THOMAS GABRIEL MIKLOS

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1 THOMAS GABRIEL MIKLOS CONCENTRAÇÃO SÉRICA DO HORMÔNIO ANTI-MÜLLERIANO E CONTAGEM DE FOLÍCULOS ANTRAIS COMO MARCADORES DA RESPOSTA À ESTIMULAÇÃO OVARIANA CONTROLADA EM MULHERES COM INDICAÇÃO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Medicina. São Paulo 2012

2 THOMAS GABRIEL MIKLOS CONCENTRAÇÃO SÉRICA DO HORMÔNIO ANTI-MÜLLERIANO E CONTAGEM DE FOLÍCULOS ANTRAIS COMO MARCADORES DA RESPOSTA À ESTIMULAÇÃO OVARIANA CONTROLADA EM MULHERES COM INDICAÇÃO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Medicina. Área de Concentração: Tocoginecologia Orientador: Prof. Dr. Nilson Donadio Co-orientador: Prof. Dr Mário Cavagna São Paulo 2012

3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Miklos, Thomas Gabriel Concentração sérica do hormônio anti-mülleriano e contagem de folículos antrais como marcadores da resposta à estimulação ovariana controlada em mulheres com indicação de fertilização in vitro./ Thomas Gabriel Miklos. São Paulo, Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Medicina (Tocoginecologia). Área de Concentração: Tocoginecologia Orientador: Nilson Donadio Co-Orientador: Mário Cavagna 1. Hormônio anti-mülleriano 2. Inibinas 3. Hormônio folículo estimulante 4. Folículo ovariano 5. Indução da ovulação 6. Fertilização in vitro BC-FCMSCSP/09-12

4 Dedico este trabalho: Ao Prof Dr Nilson Donadio Além de Mestre, professor e orientador, um amigo que não poupou esforços em passar toda a sua sabedoria e experiência profissional e de vida à um discípulo, talvez o último, tratando-me como um filho que nunca teve. Ao meu Pai da Medicina Reprodutiva uma eterna gratidão. Obrigado! Ao meu Pai, Janos MIiklos ( in memoriam ) A palavra Pai é pouco para expressar tudo aquilo o que você foi para mim, um amigo das horas boas e más, um conselheiro, professor, ou um apenas...pai. Tudo o que sou hoje, é fruto desta relação tão íntima que formalmente durou até a sua partida, porém eterna e acredito que continua viva até hoje. Este trabalho é uma forma de manifestar minha gratidão ao seu esforço em preparar o filho para a vida, com muita seriedade, honestidade e garra. Obrigado Pai!

5 A minha Mãe, Gabriella Com amor e paciência soube transmitir os ensinamentos que deram sustentação para seguir sozinho o caminho do nosso destino. Este trabalho representa a sua vitóra, a nossa vitória. Obrigado Mãe À minha esposa Ana Beatriz, Este trabalho só foi possível de ser realizado através da participação direta e indireta da pessoa que compartilhou cada momento da construção desta tese. Agradeço pelo estímulo, amor, paciência, sabedoria e dedicação. Obrigado, Bia Aos meus filhos, João Victor e Juliana Vocês são a maior motivação para o meu crescimento pessoal e profissional Meu desafio é ser para vocês, o que meu Pai foi para mim. Obrigado, Filhos

