Parte do Projeto 914 BRA / BRA 1078 ANS- PRODOC

Transcrição

1 Parte do Projeto 914 BRA / BRA 1078 ANS- PRODOC PROJETO SOBRE SAÚDE SUPLEMENTAR: O DESENVOLVIMENTO DE MODELOS E GARANTIAS ASSISTENCIAIS E OS MECANISMOS DE REGULAÇÃO ADOTADOS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE DA REGIÃO CENTRO OESTE. Contrato de financiamento de atividades SA-9737/2006 UNESCO/FLACSO Brasil Com as alterações conforme solicitado no Ofício nº 018/GGACI/DIGES/2008. Brasília, 30 de novembro de 2007

2 Este relatório foi produzido no contexto da cooperação UNESCO/ ANS/ FLACSO-Brasil Projeto 914 BRA / BRA 1078 ANS- PRODOC. As opiniões aqui expressas são de responsabilidade do(s) autor(es) e não refletem necessariamente a visão da UNESCO, sobre o assunto.

3 Mercado de Saúde Suplementar na Região Centro Oeste Relatório de Pesquisa Equipe: Maria Elizabeth Diniz Barros Coordenadora Geral Marta Rovery de Souza Pesquisador GO Luciana da Silva Teixeira Pesquisador DF Edson Mamoru Tamaki - Pesquisador MS Geny C. F. Rodrigues Lopes - Pesquisador MT Novembro de 2007

4 Sumário 1. Introdução Objetivos Informações Metodologicas Contexto Aspectos do Mercado de Saúde Suplementar Marco Regulatório do Setor de Saúde Suplementar no Brasil Perfil do Mercado de Planos e Seguros de Saúde no Brasil Mercado de Planos e Seguros de Saúde Na Região Centro Oeste Operadoras Planos Beneficiários Cobertura Forma e Época de contratação Informações Econômico-Financeiras das Operadoras Estratégias de Microrregulação no Mercado de Saude Suplementar na REGIÃO CENTRO OESTE Mecanismos de disciplinamento e controle adotados pelas Operadoras Constituição de Redes e Cobertura Disciplinamento das Práticas da Rede Hospitalar Adoção de Ações de Promoção e Prevenção Mecanismos a que estão sujeitos os Prestadores Hospitalares Acesso dos beneficiarios aos Serviços Controle direto da Operadora sobre Prestadores Disciplina da Prática Médica Contratualização com o Corpo Clínico Incorporação Tecnológica Relações Administrativas, Financeiras e Comerciais entre Prestadores e Operadoras Sistemas de Informações Relações com o SUS A Regulação do setor na perspectiva de Operadoras e Prestadores

5 7. Indicações para a Política de Regulação Setorial Bibliografia Anexos:

6 1. Introdução A Faculdade Latino-americana de Ciências Sociais Sede Acadêmica Brasil integra o Programa de Centros Colaboradores da Agencia Nacional de Saúde Suplementar. O Programa de Centros Colaboradores da ANS tem como objetivo fomentar a produção de conhecimento técnico-científico sobre a saúde suplementar no país, aprofundando o tratamento de temas específicos e identificando particularidades das condições do mercado nas diferentes regiões do país. Iniciado em 2005, nas regiões Sudeste e Sul, que concentram a maior proporção de beneficiários do sistema de saúde suplementar, expandiu-se, a partir de 2006 para as regiões Centro Oeste e Norte. Com o resultado das pesquisas produzidas espera-se ampliar a capacidade de regulação da ANS. Soma-se ao esforço da Agência de estabelecer processos de avaliação do sistema que, institucionalmente, mantém o Programa de Avaliação da Qualidade das Operadoras. Esse programa avalia a ação das operadoras em relação a quatro dimensões: I. Qualidade da Atenção à Saúde; II. Qualidade Econômico-Financeira; III. Qualidade de Estrutura e Operação e IV. Satisfação dos Beneficiários. A pesquisa Mercado de Saúde Suplementar na Região Centro Oeste foi realizada no âmbito do Programa de Centros Colaboradores da ANS. Trata-se de estudo exploratório que tem como objetivos a caracterização desse mercado na região e a identificação das estratégias e mecanismos de microrregulação adotados pelas operadoras de planos de saúde da região, envolvendo as relações entre operadoras e prestadores de serviços, relacionados ao controle e disciplinamento da provisão de serviços hospitalares e aos mecanismos de controle e disciplinamento da disponibilização desses serviços aos beneficiários. Para a realização do estudo foram utilizados dados de fontes secundárias, em particular os disponibilizados pelos sistemas de informação da ANS, e realizados estudos de caso que permitiram obter junto a operadoras e prestadores de serviços hospitalares as informações complementares necessárias à análise. Nos estudos de caso foi privilegiada a coleta de informações sobre características gerenciais das operadoras das modalidades 4

7 predominantes na região e mecanismos adotados pelas operadoras para disciplinar a provisão de serviços e a prática profissional (case management, protocolos clínicos, requisitos para acesso etc.). Estudos similares já foram realizados nas regiões Sudeste e Sul. A pesquisa da Região Centro Oeste foi realizada em todos os estados da Região e no DF no período entre os meses de junho e novembro de

