Sistema de Gestão da Qualidade

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1 Página: 1/16 1. INTRODUÇÃO Em outubro de 2004, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou a Aliança Mundial para Segurança do Paciente. A iniciativa foi uma resposta à Resolução da Assembléia Mundial da Saúde, que recomendou à OMS e aos Estados-Membros a maior atenção possível ao problema da segurança do paciente. A Aliança desperta a consciência e o comprometimento político para melhorar a segurança na assistência e apóia os Estados-Membros no desenvolvimento de políticas públicas e práticas para segurança do paciente. A cada ano, a Aliança organiza programas que abrangem aspectos sistêmicos e técnicos para melhora da segurança do paciente pelo mundo. Um elemento central do trabalho da Aliança é a formulação dos Desafios Globais para a Segurança do Paciente. A cada dois anos, um Desafio é formulado para arrebatar o comprometimento global e reiterar temas relativos à segurança do paciente que estejam direcionados para uma área de risco significativa em todos os Estados-Membros da OMS. O primeiro Desafio teve como foco as infecções relacionadas à assistência à saúde. A cirurgia segura foi escolhida como o tópico para o segundo Desafio Global para Segurança do Paciente. Aproximadamente 234 milhões de cirurgias são feitas anualmente no mundo. Cerca de sete milhões de pacientes apresentam complicações sérias e um milhão morrem durante ou logo após a cirurgia. O aumento no número de cirurgias foi possível por meio do extraordinário avanço tecnológico, que trouxe benefícios consideráveis para os pacientes. Os resultados melhoraram de forma significativa e procedimentos cirúrgicos altamente complexos se tornaram rotineiros. Por outro lado, o avanço tecnológico tornou o ambiente cirúrgico mais inseguro. Num período de seis meses em um centro cirúrgico nos Estados Unidos foi evidenciada uma taxa de mortalidade relacionada a erros médicos de uma para cada 270 erros (0,4%) e 65% desses erros foram considerados como evitáveis. O ambiente cirúrgico é considerado altamente inseguro, com uma taxa de eventos adversos estimada em um para cada cirurgias. No trauma ortopédico, tal taxa sobe para uma complicação para cada 100. A taxa de mortalidade cirúrgica, se comparada à da aviação civil (inferior

2 Página: 2/16 a uma por de exposições), faz com que a saúde seja considerada mais perigosa. Somado a esses fatores, ainda há o custo social e financeiro desses erros. De acordo com dados da Autoridade de Litigação (LA) da National Health System (NHS), sediada na Inglaterra, a maioria das queixas de negligência clínica vem de especialidades cirúrgicas. Mesmo os procedimentos mais simples envolvem dezenas de etapas críticas, com inúmeras oportunidades para falhas e enorme potencial de erros que resultam em injúrias aos pacientes. O obstáculo mais crítico para o bom desempenho de uma equipe cirúrgica é a própria equipe: os cirurgiões, os anestesiologistas, os enfermeiros e outros membros devem ter um bom relacionamento e uma comunicação efetiva. Uma equipe que trabalhe unida para usar seus conhecimentos e suas habilidades em benefício do paciente pode prevenir uma proporção considerável das complicações que ameaçam a vida. Para tanto, é necessário combinar a precisão técnica com a segurança do paciente. Nesse contexto, o uso correto de ferramentas como o Protocolo de Cirurgia Segura da OMS pode ajudar a atingir essa meta. Em 2008, o Ministério da Saúde do Brasil aderiu à campanha Cirurgias Seguras Salvam Vidas, cujo principal objetivo é a adoção, pelos hospitais, de uma lista de verificação padronizada, preparada por especialistas, para ajudar as equipes cirúrgicas na redução de erros e danos ao paciente. O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) foi instituído pela Portaria Ministerial (MS) nº 529 de 01/04/13 e tem como um dos seus objetivos específicos produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente. O Ministério da Saúde visando o alcance desse objetivo publicou por intermédio da Portaria Ministerial n º 1.377, de 9 de julho de 2013, os três primeiros protocolos que tratam das temáticas Cirurgia Segura, Prática de Higiene das mãos e Ulcera por pressão. Os documentos, construídos a partir de consenso técnico-científico e considerando as sugestões recebidas por meio de consulta pública, visam contribuir para o desenvolvimento da gestão de riscos voltada para a qualidade e segurança do paciente nos serviços de saúde, e estão publicados e acessíveis.