6 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ao Prof. Dr. José Mendes Aldrighi, Diretor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo, uma referência na pesquisa, profissional sempre preocupado em incentivar o espírito acadêmico e científico em cada um de nós. Ao Prof.Dr. Nilson Donadio, Ex- Chefe da Clínica de Reprodução Humana e Infertilidade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pelos primeiros passos no universo da medicina reprodutiva, acolhendo-me como um filho ou discípulo próximo, transmitindo seus ensinamentos, sempre priorizando a prática e o espírito científico, um exemplo de dinamismo onde o tempo parece não alcançar. Ao Prof. Dr. Mário Cavagna, Diretor da Divisão de Reprodução Humana do Centro de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, pelo exemplo pessoal, profissional, acadêmico e científico, abrindo as portas do serviço acima, permitindo que este trabalho fosse realizado. Ao Prof..Dr.Tsutomu Aoki, Chefe da Clínica de Reprodução Humana e Infertilidade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo pela amizade, exemplo profissional e pessoal, incentivo e oportunidade de chegar a este marco inesquecível da minha vida profissional. Ao Prof. Dr. Artur Dzik, Diretor do Núcleo de Reprodução Humana do Centro de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, presidente da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (Biênio ) pelo exemplo pessoal, profissional, acadêmico e científico, abrindo as portas do serviço acima, permitindo que este trabalho fosse realizado. Ao Dr Ricardo Manoel de Oliveira, Diretor da RDO Diagnósticos Médicos, pela amizade, exemplo científico e apoio, sem o qual este trabalho não poderia ser realizado.

7 Ao Prof. Dr. Gilberto da Costa Freitas, médico do Serviço de Reprodução Humana do Centro de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, pela amizade, apoio e incentivo profissional e científico. À Profa. Dra. Nilka F. Donadio, médica do Serviço de Reprodução Humana do Centro de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, pela amizade, apoio e paciência na correção da tese além do incentivo profissional e científico. Ao Prof. Dr. José Júlio de Azevedo Tedesco, ilustre e saudoso mestre que deixou marcas sempre vivas de profissionalismo, dedicação e ensinamentos de vida. Ao Prof. Dr. Sebastião Piato, pela sua dedicação, experiência e ensinamentos transmitidos ao longo destes anos. Ao Dr. Luiz Eduardo T. Albuquerque, pela amizade, apoio e incentivo profissional e científico. A Tiago Credencio Sales, biomédico, supervisor do laboratório de análises clínicas da RDO Diagnósticos Médicos, pelas análises laboratoriais permitindo que este trabalho fosse realizado. A Cristiane Tenório Mussato, biomédica, analista do laboratório de análises clínicas da RDO Diagnósticos Médicos, pelas análises laboratoriais permitindo que este trabalho fosse realizado. Aos Drs: Andrea M Sales, Fabíola Cesconeto, Ivaldo Baratella, Jonathas Borges Soares, Keila Patrícia Veludo, Lais Cristina Yasbeck, Marcelo Vieira, Renata Maria Scarabichi, Valéria da Silva, Vlamir Arcas, Yaron Hameiry médicos do Serviço de Reprodução Humana do Centro de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, pelo apoio e auxílio nas atividades diárias, permitindo que este trabalho fosse realizado.

8 Aos Drs: Ana Claudia Moura Trigo, Bruno Alex Cruz Maciel, Layza Ricco Merizio, Maria do Carmo Eserian, Maria Paula Barbedo Silveira, Georges B Kabouk, Miucha P Rios de Oliveira, Roberto Affonso Guimarães Justen, Samara Laham, Claudia Pacheco de Angelo, Fernanda Gutilla Gonçalves, James Kageyama Coelho, Juliana Miorin, Matheus S Medeiros e Thiago de Area Leão Brito, médicos estagiários do Serviço de Reprodução Humana do Centro de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, pelo apoio e auxílio nas atividades diárias, permitindo que este trabalho fosse realizado. A Agnes Mayumi, Carolina Bueno Gomes, Christina Rumi Morishima, Juliana Andrietta, Thamara Braga Barrozo dos Santos e Maria de Lourdes dos Santos, biomédicas do Serviço de Reprodução Humana do Centro de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, pelo apoio e auxílio laboratorial, permitindo que este trabalho fosse realizado. A Alzira Marques da Silva, Leonor Rosa Nery, Lindaura Alves da Silva, Niceia Ferreira dos Santos, Rosangela Oliveira Forni, Sueli do Espírito Santo e Tania Santos Santana, enfermeiras do Serviço de Reprodução Humana do Centro de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, pelo apoio e auxílio nas atividades diárias, permitindo que este trabalho fosse realizado. A Graziela Buccini Bilestky e Tatiana G Santana de Medina, escriturárias do Serviço de Reprodução Humana do Centro de Referência da Saúde da Mulher - Hospital Pérola Byington, pelo apoio e auxílio administrativo, permitindo que este trabalho fosse realizado. Ao Sr. Daniel Gomes, secretário da Pós-Graduação pela dedicação a mim dispensado. Ao Sr Euro de Barros C Júnior, pela paciência e análises estatísticas.

