Fatores que Interferem na Assistência Humanizada ao Parto

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1 Fatores que Interferem na Assistência Humanizada ao Parto Related Factors to Humanized Delivery Assistance ORIGINAL /ORIGINAL RESUMO Este estudo teve por objetivo descrever os fatores que interferem na assistência humanizada ao parto, num hospital-maternidade de Campinas/SP. Foi um estudo descritivo, do tipo inquérito por entrevistas, realizado em junho e julho de 2004 com 100 puérperas 50 usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) e 50 de convênios e 28 profissionais de saúde. Das puérperas entrevistadas, 32% (SUS) e 84% (convênios) relataram ter recebido orientações sobre a possibilidade de acompanhante no parto; e 4% (SUS) e 10% (convênios), quanto à escolha da posição no parto. Tiveram contato com o bebê na sala de parto 92% (SUS) e 100% (convênios); e estimulação do aleitamento materno na sala de parto 10% (SUS) e 2% (convênios). As mulheres conheciam apenas parcialmente seus direitos relacionados ao parto humanizado. Dos 28 profissionais de saúde entrevistados, 92,8% relataram realização de enema, 96,4% tricotomia, 92,8% utilização de soro fisiológico com ocitocina, 92,8% jejum, 78,6% existência do uso rotineiro de episiotomia e 85,7% possibilidade da presença de um acompanhante. O estudo mostrou que, embora preconizado pelas autoridades governamentais, o parto humanizado ainda não é realizado em sua plenitude, visto existirem muitas dúvidas e incertezas entre as puérperas e profissionais de saúde sobre tal questão. Palavras-chave HUMANIZAÇÃO DO PARTO ASSISTÊNCIA PUERPÉRIO. JAMILI FRANCO DE MORAES Enfermeira graduada pela Universidade São Francisco (USF Bragança Paulista/SP) CARLA VALLESE CAMILO DE GODOI Enfermeira graduada pela Universidade São Francisco (USF Bragança Paulista/SP). Pós-graduanda em Enfermagem Oncológica pela Fundação Antônio Prudente (Hospital do Câncer/SP) MÁRCIA REGINA CAMPOS COSTA DA FONSECA* Professora doutora do Curso de Enfermagem da Universidade São Francisco (USF Bragança Paulista/SP) * Correspondências: R. dos Bandeirantes, 35, ap. 101, Cambuí, , Campinas/SP ABSTRACT The objective of this study was to describe related factors to humanized delivery assistance from a Maternity Hospital in Campinas, Sao Paulo, Brazil. This was a descriptive study, performed in June and July of 2004, which used an interview questionnaire. The study population was composed of 100 mothers (50 users of the Single Health System (SUS); 50 health plan users) and 28 health professionals. Of the women interviewed, 32% of SUS users and 84% of health plan users had orientations about the possibility of the father or support person accompanying them during delivery, 4% of SUS users and 10% of health plan users had been provided with discussions of birthing options. In terms of encouraging mother-infant bonding, 92% of SUS users and 100% of health plan patients had physical contact with the baby in the delivery room; 10% of SUS users and 2% of health plan patients had been encouraged to breast-feed in the delivery suite. Women had only a partial knowledge of their rights to humanized childbirth. Of the 28 health professionals interviewed, 92.8% reported performing an enema, 96.4% a vulvar hair shave, 92.8% use of IV saline solution with oxytocin, 92.8% a fast, 78.6% use of episiotomy and 85.7% the possibility of the father or other support person present. The study showed that although government authorities have recommended humanized childbirth, it is still not a widely performed process because mothers and health professionals have considerable doubts and feel very uncertain about the issue. Keywords HUMANIZED DELIVERY ASSISTANCE PUERPERIUM. Saúde em Revista 13

