aquele médico que você queria?

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1 Publicação da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil Ano XII - nº 73 novembro/dezembro 2010 Fechamento Autorizado. Pode ser aberto pela ECT. Por que nem sempre é possível credenciar aquele médico que você queria? Entenda como a CASSI seleciona profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios página 6 Plano de Asssociados tem novas regras Órteses, Próteses e Materiais Especiais: como são liberados Telemonitoramento auxilia no controle de doenças crônicas página 5 Jornal CASSI Associados página 10 página 12 1

2 EDITORIAL Os médicos que queremos ter Os valores que praticamos para remunerar os médicos correspondem à média do mercado. Essa realidade não nos satisfaz, em hipótese alguma. Ter como referência a atuação de outros planos é um parâmetro que sempre devemos adotar, mas não podemos nos tornar satisfeitos com os resultados dessa análise. Segundo o site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estamos entre os melhores planos do País, mas o compromisso que levamos conosco supera a comparação com a média de mercado. Queremos nos destacar e ter como credenciados os profissionais de saúde mais qualificados e aqueles que deixaram de atender os planos de saúde por cobrarem valores superiores aos pagos pelas operadoras. Para concretizar nosso desejo, são necessários estudos consistentes, para que intenções se tornem processos duradouros. Temos avaliado novas formas de remunerar os médicos segundo o retorno que trazem à CASSI. A contrapartida desses profissionais precisa considerar a satisfação de nossos participantes, a disponibilidade de agenda e o tempo de relacionamento. Esse é um trabalho muito complexo, pois precisamos considerar formas de remunerar profissionais das mais diversas áreas da saúde, de maneira equilibrada, que reconheçam a importância de todas as especialidades para a qualidade de vida de nossos participantes. Ortopedistas, cardiologistas, psicólogos e oftalmologistas, por exemplo, têm de ser pagos considerando as peculiaridades de cada área de atuação, desde que não haja sobrevalorização entre especialidades. Cada qual precisa ser remunerado de forma justa e de acordo com o volume de recursos de que a CASSI dispõe. São esses os pressupostos que pretendemos analisar para que possamos construir uma forma de remuneração mais vantajosa para os médicos que mantêm conosco relacionamento de alta qualidade. Já estamos realizando estudos com esse propósito e queremos apresentar os resultados desse trabalho o quanto antes, levando em conta o tempo necessário para uma análise criteriosa e eficaz em sua aplicação. E você pode se perguntar, de onde virão os recursos? Virão do aumento da eficiência operacional da CASSI e do aprimoramento da alocação de recursos. É possível sim oferecer atendimento mais qualificado sem que com isso tenhamos de aumentar significativamente as despesas. Formas alternativas de aprimorar nosso relacionamento com os profissionais e instituições de saúde não são apenas projetos para o futuro próximo: a CASSI já conduz iniciativa nesse sentido. De maneira criativa, que não traz ônus financeiro à CASSI e ainda pode incrementar os negócios do Banco do Brasil, foi firmada parceria com o BB em que os hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde credenciados à Caixa de Assistência terão uma série de vantagens em produtos e serviços do Banco. Boa leitura e feliz 2011, Hayton Jurema da Rocha (Presidente) Conselho Deliberativo Roosevelt Rui dos Santos (Presidente) Fernanda Duclos Carísio (Vice-presidente) Amauri Sebastião Niehues (Titular) Ana Lúcia Landin (Titular) Loreni Senger Correa (Titular) Marco Antonio Ascoli Mastroeni (Titular) Renato Donatello Ribeiro (Titular) Sergio Iunes Brito (Titular) Carlos Célio Andrade Santos (Suplente) Claudio Alberto Barbirato Tavares (Suplente) Fernando Sabbi Melgarejo (Suplente) Gilberto Lourenço da Aparecida (Suplente) Íris Carvalho Silva (Suplente) José Roberto Mendes do Amaral (Suplente) Milton dos Santos Rezende (Suplente) Ubaldo Evangelista Neto (Suplente) Conselho Fiscal Gilberto Antonio Vieira (Presidente) Eduardo Cesar Pasa (Titular) ANS - nº Francisco Henrique Pinheiro Ellery (Titular) Frederico Guilherme F. de Queiroz Filho (Titular) Paulo Roberto Evangelista de Lima (Titular) Rodrigo Nunes Gurgel (Titular) Benilton Couto da Cunha (Suplente) Marcos José Ortolani Louzada (Suplente) Cesar Augusto Jacinto Teixeira (Suplente) Luiz Roberto Alarcão (Suplente) José Caetano de Andrade Minchillo (Suplente) Viviane Cristina Assôfra (Suplente) Diretoria Executiva Hayton Jurema da Rocha (Presidente) Denise Lopes Vianna (Diretora de Planos de Saúde e Relac. com Clientes) Maria das Graças C. Machado Costa (Diretora de Saúde e Rede de Atendimento) Geraldo A. B. Correia Júnior (Diretor de Administração e Finanças) Expediente Edição e Redação Editor: Sergio Freire (MTb-DF 7.630) Jornalistas: Liziane Bitencourt Rodrigues (MTb-RS 8.058), Marcelo Delalibera (MTb-SP ), Pollyana Gadêlha (MTb-DF 4.089) e Tatiane Cortiano (MTb-PR 6.834) Edição de arte Projeto Gráfico: Carlos Eduardo Peliceli da Silva Diagramação: Luís Carlos Pereira Aragão e Elton Ferreira dos Anjos Produção Impressão: Fórmula Gráfica Editora Tiragem: exemplares Edição: novembro/dezembro 2010 Imagens: Divisão de Marketing, Stockxchng e Dreamstime. Valor unitário impresso: R$ 0,20 Publicação da CASSI (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil). É permitida a reprodução dos textos, desde que citada a fonte. 2 Jornal CASSI Associados

