MEMBER APPLICATION FORM QUESTIONÁRIO DE SEGURO DE SAÚDE

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1 OFFICIAL USE ONLY MEMBER NUMBER MEMBER APPLICATION FORM QUESTIONÁRIO DE SEGURO DE SAÚDE 1 PERSONAL DETAILS - PRINCIPLE CARD HOLDER/EMPLOYEE PLEASE COMPLETE IN BLOCK LETTERS INFORMAÇÃO PESSOAL EMPREGADO/PORTADOR DE CARTÃO PRINCIPAL FAVOR PREEENCHER COM LETRAS MAIÚSCULAS FAMILY NAME (SURNAME) APELIDO FIRST NAME ME COMPLETO OTHER NAMES OUTROS MES DATE OF BIRTH DATA DE NASCIMENTO PERMANENT EMPLOYMENT START DATE DATA DE INÍCIO DE EMPREGO PERMANENTE TITTLE TÍTULO MALE SEXO MASCULI COMMENCEMENT DATE OF COVER DATA DE CONTRATAÇÃO NA EMPRESA FEMALE SEXO FEMINI (TICK WHERE APPROPRIATE) (MARCAR APROPRIADO) PLAN OPTION (TICK WHERE APPROPRIATE) MARQUE O VO PLAN BLUE GOLD BLUE DIAMOND BLUE PLATINUM IF PLATINUM PLEASE STATE OPTION SE FOR PLATINUM COLOQUE UM SINAL NA SUB-OPÇÃO COMPREHENSIVE CASH-BACK ESSENTIAL CASH-BACK SUPREME POSTAL ADRESS ENDREÇO POSTA PHYSICAL ADDRESS DOMICILO POSTAL CODE NAME OF EMPLOYER ME DO TRABALHADOR POSTAL CODE EMPLOYEE CODE / NUMBER CÓDIGO DO TRABALHADOR OCCUPATION OCUPAÇÃO HOME TELEPHONE TELEFONE DE RESIDÊNCIA MOBILE NÚMERO DO TELEMÓVEL WORK TELEPHONE TELEFONE DO LOCAL DE TRABALHO TOWN OF RESIDENCE LOCAL ONDE RESIDE 2 BANKING DETAILS PLEASE COMPLETE IN BLOCK LETTERS INFORMAÇÃO BANCÁRIA PREEENCHER COM LETRAS MAIÚSCULAS ACCOUNT NAME HOLDER ME DO TITULAR DA CONTA ACCOUNT NUMBER NÚMERO DA CONTA BANK BANCO BRANCH FILIAL/BALCÃO BRANCH CODE CÓDIGO DA (O) FILIAL/BALCÃO NIB NIB ACCOUNT TYPE TIPO DA CONTA SWIFT CODE CÓDIGO SWIFT SIGNATURE OF ACCOUNT HOLDER TO VERIFY BANK DETAILS ASSINATURA DO MEMBRO PARA CONFIRMAR DADOS BANCÁRIOS CURRENCY OF ACCOUNT MOEDA DA CONTA LOCAL USD DATE SIGNED DATA DE ASSINATURA

2 3 REGISTRATION OF DEPENDANTS PLEASE COMPLETE IN BLOCK CAPITALS REGISTO DE DEPENDENTES PLA DE SEGURO DA LIBERTY HEALTH BLUE PREENCHER EM LETRA MAIÚSCULA PLEASE ORDER DEPENDANTS FROM OLDEST TO YOUNGEST AFTER PRINCIPAL MEMBER ORDENE OS DEPENDENTES DO MAIS VELHO AO MAIS VO APÓS O MEMBRO PRINCIPAL NAME (PLEASE PU IN THE FULL NAME WHICH WILL APPEAR ON THE TOWN/VILLAGE OF RESIDENCE DATE OF BIRTH GENDER M/F MEMBERSHIP CARD) ME (FAVOR CIDADE /VILA ONDE DATA DE NASCIMENTO SEXO M/F PREENCHER O ME COMPLETOQUE DEVERÁ CONSTAR RESIDE CARTÃO DE MEMBRO ) RELATIONSHIP TO PRINCIPAL MEMBER SEE DEFINITIONS AND REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTATION BELOW GRAU DE PARENTESCO EM RELAÇÃO AOMEMBRO PRINCIPAL MALE MASCULI FEMALE FEMINI MALE MASCULI FEMALE FEMINI MALE MASCULI FEMALE FEMINI MALE MASCULI FEMALE FEMINI MALE MASCULI FEMALE FEMINI MALE MASCULI FEMALE FEMINI DEFINITIONS DEFINIÇÕES PLEASE ENSURE THAT ALL SUPPORTING DOCUMENTATION REQUIRED IS SUBMITTED WITH THE AMENDMENT FORM POR FAVOR ENTREGUE A DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR EXIGIDA JUNTAMENTE COM O FORMULÁRIO DE ALTERAÇÃO DEFINITION DEFINIÇÃO SPOUSE CÔNJUGE LIVING-IN PARTNER PARCEIRO U. DE FACTO ADOPTED CHILD / CHILD PLACED IN CUSTODY OF PRINCIPAL MEMBER OR HIS SPOUSE OR PARTNER FILHO ADOPTIVO/ CRIANÇA SOB TUTELA DO MEMBRO PRINCIPAL OU DO CÔNJUGE OU PARCEIRO REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTATION DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR EXIGIDA Marriage Certificate Certidão de Casamento Proof of Dependency Affidavit, stating how long the couple have been living together, signed and stamped by a Commissioner of Oaths Comprovativo de Dependência por Escrito, indicando por quanto tempo o casal vive