3 Página: 3/16 O presente protocolo abrange os tópicos principais e documentos que norteiam as condutas relacionadas às ações de segurança do paciente cirúrgico no, sendo eles a Lista de Verificação, a Avaliação Pré-anestésica (APA), o Termo de Consentimento Esclarecido (TCE), a Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP), a Demarcação da Lateralidade de Sítio Cirúrgico e o Protocolo de Profilaxia Antimicrobiana. 2. OBJETIVOS Determinar e instituir medidas preventivas de ocorrência de incidentes, eventos adversos e mortalidade cirúrgica, visando a segurança na realização dos procedimentos cirúrgicos no Hospital São Paulo. 3. MEDIDAS QUE INTEGRAM O PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA LISTA DE VERIFICAÇÃO A lista de verificação deve ser feita de acordo com o Protocolo do (HSP) em todas as cirurgias e possui quatro etapas: foi incluída uma etapa na lista, devido à característica do HSP, sendo a primeira etapa imediatamente antes de encaminhar o paciente ao centro cirúrgico. Nesse momento é confirmado a vaga de UTI, reserva de sangue, se tem equipamentos específicos, órteses e próteses. A segunda etapa de verificação ocorre antes da indução anestésica, em que é verificada a identidade do paciente, a marcação do sítio cirúrgico, a assinatura do termo de consentimento e a conformidade dos materiais solicitados. Também são antecipadas as dificuldades de intubação e o risco de hemorragias.

4 Página: 4/16 Na terceira etapa que ocorre antes da incisão na pele, deve-se fazer uma breve pausa de menos de um minuto antes da incisão, todos os membros da equipe cirúrgica cirurgiões, anestesiologistas, enfermeiros e quaisquer outras pessoas envolvidas se apresentam, antecipam as possíveis complicações da cirurgia, confirmam verbalmente a identificação do paciente, o sítio cirúrgico, o procedimento a ser feito e a posição do paciente. Nessa etapa também são confirmados: a aplicação de antimicrobianos e tromboembólicos profiláticos, quando indicados; a conformidade dos exames de imagem, e o funcionamento e a correta esterilização dos materiais. Essa etapa é um meio de assegurar a comunicação entre os membros da equipe e evitar erros como paciente errado ou local errado. Tem sido mandatório nos Estados Unidos, mas em muitos países, como o Brasil, é apenas sugerido. A última etapa e que ocorre antes da saída do paciente da sala cirúrgica, o procedimento é novamente checado, os materiais usados são conferidos e contados, as amostras, encaminhadas e os planos pós-operatórios, discutidos. Em cada uma das etapas o coordenador da lista de verificação deve confirmar se a equipe cirúrgica completou todas as tarefas para aquela etapa, antes de prosseguir para a nova fase.

5 Página: 5/16 Etapas da Verificação da Cirurgia Segura / HU da UNIFESP

6 Página: 6/16 AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA (APA) É uma avaliação realizada pelo médico anestesiologista previamente ao ato anestésico. Essa avaliação consiste de entrevista contendo interrogatório sobre diversos aparelhos, antecedentes pessoais, anestésicos, cirúrgicos, hábitos, alergias, uso de medicações entre outras informações relevantes sobre suas condições físicas e psicológicas. Além da história, deve-se fazer o exame físico e se necessário exames complementares. É durante a avaliação e/ou consulta pré-anestésica que o anestesiologista informa o paciente sobre os cuidados antes, durante e depois da realização do procedimento. Essas informações são basicamente sobre o período de jejum pré-operatório, as rotinas da anestesia e as informações gerais sobre a técnica anestésica que será empregada para a realização da cirurgia. Este é o momento ideal para esclarecer dúvidas do paciente, aliviar preocupações, ansiedade, medo, além de permitir a identificação de características individuais que podem aumentar o risco anestésico. Essa consulta visa estabelecer medidas apropriadas para diminuir o risco anestésico, planejar a técnica anestésica, a assistência pós-operatória e obter o consentimento pós-informado. Para a avaliação do estado físico do paciente é utilizada, além de outros escores, uma Classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) que se baseia na condição do paciente, independente do procedimento cirúrgico que será realizado.

7 Página: 7/16 TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO (TCE) O objetivo do TCE é informar ao paciente e/ou seu responsável sobre o procedimento cirúrgico ao qual o paciente será submetido, seus riscos e benefícios. Esclarecer dúvidas. Colher assinatura do paciente ou responsável no Termo de Consentimento Esclarecido. Observações: - Todo procedimento cirúrgico deve ser explicado antecipadamente ao paciente, ou ao seu representante quando tratar-se de incapaz (menores de idade, senilidade, estados confusionais, etc), pelo médico executor, ou ao que participará do procedimento, salvo em risco iminente de morte. Conformidade ao artigo 22 do capítulo IV do Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina, resolução nº 1.931/2009, em vigor 13/abril/2010. Artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº8.0780/90). - A realização do procedimento estará sujeita ao aceite do paciente ou responsável, e ao preenchimento do Termo de Consentimento Esclarecido completo. - O paciente não deverá ser encaminhado para o Centro Cirúrgico ou à Sala de Operação sem o Termo de Consentimento Esclarecido devidamente preenchido e assinado pelo médico e paciente ou responsável. - Nas amputações e transplante de órgãos é necessário também um termo específico, e deve constar a assinatura de testemunhas.