3 S fala ssociado Envie seu comentário sobre as matérias para Reclamações e solicitações sobre outros assuntos devem ser encaminhadas pelo Contato Eletrônico, disponível no link Fale com a CASSI do site. COMUNICAÇÃO Obrigado pela matéria sobre a CliniCASSI (ed. 72). Além de oportuna, foi extraordinária do ponto de vista informativo. Vocês, do Jornal (podem incluir-me), poderiam sugerir à CASSI que inclua um acesso rápido no site para os associados localizarem a CliniCASSI mais próxima, o telefone, endereço etc. Parabéns! José Irimar Vasconcellos Suzano (SP) Ótima a matéria em que se explica a primeira opção de atendimento. Gostaria que me informassem endereço e telefone da CliniCASSI em Goiânia (GO). Benedito Santos Pereira Inhumas (GO) CASSI responde: José e Benedito, que bom que gostaram da matéria. O objetivo era esclarecer como funcionam as CliniCASSI e os serviços que esses espaços oferecem aos associados. Os endereços e telefones de todos os Serviços Próprios da Caixa de Assistência podem ser acessados de forma rápida e fácil pelo site link Localize a CASSI. Você só precisa escolher a Unidade do seu Estado para visualizar as informações. PESQUISA DE SATISFAÇÃO A CASSI encomendou uma pesquisa de satisfação dos seus serviços aos associados. Seria cômico se não fosse trágico. Aqui na minha cidade (Ijuí -RS) todos os médicos são credenciados, mas nenhum atende CASSI, porque ninguém faz uma consulta médica por R$ 32,00. E mais uma vez a CASSI erra pagando pesquisa inútil sobre dados que ela está sabendo que estão péssimos. Dinheiro colocado fora, só para ilustrar. Neiva Maria Kronbauer Ijuí (RS) CASSI responde: Neiva, uma instituição do porte da CASSI não pode abrir mão de realizar pesquisa de satisfação. Essa é a principal ferramenta para identificarmos como está a atuação da Caixa de Assistência nos mais diversos locais do País e, assim, aprimorarmos a qualidade do Plano. As pesquisas são instrumentos de avaliação amplamente utilizados pelas empresas, que não costumam mudar sua forma de atuação ou modificar seus produtos sem antes ouvirem seus clientes, por mais que conheçam o mercado em que atuam. Essa também é nossa avaliação; queremos saber exatamente como nossos participantes nos percebem, para conseguirmos eficiência nas iniciativas de melhoria. Portanto, não significa desperdiçar recursos. Sobre sua outra colocação, afirmamos que os prestadores do interior do Rio Grande do Sul recebem R$ 42 por consulta. No País todo, a CASSI mantém um padrão de remuneração que varia entre R$ 40 e R$ 50. Além disso, segundo relatório trimestral da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os valores pagos pela Caixa de Assistência a profissionais e instituições de saúde estão na média de mercado. Para o próximo ano, a CASSI está preparando um programa de valorização da remuneração dos médicos credenciados. Jornal CASSI Associados 3

4 S ATUALIZAÇÃO CADASTRAL Achei estranha a matéria do Jornal Cassi nº 72 que diz que os conselheiros poderão ajudar na atualização cadastral da CASSI, pois esta precisa ter 100% do cadastro em dia, sob pena de ser penalizada pela ANS. Acho que o principal motivo de manter esse cadastro em dia seria o de evitar o uso indevido da CASSI por parte daqueles associados ou dependentes em situação irregular. Julio Cesar não informou onde reside JORNAL ELETRÔNICO Referente à reportagem Versão digital reduz gastos e é de fácil navegação, da edição de set/out, gostaria de sugerir o seguinte: ao invés de solicitar que o associado peça o cancelamento do envio do jornal, fazer o contrário, quem desejar receber a versão impressa se cadastraria para tal. Para os que não fazem questão da publicação em papel, estaria disponível no site a versão eletrônica. Para estes, a CASSI poderia enviar um padrão avisando quando a versão do período estivesse disponível. Aqui em casa somos três associados e eu acho que é um desperdício de papel. Parabenizo a CASSI pela preocupação demonstrada e peço especial atenção para a sugestão. Sonia Maria Wist Martins da Rosa Nicolau Vergueiro (RS) CASSI responde: Sonia, sua sugestão é bem-vinda. Desde a edição nº 71 (julho/agosto), a CASSI envia a todos os participantes com o link para a leitura da publicação na versão digital e também a opção para o associado cancelar ou não o recebimento do jornal impresso. Com essa ação, de setembro a dezembro, cerca de 17 mil pessoas optaram pelo cancelamento, passando a ler apenas a publicação digital. Como os participantes sempre receberam o Jornal CASSI em suas casas, não podemos inibir seu envio por uma decisão unilateral, até porque não conhecemos a preferência dos beneficiários. Mas podemos oferecer a opção de contribuir para a sustentabilidade do planeta ao estimular a leitura no formato digital. CASSI responde: Julio, os conselheiros de usuários têm sido parceiros da CASSI em todas as atividades da Instituição em que há necessidade do apoio dos participantes. Quanto à regularização dos cadastros, as pessoas que devem informar seus dados pessoais possuem situação regularizada com a Caixa de Assistência. Os dados que hoje faltam no cadastro da CASSI e que são exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são informações específicas como CPF, nome da mãe, ocupação, que antes não eram obrigatórios e não compõem os dados exigidos no cadastro do Banco do Brasil. CREDENCIAMENTO Gostaria de pedir à CASSI para analisar os itens abaixo: 1- Autorizar o credenciamento de todos os médicos que tiverem interesse em atender, mesmo que fossem da mesma especialidade, devido à dificuldade de alguns em conseguir o credenciamento. 2- Temos um caso em minha cidade de médico oftalmologista que era credenciado, foi embora da cidade, agora voltou e não consegue autorização para atender. Luiz Carlos Burkle Santo Antônio da Platina (PR) CASSI responde: Luiz, a CASSI está credenciando novos médicos em todo o Paraná. Para isso, realiza continuamente busca ativa de profissionais de saúde em todas as regiões do Estado, por meio de visitas e contato telefônico. Contamos também com a colaboração dos participantes, que podem indicar profissionais para credenciamento. Os médicos que tiverem interesse podem enviar proposta pelo site link Prestador. Atualmente, a rede de atendimento da CASSI em Santo Antônio da Platina possui 26 prestadores de diversas especialidades, sem considerar o número de médicos pertencentes ao quadro funcional de clínicas e do hospital. Quanto ao oftalmologista citado, a CASSI aguarda os documentos obrigatórios para atualização cadastral do profissional desde setembro, exigência para o credenciamento. Ressaltamos que muitas vezes os prestadores têm dificuldades em apresentar a documentação solicitada segundo as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que dificulta o credenciamento. Para entender o que a Caixa de Assistência leva em conta na hora de credenciar um prestador, leia a matéria de capa desta edição. Participe. Envie para jornal@cassi.com.br 4 Jornal CASSI Associados