8 2. Objetivos O estudo sobre o tema da regulação da saúde suplementar tem sua relevância justificada pela dimensão da população coberta e pela diversidade de modalidades de operadoras responsáveis pela provisão da assistência à saúde na região. Os beneficiários de planos de saúde somam, na região, mil, correspondendo à cobertura a cerca de 13% da população regional. Mais de 75% dos beneficiários da região são cobertos por planos coletivos. O objetivo geral do estudo, a análise do mercado de saúde suplementar na região Centro Oeste, contemplou duas dimensões específicas: 1. A caracterização do mercado (proporção da população coberta por planos de saúde; composição da oferta segundo tipo de operadora e modo de contratação); 2. As estratégias e mecanismos de microrregulação relacionados ao controle e disciplinamento da prática de profissionais de saúde, ao controle e disciplinamento da utilização de serviços pelos usuários e às relações entre provedores de serviços e operadoras. Por meio de estudos de casos, foram investigados: Mecanismos de disciplinamento e controle adotados pelas operadoras: direcionamento de clientela (sub-redes, padrões de custo, pacotes), disciplina da prática médica (matriz de desempenho, metas referenciais), disciplinamento das práticas da rede hospitalar (auditorias, glosas, pacotes), controle do consumo dos usuários (co-pagamento, case management, acompanhamento da utilização de serviços, adoção de ações de promoção/prevenção). Mecanismos a que estão sujeitos os prestadores hospitalares: acesso dos pacientes aos serviços (autorização prévia, formas de encaminhamento, acesso à CTI, atendimento em situação de urgência/emergência, transferências inter-hospitalares), controle direto da operadora (auditorias, glosas, uso de materiais e medicamentos), protocolos e pacotes, contratualização com o corpo clínico, relação com a operadora (participação no faturamento hospitalar, tipo de parceria). 6

9 Relações administrativas, financeiras e comerciais que se estabelecem entre operadoras e prestadores: prazos de faturamento e pagamento dos serviços prestados pelo hospital, rotina de conferência e certificação das faturas recebidas pela operadora, prazo para revisão periódica de preços, fluxos de pagamentos, incorporação tecnológica (equipamentos e medicamentos), entre outros aspectos. Das informações primárias e secundárias coletadas, foram traçadas as principais características e práticas organizacionais, administrativas e financeiras das operadoras e dos prestadores hospitalares. Espera-se que o conhecimento produzido possa subsidiar a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em sua missão de assegurar a integralidade do cuidado e da atenção à saúde prestada à população brasileira e, em particular, à da Região Centro Oeste. 7

10 3. Informações Metodologicas A caracterização das instituições que atuam no mercado da região e da população coberta pelos planos de saúde, foi realizada por meio de dados secundários dos seguintes bancos da ANS: a) Sistema de Informação de Beneficiários (SIB); b) Sistema de Informação de Produtos (SIP); e c) Cadastro das Operadoras (CADOP). Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) e da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) também foram utilizados. Contou-se, ainda, com informações constantes do Atlas Econômico- Financeiro da Saúde Suplementar de As informações referentes à cobertura por planos de saúde, bem como ao perfil dos beneficiários, dos planos ofertados e das operadoras atuantes no mercado de saúde suplementar do Brasil e do Centro-Oeste foram tabulados e analisados de acordo com os objetivos da pesquisa. Quando disponíveis, outros estudos sobre o mercado regional subsidiaram a análise. A caracterização dos hospitais em todo o Brasil se baseou em dados do Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares (SINHA), elaborado pela Associação Nacional de Hospitais Privados, enquanto que o perfil dos prestadores do Distrito Federal se apoiou nos resultados da Pesquisa de Avaliação de Hospitais e Clínicas do Distrito Federal realizada por iniciativa do Sindicato Brasiliense de Hospitais, Casas de Saúde e Clínicas (SBH). Para a realização dos estudos de caso, a seleção de operadoras entrevistadas obedeceu ao critério de representatividade das modalidades com maior relevância em termos de cobertura, com maior número de beneficiários em cada estado. As entrevistas foram realizadas com funcionários de níveis diretivos e gerenciais. A maioria das entrevistas foi realizada com gerentes de relacionamento com o mercado ou de negócios e com diretores financeiros e médicos ou clínicos. Os questionários e roteiros de entrevistas, que se basearam nos já utilizados nas regiões Sudeste e Sul e foram adaptados às condições de realização do estudo na região Centro Oeste, incluíram quesitos sobre: modelo assistencial praticado; oferta de serviços; mecanismos de regulação existentes; relações mantidas com os prestadores médicos e hospitalares; existência de serviços ou atividades de prevenção, promoção e monitoramento de grupos 8

11 específicos de pacientes; inclusão de novas tecnologias e formas de avaliação de eficácia para agregação dessas tecnologias; a utilização de protocolos assistenciais para orientação das condutas; benefícios oferecidos; existência de sistema de informação e exigências para o acesso dos beneficiários à rede de serviços. Em média, a aplicação dos questionários durou de 2 a 3 horas. A seleção dos prestadores hospitalares teve como critério de escolha a inclusão daqueles com maior número de atendimentos para as operadoras selecionadas. Nas entrevistas com esse segmento, três linhas de cuidado foram priorizadas, focalizando eventos marcadores da qualidade da assistência prestada ao usuário: as que se dirigem à gestante, ao recém nascido e ao atendimento cardiológico. No Distrito Federal especial atenção foi dada à análise das empresas de autogestão, largamente presentes devido à ocupação eminentemente pública dos trabalhadores da região, e das empresas de medicina de grupo - o DF concentra 70% dos beneficiários dessa modalidade existentes na região. Outra característica do mercado de planos de saúde do DF, o fato de os contratos serem celebrados majoritariamente com o setor público - diferentemente da Região Sudeste também foi explorada ao longo da pesquisa. Finalmente, o impacto do tipo de contratação (individual/familiar ou coletiva) nas práticas das operadoras foram averiguadas pelo estudo. As modalidades analisadas foram a autogestão e a medicina de grupo. Em cada modalidade selecionada foram realizadas entrevistas em duas operadoras, perfazendo um total de quatro operadoras pesquisadas. Em cada operadora, as entrevistas foram realizadas com três funcionários de níveis diretivos e gerenciais. Foram entrevistados os dirigentes de duas operadoras de autogestão de abrangência nacional. Ambas oferecem planos de referência com obstetrícia e com apartamento e uma delas oferece também o plano de assistência média acrescido de odontologia. Nos dois casos, os serviços são oferecidos por meio de rede credenciada e, em algumas situações, por rede própria. Há ainda serviços de livre escolha que são parcialmente reembolsados pelas operadoras. Segundo os entrevistados, as coberturas oferecidas pelos planos dessas operadoras são maiores que o rol definido pela ANS. Além da cobertura prevista na Lei dos Planos de Saúde (Lei n 9.565, de 1998), as operadoras 9

