VI Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e Mastologia

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1 VI Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e Mastologia Apresentação de Casos Clínicos, com as 50 Questões mais frequentes em Ginecologia e Mastologia 2012

2 Editores Luiz Henrique Gebrim Professor Livre-Docente da Disciplina de Mastologia da UNIFESP e Diretor do Centro de Referência da Saúde da Mulher Hospital Pérola Byington. Roberto Euzebio dos Santos Diretor da Gerência de Ensino do Centro de Referência da Saúde da Mulher Hospital Pérola Byington e Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Nove de Julho. Autores GINECOLOGIA GERAL André Luiz Malavasi, Alysson Zanatta, Eduardo Bechara Patah, Luciano Gibran, Marco Antonio Pereira, Maria Eugênia Simões Onofre de Santi,Nelson Gonçalves, Priscila De Paulo Giacon, Silvia Helena Coletti e Tânia das Graças Mauadie Santana. REPRODUÇÃO HUMANA Artur Dzik, Gilberto Costa Freitas, Jonathas Borges Soares, Mário Cavagna Neto e Nilka Donadio. ATENÇÃO INTEGRAL À MULHER EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL (AVS) Cecília Tomiko Nobumoto, Flavia Cella Kurobe, Jefferson Drezett, Lizandre Albieri Michelete, Maria Laura Lovorato Matias e Mayara Beozzo. MASTOLOGIA André Mattar, Fabio Martins Laginha, Jorge Yoshinori Shida e Luiz Henrique Gebrim. ONCOLOGIA CIRÚRGICA Gabriel Lowndes de Souza Pinto, Isabel Cristina Berardinelli, Renato de Lima Rozenowicz e Roney Cesar Signorini Filho de novembro de 2012 Sábado

3 Índice Ginecologia Geral questões (1 15)... 5 Reprodução Humana questões (16 20) AVS questões (21 25) Mastologia questões (26 32) Oncologia Genital questões (33 50)... 49

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5 1. Como diagnosticar e tratar a doença inflamatória pélvica aguda e quais são as suas principais complicações? A doença inflamatória pélvica (DIP) é infecção do trato genital superior, podendo incluir endométrio, tubas uterinas, ovários, miométrio, paramétrio e peritônio pélvico. Acomete cerca de 1 milhão de mulheres por ano nos EUA, destas aproximadamente 1/4 necessita de internação hospitalar para tratamento e 150 mil são submetidas a procedimento cirúrgico. É doença de etiologia polimicrobiana, porém acredita-se que inicia-se quando organismos sexualmente transmissíveis, como a N. Gonorrhoeae ou a C. Trachomatis, causam inflamação e dano tecidual permitindo ascensão de outros organismos da vagina ou cérvice para o trato genital superior. Cerca de 25% das pacientes que têm DIP tem sequelas a longo prazo, 10 a 15% podem se tornar inférteis, e o risco de gravidez ectópica aumenta de 6 a 10 vezes. São relatadas também dor pélvica crônica e dispareunia, e a síndrome de Fitz-Hugh Curtis que consiste em aderências fibrosas peri-hepáticas resultantes do processo inflamatório que podem causar dor aguda no hipocôndrio direito e dor à descompressão, sem alteração das enzimas hepáticas. O diagnóstico visa o tratamento agressivo e precoce com objetivo de evitar as complicações possíveis da doença. O principal sintoma é dor pélvica, o CDC elaborou critérios diagnósticos maiores, que devem estar presentes como: 1. Dor em hipogastro, 2. Dor à mobilização do colo, 3. Dor à palpação bimanual de anexos. Os menores são: 1. Temperatura oral maior que 38º C, 2. Corrimento cervical ou vaginal anormal, 3. Leucocitose, velocidade de hemossedimentação aumentada e/ou proteína C reativa aumentada, 4. Infecção cervical comprovada laboratorialmente por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis. Há ainda os critérios elaborados, na presença de 1 deles se confirma o diagnóstico: 1. Evidência histopatológica de endometrite, 2. Abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco posterior visibilizado em estudo de imagem, 3. Evidência laparoscópica. Estágios da Infecção: estágio I: salpingite aguda sem irritação peritoneal; estágio II: salpingite com irritação peritoneal; estágio III: salpingite aguda com oclusão tubárea ou abscesso tubo-ovariano; estágio IV: abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico. O tratamento consiste em utilização de antimicrobianos que cubram os principais organismos etiológicos já citados e também a natureza polimicrobiana. São considerados critérios para tratamento hospitalar: suspeita de abscesso pélvico, gestação, sinais de peritonite, intolerância a medicação oral ou falha ao tratamento domiciliar oral após 48 horas, nulípara, diagnóstico incerto. De acordo com o Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde, o tratamento ambulatorial pode ser feito com os seguintes esquemas de antibioticoterapia: 1) Ceftriaxone 250mg IM + Doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias; 2) Cefoxitina 2g IM + Probenecida 1g VO + Doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias; 3) Ofloxacina 400mg 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg 12/12h por 14 dias; 4) 3 + Doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias; 5) Probenecida 1g seguido de Ampicilina 3,5g + Doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg 12/12h por 14 Tivoli Hotel Mofarrej Alameda Santos,