9 A Sra Marisa Coukier, professora de Português, na correção do texto deste trabalho. Aos Pacientes que participaram deste trabalho, pela confiança a que nos foi cedida e por tudo o que representam. A Santa Casa de Misericórdia, pela oportunidade manter acesa a chama do espírito acadêmico e científico.

10 ABREVIATURAS AMH Anti-Mülerian Hormone - hormônio anti-mülleriano ART Assisted Reproduction Technics - Técnicas de Reprodução Assistida BC - Beckman Coulter BHCG Hormônio gonadotrófico coriônico fração Beta BR boa respondedora CDC - Center for Disease Control CFA contagem de folículos antrais CFM Conselho Federal de Medicina DSL Diagnostic Systems Laboratories E2 Estradiol EFORT Exogenous FSH Ovarian Reserve ELISA Enzime Linked Immunosorbent Assay - Ensaio de Imunoadsorção EOC Estimulação Ovariana Controlada ESHRE - Europian Society of Human Reproduction and Embryology FDA Food and Drug Administration FIV Fertilização in vitro FSH Hormônio Folículo Estimulante GAST GnRH Agonist Stimulation Test GnRH-a Análogo Agonista do Hormônio Liberador das Gonadotrofinas HCG Gonadotrofina Coriônica Humana HMG Gonadotrofina de Mulher Menopausada ICMART - International Committe for Monitoring Assisted Reproductive Technology

11 ICSI Injeção Intracitoplasmática de espermatozóides IMC Índice de massa corpórea ISCA Infertilidade sem causa aparente Kg quilograma L Litro LA Acetato de Leuprolida LH = Hormônio luteinizante Ligado à Enzima mcg micrograma mg miligrama MIF Müllerian Inhibiting Factor MIS Müllerian Inhibiting Substance ml - mililitro MR = má respondedora ng nanograma NR normorrespondedora OMS Organização Mundial da Saúde pg picograma pmol picomol PR pobre respondedora REDE Red Latinoamericana de Reproducción Assistida ROC Receiver Operating Characteristc SHO síndrome do hiperestímulo ovariano SSP Statistical Package for Social Sciences TGF Transforming Growth Factor

12 UI Unidade Internacional USGTV ultrassonografia transvaginal

13 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO CASUÍSTICA E MÉTODO Casuística Método Provas hormonais Avaliação ecográfica Método estatístico RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...68 FONTES CONSULTADAS...76 RESUMO...78 ABSTRACT...80 LISTAS e APÊNDICES...82

14 1 INTRODUÇÃO

15 2 Em 2010, aos 85 anos de idade o ilustre pesquisador britânico professor Robert Geoffrey Edwards, foi consagrado com o Prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia por seus estudos na medicina reprodutiva em particular a fertilização in vitro (FIV). Robert Edwards e o médico Patrick Steptoe após 15 anos de trabalho juntos, foram recompensados com o nascimento de Louise Joy Brown em julho de 1978 em Oldham, Inglaterra, obtida pela FIV com captação de oócitos via laparoscópica em um ciclo natural. No Brasil, destacaram-se Milton Nakamura com o primeiro nascimento de um bebê por da FIV na América Latina, em 1984, Ana Paula Caldeira no estado do Paraná. Simultaneamente Nilson Donadio relatou em congressos médicos que havia obtido o nascimento de um bebê, alguns meses antes, tendo sido mantido em sigilo em decorrência de imposição ética da Congregação da Santa Casa de São Paulo (Amaral, 2009; Pereira, 2011). A infertilidade afeta 15% a 20% dos casais na idade reprodutiva. Nas últimas décadas tem havido uma tendência de diminuição das taxas de fertilidade em função do aumento da idade das mulheres atribuída principalmente à educação e à participação no mercado de trabalho, priorizando o sucesso e realização profissional em detrimento da maternidade. O desejo de gestação surge por volta dos 35 anos, idade que coincide com o começo da diminuição da taxa de gestação.