12 oferecem hospital/dia para atividades de atenção ao paciente mental, assistência domiciliar e transporte aéreo, em algumas situações. Adicionalmente, uma das autogestões também dispõe de programa de assistência farmacêutica, transporte pré-hospitalar em alguns casos e maior cobertura de transplantes. Em Mato Grosso, com base nos critérios de número de operadoras sediadas no Estado, número de beneficiários em suas carteiras e relevância em termos de serviços ofertados, foram incluídas no estudo uma cooperativa medica e duas operadoras da modalidade de autogestão, sendo 01 (uma) pública e 01 (uma) privada. As entrevistas foram realizadas com informantes estratégicos das operadoras gerente de mercado, diretor executivo, coordenador administrativo e diretor de gestão. Informações complementares foram levantadas junto a profissionais do ramo. Entre os prestadores de serviços das operadoras selecionadas foram entrevistados 04 (quatro) prestadores hospitalares, sendo 02 (dois) hospitais gerais, 01 (um) hospital especializado em saúde materno infantil e 01(um) hospital especializado em cardiologia. As entrevistas buscaram obter informações que permitissem a caracterização dos serviços assistenciais ofertados pelos prestadores hospitalares, assim como os mecanismos de regulação existentes: fluxos, assistência prestada, utilização de protocolos clínicos, mecanismos para o acompanhamento dos pacientes, utilização de ações de prevenção e promoção à saúde, alem de informações sobre a relação desses prestadores com a operadora. As modalidades predominantes em Mato Grosso do Sul são a autogestão e a cooperativa médica que, juntas, respondem pela cobertura a quase 92% dos beneficiários. Para os estudos de caso, foram selecionadas uma operadora de autogestão (sediada no estado), uma cooperativa médica e uma de medicina de grupo sediada no estado. Quatro prestadores que atendem a várias operadoras - foram incluídos no estudo. Em Goiás, fizeram parte da pesquisa de campo três modalidades de operadoras: uma cooperativa médica (que se constitui na principal modalidade encontrada no estado de Goiás), uma autogestão e uma medicina de grupo. Entre os prestadores foram pesquisados os dois principais hospitais da capital. Em cada operadora foram ouvidos os níveis diretivos (geral, de regulação e 10

13 assistencial), alem da aplicação de um questionário fechado contendo informações mais objetivas e que complementaram o quadro dos dados secundários já existentes. Nos hospitais a entrevista foi realizada com um diretor e um responsável pelos planos de saúde. 11

14 4. Contexto 4.1. Aspectos do Mercado de Saúde Suplementar A demanda por planos e seguros de saúde está correlacionada à demanda por assistência à saúde, bem como às incertezas relacionadas à saúde e à doença, as quais compreendem riscos financeiros. Por esse motivo, grande parte das falhas do mercado de saúde suplementar é decorrente de características também presentes em outros mercados da área da saúde, como, por exemplo, no farmacêutico (baixa elasticidade da demanda pelos produtos, assimetrias de informação entre os atores participantes desses mercados, diferenciação de produtos por meio de marcas, entre outras), ressalvadas peculiaridades relativas ao funcionamento dos planos de saúde, as quais serão descritas a seguir. A assimetria de informação entre pacientes, médicos e prestadores de serviços assume feições especiais no mercado de saúde suplementar. A presença de um terceiro pagador (em geral, a operadora ou a empresa que contrata serviços de saúde) faz com que o consumidor beneficiário de planos de saúde fique menos sensível a variações de preços (baixa elasticidade-preço da demanda). Nesse caso, pode haver sobreutilização de serviços (risco moral). Outra característica desse mercado é a possibilidade de que apenas indivíduos com grandes riscos de adoecer e, portanto, com maior probabilidade de gerar custos para as operadoras, tenham interesse em contratar planos de saúde (seleção adversa). Conseqüentemente, a pressão sobre custos seria repassada para os preços desses planos. Por fim, as operadoras, a fim de evitar essa situação, tentam selecionar indivíduos de baixo risco (seleção de risco), por meio da restrição de segurar indivíduos com doenças pré-existentes e da imposição de limites de cobertura 1. Após a regulamentação do mercado de saúde suplementar no Brasil, essas duas práticas freqüentes entre as operadoras foram proibidas. Assim, o mecanismo alternativo encontrado pelas operadoras para selecionar clientelas 1 Estudo de Bahia et al. (2000), utilizando dados da PNAD 1998, chegou aos seguintes resultados sobre a presença de seleção adversa e de risco moral na demanda por planos de saúde no Brasil:: a) seleção favorável dos riscos: a proporção de pessoas vinculadas aos planos que consideram seu estado de saúde muito bom (28,5%) é mais alta do que a do total de cobertos exclusivamente pelo SUS (24,5%); e b) presença de risco moral: a utilização de serviços de saúde é muito mais intensa no segmento coberto por planos de saúde. 12