junto, assinado e carimbado por um Notário Público Copy of the abridged birth certificate Cópia da certidão de nascimento Proof of legal adoption Comprovativo de adopção legal Proof of custody Comprovativo de tutela NATURAL CHILD (INCLUDING STEPCHILDREN) FILHO BIOLÓGICO (INCLUINDO ENTEADOS) PARENT/PARENT IN-LAW PAIS/SOGROS CHILD DEPENDANT STUDENT (UP TO 25 YEARS) DEPENDENTE MET ESTUDANTE (ATÉ 25 AS) Copy of the birth certificate, or hospital confirmation reflecting baby's name (for newborns) Cópia da certidão de nascimento ou confirmação hospitalar onde conste o nome da bebé (para recém-nascidos) Affidavit stating principal member is responsible for care and support, signed and stamped by a Commissioner of Oaths Declaração indicando que o membro principal é responsável pelos cuidados e apoio, assinada e carimbada por um Notário Público Proof of studies Comprovativo de estudos Child dependant must be 22 years (inclusive) or younger and can be up to 25 years (inclusive) if proof of studies provided Dependente menor deve ter idade igual ou inferior a 22 anos (inclusivo), podendo ir até os 25 anos (inclusivo) se for facultado comprovativo de estudos COMPANY STAMP CARIMBO DA EMPRESA

3 4 PREVIOUS MEDICAL SCHEME HISTORY PLEASE COMPLETE IN BLOCK CAPITALS HISTORIAL DE PLA DE SAÚDE ANTERIOR - PREENCHER EM LETRA MAIÚSCULA 1. PLEASE PROVIDE DETAILS OF ALL MEDICAL SCHEMES THAT YOU (OR ANY OF YOUR DEPENDANTS) PREVIOUSLY BELONGED TO. 1. DÊ DETALHES DE TODOS OS PLAS DE SAÚDE AO QUAL VOCÊ (OU QUALQUER DOS SEUS DEPENDENTES) TENHA PERTENCIDO ANTERIORMENTE. 2. PLEASE ATTACH PROOF OF ALL PREVIOUS MEDICAL COVER. COPIES OF MEMBERSHIP CARDS WILL T BE ACCEPTED. 2. ANEXE UM COMPROVATIVO DE TODAS AS COBERTURAS DE SAÚDE ANTERIORES. NÃO SERÃO ACEITES CÓPIAS DE CARTÕES DE MEMBRO. 3. IF YOU DO T PROVIDE FULL DETAILS OF YOUR PREVIOUS MEMBERSHIP, WAITING PERIODS AND LATE JOINER PENALTIES MAY BE IMPOSED. THE SCHEME RESERVES THE RIGHT TO REQUEST DOCUMENTED PROOF OF MEMBERSHIP IF REQUIRED. 3. SE VOCÊ NÃO FORNECER DADOS COMPLETOS DO SEU PLA ANTERIOR, PODERÃO SER IMPOSTOS PERÍODOS DE ESPERA E PENALIZAÇÕES DEPOIS DA ADESÃO. O PLA RESERVA O DIREITO DE SOLICITAR PROVA DOCUMENTAL DO REGISTO DE MEMBRO, SE NECESSÁRIO. PLEASE ORDER DEPENDANTS FROM OLDEST TO YOUNGEST AFTER PRINCIPAL MEMBER ORDENE OS DEPENDENTES DO MAIS VELHO AO MAIS VO APÓS O MEMBRO PRINCIPAL PRINCIPAL MEMBER MEMBRO PRINCIPAL SCHEME NAME ME DO PLA MEMBER : Nº DE MEMBRO REGISTRATION DATE DATA DE REGISTO CANCELLATION DATE DATA DE CANCELAMENTO REASON FOR CANCELLATION OF MEMBERSHIP RAZÃO DE CANCELAMENTO DEPENDANT 1 DEPENDENTE 1 DEPENDANT 2 DEPENDENTE 2 DEPENDANT 3 DEPENDENTE 3 DEPENDANT 4 DEPENDENTE 4 DEPENDANT 5 DEPENDENTE 5 DEPENDANT 6 DEPENDENTE 6 I, THE UNDERSIGNED, HEREBY DECLARE THAT THE INFORMATION PROVIDED ABOVE IS FACTUALLY ACCURATE AND CORRECT. EU LI A DECLARAÇÃO NA PÁGINA 5 DESTE FORMULÁRIO DE CANDIDATURA E ESTOU CIENTE DAS CONSEQUÊNCIAS DA SONEGAÇÃO DE INFORMAÇÃO OU DO FORNECIMENTO DE QUALQUER UNFORMAÇÃO FALSA OU INCOMPLETA. PRINCIPAL MEMBER SIGNATURE DATE SIGNED ASSINATURA DO MEMBRO PRINCIPAL DATA DE ASSINATURA