16 3 Segundo o International Committe for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART), entidade internacional que monitora os resultados dos tratamentos em reprodução assistida de 54 países em suas 1709 clínicas, analisando os resultados no ano de 2003, num total de ciclos observaram que 34,1% foram em pacientes entre 35 anos e 39 anos e 14,6% acima de 40 anos ou seja, 48,7% ocorreram em mulheres acima dos 35anos (Nygren et al.,2011). Nos Estados Unidos, no ano de 2009, segundo dados da Center for Disease Control (CDC) em sua divisão para a saúde reprodutiva, fornecidos pelas 441 clínicas, foram realizados ciclos de alta complexidade, sendo em pacientes acima de 35 anos de idade. Conforme publicação da Red Latinoamericana de Reproducción Asistida em 2008 nos seus 140 centros de 11 países, num total de procedimentos de FIV e injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), 56,7% foram em pacientes acima de 35 anos. No ano de 2000 este percentual era de 49,1%. Faddy et al.(1992) apresentaram a hipótese de que a mulher entraria na menopausa com 1000 folículos, isso ocorreria aproximadamente aos 51 anos de idade. Sugeriram que 13 anos antes da idade da menopausa, a mulher apresentaria folículos, idade que marca o ponto crítico do início da queda do número de folículos ou seja, o aumento acelerado da atresia folicular seguido portanto da queda da fertilidade, que na média corresponderia a uma idade de 37,5 anos a 38 anos

17 4 Entre as pacientes que se submetem à FIV existem aquelas que respondem de forma inadequada à estimulação ovariana controlada (EOC) resultando em baixa produção de folículos e consequentemente de oócitos e embriões, comprometendo assim o sucesso da FIV. Essas pacientes passaram a ser chamadas de pobres respondedoras (PR) ou más respondedoras (MR). Segundo a literatura a incidência de PR oscila entre 5% a 18% (Scott et al.,1996; Schoolcraft et al.,1997; Moreno et al.,1998; Franco Jr et al.,2000). Pacientes PR quando submetidas à FIV, apresentam taxas cumulativas de gestação de 7%, 13% e 23% para o primeiro, segundo e terceiro ciclo respectivamente. Entretanto pacientes normorrespondedoras (NR) apresentam taxas cumulativas de gestação de 39%, 58% e 70% para o primeiro, segundo e terceiro ciclo de FIV respectivamente (Ferrareti et al.,2000). Para entender melhor a influência da idade nos resultados de FIV, foram analisados 9644 ciclos de EOC em pacientes em programação de FIV entre janeiro de 1993 e dezembro de Estas mulheres foram divididas em dois grupos: acima de 37 anos e abaixo ou igual a 37 anos. Cada grupo foi subdividido em mais dois subgrupos: mulheres com mais de cinco oócitos captados e outro com menos de cinco oócitos captados. Concluíram que jovens PR apresentavam a mesma taxa de gestação que NR de idade mais avançada, e que PR jovens apresentavam melhores resultados do que PR de idade avançada. Estes resultados devem-se ao fato de que a pouca idade protege ou diminui o número de aneuploidias e abortamentos, melhorando as taxas de implantação e gestação. Essas pacientes jovens PR apresentavam um prognóstico mais favorável frente à EOC, onde apesar