15 de menor risco foi a oferta de planos coletivos, em detrimento dos planos individuais e familiares. Planos e seguros coletivos aqueles oferecidos a grupos de empregados de uma mesma empresa - por exemplo, reúnem pessoas cujo perfil de morbidade e hábitos de vida são relativamente parecidos, o que implica em custos informacionais mais reduzidos. A competição, nesse caso, é fortemente afetada pela identidade (ou características) do comprador 2. Levando esses aspectos em consideração, verifica-se que, no Brasil, o grande número de operadoras atuantes no mercado de planos e seguros de saúde não expressa maior competição 3. Prova da concentração é que 30% dos clientes concentram-se em apenas catorze operadoras, ou 1,1% do total de empresas em atividade no país, segundo dados da ANS de dezembro de O segmento de autogestões, como será visto a frente, vale-se da construção de clientelas cativas, reforçando o seu poder de mercado. Nesse contexto, medidas foram tomadas para ampliar a concorrência no setor. Entre elas, a Lei 9.565, de 1998, vedou a recontagem de prazos de carência para a troca de plano de saúde, estimulando, assim, a mobilidade por meio da possível migração entre operadoras e, portanto, a concorrência. A implementação de tal dispositivo, que garante a portabilidade dos planos privados, no entanto, depende de regulamentação. Por outro lado, algumas medidas fixadas pela ANS podem provocar efeito contrário. Em que pesem seus impactos na redução da instabilidade do mercado e sobre o bem-estar do consumidor, a fixação de critérios para a constituição e operação das empresas de planos e seguros de saúde, por exemplo, pode funcionar como barreira à entrada de concorrentes 4. Conclui-se, assim, que o funcionamento do mercado de planos de saúde pautado pela integralidade e qualidade do cuidado não prescinde de medidas regulatórias que dirimam as falhas de mercado, bem como do monitoramento das eventuais medidas microrregulatórias adotadas por operadoras e 2 Cutler e Zeckhauser (1999). 3 Apesar do grande número de operadoras no mercado, observa-se redução do total de empresas. Apenas entre 2005 e 2006, houve queda de 4,5% no número de operadoras atuantes no Brasil (de para empresas) e aumento de 5,7% no número de usuários (de 35,3 milhões para 37,3 milhões). 4 A Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 77, de 17 de julho de 2001, estabeleceu regras quando ao Capital Mínimo ou Provisão para Operação, Provisão de Risco, Índice de Giro de Operações e Margem de Solvência requeridos das empresas entrantes ou já participantes do mercado. 13

16 prestadoras, as quais são objeto deste estudo. Em que pesem os progressos do processo regulatório, o dinamismo do mercado de planos de saúde requer constantes investigações das ações e medidas microrregulatórias implementadas por seus atores, de modo a pautar a atuação da ANS com o objetivo, na medida do possível, de incorporá-las à esfera da regulação. Conforme será descrito no próximo tópico, a regulação do setor já logrou inúmeros avanços, especialmente no tocante às relações entre operadoras e beneficiários. A regulação dos demais espaços relacionais do mercado de saúde suplementar, como operadoras/prestadores e prestadores/ beneficiários, encontra-se em estágio mais embrionário Marco Regulatório do Setor de Saúde Suplementar no Brasil Em linhas gerais, o novo marco regulatório do setor permitiu a passagem de um ambiente marcado pela livre atuação das empresas para um outro pontuado por novas regras relativas, como mencionado, tanto à assistência à saúde quanto a aspectos econômico-financeiros dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Entre outras regras, foi determinado: i. A obrigatoriedade de que as operadoras oferecessem ao cliente ii. iii. iv. coberturas assistenciais integrais em cada segmento, com base no denominado Plano de Referência 5 ; A proibição de seleção de risco; A proibição da exclusão de doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos, após 24 meses de vigência do instrumento contratual 6 ; A vedação do rompimento unilateral do contrato individual ou familiar, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade em prazo estipulado; v. A definição e limitação das carências; e 5 O Plano de Referência foi instituído pelo art. 10 da lei como aquele com cobertura assistencial médicoambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (...), ressalvadas algumas exceções dispostas nesse mesmo artigo. Cabe mencionar que, respeitadas as amplitudes de cobertura definidas no plano-referência, é possível ofertar e contratar planos nas seguintes segmentações: ambulatorial, hospitalar, odontológico ou uma combinação destes. Nos dois primeiros casos, o plano pode ou não cobrir o atendimento obstétrico. 6 Nesse caso, o usuário pode optar, no momento da contratação do plano, pelo agravo (acréscimo ao valor da prestação mensal do plano de saúde em função de doença preexistente). É assegurado ao consumidor, pelo preço equivalente ao de uma pessoa sadia, cobertura parcial temporária de 24 meses, a qual exclui da cobertura diversos procedimentos relacionados à doença preexistente. 14

17 vi. O controle dos reajustes de preços de planos. A última regra supracitada controle dos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde - deve ser analisada em suas múltiplas dimensões. No tocante ao preço inicial de venda de planos de assistência à saúde, sua determinação é livre. As operadoras, no entanto, são obrigadas a apresentar à ANS nota técnica atuarial que demonstre o custo do plano e que o preço cobrado é condizente com a garantia do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. No que diz respeito ao reajuste dos preços das mensalidades, há que se distinguir entre os planos individuais e os planos coletivos. Os planos coletivos não estão sujeitos ao controle de preços, enquanto os reajustes dos planos individuais são definidos pela ANS e passaram a se basear na média ponderada dos reajustes aplicados pelas operadoras dos planos coletivos patrocinados, informados à ANS, e, mais recentemente, na cotação da empresa mais eficiente do mercado (yardstick competition). Por trás dessa sistemática, porém, continua implícita a noção de custos, os quais servem, para a ANS, como referência para os reajustes pleiteados pelas operadoras e sobre os quais as mesmas têm razoável margem discricionária. Além das marcantes diferenças entre os reajustes de preços de planos individuais e coletivos, há também que se distinguir entre os reajustes de preços a que estão sujeitos os planos novos, cujos contratos são posteriores a 2 de janeiro de 1999, ou aqueles que foram adaptados à legislação vigente; os planos ditos antigos, relativos aos contratos assinados anteriormente à edição da Lei nº 9.656, para os quais não se aplicam os novos ditames; e os planos individuais exclusivamente odontológicos. Em 21 de agosto de 2003, o Supremo Tribunal Federal determinou, por meio de liminar em medida cautelar na ADIN nº proposta pela Confederação Nacional de Saúde, em 1998, que os contratos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656, de 1998, não estão sujeitos às normas estabelecidas no art. 10, 2º, e no art. 35-E dessa lei, o que violaria o direito adquirido e o ato jurídico perfeito. O resultado é que os contratos antigos não estão sujeitos a uma série de regras impostas pelo novo marco regulatório do setor como a oferta de plano 15