5 REGULAMENTO Desligados do BB podem permanecer no Plano de Associados Regras valem para demitidos a pedido ou sem justa causa a partir de dezembro de Interessado tem 30 dias para fazer opção após desligamento O Regulamento do Plano de Associados da CASSI (RPA) sofreu alterações que passaram a valer dia 1º de dezembro de A principal delas criou a possibilidade de permanência de ex-funcionários do Banco do Brasil no Plano de Associados da CASSI, como autopatrocinados. Esse benefício atende àqueles que pedem demissão do Banco e aos demitidos por iniciativa do BB, sem justa causa. A permanência no Plano de Associados precisa ser solicitada em até 30 dias após a demissão do Banco. A modalidade pode ser temporária ou permanente, dependendo da forma de desligamento e de pré-requisitos (veja no quadro). Quando formalizar o desligamento do Banco, o funcionário receberá um termo de opção de reingresso no Plano de Associados como autopatrocinado. Com esse documento, ele mesmo deve procurar a Unidade CASSI para manifestar o interesse de seguir no Plano. Também poderá enviar a proposta por correio. Neste caso, a data da postagem é a que contará para o prazo de 30 dias. Todos os dependentes do funcionário no período de desligamento do Plano poderão continuar na mesma condição, e ficam sujeitos às regras que já valem para o Plano de Associados (incluindo a perda da condição de dependência após os 24 anos de idade). Não será possível incluir novos dependentes após o reingresso. No autopatrocínio, não há mais a contribuição do Banco do Brasil, referente ao ex-funcionário, que passa a arcar com o custo de permanência. O valor varia conforme a modalidade (veja quadro). A possibilidade de permanência no Plano como autopatrocinado e as demais alterações no RPA foram aprovadas pelo Conselho Deliberativo da CASSI no final de outubro. REGRAS MODALIDADES TEMPORÁRIO (de 6 a 24 meses) PERMANENTE (após o 24º mês de afastamento) Quem pode permanecer Demitidos sem justa causa Demitidos a pedido e demitidos sem justa causa, que se enquadrem nas condições: ter, no mínimo, 240 meses de participação no Plano na data da sua demissão; manter vínculo com a Previ, após o desligamento do BB, na condição de participante contribuinte externo ou participante em gozo de benefício pago pela Previ de forma vitalícia Tempo de permanência Contribuições Titular e dependentes inscritos na época do desligamento permanecem no Plano de Associados pelo período de 1/3 do tempo em que o titular esteve empregado no BB, garantido o mínimo de 6 meses, limitado a 24 meses. Se for admitido em outro emprego, perde direito ao Plano da CASSI independentemente desse prazo 7,5% sobre a remuneração na data de afastamento Titular e dependentes inscritos na época do desligamento poderão permanecer por tempo indeterminado, se mantidas as condições que permitiram seu ingresso Demitidos a pedido: 7,5% sobre a metade da maior remuneração paga pelo BB ou 7,5% da sua remuneração na data de afastamento Demitidos sem justa causa: até o 24 mês, pagará 7,5% sobre a remuneração da data de afastamento. A partir do 25 mês, pagará o maior valor entre 7,5% sobre a remuneração da data de afastamento e 7,5% sobre a metade da maior remuneração paga pelo BB Saiba mais sobre o autopatrocínio e sobre as mudanças no RPA pelo site da CASSI. Acesse escolha o perfil Associados e, depois, clique em Regulamento do Plano, no menu à direita. Comente essa matéria. Envie para jornal@cassi.com.br Jornal CASSI Associados 5