18 5 de responderem com menos oócitos, estes eram de melhor qualidade (De Sutter et al.,2003). Logo como apontado acima, a idade das pacientes é um importante fator de influência no sucesso do tratamento de infertilidade. Mais importante do que a idade cronológica é a idade biológica dos ovários, refletindo a reserva folicular. Desta forma fica claro o impacto tanto em números absolutos como relativos da incidência de PR no universo da medicina reprodutiva, bem como a influência da idade da mulher no sucesso do FIV. Surge assim a necessidade de identificar as pacientes PR antes de iniciar um procedimento de alta complexidade, custo elevado, invasivo, sujeito a repetições, além dos riscos inerentes às técnicas de reprodução laboratorialmente assistida, e com resultado pouco satisfatório, estabelecendo-se testes para a avaliação da reserva ovariana. Dispomos de vários testes para avaliação da reserva ovariana, sendo os principais: 1. Testes estáticos 1.1 Hormônio anti-mülleriano (AMH) 1.2 Hormônio folículo estimulante (FSH) 1.3 Estradiol (E2) 1.4 Inibina B

19 6 2. Testes dinâmicos 2.1 Teste do Citrato de Clomifeno ( Challenge Teste de Navot ) 2.2 Teste de estimulação do GnRH-a ( GnRH Agonist Stimulation Test GAST) 2.3 Teste de estimulação com FSH ( Exogenous FSH Ovarian Reserve Test EFORT) 3. Exames de imagens 3.1 Contagem de folículos antrais (CFA) 3.2 Volume ovariano Estudos de Muasher et al.(1988) mostraram a associação do FSH basal com a diminuição das taxas de gestação. Segundo Scott et al.(1989) as taxas de gestação são mais altas em mulheres com FSH basal 15 UI/L e inferiores a 5% naquelas com FSH basal 25UI/L. Segundo o I Consenso Brasileiro de Indução de Ovulação em Reprodução Assistida, o FSH baixo ( 15 UI/L), moderado (15 a 24,9 UI/L) e elevado ( 25 UI/L) estariam associados a decrescentes taxas de gestação, 17%, 9,3%, e 3,6% respectivamente (Franco Jr et al.,2000). No II Consenso Brasileiro de Indução da Ovulação, os autores relacionaram os valores basais de FHS > 10 UI/L, estradiol plasmático >80 pg/ml e Inibina B < 45 pg/ml, como preditores de baixa resposta ovariana (Tognotti et al.,2008).

20 7 Com o objetivo de entender o FSH como preditor de PR e falha de gestação após FIV, foi realizado um estudo de meta-análise. Pesquisaram-se artigos que correlacionavam FSH basal a PR e/ou gestação pós FIV. No total de 843 artigos apenas 11 correlacionavam FSH basal e PR e 18 com gestação pós FIV. Este estudo concluiu que a concentração de FSH basal é um marcador relativo para estimar PR e inadequado para estimar falha de gestação. Alteração na concentração de FSH basal é apenas um sinal e não um diagnóstico definitivo de diminuição da reserva ovariana (Bancsi et al.,2003). A concentração sérica de E2 no terceiro dia do ciclo menstrual seria um método complementar para avaliar a reserva ovariana. Licciardi et al.(1995) correlacionaram a elevação dos níveis de E2 sérico à diminuição das taxas de gestação. Valores de E2 abaixo de 30pg/mL promoveram uma taxa de gestação de 23% e implantação de 13,9%; E2 entre 30pg/mL e 75pg/mL associado à taxa de gestação de 18,5% e implantação de 12,4%, e E2 acima de 75 pg/ml à taxa de gestação de 10,2% e implantação de 6,3%. Estradiol basal acima de 80 pg/ml apresentaria altas taxas de cancelamento do ciclo e menores taxas de gestação, independentemente dos valores de FSH basal. No I Consenso Brasileiro de Indução da Ovulação em Reprodução Assistida, níveis de E2 50 pg/ml foram associados ao baixo prognóstico de gestação (Franco Jr et al.,2000). A inibina B é produzida diretamente pelas células da granulosa dos folículos antrais enquanto que a inibina A é secretada pelo folículo pré-ovulatório e corpo lúteo. Com o aumento da idade temos um menor número de folículos antrais, portanto baixa concentração de inibina B, o que leva a um aumento de