18 - referência de assistência à saúde, autorização prévia da ANS para alteração dos valores pagos, proibição de suspensão ou rescisão unilateral de contrato individual ou familiar e a proibição de interrupção de internação hospitalar. Portanto, é permitido às operadoras aplicarem a regra de reajuste estabelecida nos contratos firmados até 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/98. Entretanto, caso o contrato firmado entre a operadora e os beneficiários não indicar expressamente o índice a ser adotado para o reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos ou se este for omisso quanto ao critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste deve ser adotado o percentual máximo de reajuste estipulado pela ANS. Alternativamente, a ANS poderá autorizar um índice diferenciado para as operadoras que firmarem com ela um Termo de Compromisso. Por fim, desde maio de , a terceira categoria de planos, os planos individuais exclusivamente odontológicos, independentemente da data de celebração de seus contratos, não depende mais de autorização prévia da ANS para a aplicação de reajustes, desde que esteja expresso, de forma clara, o índice de preços adotado. Caso este requisito não seja preenchido pela operadora, deve ser oferecido ao titular do contrato um termo aditivo que preveja um índice para fins do reajuste anual. Por fim, nas situações em que o beneficiário não se manifeste em até 15 dias do recebimento do termo aditivo ou não concorde com a nova cláusula proposta, vigorará o IPCA. Os reajustes de preços de planos individuais novos ou de planos antigos adaptados à Lei 9.656, de 1998, bem como os planos contratados por pessoas físicas junto a empresas de autogestão não patrocinadas, podem ser autorizados em três distintas situações: Mudança de faixa etária: foram criadas sete faixas e estabelecida uma variação máxima de seis vezes entre o preço da primeira e o da última faixa. É proibida, adicionalmente, a variação de preços para usuários com mais de sessenta anos de idade e que sejam beneficiários de planos há mais de 10 anos (parágrafo único, art. 15 da Lei nº 9.656). Para os contratos assinados ou adaptados após 1º de janeiro de 2004, o número de faixas foi alterado para dez, de forma a atender o dispositivo 7 Resolução Normativa nº 129, de 18 de maio de

19 do Estatuto do Idoso, o qual veda a variação de preços por mudança de faixa etária aos contratos de consumidores com idade superior a 60 anos. Foi estabelecido, adicionalmente, que a variação de preços acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima. Por fim, para os planos assinados antes de 02 de janeiro de 1999, deve-se cumprir o que consta no contrato, com exceção da regra estipulada para usuários com mais de 60 anos de idade e mais de dez anos como beneficiário, para os quais é garantida a diluição, ao longo de dez anos, da variação de preços por faixa etária estabelecida contratualmente 8. Reajuste anual da mensalidade: são controlados pela ANS apenas os reajustes de planos individuais e familiares. A política para esses contratos é fixada anualmente pela ANS, juntamente com os Ministérios da Saúde e da Fazenda. A Agência entende que para o caso dos planos coletivos a interferência é desnecessária, tendo em vista o poder de barganha das empresas e entidades por razão da grande quantidade de beneficiários cobertos. Reajuste decorrente de revisão técnica: para os planos novos, a ANS não permite lançar mão desse instrumento de reajuste, considerando que foram comercializados e tiveram seus preços determinados em conformidade com a atual legislação e considerando, ainda, que eventuais desequilíbrios são um risco a ser assumido pela operadora 9. Para os planos antigos com índice de sinistralidade acima da média do mercado e da média da totalidade da carteira de planos antigos da própria operadora, é admitido processo de revisão técnica que restabeleça o equilíbrio das despesas médicos-assistenciais. A regulação de preços do mercado de saúde suplementar, bem como outras regras impostas pelo novo marco regulatório, recaíram assim sobre uma 8 9 Montone (2004). Montone (2004) 17

20 pequena parcela dos planos ofertados no país: planos individuais novos ou adaptados à Lei, que representam apenas 15,2% do mercado de saúde suplementar brasileiro, em junho de 2007, excluídos os vínculos não informados à ANS, de acordo com a tabela a seguir. TABELA 1 NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS, SEGUNDO ÉPOCA DO CONTRATO E TIPO DE CONTRATAÇÃO BRASIL, JUNHO DE Época do Contrato Individual ou Familiar Coletivo Não Informado Total Anterior à Lei 9.656/ Posterior à Lei 9.656/ Total Fonte: Sistema de Informação de Beneficiários ANS/MS, 06/ Perfil do Mercado de Planos e Seguros de Saúde no Brasil Os dados apresentados a seguir provêm, majoritariamente, de registros da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que são obrigatórios apenas para os planos comercializados após a edição da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656, de 1998). Em março de 2007, a ANS registrou 45,8 milhões de vínculos a uma das operadoras de planos de saúde atuantes no Brasil, das quais quase 59,2% encontram-se na região Sudeste. Desse total, 37,9 milhões de vínculos, foram estabelecidos com planos de assistência médica com ou sem odontologia e 7,9 milhões, com planos exclusivamente odontológicos 10. De 2000 a 2005, houve um incremento de 34,3% no número de beneficiários de operadoras de planos de saúde, aumento bastante superior ao crescimento da população brasileira neste mesmo período (11,5%). A tabela a seguir revela, entretanto, que o expressivo crescimento do mercado de saúde suplementar brasileiro no período deveu-se, fundamentalmente, ao notável aumento do número de beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, que passou de 2,4 milhões, em março de 2000, para quase 8 milhões de beneficiários, em março de 2007, o que representa um incremento de mais de 10 Daqui em diante, para simplificar, o termo beneficiário referir-se-á ao número de vínculos a planos de saúde. Assim, o número de usuários que têm contratos com operadoras é menor que o número de vínculos. 18