6 REDE Por que aquele médico não está credenciado? Estrutura para atendimento, oferta e carência de profissionais e serviços de saúde são alguns dos critérios para a CASSI incluir novos prestadores em sua rede Talvez um amigo já tenha lhe indicado um médico do qual gosta muito e que poderia cuidar do problema que você está enfrentando, mas ele não atende pela CASSI. Podem ser vários os motivos que levam a Caixa de Assistência a não credenciar um determinado profissional ou serviço, já que a CASSI busca todas as garantias de qualidade possíveis para você ser bem atendido. A Instituição quer ter a certeza de que a rede funcione da melhor forma, com oferta adequada e sem a ociosidade de atendimento que seria prejudicial para o Plano e também para os prestadores de serviço. Por isso, o credenciamento de profissionais de saúde, laboratórios e hospitais é bastante criterioso. Para ser médico da rede da CASSI, é necessário ter pelo menos três anos de formação, atuação na área e título de especialista. As pessoas físicas necessitam encaminhar currículo atualizado, diploma de nível superior e alvará de funcionamento do consultório. Já as pessoas jurídicas que quiserem se credenciar devem apresentar o relatório da vistoria técnica da entidade (hospital, clínica ou consultório), a inscrição no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES), o alvará de vigilância sanitária e de funcionamento, dentre outros documentos. Também é levada em conta, ainda, a disponibilidade de outros profissionais da mesma especialidade já credenciados, na mesma região. Credenciado à CASSI há quase um ano, o cirurgião.otorrinolaringologista.krishnamurti Sarmento Junior concorda com as regras que levam em conta a oferta de profissionais na rede. Em países desenvolvidos, como a Alemanha e a Suíça, nem é concedido alvará para abertura de consultórios em uma área onde já existe um número de médicos considerado suficiente. Ou o médico vai para uma região que ainda tem necessidade de profissionais ou não abre consultório. Isso evita que faltem médicos em uma região e sobrem em outras, conta Sarmento Junior, que fez doutorado na Suíça. RIGOR PELA QUALIDADE Há critérios rigorosos para credenciamento de clínicas, laboratórios e hospitais. Além de apresentarem alvará e autorização de funcionamento concedidos pelos órgãos de saúde, os estabelecimentos são vistoriados por técnicos da CASSI. Quando a estrutura não oferece segurança ou a qualidade exigida pelos auditores da Caixa de Assistência, o prestador não é credenciado. Determinado serviço de um hospital ou clínica pode ser credenciado, outro, não. Isso acontece porque a oferta de especialidades em cada local depende da necessidade e da demanda dos participantes. Além da estrutura, a CASSI leva em conta a quantidade de serviços similares na rede. Há um levantamento de consultas realizadas, por especialidade, período e região, solicitações de exames e internações. Esses dados ficam disponíveis para os gerentes das Unidades CASSI, em todo o País, e servem para buscarem mais serviços, quando a procura por consultas está mais alta que a oferta, e para analisarem pedidos de novos credenciamentos por parte dos prestadores. ATUALIZAÇÃO DA REDE Quando um médico fica mais de seis meses sem atender pela CASSI, é procurado pela Caixa de Assistência para saber o que houve e se ele ainda tem interesse em continuar creden- 6 Jornal CASSI Associados

7 REDE COMO FUNCIONA: entenda as regras para credenciamento de prestadores na CASSI Iniciativa do prestador No site da CASSI, o prestador escolhe a opção Prestador e, depois, Credenciamento. Preenche o formulário e envia pelo próprio site. O prestador recebe um de confirmação de envio da proposta. A CASSI tem cinco dias úteis para dar um retorno ao interessado. Neste prazo, analisa alguns fatores: oferta e carência daquele profissional ou serviço de saúde na rede naquela região; dimensionamento da rede. Se a CASSI tiver interesse no credenciamento, envia a lista dos documentos necessários. Além da comprovação da formação e experiência na área em que solicita credenciamento, o profissional precisa apresentar alvará e demais documentos referentes ao consultório (ver página anterior). Clínicas, laboratórios e hospitais passam por uma vistoria técnica auditores da CASSI vão ao local para avaliar se a estrutura é adequada para a realização dos serviços a serem credenciados levando em conta a segurança dos participantes e o bom atendimento. A vistoria ocorre independentemente da apresentação de alvará de funcionamento emitido pelos órgãos públicos que fiscalizam e autorizam serviços de saúde. Serviços de remoção e de atendimento domiciliar também precisam enviar os documentos referentes ao responsável técnico e aos que realizam o atendimento. Quer indicar um prestador? Se você deseja que determinado prestador se torne credenciado à CASSI, deve orientá-lo a entrar no É preciso que o próprio prestador manifeste o desejo de atender pela CASSI, enviando a proposta eletronicamente, pelo site da Caixa de Assistência. Iniciativa da CASSI Sempre que identifica carência de algum tipo de prestador, a CASSI vai ao mercado de saúde buscá-lo. Nas regiões onde a rede dispõe de poucos especialistas, normalmente o gerente da respectiva Unidade ou um executivo de negócios toma a iniciativa de procurá-los. De 2009 para 2010, a CASSI credenciou 3 mil novos prestadores, entre profissionais, serviços de de saúde e hospitais. Jornal CASSI Associados 7