4 5 PERSONAL DETAILS - PRINCIPAL MEMBER AND DEPENDANTS PLEASE COMPLETE IN BLOCK CAPITALS DETALHES PESSOAIS MEMBRO PRINCIPAL/COLABORADOR E DEPENDENTES PREENCHER EM LETRA MAIÚSCULA PLEASE ORDER DEPENDANTS FROM OLDEST TO YOUNGEST AFTER THE PRINCIPAL MEMBER ORDENE OS DEPENDENTES DO MAIS VELHO AO MAIS VO APÓS O MEMBRO PRINCIPAL TO REGISTER THE PRINCIPAL MEMBER AND DEPENDANTS ON THIS SCHEME, PLEASE FILL IN THEIR DETAILS BELOW. PLEASE ATTACH PHOTOGRAPHS TO THIS PAGE. PLEASE TE THAT ALL PHOTOGRAPHS SHOULD HAVE THEIR NAME WRITTEN ON THE REVERSE, AND WILL T BE RETURNED TO YOU. PARA REGISTAR O MEMBRO PRINCIPAL E OS DEPENDENTES NESTE PLA, PREENCHA OS SEUS DADOS ABAIXO. COLOQUE FOTOGRAFIAS NESTA PÁGINA. TE QUE TODAS AS FOTOGRAFIAS DEVEM TER OS SEUS MES ESCRITOS VERSO E NÃO LHE SERÃO DEVOLVIDAS. PRINCIPLE MEMBER MEMBRO PRINCIPAL DEPENDANT 1 DEPENDENTE 1 DEPENDANT 2 DEPENDENTE 2 NAME ME NAME ME NAME ME DEPENDANT 3 DEPENDENTE 3 DEPENDANT 4 DEPENDENTE 4 DEPENDANT 5 DEPENDENTE 5 NAME ME NAME ME NAME ME I, EU Of DE certify that the persons whose names and photographs appear above, are my legal, registered dependants to be included under my medical insurance scheme. I am aware that any false representation of any person as my dependant will result in myself, and all my dependants being removed from the Health insurance scheme, and I will be liable for any cost incurred for health services provided. Certifico que as pessoas cujos nomes e fotografias aparecem acima, são meus dependentes legais, para serem incluidos no meu plano de assistência médica. Estou ciente de que a representação falsa de uma pessoa ou pessoas como dependente/s meu/s resultará na minha desstituiçãõ e a dos meus dependentes do plano de Seguro de Saúde e que eu serei responsável pelos custos dos serviços de saúde que possam ter sido incorridos NAME ME PRINCIPAL MEMBER SIGNATURE DATE SIGNED ASSINATURA DO MEMBRO PRINCIPAL DATA DE ASSINATURA

5 6 HEALTH STATEMENT PLEASE COMPLETE IN BLOCK LETTERS DECLARAÇÃO DE SAÚDE PREENCHER EM LETRA MAIÚSCULA MEDICAL DETAILS OF THE DEPENDANTS EXCLUDING A CHILD REGISTERED WITHIN 30 DAYS OF DATE OF BIRTH. INFORMATION MUST BE SUPPLIED IN RESPECT OF ALL THE QUESTIONS BELOW. PLEASE INDICATE YOUR ANSWERS WITH AN X IN THE APPROPRIATE BLOCK AND PROVIDE FULL DETAILS BELOW. ALL QUESTIONS IN THIS SECTION MUST BE COMPLETED OR APPLICATION WILL BE CONSIDERED INCOMPLETE. DETALHES MÉDICOS DO DEPENDENTES - EXCLUINDO UMA CRIANÇA REGISTRADA DENTRO DE 30 DIAS DE DATA DE NASCIMENTO - DEVEM SER PROVIDAS INFORMAÇÕES EM RELAÇÃO A TODAS AS PERGUNTAS ABAIXO. POR FAVOR INDIQUE SUAS RESPOSTAS COM UM X BLOCO DA COLUNA APROPRIADA E DÊ DETALHES COMPLETOS ABAIXO. TUDAS AS QUESTÕES DESTA SECÇÃO DEVEM SER RESPOND IDAS OU APLICAÇÃO SERÁ C ONSIDERADA INCOMPLETA. GENERAL PRACTITIONER S NAME PRATICANTE GENERAL PRACTITIONER S CONTACT NUMBER DO PRATICANTE ME DO NÚMERO DE CONTACTO DURING THE PAST 12 MONTHS, HAVE YOU (OR ANY OF YOUR DEPENDANTS) BEEN DIAGSED WITH OR RECEIVED TREATMENT/ADVICE FOR ANY CONDITION/IMPAIRMENT OR ILLNESS RELATING TO ONE OF THE FOLLOWING CATEGORIES LISTED? INDICATE SPECIFIC CONDITION BY UNDERSCORING THE SPECIFIC CONDITION. AS THIS IS T AN ALL INCLUSIVE LIST, IF YOUR PARTICULAR CONDITION DOES T APPEAR IN THE LIST OF EXAMPLES, IT IS IMPERATIVE THAT YOU INSERT THE CONDITION IN THE RELEVANT BLOCK DURANTE OS ÚLTIMOS 12 MESES, VOCÊ OU QUALQUER DOS SEUS DEPEND ENTES FOI DIAGSTICADO COM, RECEBEU TRATAMENTO OU FOI ACONSELHADO SOBRE QUALQUER CONDIÇÃO/ENFRAQUECIMENTO OU DOENÇA RELATIVA A UMA OU MAIS DAS CATEGORIAS ABAIXO LISTADAS? INDIQUE SUBLINHANDO A CONDIÇÃO/EN RAQUECIMENTO OU DOENÇA ESPECÍFICA. NÃO SEND O ESTA UMA LISTAGEM INCLUSIVA, SE A SUA CONDIÇÃO/ ENFRAQUECIMENTO OU DOENÇA PARTICULAR NÃO APARECE NALISTA DE EXEMPLOS, É IMPERATIVO QUE VOCÊ INSIRA A SUA BLOCO PERTINENTE SECTION A SECÇÃO - A A.1 HEART, BLOOD VESSELS, OR CIRCULATORY SYSTEM CORAÇÃO, CAR