21 230%. Os planos de assistência médica, por sua vez, apresentaram um crescimento um pouco acima do incremento populacional no período, o que denota a relativa estagnação e as limitações de seu crescimento em função, principalmente, da baixa renda da população brasileira, bem como do ambiente regulatório que produziu reflexos sobre a oferta de planos individuais de saúde 11. TABELA 2 NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS, SEGUNDO ANO DE COMPETÊNCIA BRASIL, MARÇO DE 2000 A MARÇO DE 2007 Outra importante variável de análise, contida na PNAD 2003, refere-se à auto-avaliação do estado de saúde pela população brasileira. Entre a população coberta por planos de saúde, quase 84% considera seu estado de saúde muito bom e bom. Entre a população não coberta, esse percentual é de quase 77%. Observa-se, assim, que, de fato, há uma seleção favorável dos riscos, conforme preconizado por estudo de Bahia et al. (2000). TABELA 3 AUTO-AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE, SEGUNDO COBERTURA POR PLANOS DE SAÚDE BRASIL, 2003 Auto-avaliação do estado de saúde Não cobertos % Cobertos % Muito bom e bom , ,93 Regular , ,11 Ruim e muito ruim , ,96 Sem declaração , ,00 Total , ,00 Fonte: IBGE, PNAD Competência Assistência Médica Excl. Odontológico Total mar/ mar/ mar/ mar/ mar/ mar/ mar/ mar/ Fonte: SIB/ANS/MS - 03/07 11 De acordo com CPI dos Planos, crescem as denúncias relativas ao crescimento de uma falsa coletivização de contratos para fugir às regras mais rígidas dos contratos individuais quanto à proibição de rompimento e controle de reajustes. 19

22 A tabela a seguir revela que, em 2003; quase 47% dos titulares de planos de saúde no Brasil não desembolsaram nenhum valor ou pagaram até 50 reais a título de mensalidade do plano, 17,4% pagaram entre 50 e 100 reais e 28,1% desembolsaram entre 100 até 500 reais pelo plano de saúde principal. Há ainda os planos de mais de 500 reais, cujos titulares representam 2% desse universo. TABELA 4 TITULARES NO PLANO DE SAÚDE PRINCIPAL, SEGUNDO AS CLASSES DE VALOR DA MENSALIDADE BRASIL, Valor da mensalidade do plano de saúde principal Tit ulares % Não desem bolsa ,0 Até 30 reais ,7 Mais de 30 até 50 reais ,1 Mais de 50 até 100 reais ,4 Mais de 100 até 200 reais ,5 Mais de 200 até 300 reais ,1 Mais de 300 até 500 reais ,5 Mais de 500 reais ,0 Não sabe e sem declaração ,7 Total ,0 Fonte: IBGE, PNAD/2003. Enquanto as despesas com planos e seguros representam menos de 5% do gasto total com assistência à saúde das famílias no 1º décimo de renda, essa participação é de quase 40% entre as famílias do 10º decil. Por seu turno, a participação dos gastos com medicamento por extrato de renda obedece à lógica inversa: enquanto esses gastos representam quase 80% das despesas com assistência à saúde das famílias mais pobres, eles equivalem 27% dos gastos com saúde das famílias mais ricas. A despesa média mensal, no Brasil, com planos e seguros de saúde das famílias do último décimo de renda cuja renda média mensal familiar era, em 2003, de R$ 6.323,20 é 147 vezes superior ao gasto do 1º decil cuja renda média mensal é de R$ 239,40. Apesar de ser considerável, a diferença entre os gastos com medicamentos do 10º e 1º decis de renda é de 6 vezes, expressivamente menor que a diferença anteriormente mencionada. 20

23 TABELA 5 GASTO MÉDIO MENSAL FAMILIAR COM SAÚDE E RENDA MÉDIA MENSAL FAMILIAR, SEGUNDO DÉCIMOS POPULACIONAIS BRASIL, R$ jan Plano/seguro Assistência à Renda média Décimo Medicamentos de saúde saúde mensal familiar 1 13,4 0,8 16,9 239,4 2 17,3 0,8 22,9 414,0 3 20,0 1,1 29,3 551,7 4 23,5 2,7 35,8 669,8 5 28,7 5,9 48,2 818,5 6 31,9 8,0 56,3 975,4 7 35,4 13,6 72,3 1254,7 8 43,5 19,6 90,0 1622,6 9 55,1 44,4 140,5 2454, ,3 117,3 300,4 6323,2 Total 38,6 26,8 95,1 1813,8 Fonte: IBGE, POF ( ). Elaboração IPEA. As operadoras de planos privados de assistência à saúde são classificadas em seis distintas modalidades - medicina de grupo, autogestão, cooperativa médica, seguradora especializada em saúde 12, cooperativa odontológica e odontologia de grupo e recebem subsídios indiretos do Estado sob a forma de renúncias fiscais e contributivas. O segmento de medicina de grupo congrega grandes operadoras - como a Medial, Golden Cross, Amil e outras - e abriga 33,1% das empresas registradas no Brasil, segundo os últimos dados disponíveis. As empresas de odontologia de grupo representam 20,8% do número de operadoras ativas no Brasil e as cooperativas médicas, 17,3%. 12 As seguradoras especializadas em saúde foram definidas pela Lei , de 2001, que as submetem às regras comuns aos planos de saúde e veda sua atuação em qualquer outro ramo securitário. 21

24 GRÁFICO 1 OPERADORAS EM ATIVIDADE, SEGUNDO A MODALIDADE BRASIL, DEZEMBRO DE Administradora 20,8% 0,6% 0,9% 5,3% 9,4% Autogestão não patrocinada Autogestão patrocinada Cooperativa médica 17,3% Cooperativa odontológica 33,1% 5,1% 7,4% Filantropia Medicina de grupo Fonte: Cadastro de Operadoras ANS/MS, 12/2006. Odontologia de grupo Seguradora especializada em saúde As receitas das operadoras foram, no ano de 2006, de R$ 41,3 bilhões, das quais R$ 40,4 bilhões foram obtidas por operadoras médico-hospitalares e 861 milhões por operadoras exclusivamente odontológicas, dominadas pelas empresas de odontologia de grupo. Do total das receitas das operadoras médico-hospitalares, 39,2% foram originadas nas cooperativas médicas cuja forma mais representativa são as UNIMEDs que agregam 31,7% do total de beneficiários de planos de saúde no Brasil. As empresas de medicina de grupo, por sua vez, ficaram com 33,1% das receitas e atenderam a um percentual superior de beneficiários (38,6% do total), conforme pode ser visto no gráfico a seguir. As seguradoras obtiveram 22,7% das receitas totais auferidas pelas operadoras, em 2006, e atenderam a 12,4% dos usuários no país. A modalidade de autogestão abrange os planos próprios de empresas oferecidos a seus empregados, majoritamente, pelas estatais e obtiveram 2,1% das receitas totais das operadoras em 2006 e 14% do número de beneficiários do país. 22