8 REDE ciado. Aqueles profissionais que não desejam mais o convênio são retirados da relação de prestadores. As Unidades procuram excluir da lista quem não está mais atendendo, para evitar o transtorno de o participante procurar um médico que já não oferece mais o serviço. Muitas vezes, o profissional não comunica que deixou de atender pelo Plano e, quando as alterações de cadastro (endereço, telefone, ) não são atualizadas, a CASSI tem dificuldade de contatá-lo. Se você souber de algum prestador listado no site, mas que deixou de atender, pode comunicar à Unidade CASSI de seu Estado ou enviar para negociacao@cassi.com.br. A presença indevida de um prestador de serviços no rol dos credenciados também gera um custo para a CASSI, referente ao envio de correspondências e comunicados desnecessariamente. Descredenciamento é iniciativa do prestador O descredenciamento por iniciativa da CASSI é raro e só ocorre quando há irregularidade na prestação do serviço, que pode comprometer a qualidade do atendimento ou a sustentabilidade do Plano. Quase a totalidade dos descredenciamentos na CASSI ocorre por iniciativa dos prestadores. É natural que, com o passar do tempo, médicos deixem de atender convênios, o que não afeta somente a CASSI, mas todos os planos. O otorrinolaringologista Krishnamurti Sarmento Junior, do Distrito Federal, acredita que essa tendência deva se manter. Enquanto houver defasagem entre o que os médicos recebem numa consulta particular e no atendimento por convênio, aqueles que têm clientela suficiente para manter um consultório particular darão preferência a abandonar convênios para liberar a agenda aos pacientes particulares. Por outro lado, a remuneração de um serviço pela CASSI, como de qualquer plano, não pode ser igual àquela que o prestador recebe por uma consulta particular, sob risco de comprometer a sustentabilidade do Plano ou de ter de aumentar o valor das mensalidades e contribuições dos participantes. Os valores pagos pela CASSI aos prestadores de serviço estão adequados à capacidade financeira do Plano e correspondem à remuneração média praticada pelo mercado. Para diárias e taxas de hospitais o valor das cirurgias pagas pelos planos chega a ser dez vezes menor do que o total pago pelo particular. O custo dos honorários médicos é somente 15%, os outros 85% são referentes a medicamentos e materiais cirúrgicos, como próteses, diz Sarmento Júnior. O médico aponta um movimento dos planos sobre a indústria de materiais cirúrgicos como forma de reduzir o custo dos procedimentos e, assim, melhorar a remuneração dos profissionais. 8 Jornal CASSI Associados

9 REDE A REDE CREDENCIADA DA CASSI A CASSI tem 41 mil prestadores em todo o País clínicas* 56 cooperativas de profissionais e de serviços de saúde* 14 cooperativas de anestesistas* médicos 162 nutricionistas psicólogos 193 serviços de remoção 98 terapeutas ocupacionais fisioterapeutas 760 fonoaudiólogos 4 musicoterapeutas hospitais** 5 hospitais-dia laboratórios 60 serviços de atendimento domiciliar 1 SPA Quantidade de participantes para cada médico da CASSI* * Cada clínica e cooperativa reúne mais de um profissional. Há ainda profissionais que atendem nos ambulatórios dos hospitais. ** Soma dos hospitais gerais e especializados. CASSI X BRASIL Participante/médico Brasil 600/1 Participante/médico CASSI 24/1 * Considerando médicos com cadastro de pessoa física e os CNPJ de clínicas como se fosse, cada um, um profissional. Na realidade, o número de profissionais por clínica é maior. Portanto, a relação médico/ participante da CASSI é ainda melhor. Proporção de médico por paciente na CASSI é 25 vezes superior à média nacional O número de médicos por participantes na CASSI está muito acima do que é considerado ideal pela Organização Mundial da Saúde (OMS), mesmo nas localidades em que há uma menor concentração desses profissionais, como em Estados do Norte e do Nordeste do País. Na Caixa de Assistência há, em média, um médico para cada 24 participantes. A recomendação da OMS é de um para cada mil habitantes. A média brasileira é de um para cada 600, considerando rede pública e operadoras. No Acre, um dos Estados brasileiros nos quais a relação médico/habitante não chega a atingir o número ideal (tem um médico para cada 1,3 mil pessoas, quando recomenda-se um para cada mil), a CASSI tem um médico disponível para cada 20 participantes. Na Bahia, outro Estado com carência desses profissionais, a CASSI dispõe de um para cada 53,5 beneficiários. Esses números referentes à CASSI ainda estão subestimados. Na realidade, a oferta de médico por participante é ainda mais favorável porque neste cálculo cada CNPJ foi contado como um prestador e, na verdade, o registro é de pessoa jurídica clínicas e hospitais nos quais atendem sempre mais de um médico. No Distrito Federal, há 35 prestadores cadastrados como pessoa física, e 600 como clínicas, nas quais atuam de dois a dez profissionais, por exemplo. Mesmo sem considerar o total de profissionais que realmente atende pela CASSI, a Capital teria um médico para cada 97 participantes do Plano. Isso significa que o número de pessoas atendidas por um médico em Brasília é, no mínimo, seis vezes menor do que a média brasileira. Em 14 Estados, a relação é melhor do que a média da CASSI. No Espírito Santo há um profissional para cada 13 participantes. No Rio Grande do Sul, um para cada 14 e em Minas Gerais e Mato Grosso do Sul, um para cada 15 (veja mapa acima). Como também ocorre na rede pública e privada, a CASSI encontra dificuldade em conseguir especialistas em cidades do Norte e Nordeste porque há baixa oferta, principalmente nas cidades do interior. É o caso da psiquiatria. Os Estados do Acre, Tocantins e Rondônia são os que têm maior carência de profissionais disponíveis. Outro problema é a concentração de profissionais de saúde nas grandes cidades do País, com carência nas menores e naquelas afastadas dos grandes centros. Comente essa matéria. Envie para jornal@cassi.com.br Jornal CASSI Associados 9