DIOVA SCULAR OU SISTEMA e.g. cardiac murmurs, high blood pressure, chest pain, tightness of chest, palpitations, coronary circulatory system thrombosis, valve defects, shortness of breath, stroke, high cholesterol, cramps during light exercise or walking, varicose veins, cardiac irregularities, swelling of the legs, or leg ulcers. Por exemplo: murmúrios cardíacos, pressão alta, dor de tórax, tensão de tórax, palpitações, trombose de sistema circulatória coronária, defeitos na válvula, respiração curta, colesterol alto, câimbras durante exercícios ou na caminhada, veias varicosas, irregularidades cardíacas, inchamento das pernas, ou úlceras de perna. A.2 RESPIRATORY SYSTEM OR LUNGS SISTEMA RES PIRATÓRIO OU PULMÕ S e.g. asthma, tuberculosis (tb), chronic bronchitis, pneumonia, persistent cough, coughing up blood, emphysema/copd or bronchospasm. Por exemplo: asma, tuberculose (tb), bronquites crônicas, pneumonia, tosse persistente, tosse com escaro de sangue, emphysema/copd de sangue ou espasmos dos bronquios. A.3 DIGESTIVE SYSTEM OR LIVER SISTEMA DIGESTIVO OU FÍGADO e.g. ulcers of the stomach or duodenum, chronic indigestion, jaundice, liver disease, hepatitis B, bleeding from the rectum, any related hernia, ulcerative colitis, crohn s disease, gall stones, heartburn, persistent abdominal pain, loss of weight (not due to diet), persistent diarrhoea, or persisten constipation. Por exemplo: úlceras do estômago ou duodenum, indigestão crônica, icterícia, doença intestinal, hepatites B, sangramento pelo reto, qualquer hérnia relacionada, colites de ulcerativas, doença de crohn s, pedras de fel, azia, dor abdominal persistente, perda de peso (não devido a dieta), diareia persistente,ou constipação persistente. A.4 KIDNEYS, BLADDER OR SEXUAL ORGANS RINS, BEXIGA OU ÓRGÃOS SEXUAIS e.g. kidney stones, infections, blood or protein in the urine, or difficulty in passing urine. Por exemplo: pedras nos rins, infecções, sangue ou proteína na urina, ou dificuldade passando urina, A.5 NERVOUS SYSTEM SISTEMA NERVOSO e.g. depression, anorexia, anxiety or stress-related disorders, nervous tension, frequent headaches, psychological disturbances, migraine, fits, fainting, blackouts, multiple sclerosis, epilepsy, paralysis, brain impairment, alzheimers, or dizziness. Por exemplo:depressão, anorexia, ansiedade ou desordens tensão-relacionadas, tensão nervosa, dores de cabeça freqüentes, perturbações psicológicas, enxaqueca, ajustes, desmaio, blecautes, esclerose múltipla, epilepsia, paralisia, prejuízo de cérebro, alzheimers, ou vertigem, A.6 EYE, EAR, SE OR THROAT OLHO, ORELHA, NARIZ OU GARGANTA e.g. defective sight, glaucoma, retinitis pigmentosa, hearing impairment, recurrent ear infections, balance disturbance, vocal problems, hoarseness, impaired speech, allergies, cataracts, chronic sinusitus, and/or strabismus. Por exemplo: por exemplo visão defeituosa, glaucoma, pigmentosa de retinitis, ouvindo prejuízo, infecções de orelha periódicas, equilibram perturbação, problemas vocais, rouquidão, fala prejudicada, alergias, cataratas, sinusitus crônico, ou strabismus. A.7 SKELETON, VERTEBRAL COLUMN, JOINTS, MUSCLES, OR SKIN ESQUELÉTO, COLUNA VERTEBRAL, JUNTAS, MÚSCULOS, OU PELE e.g. back pain, displacement of the vertebrae or discs, any other back or neck trouble or operations, arthritis or arthritic pain, chronic gout, rheumatism, eruptions or diseases of the skin such as porphyria, psoriasis, dermatitis, acne vulgaris or nodular cystic, any physical