25 GRÁFICO 2 PARTICIPAÇÃO DAS OPERADORAS, SEGUNDO O NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS E RECEITA BRASIL, % 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 14,0 2,1 31,7 39,2 3,32,9 38,6 33,1 12,4 22,7 Beneficiários Receita Autogestão Cooperativa Médica Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Fonte: DIOPS/FIP 06/07 (1) Não incluídas as autogestões patrocinadas. Quando a variável analisada é o número de planos registrados por modalidade, dos planos registrados na ANS em março de 2007, quase metade (49,4% ou planos) eram oferecidos por cooperativas médicas. GRÁFICO 3 PLANOS DE SAÚDE REGISTRADOS POR MODALIDADE DA OPERADORA BRASIL, MARÇO DE Odontologia de grupo 4,8% Seguradora especializada em saúde 6,5% Autogestão 2,1% M edicina de grupo 28,7% Cooperativa médica 49,4% Filantropia 5,1% Cooperativa odontológica 3,5% Fonte: Cadastro de Beneficiários, Sistema de Registro de Produtos e Cadastro de Operadoras ANS/MS, 01/03/

26 Os planos de saúde se classificam, ainda, segundo a forma de contratação. Os planos coletivos (empresarial ou por adesão) representavam, em março de 2007, 54,7% do número total de planos ofertados no país ( de um total de planos ofertados) e atendiam a 75,5% dos usuários de planos de assistência médica no Brasil (25,7 milhões de usuários de um total de 34 milhões de usuários que informaram a forma de contratação de seu plano, em dezembro de 2006). Os planos individuais ou familiares - objeto da regulamentação da ANS têm diminuído e representam, atualmente, 45,3% ( planos) do total de planos ofertados e atendem a apenas 24,5% ou 8,34 milhões de beneficiários. Observa-se que a participação dos planos individuais é maior entre os planos antigos (50%) que entre os planos novos (43,4). Dados da ANS, de março de 2007, mostram que dos 37,9 milhões de beneficiários de planos de assistência médica, 28,1% ainda estavam vinculados a planos anteriores à Lei 9.656, de 1998, e, portanto, 71,9% estão atrelados a contratos novos ou adaptados à aludida lei. Outra característica do mercado de saúde suplementar brasileiro é a grande quantidade de planos que atende a um número reduzido de beneficiários. Observa-se, na tabela a seguir, que um pouco mais de 80% dos planos cadastrados com beneficiários (mais de 18 mil), em março de 2007, atendiam a até mil beneficiários. Apenas 29 planos (0,13% do total) são considerados de grande abrangência quanto à faixa de beneficiários coberta (mais de 100 mil). TABELA 6 PLANOS REGISTRADOS POR FAIXA DE BENEFICIÁRIOS BRASIL, MARÇO DE N ú m ero de ben eficiário s N º d e p lan o s % 1 a 100 beneficiário s , a b en eficiários , a b en eficiários , a ben eficiário s 594 2, a b eneficiário s 48 0,21 M ais de b en eficiários 29 0,13 T o tal ,00 F ontes: C adastro de B eneficiários - A N S /M S - 03/2007, R P S - A N S /M S - 01/03/2007 e C adastro de O peradoras - A N S /M S - 01/03/

27 A concentração do setor, verificada especialmente nas faixas que agregam maior número de beneficiários, também é reproduzida em relação ao faturamento e ao número de usuários por operadora. Segundo a CPI dos Planos de Saúde, as cinqüenta maiores empresas, por número de usuários - as quais representavam 2,2% do total de operadoras - concentravam 51% dos beneficiários e 77% do total faturado em Mercado de Planos e Seguros de Saúde Na Região Centro Oeste 5.1. Operadoras A ANS registrava, em março de 2007, 2059 operadoras em atividade no país. Destas, 1477 ofereciam serviços de assistência médica e hospitalar e 582 apenas serviços odontológicos. Apenas 137 operadoras (cerca de 7%) tinham sua sede localizada na região Centro Oeste, e 30 delas ofereciam exclusivamente serviços odontológicos. TABELA 7 Operadoras em atividade, segundo as Unidades da Federação de residência do beneficiário - Brasil - março/2007 Unidades da Federação Operadoras em atividade (com beneficiarios) % das operadoras existentes no país com beneficiarios na UF Operadoras com sede na UF Brasil Centro Oeste 137 Mato Grosso do Sul ,7 21 Mato Grosso ,9 23 Goiás ,8 45 Distrito Federal ,0 48 Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 03/2007 e Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 01/03/2007 Nota: Uma operadora pode possuir beneficiários em mais de uma UF, portanto o total de operadoras ativas não corresponde à soma do número de operadoras em cada UF. Há importante presença da autogestão, que representa 32% das empresas sediadas, seguida pelas cooperativas médicas (23%) e pela medicina de grupo (22%). As operadoras sediadas na região estão fortemente concentradas em Goiás (35%) e no DF (33%). Constam como sem beneficiários 33 destas 25

28 empresas (24%) e 38% delas atendem a, no máximo, cinco mil beneficiários. Apenas 13% têm clientela superior a vinte mil beneficiários. Das 1683 operadoras de planos de assistência à saúde em atividade no país, com beneficiários, cerca de um terço operavam no DF e em GO e pouco mais de vinte por cento delas tinham beneficiários no MS e MT. Dezoito operadoras (3% das que atuam no Centro Oeste) eram responsáveis, em março de 2007, pela cobertura a 70% dos beneficiários de planos de assistência médica a residentes nas quatro unidades federadas da região. TABELA 8 Distribuição dos beneficiários de planos de assistência médica entre as operadoras Região Centro-Oeste - março/2007 Número de Beneficiários Percentual acumulado de beneficiários Operadoras Percentual acumulado de operadoras ,45% 1 0,16% ,14% 3 0,49% ,28% 5 0,81% ,17% 7 1,14% ,74% 9 1,46% ,29% 12 1,95% ,27% 18 2,92% ,10% 31 5,03% ,07% 57 9,25% ,00% ,00% Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 03/2007 e Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 01/03/2007 Nota: O termo "beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo. Há expressivas diferenças entre os estados na composição desse mercado, quando consideradas as modalidades. No DF, predominam a autogestão (42% dos beneficiários) e a medicina de grupo (35%). As cooperativas médicas respondem por 79% da cobertura em Mato Grosso e 52% em Goiás. Em Mato Grosso do Sul a cobertura está dividida entre empresas de autogestão (45%) e cooperativas médicas (47%). Há forte concentração da medicina de grupo: 70% dos cobertos por essa modalidade na região residem no DF. Quando analisado o cenário nacional das operadoras em atividade, observa-se que 33,1% do mercado de saúde suplementar é composto pela modalidade 26