2 INTRODUÇÃO O parto foi institucionalizado, após a Segunda Guerra Mundial, progressivamente pela incorporação de novos conhecimentos e habilidades adquiridas pelos médicos nos campos da assepsia, cirurgia, anestesia, hemoterapia e antibioticoterapia, diminuindo significativamente a morbimortalidade materna e infantil. Embora a institucionalização do parto e os avanços tecnológicos tenham proporcionado melhor controle dos riscos materno-fetais, houve incorporação de grande número de intervenções desnecessárias, inclusive um aumento progressivo no número de cesarianas. 1 O parto hospitalar colocou a mulher como objeto, e não como sujeito da ação durante o processo de nascimento, no qual as ações e rotinas de trabalho são mais importantes que a mãe e seu filho e suas ligações afetivas. A dor e a ansiedade são desconsideradas em favor da performance clínica. O atendimento é impessoal e autoritário, com excesso de tecnologias, afastando, assim, cada vez mais o contato interpessoal dos profissionais de saúde com as parturientes. 2 Em 1998, o Ministério da Saúde (MS) criou diferentes portarias para conter as cesarianas e incentivar o parto normal. No ano seguinte, por meio do Prêmio Galba de Araújo, lançou o desafio de humanizar o atendimento durante a gestação, o parto e o puerpério a todos os estabelecimentos integrados à rede do SUS, buscando o reconhecimento na qualidade da assistência obstétrica. Instituído em 1. o /jun./00 pela portaria MS/ GN n. o 569, o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, no âmbito do SUS, vem conquistando espaço e adeptos em toda a rede hospitalar brasileira. A adoção de práticas humanizadas e seguras implica organização das rotinas, dos procedimentos e da estrutura física, com a incorporação de condutas não intervencionistas. 3, 4 O conceito de atenção humanizada envolve um conjunto de conhecimentos, práticas e atitudes que visa a promoção do parto, do nascimento saudável e a prevenção da morbimortalidade materna e perinatal. A atenção humanizada inicia-se no pré-natal e procura garantir que a equipe de saúde realize procedimentos benéficos para a mulher e o bebê, evite intervenções desnecessárias e preserve a privacidade e a autonomia da mulher. Esse processo leva a uma experiência especial no universo da mulher e de seu parceiro, sua família e a comunidade. 4 Dessa forma, este estudo teve por objetivo descrever os fatores que interferem na assistência humanizada ao parto num hospital-maternidade de Campinas/SP. METODOLOGIA Realizou-se estudo descritivo, num corte transversal, de junho a julho de 2004, num hospital-maternidade do município de Campinas/SP. Ele constou de duas partes: 1. entrevista com 100 puérperas (50 usuárias do SUS e 50 usuárias de convênios); 2. entrevista com 28 profissionais de saúde (seis médicos, cinco enfermeiros, 14 técnicos e três auxiliares de enfermagem). As entrevistas desenvolveram-se mediante questionário estruturado e pré-testado. O questionário aplicado às puérperas enfocou aspectos sociodemográficos, história obstétrica, direito das mulheres no parto e o conhecimento delas sobre o parto humanizado; já o aplicado aos profissionais de saúde abordou aspectos da formação profissional, rotinas utilizadas no parto e o conhecimento deles sobre a assistência humanizada. A participação dos sujeitos da pesquisa ocorreu de forma voluntária, mediante o Consentimento Livre Esclarecido (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde), e o trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição na qual realizou-se tal estudo. A análise estatística dos dados incluiu distribuição de freqüência com comparação dos grupos e teste quiquadrado (X 2 ) para diferenças de proporções, considerando o nível de significância p < 0,05. RESULTADOS I. População de Puérperas Das 100 puérperas entrevistadas, 56 tinham idade entre 20 e 29 anos, e 93 eram casadas ou possuíam união estável. O grau de escolaridade variou entre as duas populações comparadas, observando-se melhores níveis de instrução no grupo das puérperas dos convênios. Verificaram-se diferenças entre as profissões, havendo entre as usuárias do SUS maior número de mulheres exercendo atividades do lar (62%) em comparação às dos convênios (24%). A renda familiar média das usuárias do SUS foi de R$ 604,88 (120 a reais), ao passo que a das usuárias dos convênios foi de R$ 3.060,00 (500 a reais). 14 SAÚDE REV., Piracicaba, 8(19): 13-19, 2006