21 8 FSH (Nahás et al.,2002). Segundo Seifer et al.(1997) níveis basais de inibina B menores que 45pg/mL, apresentavam altas concentrações de FSH, baixas taxas de gestação e resposta inadequada à indução da ovulação. Os autores Dzik et al.(2000) propuseram um teste dinâmico para a avaliação da reserva ovariana, correlacionando os valores de inibina B à estimulação de FSH exógeno. Selecionaram pacientes com média de idade de 34 anos e sem doenças ovarianas que promovessem distúrbios da fertilidade. Foram dosados FSH, E2 e inibina B no 3º dia do ciclo menstrual. As pacientes receberam 300UI de FSH com nova amostra de sangue 24 horas após, e avaliou-se a variação destas dosagens. Foi realizado o protocolo longo com EOC com 225 UI a 300 UI de hmg e UI de hcg quando pelo menos dois folículos atingissem o diâmetro de 18 mm, seguindo-se a aspiração folicular de oócitos e a transferência de embriões de forma convencional. Foram selecionadas 32 pacientes, das quais 19 foram denominadas boas respondedoras (BR) e 13 como MR. A média da variação da inibina B no grupo BR e MR foi respectivamente 202,7 pg/ml e 49,01 pg/ml. As pacientes BR tiveram como média de inibina B pré e pós-estímulo respectivamente 121,01pg/mL e 323,71 pg/ml. De forma semelhante os resultados das MR foram respectivamente 70,6 pg/ml e 119,62 pg/ml, concordantes com os trabalhos de Seifer et al.(1999). Após este estudo, os autores sugeriram alterar o valor de corte de inibina B utilizado como fator prognóstico para técnica de reprodução assistida (ART), de 45pg/mL para 70pg/mL. Os autores concluíram que a variação de inibina B em 24 horas frente ao teste de estímulo ovariano com FSH

22 9 é superior à dosagem de FSH basal, inibina B basal, E2 basal e portanto mais adequado no screening de pacientes MR. O teste do citrato do clomifeno foi desenhado por Navot et al.(1987) como método de screening para avaliação da reserva ovariana em mulheres acima dos 35 anos com FSH normal; descrito originalmente para avaliar índices de gestação espontânea. Consiste na administração de 100 mg/dia de citrato de clomifeno do quinto ao nono dia do ciclo com avaliação do FSH no terceiro e décimo dia do ciclo. Quando a soma dos valores de FSH do terceiro e décimo dia fossem maiores a 26 mui/ml, o teste seria considerado alterado (Franco et al.,1999). Posteriormente este teste também foi utilizado para avaliação da reserva ovariana em pacientes a serem submetidas à ART, confirmando a sua validade. O teste foi definido como anormal quando a soma dos valores de FSH do terceiro e décimo dia fossem superiores a 26 mui/ml, com taxa de gestação neste grupo próximo a zero (Loumaye et al.,1990). Os autores Tanbo et al.(1992) demonstraram maior eficiência do teste do clomifeno para avaliação da reserva ovariana do que o FSH basal. Encontraram valor preditivo do teste do clomifeno de 85% para cancelamento do ciclo por má resposta ovariana e 100% para a não ocorrência de gestação. Numa população infértil, Scott et al.(1993) observaram que a incidência do teste do clomifeno anormal foi < 3% em mulheres abaixo de 30 anos; 7% em mulheres entre 30 anos e 34 anos; 10% entre 35 anos e 39 anos e 26% em acima de 40 anos.