10 REGULAÇÃO Órteses, Próteses e Materiais Especiais: saiba como a CASSI verifica a liberação de pedidos A análise técnica por profissionais de saúde da CASSI antes da liberação de procedimentos e materiais evita riscos para o participante Passar por uma cirurgia, independentemente do grau de complexidade, envolve diversos fatores, como internação hospitalar, uso de materiais descartáveis, medicamentos, entre outros. Em situações nas quais o participante precisa de uma Órtese, Prótese ou Material Especial (OPME), por exemplo, uma das preocupações é a qualidade do material que será utilizado. Para evitar riscos para o beneficiário, a CASSI sempre avalia o pedido médico, incluindo a análise do procedimento (cirurgia) e do material. As etapas de verificação são amparadas em protocolos clínicos e buscam garantir a qualidade e a adequação dos serviços do prestador, a melhor utilização dos recursos, a satisfação dos participantes e a solução de problemas. Todo procedimento que precisa de OPME passa por um estudo técnico, realizado por médicos e enfermeiros da CASSI. A exceção são os casos não eletivos, ou seja, os de urgência e emergência e de pacientes internados. Nessas situações, ocorre o prontoatendimento, com posterior autorização. Nos demais casos, o procedimento é o primeiro item que será verificado. O segundo passo é conferir a procedência do material, que deve ter obrigatoriamente registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Além disso, é necessário o cumprimento das seguintes exigências cumulativamente: atendimento das especificações técnicas, avaliadas por médico ou enfermeiro, e atendimento da necessidade do participante, independentemente do modelo solicitado. O QUE SÃO OPME Órteses Acessórios que melhoram, auxiliam ou mantêm determinada função e exigem cirurgia para sua implantação. Exemplos: marcapassos cardíacos e cardiodesfibriladores. Próteses Aparelhos que restituem funções orgânicas em substituição a órgãos retirados, exigindo intervenção cirúrgica, tais como próteses/implantes ortopédicos, neurocirúrgicos, auditivos, lentes intraocular. Materiais especiais Materiais cujo uso não é comum a todas as cirurgias, sendo específicos de determinados eventos, como os materiais de hemodinâmica. Exemplos: stents e cateteres. Também enquadram-se nesta lista os materiais de síntese, que são usados para aproximar estruturas orgânicas (tecidos e ossos). Alguns exemplos são as placas, pinos, parafusos, grampos, fios de sutura, clipes, pregos e hastes. 10 Jornal CASSI Associados

11 Entenda como funciona o pedido e a liberação de OPME 3: Na Central, uma equipe de médicos e/ou enfermeiros analisa o procedimento. Em alguns casos, são avaliados conjuntamente o procedimento e o material. 4: Autorizado o procedimento, a solicitação da OPME é verificada pela mesma equipe técnica da Central ou pela Unidade onde o evento acontecerá. 5: A Central e/ou a Unidade efetivam cotações com os fornecedores de OPME, visando resguardar a transparência do processo. REGULAÇÃO 2: O prestador, no caso o local onde será realizado o procedimento, encaminha o pedido para a Central CASSI. O prestador lista os modelos e o registro do material na Anvisa. 6: A Central e/ou a Unidade encaminham a autorização de OPME ao fornecedor ou Hospital. 1: O médico pede o procedimento (cirurgia) e o material correspondente. 7: O procedimento é realizado. Ano OPME autorizados pela CASSI * *dados de janeiro a maio de 2010 CFM proíbe indicação de marcas de órteses e próteses A resolução 1.956/10 do Conselho Federal de Medicina (CFM) proíbe que médicos indiquem marcas ou fornecedores de próteses, órteses ou materiais implantáveis aos pacientes. A norma, publicada no dia 25 de outubro, determina que o médico pode estabelecer as características do material (tipo, matéria-prima, dimensões) e o instrumental compatível e adequado à execução do procedimento. A CASSI aprovou no mês de dezembro de 2010 a implantação, durante 2011, da unificação da análise e liberação das OPME pela Central CASSI, exclusivamente. Com a mudança, haverá maior agilidade para liberação desses materiais aos participantes. O médico que infringir a resolução está sujeito a processo ético- -profissional. As penalidades vão de advertência até cassação do registro profissional. Nos casos em que o médico não aceitar a OPME fornecida ao paciente por plano de saúde ou instituição pública, ele pode recusar o produto e indicar pelo menos três outras marcas que tenham registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Caso o plano de saúde ou instituição pública não aceite as indicações, a norma prevê que será escolhido um especialista para dar a análise final. Comente essa matéria. Envie para jornal@cassi.com.br Jornal CASSI Associados 11

12 SAÚDE Dona Geralda e seu marido, Antônio, são monitorados pela CASSI Cuidado e atenção Programa de Telemonitoramento, implantado pela CASSI em maio, auxilia no controle de doenças crônicas de participantes cadastrados na ESF Geralda Oton de Lima, 87 anos, dona de casa, casada há 69 anos, mãe de 11 filhos, artista plástica, tem diabetes e pressão alta. Após consulta na CliniCASSI Brasília Sul (DF), ela foi cadastrada na Estratégia Saúde da Família (ESF) e passou a receber ligações do Serviço Próprio. A associada relata que as enfermidades apareceram após os 80 anos e que teve muita dificuldade para se adaptar à nova alimentação. Dona Geralda e o esposo fazem parte do programa de Telemonitoramento da CASSI. Iniciado em maio deste ano em todo o Brasil pela Caixa de Assistência, o projeto acompanha pessoas cadastradas na ESF, que fazem parte do Gerenciamento do Cuidado de Participantes com Condições Crônicas (GCC), voltado para a população com Diabetes Mellitus Tipo II, Hipertensão Arterial Sistêmica, Dislipidemia e Obesidade. No início do tratamento, ela relatou que comia doces escondida, mas os filhos e a técnica de enfermagem da CASSI são verdadeiros vigias, brinca. Além de ser monitorada, Dona Geralda ainda recebe um fisioterapeuta e uma terapeuta ocupacional em sua residência, profissionais indicados pela CASSI. O telemonitoramento também auxilia a dona de casa a tomar os medicamentos. Com a idade, ela esquece quais os remédios deve usar. Por esse motivo, a técnica que a atende também liga para a filha, Regina Oton de Lima, para que ela lembre a mãe dos remédios e consultas. É mais do que válida essa iniciativa da CASSI. Agora estou com a pressão e o diabetes controlados, disse dona Geralda. O marido de dona Geralda, Antonio Augusto de Lima, 94 anos, também é assistido pela CASSI. O aposentado, que trabalhou 42 anos no Banco do Brasil, começou a apresentar problemas de pressão alta após a redução da capacidade visual há dois anos. O senhor de Lima, como ficou conhecido no Banco, tem dificuldade de locomoção, por isso também faz fisioterapia. O casal ainda recebe a visita semestral do médico de família da CASSI. 12 Jornal CASSI Associados