3 Todas as entrevistadas realizaram pré-natal, sendo a média de consultas das puérperas do SUS 7,72 (duas a 14 consultas) e a das puérperas dos convênios 11,04 (seis a 16 consultas). Constatouse que 52% das puérperas do SUS e 58% das puérperas dos convênios planejaram a gravidez atual. Aspectos relacionados ao parto humanizado Das entrevistadas, 50% das usuárias do SUS tiveram seus partos de forma normal; já no grupo das puérperas dos convênios esse percentual foi somente 10%. A tentativa de parto normal ocorreu em 72% das usuárias do SUS e em 32% das usuárias dos convênios. As entrevistadas foram questionadas quanto às orientações recebidas durante o período que antecede ao parto (quadro 1). As usuárias dos convênios tiveram mais acesso às orientações do que as usuárias do SUS no que se refere a explicação dos procedimentos, orientações de enfermagem, presença de acompanhante no parto e escolha da posição do parto, sendo significativas algumas dessas diferenças. Vale a pena destacar o relato de uma usuária do SUS: Sou do SUS, não pago nada, a gente não tem direito a nada, tem que ficar quieta. Das entrevistadas, 46% das usuárias do SUS e 8% das usuárias dos convênios caminharam durante o parto. Quanto ao incentivo ao aleitamento materno, 92% das usuárias do SUS e 100% das usuárias dos convênios tiveram contato com os bebês na sala de parto, sendo muito pequeno o percentual de estimulação do aleitamento materno nesse local (5% SUS e 2% convênios). Somente 2% das usuárias do SUS e 5% das usuárias dos convênios foram juntamente com seus filhos para o quarto. Não houve diferença significativa entre os dois grupos estudados no que se refere às orientações recebidas no pós-parto, ou seja, sobre amamentação e preparo das mamas e higiene corporal. Porém, observou-se diferença em relação aos cuidados puerperais e cuidados com o recém-nascido (p = 0,027), sendo as usuárias do SUS contempladas com mais informações (quadro 2). Os dois grupos estudados declararam-se satisfeitos com a assistência recebida pela equipe de profissionais de saúde (99% SUS e 96% convênios). As entrevistadas foram também questionadas quanto ao conhecimento sobre seus direitos relacionados ao parto humanizado (quadro 3). Verificaram-se diferenças entre os grupos nas variáveis relacionadas a liberdade de movimentação no trabalho de parto (p = 0,012), escolha da posição do parto (p = 0,00) e obrigatoriedade de anestesia (p = 0,014). As puérperas dos convênios possuíam maiores informações sobre tais aspectos; porém, as puérperas de maneira geral Quadro 1. Distribuição das puérperas segundo orientações recebidas durante o período pré-parto, Campinas, 2004 (N = 100). SUS CONVÊNIO VARIÁVEIS N % N % p Explicação dos Procedimentos Sim ,037 Não Orientações do Enfermeiro Sim ,398 Não Banho e Técnicas de Relaxamento Sim ,006 Não Presença de Acompanhante no Parto Sim ,000 Não Escolha da Posição no Parto Sim Não ,433 Saúde em Revista 15

4 Quadro 2. Distribuição das puérperas segundo orientações recebidas após o parto, Campinas, 2004 (N = 100). SUS CONVÊNIO VARIÁVEIS N % N % p Amamentação e Preparo das Mamas Sim ,383 Não Higiene Corporal Sim ,109 Não Cuidados Puerperais e Cuidados com RN Sim ,027 Não Quadro 3. Distribuição das respostas das puérperas segundo o conhecimento delas sobre seus direitos relacionados ao parto humanizado, Campinas, 2004 (N = 100). SUS CONVÊNIO VARIÁVEIS N % N % p Trabalho de Parto Liberdade de movimento (+) ,012 Permanecer no leito (-) Livre ingestão de líquidos (+) ,383 Permanecer em jejum (-) Receber água (+) ,689 Não receber água (-) Não necessário tricotomia (+) ,161 Necessário tricotomia (-) Não necessário enema (+) ,056 Necessário enema (-) Parto Direito ao acompanhante (+) ,241 Não direito ao acompanhante (-) Escolha da posição do parto (+) ,000 Não escolha da posição do parto (-) Não necessário episiotomia (+) ,309 Necessidade de episiotomia (-) Anestesia, se a mãe quiser (+) ,014 Obrigatoriedade da anestesia (-) Amamentar na sala de parto (+) ,230 Amamentar somente no quarto (-) Pós-Parto Bebê junto com a mãe (+) ,817 Bebê no berçário (-) SAÚDE REV., Piracicaba, 8(19): 13-19, 2006

