias múltiplas doses diariamente. Além disso, muitos pacientes relatam que a nistatina possui um sabor desagradável e o gosto é disfarçado com açúcar e agentes flavorizantes. Se a candidose é devido a

18 33 xerostomia, a sucrose contida na preparação de nistatina poderá contribuir para cáries relacionadas com a xerostomia, nestes pacientes. Nistatina, combinada com creme acetonado de triancinolona ou pomada, pode ser usada topicamente, sendo efetiva para certas condições, como a queilite angular. Agentes do Imidazol Agentes antifúngicos derivados do imidazol foram desenvolvidos durante os anos 70 e representaram um grande avanço no tratamento da candidose. As duas drogas deste grupo, usadas mais freqüentemente, são o clotrimazol e o cetoconazol. Assim como a nistatina, o clotrimazol não é bem absorvido, devendo ser administrado várias vezes ao dia. É formulado com um sabor agradável e produz poucos efeitos colaterais. O cetoconazol foi a primeira droga antifúngica que podia ser absorvida no trato gastrintestinal, favorecendo, portanto a terapia sistêmica pela administração por via oral. Uma dose única diária é muito mais fácil para ser usada pelo paciente. No entanto, várias desvantagens vêm sendo observadas; os pacientes não podem tomar antiácidos nem agentes bloqueadores do H 2, porque é necessário um meio ácido para uma adequada absorção. Se o paciente estiver tomando cetoconazol por mais de duas semanas, recomenda-se um estudo de função hepática, uma vez que um em indivíduos pode experimentar toxicidade hepática idiossincrásica com o agente. Além do mais, o cetoconazol tem sido implicado na produção de arritmias cardíacas potencialmente perigosas para a vida, quando usado em associação com antibióticos macrolídeos (por exemplo, eritromicina) e com a terfenadina ou anti-histamínico. Agentes do Triazol Os triazóis são um grupo novo de drogas antifúngicas. O fluconazol parece ser mais efetivo que o cetoconazol; é bem absorvido sistêmicamente, não sendo necessário um meio ácido para absorção. Uma meia vida relativamente longa permite a administração em uma única dose diária, seno rara a toxicidade hepática nas doses usadas para tratar a candidose bucal. O desenvolvimento de resistência pode ser fator contra o uso prolongado deste medicamento. Entre os efeitos conhecidos, destaca-se a potencialização do efeito da fenitoína (dilantin, anticonvulsivante), dos compostos da varfarina (anticoagulantes) e das sulfoniluréias (agentes hipoglicemiantes). LÍQUEN PLANO O líquen plano é uma doença dermatológica crônica relativamente comum, que freqüentemente afeta a mucosa oral. O nome estranho da condição foi fornecido pelo médico britânico Erasmus Wilson, que primeiro a descreveu em Os liquens são plantas primitivas, compostas de algas simbióticas e fungos. O termo planus é do latim, significando plano, chato. Wilson provavelmente pensou que as lesões da pele eram semelhantes aos liquens crescendo em rochas. Apesar do termo líquen plano sugerir uma condição chata e fúngica, evidência recente indica que se trata de um distúrbio mucocutâneo imunologicamente mediado. Uma variedade de medicamentos pode induzir a lesões que se parecem clinicamente com a forma idiopática da condição. Entretanto, o termo mucosite liquenóide (ou dermatite liquenóide), dependendo do local envolvido é provavelmente o melhor nome para as alterações relacionadas a drogas. A relação de tensão ou ansiedade com o desenvolvimento do líquen plano é controversa, e a maioria dos casos citados parece ser anedótica. Os pacientes com líquen plano oral não têm maior grau de tensão em suas vidas que os controles de combinação de sexo e idade. Pode ser que a tensão não seja responsável pela patogênese do líquen plano; entretanto, uma explicação alternativa pode ser a de que os pacientes com líquen plano simplesmente respondem dessa forma em níveis de tensão que não induzem a lesões em outras pessoas. Características Clínicas