23 10 Franco et al.(2002) realizaram o teste do clomifeno em 26 pacientes com idade superior a 30 anos com quadro de infertilidade a pelo menos um ano. Posteriormente foram submetidas à EOC para FIV. O teste apresentou sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo de 50%,100%,100% e 81,8% respectivamente. Considerando-se a dosagem única de FSH no terceiro dia com valores >10 UI/mL, para predizer a má resposta ovariana, a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo foi de 87, 100, 100 e 94,7% respectivamente. Este trabalho mostrou que a sensibilidade do teste do clomifeno foi inferior que a dosagem do FSH basal, mesmo assim apresenta boa sensibilidade e especificidade para avaliação da reserva ovariana. O teste de estimulação do GnRH-a ( GnRH Agonist Stimulation Test GAST) utiliza o efeito flare-up do GnRH-a, ou seja a hiperestimulação de gonadotrofina endógena a partir da ligação do agonista do GnRH ao seu respectivo receptor hipotalâmico. Consequentemente há a estimulação folicular e produção de E2. O teste consiste na administração de acetato de Leuprolide (LA), um análogo agonista do GnRH (GnRH-a), na dose de 1 mg por dia no segundo, terceiro e quarto dia do ciclo, com dosagens de E2 nesses dias. De forma semelhante Padilla et al.(1996) propuseram o Teste do Leuprolide (Lupron Test) em que se corrige a dose do análogo conforme o peso da paciente, dose de 0,75 mg de LA para aquelas com peso < 75 kg e 1,0mg para pacientes com peso > 75 kg. A análise da curva de E2 define quatro padrões de resposta, como tentativa de predizer o número de oócitos e taxa de gestação em ART. No padrão A temos um aumento imediato dos níveis de E2 com pico no quarto dia do ciclo. O padrão B apresenta uma demora no aumento dos níveis de E2 com pico no sexto dia do ciclo. Ambos os padrões apresentaram

24 11 boa taxa de gestação e reserva folicular. No padrão C observaram um crescimento lento e persistente do E2 associado a uma baixa taxa de gestação O padrão D não apresentava crescimento de E2 isto é, ausência do efeito flare-up. Este padrão apresentava baixas taxas de gestação e altas taxas de cancelamento do ciclo. As PR apresentavam um padrão dos tipo C e D (Padilla et al.,1996). Testes com resultados normais apresentaram uma taxa de cancelamento da EOC de 2% contra 87% para testes alterados. Os autores sugerem que todas as pacientes a serem submetidas à FIV deveriam realizar o teste acima e não apenas aquelas com história familiar de menopausa precoce (Ferraretti et al.,2000). O teste de estimulação com FSH ( Exogenous FSH Ovarian Reserve Test EFORT) proposto por Fanchin et al.(1994) consiste na mensuração das concentrações basais de FSH e E2, seguida da administração de no mínimo 300 UI de FSH e nova avaliação hormonal após 24 horas da aplicação da gonadotrofina. Definiu-se como exame normal quando após 24 horas obteve-se um aumento de FSH < 11 mui/ml e E2 > 30 pg/ml. O teste alterado foi associado em 81% dos casos em uma média de 2 oócitos captados contra 12 oócitos em 90% das pacientes com teste normal. O volume ovariano é um marcador ecográfico para avaliação da reserva ovariana. Os autores Lass et al.(1997) avaliaram o volume ovariano basal em pacientes que seriam submetidas à EOC para FIV. Encontraram volume médio de 6,3 cm3. Essas pacientes foram separadas em dois grupos: com volume menor e outro maior ou igual que 3 cm3. As pacientes com volume ovariano menor que 3

25 12 cm3 apresentaram pior resposta à EOC com uma taxa de cancelamento de ciclo maior que 50%, porém as taxas de gestação e fertilização não demonstraram alterações estatisticamente significativas quando comparadas ao outro grupo. Pesquisadores brasileiros também avaliaram o volume ovariano em pacientes a serem submetidas à FIV, encontrando resultados semelhantes aos de Lass et al.(1997). A taxa de cancelamento e número de folículos recrutados naquelas com volume ovariano < 3 cm3 foi de 52% e 4,66 0,7 folículos respectivamente. Em pacientes com volume ovariano 3 cm3 a taxa de cancelamento foi de 21% e o número de folículos recrutados de 9,5 0,3 folículos (Amaral et al.,2002). A literatura tem mostrado a importância do papel do hormônio anti- Mülleriano (AMH) como fator prognóstico da reserva ovariana em pacientes submetidas a FIV. O AMH é também chamado de MIS (Müllerian Inhibiting Substance ) ou ainda MIF ( Müllerian Inhibiting Factor). Descoberto desde 1940, o AMH é uma glicoproteína monomérica de 560 aminoácidos, codificada por um gen localizado no braço curto do cromossomo 19, peptídeo este pertencente à grande família TGF-B (Transforming Growth Factor). Sua ação é bem conhecida no processo de diferenciação sexual masculina, quando ainda na vida fetal, sob o controle do gene sry localizado no cromossomo Y, é secretado pelas células de Sertoli. Promovem a regressão do Ducto de Müller e consequentemente estruturas derivadas desta: o útero, trompas e terço proximal da vagina. Durante a diferenciação sexual feminina o AMH não é expresso no ovário. O AMH é expresso pela primeira vez nas células da granulosa quando do recrutamento