disability, any chiropractic treatment, eczema or sciatica. Por exemplo: Dores nas costas, deslocamento das vértebras ou discos, qualquer outro atrás ou dificuldade de pescoço ou operações, artrites ou dor artrítica, gout crônico, reumatismo, erupções ou doenças da pele como porphyria, psoriasis, dermatite, vulgaris de acne ou nodular cístico, qualquer inaptidão física, qualquer quiroprática, tratamento, eczema ou ciática. A.8 REPRODUCTIVE SYSTEM SIATEMA REPRODUTIVO e.g. ovarian cysts, hysterectomy, venereal diseases, any condition of the cervix, breast lumps, symptomatic excessive enlargement of breast, prostatitis, testicular tumours, endometriosis, bladder, urological condition or fertility treatment. Por exemplo: cistos ovarianos, histerectomia, doenças venéreas, qualquer condição da cerviz, caroços de peito, amplificação excessiva sintomática de peito, prostatitis, tumores de testicular, endometriosis, bexiga, urological condicionam ou tratamento de fertilidade. A.9 DENTAL SYSTEM SISTEMA DENTAL e.g. poor closure of the jaws, implants, orthodontic, periodontic or maxillo-facial surgery. Por exemplo: fechamento pobre das mandíbulas, implante, orthodontic, periodontic ou cirurgia maxillofacial A.10 TROPICAL AND INFECTIOUS DISEASES DOENÇAS TROPICAIS OU INFECIOSAS e.g. malaria, bilharzia, brucellosis, typhoid fever, HIV and AIDS etc. Por exemplo: malária, bilharziose, brucellosis, febre tifóide, etc

6 SECTION B: USE TABLE BELOW TO SUPPLY DETAIL SECÇÃO B: UTILIZE A TABELA ABAIXO PARA FORNECER DETALHES B.1 Are you (or any of your dependants) currently pregnant? if so, please specify the expected date of delivery and specify how many months Você é (ou qualquer de seu dependants) atualmente grávida? nesse caso, por favor especifique a data esperada de entrega e especifique quantos meses? B.2 B.3 B.4 B.5 Have you or any of your dependants had cancer, growths, or any other kind of tumours, lumps (benign or malignant) incl. Hodgkins disease? Tem ou qualquer dos seus dependentes tem ou teve câncer, crescimentos, ou qualquer outro tipo de tumores, caroços (benigno ou maligno) incl. Doença de hodgkins? Have you or any of your dependants had diabetes, sugar in the urine, leukaemia, haemophilia, bleeding disorders, anaemia, spleen, thyroid gland or other glandular or blood diseases and/or any related endocrine disorder? Têm ou qualquer de seu dependants teve diabete, adoce na urina, leukaemia, haemophilia, sangrando desordens, anemia, baço, glândula tiróide ou outro glandular ou doenças de sangue ou qualquer desordem endócrina relacionada? Have you or any of your dependants had dialysis for renal failure? Têm ou qualquer des seus dependentess teve/fez diálise por fracasso renal? Has any application by you (or any of your dependants) for life, medical, disability or dread disease insurance ever been declined, postponed, withdrawn, or accepted with special terms, or at a special premium? Or have you ever submitted a disability, accident or trauma benefit claim (as a result of dread disease) to any insurer or fund? Alguma vez teve (ou qualquer dos seus dependentes teve ) qualquer aplicação de seguro de vida, médico, inaptidão ou seguro de doença incurável, já recusados, adiados, ancelados, ou aprovados com condições especiais, ou a um prêmio especial? ou você alguma vez submeteu uma inaptidão, acidente ou reivindicação de benefício de trauma (como resultado de doença incurável) para qualquer seguradora ou fundo? B.6 Have you (or any of your