19 34 A maioria dos pacientes com líquen plano é constituída de adultos de meia-idade. É raro crianças serem afetadas. As mulheres predominam na maioria das séries de casos, geralmente em uma razão de 3:2 com relação aos homens. Aproximadamente 1 % da população pode ter líquen plano cutâneo. A prevalência do líquen plano oral é entre 0,1 e 2,2% da população. As lesões da pele do líquen plano têm sido classificadas como pápulas poligonais pruríticas e purpúreas. Elas normalmente afetam as superfícies flexoras das extremidades. Escoriações podem não estar visíveis, apesar do fato de que as lesões dão uma sensação de irritação, pois doem quando o paciente as coça. O exame cuidadoso da superfície das pápulas da pele revela uma fina rede em forma de laço de linhas brancas (estrias de Wickham). Outros locais de envolvimento extra-oral incluem a glande peniana, a mucosa vulvar e as unhas. Há essencialmente duas formas de líquen plano: reticular e erosiva. Líquen Plano Reticular A forma reticular normalmente não causa sintomas e envolve a mucosa bucal posterior bilateralmente. Outras superfícies da mucosa oral podem estar envolvidas ao mesmo tempo, como o dorso e a parte lateral da língua, as gengivas e o palato. O líquen plano reticular é assim chamado por causa de seu padrão característico de linhas brancas entrelaçadas (também denominadas estrias de Wickham); entretanto, as lesões brancas podem se apresentar como pápulas em alguns casos. Estas lesões são tipicamente não-estáticas, aumentando e diminuindo por semanas ou meses. O padrão reticular pode não ser evidente em alguns locais, como o dorso da língua, onde as lesões se apresentam mais como placas queratóticas com a atrofia das papilas. Líquen Plano Erosivo O líquen plano erosivo, embora não seja tão comum quanto a forma reticular é mais significativo para o paciente, porque as lesões normalmente são sintomáticas. Clinicamente, existem áreas atróficas e eritematosas, com ulceração central em vários graus. A periferia das regiões atróficas é normalmente cercada por finas estrias radiantes. Algumas vezes, a atrofia e ulceração estão confinadas à gengiva, produzindo um padrão de reação chamado gengivite descamativa. Em tais casos, amostras de biópsia devem ser obtidas para os exames de imunofluorescência e microscopia ótica do tecido perilesional, já que o penfigóide cicatricial e o pênfigo vulgar podem-se apresentar de uma forma semelhante. Se o componente erosivo for grave, poderá ocorrer separação epitelial que resulta em uma apresentação relativamente rara do líquen plano bolhoso. Características Histopatológicas Os aspectos histopatológicos do líquen plano são característicos, mas não patognomônicos, porque outras condições, como as reações liquenóides a drogas, podem mostrar padrões semelhantes. Graus variáveis de ortoqueratose e paraqueratose podem estar presentes na superfície do epitélio, dependendo de a amostra de biópsia ter sido retirada de uma lesão erosiva ou reticular. A espessura da camada espinhosa também pode variar. As cristas interpapilares podem estar ausentes ou hiperplásicas, mas classicamente são pontudas ou em forma de "dente de serra". A maioria das lesões mostra depósito de uma faixa rota de fibrinogênio na zona da membrana basal. A destruição da camada de células basais do epitélio (degeneração hidrópica) também é evidente, sendo acompanhada por um infiltrado intenso e semelhante a uma faixa, principalmente de linfócitos T, imediatamente subjacente ao epitélio (em banda subepitelial). Queratinócitos degenerados podem ser vistos na área da interface epitélio-tecido conjuntivo, sendo chamados corpos de Civate, colóides, citóides ou hialinos. Nenhum grau significativo de atipia epitelial é esperado do líquen plano oral, embora lesões que têm infecção por Candida sobreposta possam

20 35 apresentar algum grau de alteração celular, devendo ser histopatologicamente reavaliadas após o tratamento da infecção por Candida. Diagnóstico O diagnóstico do líquen plano reticular pode ser freqüentemente feito com base apenas nas descobertas clínicas. As estrias brancas entrelaçadas, presentes bilateralmente na mucosa jugal posterior, são virtualmente patognomônicas. Poderá surgir dificuldade de diagnóstico se a candidose estiver sobreposta às lesões, porque o microrganismo pode alterar o padrão reticular característico do líquen. O líquen plano erosivo é, algumas vezes é, mais desafiador que a forma reticular, para ser diagnosticado simplesmente com base nas características clínicas. Se as típicas estrias brancas radiantes e a mucosa atrófica e eritematosa estiverem presentes na periferia das ulcerações, o diagnóstico algumas vezes poderá ser feito sem o apoio das descobertas histopatológicas. Entretanto, uma biópsia é freqüentemente necessária para descartar outras doenças vesiculoerosivas, como o lúpus eritematoso. Amostras das lesões liquenóides erosivas isoladas, particularmente daquelas do palato mole, ventrolaterais da língua ou assoalho da boca, devem ser obtidas por biópsia para descartar mudanças pré malignas ou malignidade. Outra condição que pode imitar uma lesão isolada do líquen plano, tanto clínica quanto histopatologicamente, é uma reação liquenóide a amalgama dentário. Tratamento e Prognóstico O líquen plano reticular caracteristicamente não produz sintomas e nenhum tratamento é necessário. Ocasionalmente, os pacientes afetados podem ter uma candidose sobreposta e, neste caso, podem reclamar de uma sensação de queimação da mucosa oral. A terapia antifúngica é necessária em tais casos. Alguns investigadores recomendam uma reavaliação anual das lesões reticulares do líquen plano oral. O líquen plano erosivo é freqüentemente trabalhoso por causa dos ferimentos abertos na mucosa oral. Como esta é uma condição mediada imunologicamente, os corticosteróides são recomendados. As lesões respondem aos corticosteróides sistêmicos, mas esta terapia drástica normalmente não é necessária. Um corticosteróide tópico aplicado várias vezes por dia nas áreas mais sintomáticas é geralmente suficiente para induzir a cura. Contudo, o paciente deve ser avisado de que a condição irá, sem dúvida, recorrer e os corticosteróides devem ser reaplicados. Além disso, a possibilidade de candidose iatrogênica, associada ao uso de corticosteróides, deve ser monitorada. Alguns investigadores sugerem que os pacientes com líquen plano erosivo oral devem ser avaliados a cada três meses, particularmente se as lesões não forem típicas. A questão do potencial de malignidade do líquen plano, particularmente da forma erosiva, ainda está em discussão. A maioria dos casos relatados de transformação maligna é escassamente documentada. Alguns destes casos podem não ter sido liquens planos verdadeiros, mas, na verdade, leucoplasias displásicas com um infiltrado inflamatório liquenóide secundário que imitava o líquen plano (displasia liquenóide"). Além disso, pode haver o argumento de que, como o líquen plano e o carcinoma de células escamosas não são raros, algumas pessoas podem ter os dois problemas simultaneamente e os dois processos podem não estar relacionados um com o outro. Por outro lado, alguns investigadores dizem que o epitélio atrófico do líquen plano pode ser mais suscetível à ação de carcinógenos, resultando em um risco maior de transformação maligna. Se o potencial de transformação maligna existe, é pequeno e limitado a pacientes com a forma erosiva do líquen plano. NEVO BRANCO ESPONJOSO (Doença de Cannon; Displasia Branca Familiar)