CAESAN. Cobertura: Sim. Pedido assinado e carimbado pelo cirurgião-dentista. Não é necessário a autorização do convênio.

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1 TOMOGRAFIA

2 CAESAN Pedido assinado e carimbado pelo cirurgião-dentista. Não é necessário a autorização do convênio. Código: 321- TC. de maxila total TC. de mandíbula total.

3 CONAB Pedido assinado e carimbado pelo cirurgião-dentista. Não é necessário a autorização do convênio. Código: TC. de maxila ou mandíbula.

4 CORREIOS O paciente deve solicitar autorização junto aos CORREIOS, que emitirá uma GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. Código: TC. por elemento TC. 01 ou 02 segmentos (anterior,posterior direito ou posterior esquerdo) TC. por arcada,( maxila ou mandíbula) TC. da ATM.

5 DENTAL PLAN/SUL AMÉRICA Pedido assinado e carimbado pelo cirurgião-dentista. É necessário autorização do convênio pelo site. Código: TC. por segmento (anterior,posterior direito ou posterior esquerdo) TC. 02 arcadas (maxila e mandíbula).

6 EMBRATEL Cobertura :Sim Pedido assinado e carimbado pelo cirurgião-dentista. É necessário a autorização do convênio via . Código: TC. por segmento, (anterior,posterior direito ou posterior esquerdo).

7 GEAP Cobertura : Sim. Pedido (manuscrito)assinado e carimbado pelo cirurgiãodentista. É necessário a autorização do convênio via fax. Sempre justificar no pedido como exemplos abaixo; 01-Planejamento de implantes. 02-Avaliação de distúrbios da ATM. 03-Elucidação e intercorrências em endodontia. 04-Planejamento de cirugias buco-maxilo faciais. Código: TC- Para todas as regiões, usar somente esse código.

8 IMAS Pedido do (IMAS) assinado e carimbado pelo cirurgiãodentista. É necessário a auditoria do convênio para a emissão da Guia Odontológica Radiológica. Código: TC. da maxila TC. da mandíbula.

9 Cobertura : Sim. INTERODONTO Pedido (manuscrito)assinado e carimbado pelo cirurgiãodentista. Se o cirurgião-dentista for credenciado, ele mesmo deverá solicitar ao convênio a autorização, se não, a atendente deverá fazê-lo via telefone. Código: TC. por arcada (maxila ou mandíbula) TC. 02 arcadas (maxila e mandíbula).

10 IPASGO O cirurgião-dentista deverá solicitar a autorização no site do Ipasgo. Código: TC. de maxila. Código: TC. de mandíbula. Código: TC. 01 segmento (anterior,posterior direito ou posterior esquerdo). Código: TC. 02 segmentos (anterior,posterior direito ou posterior esquerdo). Código: TC. da ATM

11 MEDISERVICE Pedido assinado e carimbado pelo cirurgião-dentista. É necessário a autorização do convênio, pelo site ou por telefone. Código: TC. por arcada, (maxila ou mandíbula) TC. 02 arcadas, (maxila e mandíbula) TC. 01,02 ou 03 regiões.

12 Cobertura:Sim. ODONTO EMPRESAS Pedido: Manuscrito (em papel timbrado com endereço) assinado e carimbado pelo cirurgião-dentista, nome completo do paciente, datado e sem rasuras. É necessário a autorização do convênio pelo site Odonto Empresas. Código: TC.Por arcada.

13 PETROBRAS Pedido assinado e carimbado pelo cirurgião-dentista. É necessário a autorização do convênio pelo site (BR DISTRIBUIDORA), pelo telefone (PETROLEO OU TRANSPETRO). Código: TC. por arcada, (maxila ou mandíbula) TC. por segmento, (anterior,posterior direito ou posterior esquerdo).

14 PLAN-ASSIST/MINISTÉRIO PÚBLICO DA UNIÃO Pedido assinado e carimbado pelo cirurgião-dentista. Não é necessário autorização do convênio. Código: 355- TC. 01 segmento (anterior,posterior direito ou posterior esquerdo) TC. 02 segmentos (anterior,posterior direito ou posterior esquerdo) TC. 03 segmentos (anterior,posterior direito ou posterior esquerdo). 375 TC. da ATM (bilateral). 385 TC. seios da face.

15 PRÓ SOCIAL Pedido assinado e carimbado pelo cirurgião-dentista. Não é necessário autorização do convênio. Código: TC. 01 dente TC. 02 dentes TC. 03 dentes TC. 04 dentes TC. por arcada, (maxila ou mandíbula) TC. da ATM bilateral TC. dos seios da face.

16 Cobertura:Sim. REDE UNNA Pedido: Manuscrito (em papel timbrado com endereço) assinado e carimbado pelo cirurgião-dentista, nome completo do paciente, datado e sem rasuras. É necessário a autorização do convênio pelo site REDE UNNA. Código: TC. por arcada. (maxila ou mandíbula).

17 SAÚDE CAIXA Pedido (manuscrito)assinado e carimbado pelo cirurgiãodentista. Não é necessário autorização do convênio. Código: TC. por arcada, (maxila ou mandíbula) TC. 02 arcadas, (maxila e mandíbula) TC. da ATM bilateral TC. 02 dentes TC. 03 dentes TC. 04 dentes TC. 01 dente.

18 UNAFISCO Cobertura:Sim. Pedido (manuscrito)assinado e carimbado pelo cirurgião-dentista. É necessário a autorização do convênio, por telefone. Código: TC. da face TC. da ATM unilateral TC. da ATM bilateral TC. 01 seguimento ( de 01 até 04 dentes na mesma arcada) TC. 02 ou + seguimentos na mesma arcada( de 04 a 08 dentes na mesma arcada) TC. 03 ou + seguimentos na mesma arcada( 09 ou + dentes na mesma arcada).

19 CONVÊNIO DE DESCONTO AMIL DENTAL. CABESP. CAEHGO ODONTO. CASBEG. CELG ODONTO. METLIFE. ODONTOGROUP. PORTO SEGURO. PRODENTE. SEMPRE ODONTO. SINDFLEGO. SINT-IFES-GO. SOESP. SORRISO ASSIST. UNIODONTO UNIMED. NÃO TEM COBERTURA ABO. AFFEGO. SUS. CASSI. EAP. SESC. SINDICATOS.

3.000.000 2.000.000 1.000.000 2.489.239 2.270.578 2.050.498 1.052.432 818.993 864.748 328.552 223.651 220.002 198.142

3.000.000 2.000.000 1.000.000 2.489.239 2.270.578 2.050.498 1.052.432 818.993 864.748 328.552 223.651 220.002 198.142 Rank Código ANS Nomes Beneficiários 1 326305 Amil 2.489.239 2 359017 Intermedica 2.270.578 3 302872 Amil (Medial) 2.050.498 4 306622 Amil (DixAmico) 1.052.432 5 403911 Golden Cross 818.993 6 368253 Hapvida

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3.000.000 2.000.000 1.000.000 2.464.419 2.295.978 2.020.883 992.586 867.392 831.535 325.275 242.433 219.843 197.706 Rank Código ANS Nomes Beneficiários 1 326305 Amil 2.464.419 2 359017 Intermedica 2.295.978 3 302872 Amil (Medial) 2.020.883 4 306622 Amil (DixAmico) 992.586 5 368253 Hapvida 867.392 6 403911 Golden Cross

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