dependants) undergone any specialised tests or examinations such as the following: ECG, X-rays, ultrasound, CT, MRI scans or any other pathological tests (such as cholesterol tests) in the last 24 months? If so, please provide full details of the results. Alguma vez foi (ou qualquer dos seus dependentes) foi já submetido a qualquer teste especializado ou exames como o seguinte: ECG, radiografias, ultra-som, CT, MRI, scan ou qualquer outro teste patológico (como testes de colesterol)? Se SIM, por favor forneça detalhes completos dos resultados B.7 Are you (or any of your dependants) currently taking any prescribed medication? Você ou qualquer dos seus dependentes está cumprindo/tomando qualquer prescrição medicamentosa atualmente? B.8 Are you (or any of your dependants) receiving any treatment for a medical or other problem? Você ou qualquer dos seus dependentes está recebendo qualquer tratamento por um problema médico ou outro?. B.9 Have you (or any of your dependants) taken any drugs such as Mandrax, cocaine or dagga during the past 12 months? Você ou qualquer dos seus dependentes toma ou tomou qualquer droga como mandrax, cocaína ou dagga durante os últimos 12 meses?. B.10 Has any member of your (or your spouse s) immediate family, e.g. parents, brothers, sisters, suffered from diabetes, heart disease, high blood pressure, raised cholesterol, mental disease, porphyria, or any other hereditary disease? If, please state which relative, his/her age and type of disease. Você ou qualquer membro de sua família directa, (ou seu cônjuge), por exemplo pais, irmãos, irmãs, que sofra(m) de diabete, doença de coração, pressão alta, colesterol elevado, doença mental, porphyria, ou qualquer outra doença hereditária? Se SIM por favor indique o seu grau de parentesco, a sua idade e tipo de doença. B.11 B.12 Do you or any of your dependants plan to seek medical advice or treatment during the next 6 months? Você ou qualquer dos seus dependentes planeja buscar conselho médico ou tratamento durante os próximos 6 meses? The above questions are not all inclusive. Should you (or one of your dependants) have any condition that is not covered by these questions, you must provide us with such information. Are you aware of any such condition? As anteriores perguntas não são de todo inclusivas. Você ou qualquer dos seus dependentes, caso tenha qualquer outra condição que não está coberta por estas perguntas, nos facultar tal informação. Você está ciente dessa qualquer outra condição? IF THE ANSWER TO ANY OF THE QUESTIONS IN SECTIONS 8A AND 8B WAS, PLEASE GIVE FULL DETAILS BELOW OF TREATMENT RECEIVED : SE A RESPOSTA AO QUESTIONÁRIO DAS SECÇÕES A E B FOI SIM, POR FAVOR DÊ DETALHES DO TRATAMENTO RECEBIDO: QUESTION NUMBER NÚMERO DA PERGUNTA NAME OF APPLICANT (OR DEPENDANT) ME DO REQUERENTE (OU DEPENDENTE) NATURE OF ILLNESS, AILMENT, ABRMALITY OR TREATMENT PRESCRIBED/RECEIVED NATUREZA DE DOENÇA, DOENÇA, ARMALIDADE OU TRATAMENTO PRESCRITO/RECEBIDO FREQUENCY AND DURATION OF ILLNESS, AILMENTS TREATMENTS WITH DATES OF ACCURENCES FREQUÊNCIA DO TRATAMENTO E DURAÇÃO DA DOENÇA OU TRATAMENTOS COM DATAS DAS OCORRENCIAS DATE OF LAST SYMPTONS OF EACH AILMENT AND DETAILS OD MEDICATION AND DOSAGE PRESCRIBED DATAS DOS ÚLTIMOS SINTOMAS DE CA DA DOENÇA E DETALHESDA MEDICAÇÃO E DOSAGEM PRESCRITA MEDICATION TABLE TABELA DE MEDICA ÇÃO QUESTION NUMBER NUMERO DA PERGUNTA NAME OF APPLICANT (OR DEPENDANT) ME DO REQUERENTE (OU DEPENDENTE) NATURE OF ILLNESS, AILMENT, ABRMALITY OR TREATMENT