6 dias. Os esquemas de tratamento endovenoso hospitalar são: 1) Gentamicina 60-80mg/Kg 8/8h + Clindamicina mg 8/8h + Penicilina G Cristalina U 4/4h; 2) Gentamicina 60-80mg/Kg 8/8h + Metronidazol 500mg 8/8h + Penicilina G Cristalina U 4/4h; 3) Gentamicina 60-80mg/Kg 8/8h + Tianfenicol 750mg 8/8h + Penicilina G Cristalina U 4/4h. Diretriz: A DIP é doença cujo diagnóstico pode ser feito pela anamnese e exame físico, valorizando a queixa de dor pélvica aguda geralmente associada a corrimento vaginal, e que deve ser tratada de forma agressiva e precoce para evitar complicações futuras por danos irreversíveis às tubas e/ou ovários. O tratamento é eminentemente clínico, com antibióticoterapia em regime ambulatorial nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). Entretanto as seguintes condições implicam internação hospitalar: estado geral comprometido (toxemia); presença de náuseas e vômitos incoercíveis; suspeita ou confirmação de abscesso tubo-ovariano; resposta inadequada a terapia ambulatorial; intolerância às medicações orais; pacientes imunodeficientes ou outros quadros debilitantes. Em caso de dúvida diagnóstica, a laparoscopia é o subsídio de maior acurácia, permitindo não apenas o diagnóstico correto com a coleta de material para cultura, mas também o acesso à terapêutica. Referências 1. Manual de Ginecologia Endócrina da FEBRASGO Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility Speroff L, Glass RH, Kase NG Manual de Ginecologia e Obstetrícia de Johns Hopkins 6 10 de novembro de 2012 Sábado

7 2. Que critérios podem nortear o ginecologista na eleição do melhor contraceptivo para cada caso? O fluxograma abaixo orienta-nos na sequência de critérios que podem compor a escolha do melhor método para cada paciente. Em primeiro lugar, devemos excluir os métodos que representam risco de saúde inaceitável para aquela condição clínica. (OMS 4 para aquela condição; por exemplo, uso de estrogênios para mulheres de mais de 35 anos de idade fumantes de mais de 15 cigarros/dia). A seguir, excluímos possíveis efeitos colaterais, levando em consideração que a paciente é capaz de usar o método de forma correta, bem como os possíveis benefícios não contraceptivos daquele método. Por ultimo, é interessante contemplar se o padrão de sangramento não será prejudicado pelo método escolhido (Exemplo: ciclos hipermenorrágicos podem piorar sob o uso de DIU de cobre) Tivoli Hotel Mofarrej Alameda Santos,