5 desconheciam seus direitos de escolha quanto a procedimentos médicos, por exemplo, ingestão de líquidos e alimentos leves, realização de tricotomia, enema, episiotomia e anestesia. II. População de Profissionais de Saúde Dos 28 profissionais de saúde entrevistados, 92,8% eram do sexo feminino e a faixa etária de 26 a 35 anos, a mais prevalente (53,6%). A grande maioria (89,3%) tinha menos de 10 anos de profissão. Os profissionais de saúde e o parto humanizado Os profissionais de saúde foram questionados quanto aos procedimentos de rotina realizados no pré-parto e no parto. Dos entrevistados, 92,8% relataram a realização de enema, 96,4% tricotomia, 92,8% uso de soro fisiológico com ocitocina, 78,6% episotomia e 92,8% orientavam jejum. No que diz respeito à presença de acompanhantes durante o parto, 85,7% relataram que forneciam orientações à parturiente, 92,8% disseram que estimulavam a amamentação na primeira hora de vida do bebê e todos favoreciam o contato mãe e filho logo após o nascimento. A maioria (85,7%) declarou não haver área física exclusiva para o parto humanizado e, quando alguma parturiente desejava ter seu parto em outra posição de cócoras, por exemplo era improvisado um banquinho em cima da mesa cirúrgica. Existia também um cavalinho na sala de pré-parto que as parturientes podiam utilizar como alternativa para alívio da dor; no entanto, elas não recebiam orientação sobre essa possibilidade. A equipe de saúde foi questionada sobre o que entendia como parto humanizado. As respostas demonstraram que esses profissionais possuíam domínio do tema e conheciam os direitos das mulheres no parto, embora muitas vezes não os respeitassem. Como definição de parto humanizado, a maioria deles relatou a presença do pai durante o nascimento, o contato entre mãe e filho e o estímulo à amamentação, como se pode perceber nas seguintes falas: Enfermeira: A mulher tem que se sentir livre para a escolha do parto, caminhar, receber todas as orientações no pré e pós-parto, participação de um acompanhante da família no momento do parto. Médico: Respeitar a individualidade da parturiente e seus valores, aliviar a ansiedade, aumentar o vínculo mãe-filho-pai, estimular a amamentação precoce e o respeito em todas as dimensões da mulher. Técnica de enfermagem: É o parto normal, calmo, em que a mulher pode ter um acompanhante junto com ela, contato precoce da mãe e filho na amamentação, com o objetivo de aumentar o vínculo. DISCUSSÃO Neste estudo, observou-se alta prevalência de puérperas adolescentes (12%), sendo esse percentual mais freqüente entre as usuárias do SUS (22,0%). A gravidez na adolescência tem sido identificada como um dos grandes problemas de saúde pública no Brasil, estimando-se que aproximadamente 20% a 25% das mulheres gestantes são adolescentes, isto é, uma em cada cinco. 5 Pesquisas vêm demonstrando que as mulheres grávidas na adolescência são de classe menos favorecida e com baixa escolaridade. Elas recebem menor atenção durante o pré-natal, dando à luz, portanto, crianças com elevadas taxas de baixo peso ao nascer e também maiores índices de mortalidades neonatal e infantil. 5, 6 Chamou-nos a atenção o alto índice de cesarianas, particularmente no grupo das puérperas dos convênios (90%, contra 50,0% SUS). Dados nacionais revelam um percentual de 30% desse tipo de parto, 7 ou seja, bem abaixo do encontrado neste estudo. Pesquisas apontam ainda uma maior freqüência de cesarianas entre as mulheres com maior nível social e de escolaridade, 8 sendo variados os fatores contribuintes para o aumento desse número no Brasil desde a preferência particular da cliente ou do obstetra até razões não diretamente associadas ao parto, como a conveniência da cirurgia para se proceder concomitantemente a uma laqueadura tubária. 7 No referente às orientações recebidas pelos profissionais de saúde, muitas mulheres não foram informadas sobre seus direitos a acompanhante durante o parto (68% SUS e 16% convênios) e a possibilidade de escolha da posição no parto (96% SUS e 90% convênios), dados esses mais prevalentes entre as usuárias do SUS. Durante o trabalho de parto, a gestante se sente muitas vezes insegura e solitária por não ter ninguém de sua confiança ao seu lado. Por essa razão, é de fundamental importância permitir a permanência de um membro da família no decorrer de todo esse processo. Além disso, a Organi- Saúde em Revista 17