PRESCRIBED/SURGESTED NATUREZA DE DOENÇA, DOENÇA, ARMALIDADE OU TRATAMENTO PRESCRITO/RECEBIDO NAME OF MEDICATION ME DO MEDICAMENTO I HAVE READ THE DECLARATION ON PAGE 4 OF THIS APPLICATION FORM AND AM FULLY AWARE OF THE CONSEQUENCES OF WITHHOLDING INFORMATION OR PROVIDING ANY FALSE OR INCOMPLETE INFORMATION. EU, LI A DECLARAÇÃO CONSTANTE NA PÁGINA 4 DESTE QUESTIONÁRIO E ESTOU TOTALMENTE CONSCIENTE DAS CONSEQUÊNCIA S DE PRESTAÇÃO DE INFORMAÇÃO INCOMPLETA OU DE DECLARAÇÕES FALSAS. SIGNATURE OF PRINCIPAL MEMBER DATE SIGNED ASSINATURA DO MEMBRO PRINCIPAL DATA DE ASSINATURA

7 7 DECLARATION BY PRINCIPAL MEMBER DECLARAÇÃO DO MEMBRO I, the undersigned, hereby declare that: The scheme, or its agents may from time to time do the following in respect of me (and any of my dependants): Request and receive any medical and medically related information that is relevant to consider this application and any claim-related benefits for me (and any of my dependants for whom this application is accepted).such information may be obtained from any healthcare provider or healthcare facility. Communicate any medical and medically related information from any healthcare provider or healthcare facility to the scheme s contracted healthcare management company. The purpose of this exchange is to ensure that the most cost-effective and high quality medical care benefits are obtained for all members of the scheme. I further acknowledge that, the scheme or its agents may from time to time, and without notice to me, do the following in respect of me (and any of my dependants): conduct investigations into any claim submitted by me or on behalf of my dependants; conduct medical investigations of any kind and at any time, into my or my dependants medical history and/or current medical condition, including but not limited to, obtaining copies of my or my dependants medical records, information regarding my or their medical history and results of any medical tests and examinations; instruct me or my dependants to undergo any medical testing and examinations as are deemed by the scheme or its agents to be a necessary part of such investigations; access any/all results of such tests and examinations carried out at the instance of the scheme or its agents without my consent; and request that I furnish to them copies of all my or my dependants medical records and any information regarding my or their medical history as well as any results of medical tests and examinations, immediately upon request thereof. By my signature below I expressly authorise the scheme to do all things necessary to carry out the above mentioned investigations. Further, I give my permission for: The required information to be requested, communicated and received at any time. This may even be after my death (or that of any of my dependants). Eu o abaixo-assinado, declaro por este meio: O Sistema ou seus agentes podem, de vez em quando, fazer o seguinte em relação a mim (e a qualquer dos meus dependantes): Pedido e receber qualquer informação médica e/ou medicalmente relacionada, que seja pertinente para considerar esta aplicação e qualquer benefício ou reivindicação-relacionada para mim (e qualquer dos meus dependentes que aderem a esta aplicação). Tais informações podem ser obtidas de qualquer provedor de cuidados médicos ou facilidade de cuidado médico Comunique qualquer informação médica e medicalmente relacionada de qualquer provedor de cuidado médico ou facilidade de cuidados médicos para