8 3. Qual a conduta a ser tomada em uma paciente usuária de DIU (dispositivo intra-uterino) que apresenta doença inflamatória pélvica aguda? A recomendação da Organização Mundial de Saúde é que se trate a DIP usando os antibióticos apropriados. Normalmente, não há a necessidade de remover o DIU se a paciente deseja continuar a usá-lo. Embora no Brasil exista grande resistência por parte dos ginecologistas em adotar essa recomendação, as evidências são de que, entre as usuárias de DIU tratadas de DIP, não houve diferença na evolução clínica quando o DIU foi removido ou não. A continuação de seu uso depende da escolha esclarecida por parte da paciente e de seus fatores de risco quanto à DST e DIP. Quanto aos critérios de eligibilidade, a Organização Mundial de Saúde classifica como OMS 1 (condição para a qual não existe contra-indicação para o uso do método) a inserção de dispositivos intra-uterinos em pacientes com antecedentes de DIP, supondo que no momento da inserção não há fatores de risco para DST. Considera-se OMS 4 (Condição que apresenta risco inaceitável para a saúde caso o método anticoncepcional seja usado) a inserção de dispositivos quando a paciente é portadora de DST/DIP atual para início do uso do método, ou seja, é contra-indicada a inserção de um dispositivo intra-uterino na vigência de uma DST, porém a continuidade de seu uso na vigência de uma DST é considerada OMS 2 (condição onde as vantagens do uso do método geralmente se sobrepõe aos riscos teóricos.) Outras contra-indicações absolutas (OMS 4) para o uso de dispositivos intra-uterinos são: imediatamente após aborto séptico; na vigência de sangramento vaginal inexplicado antes da investigação do mesmo; em níveis persistentemente elevados de beta hcg na vigência de doença trofoblástica gestacional; no câncer cervical que aguarda tratamento (OMS 4 para início do uso do método e OMS 2 para continuidade do mesmo); na vigência de câncer endometrial (idem para início e continuidade); em miomas uterinos que distorcem a cavidade uterina; na vigência de anormalidades anatômicas que distorçam a cavidade uterina;na vigência de tuberculose pélvica (OMS 4 para início e OMS 3 para continuidade). Lembrar que classifica-se como OMS 4 o início do uso de dispositivo uterino liberador de levonogestrel em pacientes com câncer de mama atual. Classifica-se como OMS 3 o uso do mesmo se a paciente teve câncer de mama anteriormente e apresenta-se sem evidência de doença ativa por 5 anos. Referência 1. Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed. World Health Organization de novembro de 2012 Sábado

9 4. Qual a propedêutica clínica da Incontinência Urinária (IU)? A IU feminina se deve a distúrbios miccionais relacionadas com alterações funcionais da bexiga e/ou da uretra. Esta afecção assume importância clínica quando a perda urinária se torna um problema social ou higiênico. A sua prevalência varia de 4,5% a 5,3%, porém, somente 25% a 50% delas procuram atendimento médico. Desta forma é de suma importância a abordagem correta da IU para que seja realizado o tratamento correto e efetivo. A propedêutica clínica costa de: - anamnese minuciosa para avaliação do início dos sintomas, frequência, gravidade, enfermidades clínicas que possam interferir na fisiologia do trato urinário baixo (noctúria, poliúria no diabetes), lembrando que patologias de diferentes etiologias podem apresentar sintomas semelhantes. A investigação específica dos sintomas do trato urinário inferior durante a anamnese pode revelar incontinência urinária de esforço (relacionada com atividade física), incontinência de urgência, incontinência postural, enurese, incontinência urinária: mista, insensível e/ou ao coito. Deve - se investigar sintomas relacionados com esvaziamento, tais como: urgência, freqüência urinária aumentada durante o dia, noctúria; sintomas miccionais e pós-miccionais: sensação de esvaziamento incompleto, presença de esforço para urinar, disúria, retenção urinária, entre outros; além de sintomas sensoriais como aumento, diminuição ou ausência da sensibilidade vesical. No quadro de bexiga hiperativa os sintomas mais comuns são: urgência miccional e aumento da frequência. - Exame físico em uroginecologia com o objetivo de reproduzir e caracterizar a incontinência, avaliar o suporte do assoalho pélvico; excluir distúrbios neurológicos e patologias pélvicas. - Exame genital poderá mostrar sinais que nos ajudem no diagnóstico, tais como: hipoestrogenismo, dermatite amoniacal, visualização de orifício fistuloso, tumorações e distopias genitais. Neste momento deve-se realizar a avaliação funcional da musculatura do assoalho pélvico (AFA), dada em graduação de 0 a 4. - Exame neurológico: reflexo bulbocavernoso e anal superficial. - Teste de esforço: observação da perda de urina durante o esforço (manobra de Valsalva), com a bexiga confortavelmente cheia. - POP-Q: avaliação do prolapso dos órgãos pélvicos, classificados em estágios de 0 a 4. - Teste do cotonete (Q-tiptest): para determinação da mobilidade uretral com a introdução de cotonete estéril lubrificado. Tivoli Hotel Mofarrej Alameda Santos,