8 Página: 8/16 TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO DO HOSPITAL SÃO PAULO

9 Página: 9/16 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA (SAEP) A SAEP consiste na realização da prática de enfermagem de modo sistemático (organizado e planejado) e tem como objetivo subsidiar meios para uma assistência de enfermagem global atendendo as necessidades do paciente cirúrgico. - O foco principal é estar centrado no paciente e nas intervenções para atender suas necessidades. - Respeitar o paciente como indivíduo, protegendo seus direitos e dignidade; - Reduzir a ansiedade do paciente e de sua família; - Oferecer assistência individualizada (cada pessoa é diferente e tem suas necessidades); - Satisfação do paciente, familiares e equipe. As etapas da SAEP vão desde a admissão do paciente com coleta de dados e avaliação do paciente, identificação dos diagnósticos de enfermagem, prescrição das intervenções de enfermagem e registro de sua evolução durante toda a internação com reavaliação diária e em cada situação, assim como as anotações de todas as ocorrências com o paciente durante esse período, utilizando os impressos apropriados e seguindo os protocolos de Documentação em Enfermagem. Para realizar a SAEP são utilizados alguns instrumentos. A coleta de dados (SAE) é preenchida pelo enfermeiro do setor de internação na admissão no hospital. Além desse instrumento, no momento em que o paciente é encaminhado ao Centro Cirúrgico, é preenchido um formulário de confirmação de execução do preparo pré-operatório, que pode ser feito por todos os profissionais de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem). Desde a admissão ao Centro Cirúrgico (CC), até o retorno à unidade de destino (Unidade de internação ou UTI), os profissionais de enfermagem do CC preenchem o instrumento da SAEP. Alguns tópicos importantes registrados no SAEP são de fundamental importância para garantir a segurança no procedimento cirúrgico, sendo eles a recepção, posicionamento do paciente,

10 Página: 10/16 presença de acessos vasculares, monitorização, local da placa e local da incisão. Além disso, são controladas e registradas as compressas, gazes, agulhas e instrumental utilizado, assim como as peças para anátomo patológico. PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO (POP) O Procedimento Operacional Padrão (POP) é um documento organizacional que traduz o planejamento do trabalho a ser executado. É uma descrição detalhada de todas as medidas necessárias para a realização de uma tarefa. O POP tem como objetivo manter o processo em funcionamento, através da padronização e minimização de ocorrência de desvios na execução da atividade, ou seja, assegura que as ações tomadas para a garantia da qualidade sejam padronizadas. Os responsáveis em cada área envolvida com a Cirurgia Segura (equipe médica, de enfermagem, engenharia clínica, SCIH, higiene, central de desinfecção e esterilização de materiais, central de processamento de roupas, farmácia, entre outras) tem o compromisso de desenvolver e revisar constantemente seus POPs e divulgá-los.

11 Página: 11/16 LATERALIDADE A demarcação de lateralidade de sítio cirúrgico tem como objetivo demarcar o membro, região, lado ou nível de localização onde será realizada a cirurgia ou o procedimento terapêutico invasivo. Observações sobre a demarcação: - Todo procedimento cirúrgico ou terapêutico invasivo, possível de ter mais do que uma localização deverá ser demarcado antes do paciente ser encaminhado para o local de realização do procedimento. - A marcação será realizada pelo cirurgião responsável, ou médico executor do procedimento, desde que esteja presente durante o procedimento. - Sempre que possível a demarcação deve ser realizada com a participação ativa do paciente e/ou responsável. - A marca padronizada ( - um alvo) será feita próxima ao local, de forma a não deixar dúvidas, e suficientemente permanente para continuar visível após preparação da pele. Marcadores adesivos não são permitidos. - Em procedimentos que serão realizados em regiões bilateral, a demarcação deve ser feita em ambos os lados. A demarcação do sítio cirúrgico é obrigatória na maioria dos procedimentos cirúrgicos, exceto: Cirurgia em órgão único. Casos de intervenção nos quais o local de inserção do cateter/instrumento não é predeterminado. Exemplo: cateterização cardíaca, laparotomia exploradora. Cirurgias em dentes, face e mucosas escrever nome e local no Termo de consentimento informado (não usar abreviaturas).

12 Página: 12/16 Crianças prematuras pelo risco de tatuagem definitiva, indicar órgão e lateralidade no consentimento informado. Recusa do paciente escrever no prontuário a recusa, com data e assinatura do paciente ou responsável. Cirurgias de emergência o médico responsável deverá confirmar o local de intervenção em prontuário e a checagem ocorrerá antes da incisão. O paciente não será encaminhado à sala de operação sem a marcação (exceto nos casos já descritos).