6 zação Mundial de Saúde (OMS) considera dever do profissional respeitar a vontade da mulher em ter um acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto. 2 Apesar de claras as vantagens da posição vertical durante o trabalho de parto e o nascimento, a posição supina dorsal continua sendo a mais utilizada em todo o mundo civilizado e introduzida cada vez mais nos países em desenvolvimento. Em alguns deles, a adoção da posição preferida da parturiente ainda não é permitida, nem mesmo na etapa de dilatação cervical. Em muitos centros avançados, tal escolha é possível em ambas as etapas. Sabe-se ainda que, nesses lugares, estudos comparativos das vantagens e inconveniências de todas as posições de parto (de pé, sentada, de cócoras, deitada) estão sendo feitos, especialmente quando a parturiente encontra-se em fase expulsiva. 9 Grande parte das puérperas aqui entrevistadas não caminhou durante o trabalho de parto (46%). Vários autores revelam que, na posição vertical, as contrações uterinas durante o trabalho de parto apresentam menos irregularidades em sua forma e ritmo. Tem-se observado que, com a deambulação, ocorre o desaparecimento da incoordenação uterina, registrada quando a parturiente encontra-se em decúbito. Uma maior irrigação do útero na posição vertical pode ser uma justificativa a essa observação clínica. 9 O estímulo à amamentação na sala de parto também foi muito pequeno: 5% entre as usuárias do SUS e 2% entre as usuárias dos convênios. A primeira hora após o nascimento é excelente para iniciar a amamentação, visto que o recém-nascido usualmente está bem alerta e atento, com reflexo de sucção ativo, estimulando precocemente a produção de ocitocina e prolactina. Desde que mãe e a criança se encontrem em boas condições, a equipe de saúde que assiste ao parto deverá favorecer o contato íntimo entre ambos, criando um ambiente de tranqüilidade e apoio. 4 Os dois grupos estudados mostraram-se satisfeitos com a assistência recebida pela equipe de saúde. Outro estudo, realizado na Maternidade Leila Diniz, no Rio de Janeiro, concluiu que as informações recebidas pelas mulheres durante a assistência ao trabalho de parto e ao parto apresentaram clara associação com a satisfação delas com o parto. 10 Sobre seus direitos no parto, as entrevistadas mostraram desconhecimento, especialmente quanto aos aspectos referentes os procedimentos médicos. Diferenças significativas foram encontradas, entre os grupos, nas variáveis associadas a liberdade de movimentação no trabalho de parto, escolha da posição do parto e obrigatoriedade de anestesia, sendo as puérperas dos convênios as mais informadas sobre tais aspectos. A prática da humanização não tem nenhuma receita a ser seguida. O uso dos ingredientes depende de cada cliente, com sua história de vida, seus anseios, vitórias, frustrações e problemas sociais e financeiros. A mulher deve ser conscientizada de seus direitos quanto aos períodos préparto, parto e pós-parto, como também dos deveres dos profissionais envolvidos nos serviços de saúde. 11 Ela precisa ser acolhida e poder fazer perguntas e obter respostas, receber assistência de boa qualidade, ser reconhecida como alguém que possui vontades, desejos e necessidades e, finalmente, compartilhar com os profissionais de saúde os temores, as alegrias e os prazeres da gestação, do parto e do puerpério. 