10 - Teste do absorvente (pad-test): avaliação objetiva da perda urinária com uso de um absorvente. - Diário miccional: registropela própria paciente do volume de líquido ingerido, urinado e os eventos que ocorrem no período de três dias consecutivos. - Medida do volume residual: medida de estimativa do esvaziamento vesical, podendo ser realizado durante o exame de ultra-som ou por cateterismo.deve ser considerado normal valores abaixo de 50ml. - Questionários de qualidade de vida: coleta da história da incontinência urinária, com informações dos sintomas (início, freqüência, gravidade) e também no impacto na qualidade de vida. Referências 1. Sirls LT, Choe JM. The incontinence history and physical examination. In: O Donnell PD. Urinary Incontinence Saint Louis: Mosby-Year Book Inc, P Ribeiro RM, Rossi P, Pinotti JA.. Uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Roca, de novembro de 2012 Sábado

11 5. Qual a propedêutica complementar da incontinência urinária? O exame de urina I é realizado com o objetivo de detectar sinais de patologias através da presença de glicosúria, alterações na densidade, leucocitúria e hematúria. Quando observado a presença de eritrócitos devemos questionar a existência de litíase no trato urinário, infecção ou tumor. Devido à comum contaminação da amostra, que ocorre comumente pelas secreções vaginais, este exame não é utilizado para o diagnóstico de infecção do trato urinário. A urocultura é utilizada com o objetivo de excluir a infecção do trato urinário, quando a paciente apresenta sinais irritativos (disúria, urgência, aumento da freqüência miccional). O exame de glicemia de jejum para excluir sintomas irritativos causados pela diabetes. A citologia oncótica com objetivo de excluir patologias malignas da bexiga, como tumores vesicais que podem causar sintomas urinários irritativos. Avaliação da função renal, para pacientes que apresentem sinais de alteração funcional do rim. Avaliação do volume pós-miccional, principalmente em pacientes com patologias neurológicas. Os exames de imagem são utilizados para avaliação do trato urinário baixo e da pelve, em pacientes com sintomas urinários e doença pélvica coexistente. Os exames devem ser utilizados nos casos de: hematúria, incontinência urinária neurogênica e aquela associada a elevado resíduo miccional, cólica nefrética associada, incontinência extra uretral, urodinâmîca mostrando baixa complacência, entre outros. A endoscopia (uretrocistoscopia) nos casos onde há indício de outras patologias, fístula vesico-vaginal e suspeita de lesão intravesical. O exame urodinâmico é o método propedêutico para avaliação funcional do trato urinário baixo, o qual fornece dados para a análise do comportamento vesical durante as fases de armazenamento e esvaziamento vesical. Este exame é realizado através da associação de vários procedimentos urodinâmicos: fluxometria, cistometria, medida da pressão de perda e estudo miccional (fluxo/pressão). 1) Urina I 2) Urocultura 3) Exame de glicemia 4) Avaliação da função renal 5) Avaliação do volume residual 6) Exames de imagem 7) Endoscopia 8) Exame urodinâmico Referências 1. Blaivas JG. The bulbocavernosus reflex in urology: a prospective study of 299 patients. J Urol. 126: 197-9, Petri E, Koelbl H, Schaer G. What is the place of ultrasound in urogynecology? A written panel. Int Urogynecol J 10: , Tivoli Hotel Mofarrej Alameda Santos,