13 Página: 13/16 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA O objetivo da profilaxia antimicrobiana em cirurgia é prevenir a infecção de sítio cirúrgico, atingindo níveis do antibiótico no sangue e nos tecidos que exceda, em toda a duração do procedimento, as concentrações inibitórias mínimas dos microrganismos mais freqüentemente encontrados naquele sítio. Os aspectos críticos da antibioticoprofilaxia cirúrgica são a escolha do antimicrobiano adequado, o uso de dose adequada para o peso do paciente (atenção aos obesos) e a manutenção de níveis séricos e tissulares terapêuticos durante a cirurgia, o que pode requerer a repetição de doses em cirurgias mais prolongadas. Para direcionar a terapia pré, intra e pós-operatória, o grupo de antimicrobianos do SCIH do HSP desenvolveu uma Tabela com recomendações de uso do antimicrobiano de acordo com cada procedimento cirúrgico, e inclui as boas práticas em profilaxia antimicrobiana em cirurgia: ex: administrar a primeira dose do antibiótico em até 1 hora antes de iniciar a incisão, preferencialmente na indução anestésica; quando uso de vancomicina, administrar a 1ª dose dentro de 2 horas antes da incisão; prescrever o antibiótico e dose adequada de acordo com o procedimento; repetir a dose no intra-operatório se indicado; suspender os antibióticos em 24 até 48 horas; no caso de cirurgias eletivas, avaliar focos de infecção prévios e tratá-los antes do procedimento. Essas recomendações tem sido constantemente revisadas pelo SCIH e divulgadas.

14 Página: 14/16 4. NOTIFICAÇÕES Em caso de ocorrência de não conformidades ou quase erros de acordo com a lista de verificação das etapas da cirurgia, as mesmas devem ser notificadas à coordenação do centro cirúrgico e encaminhadas conforme a origem (diretoria clínica, diretoria de enfermagem, diretoria administrativa, engenharia, anestesiologia, farmácia, etc). Caso ocorram eventos adversos e/ou eventos sentinela (ex: cirurgia em parte errada do corpo ou cirurgia em paciente errado), o evento deve ser relatado em impresso de Notificação e encaminhado à diretoria (O Impresso para Notificação e o Fluxograma é desenvolvido e divulgado pelo Comitê de Gerenciamento de Riscos).

15 Página: 15/16 5. COMITÊ DE ESPECIALISTAS O Comitê de Cirurgia Segura do possui representantes das seguintes áreas: médicos (cirurgião, anestesiologista), enfermagem, SCIH, grupo de antimicrobianos do SCIH, diretoria clínica, de enfermagem, administração do centro cirúrgico, engenharia e escritório da qualidade. Dentre suas atribuições destacam-se o desenvolvimento e revisão periódica do protocolo, monitoramento dos indicadores, acompanhamento dos casos críticos, orientação e capacitação das equipes. 6. REFERÊNCIAS 1. Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Ann Intern Med. 2005;142(9): Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas. Aliança Mundial para Segurança do Paciente. Disponível em: 3. Associação Nacional de Hospitais Privados. Observatório ANAHP. Gestão de risco e segurança evidenciam governança clínica nos hospitais da ANAHP. Edição 03/2011. p: Bohomol E. Boas práticas para promoção de segurança em centro cirúrgico. In: Viana DL. Boas práticas de enfermagem. Ed Yendis. Cap 12.São Paulo. 2010; Calland JF, Adams RB, Benjamin Jr DK. Thirty-day postoperative death rate at an academic medical center. Ann Surg. 2002;235(5):690 6.

16 Página: 16/16 6. Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina Grigoleto ARL, Gimenes FRE, Avelar MCQ. Segurança do cliente e as ações frente ao procedimento cirúrgico. Rev. Eletr. Enf. [Internet] abr/jun;13(2): Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy Press; No authors listed. NHS: Being open: communicating patient safety incidents with patients, their families, and cares. Disponível em: wwwnfs.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=65077 [acesso em 21 de marc o de 2013]. 10. Protocolo para Cirurgia Segura. Ministério da Saúde/ Anvisa/ Fiocruz Disponível em: O%20CIRURGIA%20SEGURA.pdf 11. Vendramini RCR et al. Segurança do paciente em cirurgia oncológica: experiência do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. Revista da Escola de Enfermagem da USP. 2010;44(3). 12. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. An estimation of the global volume of surgery, a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008;372(9633): World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: Forward Programme, Disponível em: [acesso em 16 de abril de 2013] ochecklist:parte1-antes da indução anestésica. Autor: Lucas Santos Zambon. Última revisão: 10/07/2009.