13 SAÚDE A filha Regina relata que a CASSI sugeriu que os pais passassem a ter cuidadores, já que é dona Geralda que auxilia o marido após a perda da visão. Contudo, eles não aceitaram a ideia. A CASSI apareceu em um momento especial, pois veio quando meus pais não podiam sair de casa com tanta frequência. Com as visitas dos profissionais de saúde e as ligações não precisamos deslocá-los até a CliniCASSI. Facilita muito no dia a dia, disse Regina. Já Eduardo Kupidlowski Junior, 38 anos, trabalha na área de Tecnologia do BB desde Ele recebe as ligações da CASSI para monitorar a manutenção do peso. A cada três meses, a Caixa de Assistência entra em contato com o associado para saber como está a sua alimentação, a periodicidade das consultas, a realização de exames, os medicamentos, enfim, seus hábitos de vida. Para Eduardo, essa iniciativa da CASSI gera um vínculo com a equipe de ESF e estimula o controle das enfermidades. O monitoramento é um incentivo ao tratamento e, além de tudo, auxilia na prevenção. Já tive uma evolução após o acompanhamento. Sinto que sou assistido, pois, quando foi necessário, a CASSI me indicou nutricionista e psicólogo, argumentou. O que são condições crônicas? São doenças de curso prolongado, com evolução gradual dos sintomas e com aspectos que afetam as funções psicológica, fisiológica ou anatômica, com limitações acentuadas nas possibilidades de resposta ao tratamento curativo, mas com eventual potencial de compensação e estabilização. Como funciona o Telemonitoramento O Gerenciamento do Cuidado de Participantes com Condições Crônicas inclui a estratificação da população de acordo com o risco cardiovascular e considera os antecedentes, diagnósticos, resultados de exames laboratoriais e hábitos de vida do participante. O médico de família, após a avaliação, analisa se o risco da doença do beneficiário é baixo, intermediário, alto ou muito alto. Depois da segmentação, os participantes são acompanhados com base em protocolos clínicos e assistenciais elaborados a partir de evidências científicas, que envolvem consultas periódicas com a equipe multidisciplinar (médico de família, enfermeiro, nutricionista), visitas domiciliares, atividades coletivas direcionadas ao autocuidado, estilo de vida saudável e orientações para conviver com uma doença crônica com maior qualidade de vida. Os beneficiários são monitorados por técnicos de enfermagem, supervisionados por um enfermeiro. As ligações são realizadas pelas equipes das CliniCASSI próximas à residência do participante. A coordenação e a supervisão do projeto é de responsabilidade do enfermeiro e o plane- jamento deve ser desenvolvido em conjunto com a equipe de enfermagem. As ligações são distribuídas conforme o número de participantes a serem gerenciados. Cada técnico deve fazer ligações para a população- -alvo de sua própria equipe, preferencialmente para os mesmos participantes, para criar e manter um vínculo. Periodicamente, por telefone, os profissionais de saúde entram em contato para orientar e estimular os cuidados com a saúde. Ainda são reforçados itens como a importância da adesão ao tratamento medicamentoso prescrito, a alimentação saudável e a atividade física, dentre outros aspectos, conforme necessidade identificada pela equipe de saúde. Antes de fazer a ligação, o profissional que fará o contato deve conhecer a condição física do participante, saber quais são os antecedentes, os hábitos de vida (sedentarismo, consumo de álcool, drogas, alimentação), os medicamentos prescritos e assiduidade às consultas. O Telemonitoramento permite o estreitamento do vínculo com o beneficiário. A proposta da CASSI é ampliar o programa para atender outras patologias. Comente essa matéria. Envie para jornal@cassi.com.br Jornal CASSI Associados 13