12 6. Qual a classificação e o tratamento conservador dos prolapsos genitais? A classificação dos prolapsos dos órgãos pélvicos (POP) foi padronizada por um comitê internacional, em 1995, e denominado de quantificação dos prolapsos dos órgãos pélvicos (POP-Q). Trata-se de um sistema específico e objetivo, com nove medidas diferentes a partir de pontos de referência fixos as carúnculas himenais e meato uretral externo os quais são classificados como marco zero. Parede anterior Aa Parede anterior Ba Colo ou cúpula C Hiato genital (-) gh Corpo perineal (-) pb Comp. total vaginal tvl Parede posterior (+) Ap Parede posterior (+) Bp Fundo posterior D Classificação (Estágios): Estágio 0: Nenhum prolapso é demonstrado. Estágio 1: A porção mais distal do prolapso está a mais de 1,0 cm acima do nível do hímen. Estágio 2: A porção mais distal do prolapso está a 1,0 cm acima ou abaixo do plano do hímen. Estágio 3: A porção mais distal do prolapso está a mais de 1,0 cm abaixo do plano do hímen. Estágio 4: Eversão completa do comprimento total do trato genital inferior O tratamento não cirúrgico do prolapso genital é realizado através de: - exercícios perineais (Kegel): promovem o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, pode ser utilizado nos estádios 1 e 2, como primeira opção, por não contra-indicar um tratamento cirúrgico futuro e no pós-operatório como adjuvante. - terapia hormonal em pacientes menopausadas, com o objetivo de melhora dos sintomas locais, além de preparo da mucosa para procedimentos cirúrgicos. - uso de pessários, nos casos de prolapsos estádio 3 e 4; em pacientes com contra- -indicação cirúrgica; história reprodutiva; desejo de manter as funções menstruais e sexuais; patologias graves e pacientes com idade avançada de novembro de 2012 Sábado

13 Referências 1. Digesu AG, Khullar V, Cardoso L, Robinson D, Salvatore S. P-QOL: a validated questionnaire to assess the symptoms andquality of life of women with urogenital prolase. Int Urogynecol J. 2005;16: Digesu GA, Santamato S, Khullar V, Santillo V, Digesu A, Cormio G, Loverro G, Selvaggi L. ValidaTION of na Italian version os the prolapse quality of life questionnaire. Eur J Obstet Gynecol. 2003;106: Tivoli Hotel Mofarrej Alameda Santos,

14 7. Qual a definição, objetivo e as principais etapas do estudo urodinâmico? O estudo urodinâmico é definido como o estudo funcional do trato urinário inferior. Tem como objetivo avaliar a interação das estruturas do trato urinário médio e inferior, incluindo o assoalho pélvico, nas funções de armazenamento e esvaziamento vesical. As etapas são: 1) Fluxometria: registra o volume de fluxo na unidade de tempo. * Resíduo pós-miccional (PVR) - Resíduo pós-miccional: é o volume de urina que permanece na bexiga após a completa micção. 2) Cistometria: medida da relação entre a pressão/volume durante o enchimento vesical e/ ou estudo do fluxo/pressão durante a micção. * Cistometria de enchimento Cistometria de enchimento: é a relação entre a pressão e o volume vesical durante o enchimento. Inicia com o começo da infusão e termina com a per-missão para urinar dada pelo urodinamicista. - Função uretral durante a cistometria de enchimento Medida da pressão uretral: pressão uretral e pressão de fechamento uretral são conceitos que representam a capacidade da uretra em prevenir a perda urinária. Mecanismo de fechamento uretral: uma pressão uretral positiva é mantida durante o enchimento vesical, mesmo na presença de aumento da pressão intra-abdominal, embora possa ser superada pela hiperatividade detrusora. Mecanismo de fechamento uretral incompetente: a perda urinária ocorre durante o esforço com aumento da pressão intra-abdominal na ausência de contração detrusora. Incompetência por relaxamento uretral ( instabilidade uretral ): perda urinária devido ao relaxamento uretral na ausência de aumento da pressão intra-abdominal ou de contração detrusora. Incontinência aos esforços urodinâmica: perda de urina involuntária durante a cistometria de enchimento, associada ao aumento da pressão intra-abdominal, na ausência de contração detrusora. Pressão do ponto de perda (leak point pressure): existem dois tipos de medida: a abdominal e a detrusora. O valor da pressão de perda deve ser medido no momento da perda. Uma baixa pressão de perda abdominal é sugestiva de pobre função uretral. * Cistometria de esvaziamento (e estudos/fluxo pressão) Cistometria de esvaziamento: é a relação entre o volume e a pressão durante a micção. Função uretral durante a cistometria de esvaziamento (uretro-cistometria de esvaziamento) Esta técnica pode ajudar a determinar a natureza da obstrução uretral durante o esvazimento. São determinadas simultaneamente a pressão uretral e intravesical durante a micção. Referências 1. Blaivas, J.G.; Olsson, C. A. Stress incontinence: classification and surgical approach. J urol 139: , McGuire, E. J. Urodynamic findings in patients after failure of stress incontinence operations. Prog Clin Biol Res 78:351-60, Stamey, T. a. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinay incontinence in females. Report in 203 consecutives patients. Ann Surg 192: , de novembro de 2012 Sábado