12 Este estudo comprovou que rotinas como realização de enema, tricotomia, uso de soro fisiológico com ocitocina, episiotomia e orientação de jejum eram freqüentes na instituição. Num contexto de humanização do nascimento, de respeito aos direitos e desejos das mulheres e da prática de uma obstetrícia apoiada em evidências, é importante esclarecer que a indução do parto com ocitoxina é um procedimento aceitável e recomendável, do ponto de vista médico e humano, sempre que exista indicação para isso. Porém, tal abordagem nada tem a ver com o freqüente uso de substâncias que estimulam a contração uterina apenas com o objetivo de antecipar ou encurtar o trabalho de parto, em benefício dos interesses pessoais dos profissionais de saúde ou das próprias gestantes. 4 A lógica de fazer uma episiotomia seria idêntica a de cortar um pano esticado: quando o corte é feito no meio, abre-se mais facilmente o caminho para que o tecido se rasgue totalmente. Encarada dessa ótica, a episiotomia aumentaria as chances de lesões do esfíncter anal, em relação à rotura espontânea do períneo. 13 O Ministério da Saúde recomenda que procedimentos já considerados como danosos ou ineficazes tricotomias, enemas, cateterismos venosos, jejum, ruptura precoce de membranas e monitorização eletrônica fetal não sejam feitos rotineiramente SAÚDE REV., Piracicaba, 8(19): 13-19, 2006

7 O parto humanizado deve ser visto não como um fenômeno médico, uma extração vaginal ou abdominal de um bebê, e sim como um fato cheio de significados para o profissional, a mulher e a sua família. Humanizar o parto não significa meramente cumprir normas, regras ou realizar procedimentos. Humanizar o parto implica reconhecer a sua importância para os pais e o filho, respeitando a liberdade da mulher, permitindo-lhe controlar o próprio processo de parto, cabendo-lhe escolher onde, como e com quem parir. Isso, certamente, exige algumas mudanças de atitude dos profissionais de saúde. 2 CONCLUSÃO Este estudo mostrou que, embora preconizado pelas autoridades governamentais, o parto humanizado ainda não é realizado em sua plenitude, visto existirem muitas dúvidas e incertezas entre as puérperas e profissionais de saúde sobre tal questão. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Tanaka ACA. Maternidade: dilema entre nascimento e morte. São Paulo: Hucitec; Matei EM, Carvalho GM, Silva MB, Merighi MAB. Parto humanizado: um direito a ser respeitado. Centro Universitário São Camilo Cadernos 2003;9(2): Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas Públicas de Saúde. Assistência pré-natal. Manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada. Manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; Kurauchi ATN, Roteli-Martins CM, De Aquino MMA. Impacto da gravidez na adolescência e resultados perinatais: revisão de literatura. Femina 2003;31(8): Simões VMF, Silva AAM, Bettiol H, Lamy Filho F, Tonial SR, Mochel EG. Características da gravidez na adolescência em São Luis, Maranhão. Rev. Saúde Pública 2003;37(5): Faundes A, Cecatti JG. A operação cesária no Brasil: incidência, tendências, causas, conseqüências e propostas. Cad. Saúde Pública 1991;7(2): Yazlle MED, Rocha JSY, Mendes MC, Patta MC, Marcolin AC, Azevedo GD. Incidência de cesárias segundo fonte de financiamento da assistência ao parto. Rev. Saúde Pública 2001;35(2): Sabatino H, Dunn PH, Caldeyro BR. Parto humanizado: formas alternativas. Campinas: Editora Unicamp; Domingues RMSM, Santos EM, Leal MC. Aspectos da satisfação das mulheres com a assistência ao parto: contribuição para o debate. Cad. Saúde Pública 2004;20(1): Sato R. A percepção do enfermeiro na assistência à mulher grávida, desvelando a prática da humanização [Monografia]. Curitiba/PR: Universidade Federal do Paraná; Hotimski SN, Rattner D, Venâncio SI, Bogus CM, Miranda MM. O parto como eu vejo ou como eu desejo: expectativas de gestantes usuárias do SUS acerca do parto e da assistência obstétrica. Cad. Saúde Pública 2002;18(5): Osawa RH. Parto humanizado: importante mudança para a saúde. Revista Nursing 2003;57(6): Submetido: 24/out./2005 Aprovado: 14/fev./2006 Saúde em Revista 19

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