o a companhia administradora do esquema de cuidados médicos. O propósito desta troca é assegurar que a alta qualidade mais custo-efetiva de cuidado médicos sejam obtidos e benefíciem a todos os membros do esquema. Mais ainda reconheço que, o esquema ou seus agentes podem de vez em quando, e sem notificação prévia para mim, façam o seguinte em relação a mim (e qualquer dos meus dependentes): Conduza investigações em qualquer reivindicação submetida por mim ou em nome dos meus dependentes; Conduza investigações médicas de qualquer tipo e a qualquer hora, em meu nome ou dos meus dependentes, história médica ou condição médica atual, incluindo mas não se limitando, cópias, obtendo de mim ou dos meus dependentes registos médicos, informação ou a história médica minha ou deles/delas e resultados de qualquer teste médico e exames; Instrua me ou a meus dependentes para ser submetido a qualquer prova médica e exames como for julgado pelo esquema ou seus agentes para ser uma parte necessária de tal investigações; Tenha acesso de qualquer ou de todos os resultados de tais testes e exames levados a cabo por exemplo pelo esquema ou seus agentes, sem meu consentimento; e Peça para que eu forneça cópias quer minhas, quer dos meus dependentes, de todos os registos médicos e qualquer informação que considera sobre minha história médica dos meus dependentes, como também qualquer resultado de testes médicos e exames, imediatamente antes do seu pedido. Por minha assinatura debaixo eu expressamente autorizo o esquema para fazer todo o necessário para executar quaisquer investigações sobre o acima mencionado: Ainda dou aminha permissão para: A informação exigida a seja pedida, comunicada e recebida a qualquer momento. Isto pode ocorrer até mesmo depois de minha morte (ou de qualquer dos meus dependentes). O Sistema para efectuar pesquisa de crédito emqualquer Agência de Crédito e que qualquer informação assim obtida pode ser divulgada a qualquer outro terceiros. Eu garanto que o informação contida nesta aplicação, esteja escrita em minha própria caligrafia ou não, é completa provedor de cuidados médicos ou facilitador de cuidados médicos. Se qualquer informação não está completa ou correcta, que o Sistema pode e correcta. Isto também se aplica a informação contida em outros documentos fornecidos por mim, ou por qualquer dos meus dependentes, ou cancelar meu seguro por completo. O Sistema também pode cancelar por completo meu seguro se a informação incompleta ou incorrecta for sobre qualquer dos meus dependentes. Caso contrário o esquema pode cancelar a inscrição do dependente cuja informação considere incompleta ou incorrecta. Em qualquer caso, eu perdereitodas as contribuições já pagas ao Sistema, ou as contribuições do dependente que tiver sido retirado do meu seguro. Se o meu seguro for por completo cancelado, Eu também pagarei ao Sistema, todos os benefícios pagos por este a mim e ou a qualquer dos meus dependentes. Se um dependente for retirado do meu seguro, Eu reembolsarei todos os benefícios pagos para tal dependente. Eu entendo que a relação entre mim (e qualquer dos meus dependentes) e o Sistema é controlada pelas regra do Sistema. Eu (e qualquer dos meus dependentes) farei tudo para me familiarizar com as regras do Sistema como também com as mudanças que venham a ser intruzidas a essas regras. SIGNATURE: PRINCIPAL MEMBER DATE SIGNED ASSINAT URA DO DATA DE ASSINATURA MEMBRO PRINCIPAL

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