15 8. Qual a propedêutica mínima e tratamento para o sangramento uterino anormal? Sangramento Uterino Anormal é o sangramento intenso, prolongado ou frequente, de origem uterina, na ausência de gravidez, doença pélvica ou sitêmica. O ciclo menstrual normal tem intervalo de 21 a 35 dias, duração de 1 a 8 dias e volume entre 20 e 80 ml. É considerado sangramento uterino disfuncional ciclos que diferem dos normais, ou até alterações do ciclo menstrual referidas pela paciente em relação aos anteriores. Quando a paciente procura o ginecologista, tanto na consulta da UBS quanto no Pronto Socorro, com queixa de sangramento anormal e intenso é prioridade avaliar estabilidade hemodinâmica. Pacientes instáveis devem ser submetidas monitorização e reposição volêmica com fluidos e até concentrado de hemáceas (nessa situação devem ser transportadas ao Pronto Socorro). Pacientes estáveis, ou após estabilização, devem ter história clínica minuciosa, valorizando-se possibilidade de gravidez, características do ciclo menstrual, uso de método anticoncepcional, uso de terapia de reposição hormonal, dor pélvica, secreção vaginal patológica, trauma ou cirurgia vaginal recente, doenças sistêmicas como diabetes, hipo ou hipertiroidismo, obesidade também devem ser questionadas. Além da história clínica, é imprescindível o exame ginecológico. Descartada a possibilidade de gravidez ou alterações do exame ginecológico que justifiquem o sangramento (mioma parido, pólipo cervical, alteração anatômica do colo, laceração vaginal, entre outras), considerando estabilidade clínica da paciente, pode-se iniciar o tratamento e prosseguir com investigação ambulatorial. Iniciamos o tratamento com anti-inflamatório não hormonal, que pode reduzir em até 50% o sangramento, ou ácido tranexâmico (inibidor dos ativadores de plasminogênio) também efetivo na diminuição do sangramento. Iniciado o tratamento podem ser solicitados exames de função hormonal (prolactina, função tiroidiana), exame de imagem como ultrassonografia onde pode ser evidenciado miomatose, eco endometrial atrófico ou hipertrófico, alteração anexial, etc) e realizada reavaliação ambulatorial e, se confirmado sangramento uterino disfuncional, e não houver melhora do quadro de sangramento, pode ser proposto tratamento hormonal com terapia progestínica (acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia por 10 dias em cada mês) ou terapia anticoncepcional combinada (1cp 3 a 4 vezes/dia por 5 a 7 dias, seguido de 1 cp/dia contínua por 3 meses). Considera-se também, no CRSM, a inserção do DIU de levonorgestrel, que leva a amenorréia aproximadamente 75% das usuárias em 1 ano. Se não houver melhora do quadro, deve- -se reavaliar o diagnóstico e considerar necessidade de intervenção cirúrgica, inicialmente com curetagem uterina ou histeroscopia/ ablação endometrial, podendo levar até a histerectomia. Diretriz: No Sangramento Uterino Anormal da paciente hemodinamicamente estável, é imprescindível descartar gravidez ou alterações do exame ginecológico que justifiquem tal sangramento, assim como da história clínica. Podemos iniciar o tratamento com anti-inflamatório não-hormonal ou ácido tranexâmico enquanto aguardamos resultados de exames complementares que busquem causa do sangramento. Havendo falha no tratamento e descartadas patologias uterinas, obstétricas, ovarianas e clínicas, pode ser considerado tratamento hormonal com pílula anticoncepcional combinada ou progestogênica isolada, ou mesmo inserção de DIU com levonorgestrel. O tratamento cirúrgico só está indicado na falha do tratamento clínico. Referências 1. Manual de Ginecologia Endócrina da FEBRASGO Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility Speroff L, Glass RH, Kase NG Tivoli Hotel Mofarrej Alameda Santos,