26 13 dos folículos primordiais para primários, intraútero, a partir da 36 semana de gestação (Lindenman et al.,1997; Gruijters et al.,2003; Weenen et al.,2004; Oppelt et al.,2005; Visser et al.,2005). A partir da puberdade observa-se um aumento importante dos níveis séricos do AMH, permanecendo estável até a sua diminuição devido à exaustão do patrimônio folicular chegando a ser indetectável na menopausa (La Marca et al.,2006). Por meio do estudo da imuno-histoquímica da histologia do tecido ovariano de mulheres ooforectomizadas, usando marcador específico para AMH, observou-se inicialmente a expressão do AMH em folículos primários, porém mais fortemente identificadas nas células da granulosa de folículos pré-antrais e folículos antrais pequenos de até 4 mm de diâmetro. Nos folículos de 6mm a 8 mm a expressão do AMH diminuía tornando-se indetectável nos folículos maiores ou iguais a 10mm ou em folículos atrésicos. Este trabalho observou portanto a presença do AMH em folículos FSH - dependentes permitindo novos estudos do papel do AMH no processo de recrutamento folicular (Weenen et al.,2004). Para melhor entender a função do AMH na foliculogênese, analisou-se folículos de camundongo em cultura na presença de FSH e associação de FSH com AMH. Quando adicionado AMH exógeno observou-se que havia inibição do crescimento dos folículos pré-antrais. Os mesmos autores estudando agora folículos de camundongos recém nascidos em cultura com e sem AMH, concluíram que o AMH é um potente inibidor do recrutamento de folículos

27 14 primordiais; observaram que a cultura com AMH apresentou 40% menos folículos em crescimento quando comparado ao grupo controle (Durlinger et al.,2002). O AMH diminuiria a sensibilidade destes folículos ao FSH, reduzindo a proliferação das células da granulosa, a expressão da aromatase e o número de receptores de LH. O AMH possibilitaria controlar o número de folículos préantrais grandes e folículos antrais pequenos que continuam a crescer até alcançarem o estágio pré-ovulatório. O AMH teria como função modular a seleção e crescimento folicular bem como proteger o patrimônio folicular (Durlinger et al.,2002). Para avaliar a variação intracíclica do AMH, La Marca et al.(2006) estudaram os níveis séricos de AMH de 20 pacientes e observaram que estes se mantinham quase constantes durante o ciclo menstrual, assim os autores concluíram que sua variabilidade intracíclica não era estatisticamente significante. Para avaliar as alterações das dosagens hormonais entre ciclos menstruais ou a sua reprodutibilidade, Fanchin et al.(2005) estudaram 47 mulheres inférteis com idade de 33(25-40) anos em programação de ART. Foram avaliados os níveis séricos de AMH, Inibina B, FSH e E2 de amostras de sangue periféricos colhidos no terceiro dia do ciclo de três ciclos menstruais consecutivos assim como a contagem do número de folículos antrais. A duração média dos ciclos foi de 28(25-34) dias. Os valores de AMH no primeiro, segundo e terceiro ciclos foram de 0,93 (0,24-6,40)ng/mL, 0,95 (0,24-7,08)ng/mL, e 0,81 (0,24-5,11)ng/mL respectivamente. As diferenças longitudinais das dosagens de AMH, Inibina B, FSH, E2 e a contagem do número de folículos antrais não foram

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