29 medicina de grupo. As cooperativas médicas representam 17,3% do mercado nacional e as de autogestão são 14,8%. Entre as operadoras sediadas na região Centro Oeste, predominam a autogestão (32%) e as cooperativas médicas (23%). Há, no entanto, expressiva variação na presença das modalidades nos diversos estados da região, entre as operadoras neles sediadas. No DF, a auto gestão corresponde a 61% das operadoras sediadas. Em MT a presença maior é das cooperativas médicas (39%). Em MS, predominam as cooperativas médicas (29%) e a medicina de grupo (29%). Apesar de representar apenas 4,8% das operadoras de planos de assistência médica com beneficiários no estado, as 16 operadoras com sede no estado respondem por um total de beneficiários, correspondentes a 76,7% dos beneficiários de planos de saúde de assistência médica residentes no estado, que somam um total de beneficiários. Essas mesmas modalidades são as predominantes em GO - cooperativas médicas (31%) e medicina de grupo (31%) onde uma única cooperativa médica responde por 68,4% do mercado de planos de assistência médicohospitalar. O mesmo ocorre - de forma ainda mais concentrada - na assistência odontológica: 96,8% dos planos em Goiás são de uma única operadora, na modalidade de cooperativa Planos. Também há variação significativa se observada a oferta de planos de saúde com beneficiários. Entre os planos disponibilizados pelas operadoras sediadas na região CO, 50% dos planos novos registrados pela ANS encontram-se em Goiás. Da mesma forma, este estado disponibiliza o maior percentual de planos antigos: 65%. As operadoras sediadas no DF ofertam o menor percentual dos planos novos (12%) e MT a menor proporção dos planos antigos (8%) disponíveis na região. Há, em GO, elevada concentração dessa oferta de planos em operadoras que atendem entre mil e dez mil beneficiários: 53%. No MT e em MS a concentração de planos ofertados também ocorre nas operadoras de menor 27

30 porte, que atendem entre mil a dez mil beneficiários (64% e 47%, respectivamente). No DF a distribuição dos planos segundo o porte das operadoras é bastante mais equilibrada: 35% dos planos são ofertados por operadoras com mil a dez mil beneficiários; 29% pelas que estão entre mais de dez mil e cinqüenta mil e 29% por operadoras com mais de cinqüenta mil a cem mil beneficiários. Dentre os planos novos ofertados na região (que significam apenas 4% do total do país) os planos coletivos representam 51% e 68% são ofertados por cooperativas médicas. A medicina de grupo responde por apenas 11% dos planos novos disponibilizados na região e estes estão fortemente concentrados no DF e em GO Beneficiários No período entre dezembro de 2000 e março de 2007, pouco mais de 230 mil beneficiários se incorporaram ao subsistema de assistência medico hospitalar de saúde suplementar na Região Centro Oeste. Destes, dois terços o fizeram na modalidade de auto-gestão, cuja participação na cobertura saltou de 29% para 34% dos beneficiários cobertos na região (com um crescimento de 37% no número de beneficiários). A medicina de grupo apresentou crescimento de cerca de 30% no número de beneficiários no mesmo período, sendo responsável em 2007 por 19% da cobertura. As cooperativas médicas continuam sendo a principal modalidade na região, responsáveis pela cobertura a 40% dos beneficiários, embora tenham apresentado crescimento menor no período, de apenas 17%. Em contrapartida, as seguradoras especializadas em saúde tiveram sua participação reduzida, sendo responsáveis pela cobertura, em 2007, de cerca de metade do numero de beneficiários que tinham em

31 Gráfico 4 Centro Oeste - Evolução do numero de Beneficiarios (em % do total) segundo Modalidade dezembro março ,30 0,32 0,33 0,37 0,40 0,44 0,46 0,45 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 mar/07 Autogestão % Cooperativa médica % Filantropia % Medicina de grupo % Seguradora especializada em saúde % O Distrito Federal e Goiás respondem por 70% dos beneficiários de planos de saúde da região CO (38% e 32%, respectivamente) e essa concentração é observada tanto nos planos de assistência médico-hospitalar (38% e 29%) quanto nos de assistência odontológica, sendo que 51% dos beneficiários desta modalidade estão em Goiás. MS tem 19% dos beneficiários da região, mas apresenta o menor percentual de beneficiários de assistência odontológica (3,8%). MT tem cerca de 14% do total de beneficiários e 12% dos beneficiários de assistência odontológica. A autogestão e a medicina de grupo são as modalidades com maior número de beneficiários no DF (42% e 35% do total de beneficiários de operadoras de assistência médico-hospitalar). Os beneficiários de cooperativas médicas representam 79% dos cobertos por planos de assistência médico-hospitalar em Mato Grosso. Em Goiás e Mato Grosso do Sul duas modalidades atendem a maior parte dos beneficiários: as cooperativas médicas (52% e 47% dos beneficiários, respectivamente) e a autogestão (26% e 45%). As empresas de medicina de grupo possuem poucos beneficiários em MS, apenas 4,2% do total de beneficiários de planos de saúde de assistência médica. Em Goiás, essa modalidade cobre cerca de 16% dos beneficiários. As operadoras classificadas como filantrópicas tem presença residual em todos os estados da região, representando 0,5% da cobertura na região. Também é pequena a presença 29