16 9. Quais exames subsidiários devem ser solicitados para mulher climatérica e assintomática em consulta de rotina na rede pública de saúde? Mamografia: bienal, a partir dos 50 anos e até 74 anos Colpocitologia oncótica: anual; havendo 2 exames consecutivos normais, passa a ser trienal Glicemia e Perfil lipídico : a cada 5 anos, a partir de 45 anos TSH e T4L : a cada 5 anos, a partir de 45 anos Densitometria óssea : 1 exame pós-menopausa e na vigência de fatores de risco. Climatério é o período de transição entre a fase reprodutiva e o estado não reprodutivo da mulher, estendendo-se até os 65 anos. A perda da função folicular ovariana ocasiona cessação permanente das menstruações. A menopausa, marco dessa fase, somente é reconhecida após passados 12 meses de amenorreia. Já a Perimenopausa compreende o período desde o início das modificações endocrinológicas, biológicas e clínicas, anteriores à menopausa, até o diagnóstico desta, podendo precede-la em média por 4 anos. O Climatério, a Perimenopausa e a própria menopausa são fenômenos universais, entretanto, suas manifestações clínicas podem variar muito entre populações e culturas distintas, e até mesmo dentro de um mesmo grupo. O Atendimento à mulher climatérica tem vários objetivos, tais como: Tratamento e alivio dos sintomas vasomotores e atróficos do sistema urogenital Tratamento precoce de afecções e doenças que eclodem mais frequentemente nesta etapa da vida Rastreamento de canceres Prevenção de osteoporose e de câncer de colo uterino A terapêutica farmacológica pode ser hormonal e não-hormonal, com variações no tipo do produto, início, término, periodicidade, dosagem.são evidencias da terapia hormonal no climatério: alívio da sintomatologia menopáusica, conservação do trofismo urogenital, conservação de massa óssea com redução do risco de fraturas. Na busca permanente de maior longevidade e de melhor qualidade de vida, continuam significativamente importantes a individualização de cada caso e o bom relacionamento médico-paciente, através do acolhimento, anamnese minuciosa, exame físico geral e ginecológico, e uma racionalização na solicitação de exames complementares de novembro de 2012 Sábado

17 10. Quando valorizar os espessamentos endometriais? Até 10-17% das mulheres na pós-menopausa terão espessamento endometrial, a grande maioria por pólipos inativos. A própria definição de espessamento endometrial é vaga, significando, em termos práticos, qualquer endométrio detectado à ultrassonografia transvaginal (USGTV) que não é fino e regular. Não é a espessura endometrial em si, mas a presença de SANGRAMENTO UTERINO PERSISTENTE na paciente pós-menopausa, que merecem investigação por estar eventualmente associado a câncer do endométrio. Não há recomendações para o seu rastreamento em pacientes assintomáticas na população geral com o uso da USGTV, ou com qualquer outro método. Os espessamentos endometriais devem ser valorizados na mulher pós-menopausa com sangramento uterino. Mulheres na pós-menopausa e com sangramento uterino persistente têm 10% de chances de terem câncer de endométrio. As chances são de 1% caso estas mesmas mulheres tenham uma espessura endometrial 4mm, considerando a probabilidade pré-teste de 10%[1, 2]. Não se sabe o real valor e nem a espessura endometrial considerada de risco para pacientes assintomáticas na pós-menopausa e com espessamento endometrial (> 4mm), tampouco para mulheres no menacme. Diretrizes: Pacientes na pós-menopausa com sangramento uterino e espessura endometrial > 5 mm necessitam avaliação complementar, preferencialmente por histeroscopia e/ou biópsia endometrial ambulatorial. Não é necessária encaminhamento ou avaliação adicional em mulheres na pós-menopausa ASSINTOMÁTICAS com o achado incidental de espessamento endometrial (5 4mm)[2], mas condutas individualizadas podem ser tomadas de acordo com fatores de risco. Para mulheres no menacme, a histeroscopia diagnóstica e/ou biópsia endometrial podem ser indicadas na avaliação do sangramento irregular e aumentado, no intuito de diagnosticar patologias do menacme (pólipo uterinos, miomas, hiperplasia endometrial, etc) e embora raro, eventual exclusão de câncer endometrial. Entretanto, não há valores determinados para uma determinada espessura endometrial que deva ser valorizada durante esta fase. Referências 1. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. Jama. 1998; 280: ** Condutas individualizadas podem ser tomadas conforme fatores de risco. 2. ACOG Committee Opinion No. 426: The role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol. 2009; 113: Tivoli Hotel Mofarrej Alameda Santos,

18 11. Qual a conduta nos cistos ovarianos na pós-menopausa? Não há indicação formal para realização de rastreamento do câncer de ovário em mulheres assintomáticas, seja no menacme ou na pós-menopausa, portanto, não se justifica solicitar o ultra-som transvaginal na rotina ginecológica em assintomáticas com exame pélvico normal. Estima-se que 10-18% das mulheres menopausadas assintomáticas tenham cistos ovarianos simples, e que 3% destas tenham cistos ovarianos complexos. Face à alta prevalência de cistos e à relativa baixa incidência (1 a cada 2500 mulheres/ano) com câncer de ovário na população, há inúmeros estudos tentando identificar pacientes de maior risco. Quadro Clínico: a maneira mais efetiva de detecção precoce do câncer de ovário em estádios iniciais é a rápida elucidação das queixas como: distensão abdominal, flatulência, dor pélvica e abdominal, astenia, especialmente daquelas com fatores de risco (familiares de primeiro e segundo grau com câncer de ovário, mama e cólon de início antes dos 50 anos de idade; portadoras de mutações dos genes BRCA-1 e BRCA-2) [1]. Diretrizes: a ultrassonografia transvaginal é o método diagnóstico de escolha para avaliação de pacientes sintomáticas. O achado incidental de cisto anexial em paciente assintomática deve ser avaliado com cautela, pela baixa possibilidade de malignidade. A dosagem do marcador sérico CA-125 pode ser útil quando superior à 35 UI/ml (apesar de estar em níveis normais em metade das pacientes com câncer de ovário em estádio I). Dosagens seriadas podem aumentar a sensibilidade do exame e evitar encaminhamentos ou intervenções cirúrgicas desnecessárias. A ressonância magnética pélvica acrescenta pouco na caracterização da massa anexial. Pacientes assintomáticas com cistos anexiais simples uniloculares de até 10 e com dosagem normal de CA-125 devem ser acompanhadas clinicamente, com segurança [2]. O achado isolado de cisto anexial complexo tem valor preditivo positivo (VPP) para malignidade baixo (1 a 27%), sendo mais elevado nas pacientes de alto risco familiar. A presença de ascite associada ao cisto anexial tem VPP de % para malignidade, porém em estádios avançados. Referências 1. Committee Opinion No. 477: the role of the obstetrician-gynecologist in the early detection of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol. 2011; 117: Falcone T. Adnexal masses: when to observe, when to intervene, and when to refer. Obstet Gynecol. 2010; 115: de novembro de 2012 Sábado

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