14 ATENDIMENTO A associada Mariângela Rodrigues M. Kusaba ganhou qualidade de vida com as sessões de RPG Conheça os benefícios da RPG Técnica fisioterapêutica, a Reeducação Postural Global atua na eliminação de dores e no cuidado preventivo Transmitir novos conhecimentos ou modificar antigos comportamentos. A definição do verbo reeducar, segundo o dicionário Aurélio, resume os objetivos da Reeducação Postural Global (RPG), técnica de fisioterapia desenvolvida na França, em 1981, que ensina as pessoas a mudarem seus hábitos posturais e adotarem, no dia a dia, os exercícios aprendidos durante o tratamento. Dores nas costas, problemas de coluna, postura inadequada. Quem nunca se viu em alguma dessas situações? Esses transtornos, agravados pelo sedentarismo e estresse, podem ser solucionados por sessões de RPG. O método, realizado por um fisioterapeuta, baseia-se em seis posturas básicas para tratar problemas musculares, ósseos e, principalmente, desvios posturais. O princípio é cuidar do paciente de forma global, estabelecendo correlações entre as partes do corpo e levando em conta a individualidade de cada pessoa. De acordo com o fisioterapeuta Diogo Fagner Bento Vieira Sarmento, da rede credenciada à CASSI no Distrito Federal, a RPG, além de tratar patologias, também atua na prevenção de enfermidades e manutenção da saúde, trazendo bons resultados ao organismo. Os principais benefícios proporcionados pelo método são aumento da consciência corporal, melhora da respiração e da flexibilidade, afirma. Diogo explica que as sessões de RPG proporcionam ao paciente o aprendizado sobre a postura correta a ser adotada nas tarefas cotidianas e maior consciência sobre o próprio corpo; em alguns casos, inclusive, ajudam a evitar métodos invasivos, como a cirurgia, mas é preciso ter disciplina. O paciente deve incorporar os exercícios ao seu dia a dia. RPG deve fazer parte da vida da pessoa, enfatiza. As sessões de RPG têm duração média de 40 minutos a uma hora e são realizadas, geralmente, de forma individual. O nível dos exercícios evolui conforme o desenvolvimento do paciente no tratamento, a indicação médica e a capacidade física de cada um. O fisioterapeuta diz ainda que o número e a frequência de sessões varia de acordo com o diagnóstico e a gravidade do caso, pois a resistência à agressão da doença é diferente em cada pessoa. Segundo ele, a RPG aplica-se a todos os problemas tratados pela fisiotera- 14 Jornal CASSI Associados

15 ATENDIMENTO pia. A diferença entre os dois métodos é que o tradicional utiliza recursos diferenciados no tratamento, como aparelhos e equipamentos específicos e a Reeducação é realizada por meio da terapia manual. É importante lembrar que a RPG é uma reeducação e o tempo do tratamento possui um limite, a partir do qual o paciente pode realizar os exercícios por conta própria. Para o fisioterapeuta e mestre na área Bruno Berselli Marinho, da rede credenciada à CASSI em São Paulo, a indicação para RPG deve ser feita após avaliação criteriosa do estado de saúde do paciente e, para melhores resultados, deve vir acompanhada de outra técnica da fisioterapia ou alguma atividade física. A RPG tem um resultado excelente. Quando bem indicada, ajuda a melhorar a qualidade de vida e é um incentivo à prática esportiva posteriormente, avalia. A associada Mariângela Rodrigues Muniz Kussaba segue essa recomendação. Uma vez por semana, a aposentada faz RPG em uma clínica credenciada à CASSI em Brasília (DF), duas vezes faz hidroginástica e todos os dias tem aulas de alongamento em academia. O motivo para Mariângela realizar todas essas atividades são as dores que sente nos pés e a dificuldade que tem para caminhar e ficar de pé. Tenho inflamação no tendão e no nervo ciático e fascite plantar. Após fazer sessões de fisioterapia no começo do ano e não obter bons resultados, o ortopedista me indicou a RPG, conta. A nova rotina, adotada em outubro, tem dado certo. As dores diminuíram e Mariângela tem mais qualidade de vida. Meu corpo está mais equilibrado e consigo fazer algumas atividades diárias que antes tinha dificuldade, como andar sem mancar, diz. A fisioterapeuta que a acompanha, Rosana de Paula Peres, cita outros benefícios da RPG para a associada. O maior ganho da Mariângela é postural. Houve melhora do ombro protuso, da discreta cifose que apresentava e da flexibilidade, avalia. Orientações De acordo com o fisioterapeuta Bruno, depois de concluído o tratamento, é importante praticar alguma atividade física e ter alimentação saudável para controlar o peso e evitar as dores lombares decorrentes do seu excesso. A ergonomia também é importante. O ambiente de trabalho deve ser adaptado às necessidades da pessoa, como luminosidade, posição da mesa e do computador, diz. A RPG é uma reeducação e o tempo do tratamento coberto pela CASSI possui um limite (12 sessões), a partir do qual o paciente pode realizar os exercícios por conta própria. Outra recomendação do fisioterapeuta é manter posturas adequadas no dia a dia e evitar movimentos errados para agachar, levantar depois de deitar e fazer tarefas de casa. Cobertura da CASSI A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não prevê a oferta de RPG no Rol de Procedimentos, que lista a cobertura obrigatória dos planos de saúde. No entanto, a Caixa de Assistência oferece esse tratamento aos participantes do Plano de Associados desde O limite de cobertura da CASSI é de 12 sessões. A solicitação de autorização é feita pelo próprio prestador, caso ele tenha o autorizador eletrônico. Inexistindo o aparelho, a liberação dos procedimentos deve ser feita pela Central CASSI ( ). Principais patologias e desvios posturais tratados pela RPG Hipercifose (corcunda acentuada) Hiperlordose (bumbum arrebitado) Protusão discal (deslocamento do disco, sem rompê-lo) Espondilólise (lesão na vértebra por sobrecarga) Espondilolistese (vértebra que escorrega sobre outra) Hérnia de disco Osteófitos (bico de papagaio) Tendinite Bursite Artrose Dores articulares Encurtamento muscular (causado por atividade repetitiva) Comente essa matéria. Envie para jornal@cassi.com.br Jornal CASSI Associados 15

16 ACESSO A CASSI sempre você disponível para Saiba como se comunicar com a Caixa de Assistência Para garantir atendimento de qualidade aos participantes, a CASSI oferece vários canais de relacionamento. Veja como usá-los para agilizar os serviços. Site O Portal da CASSI na internet é o principal canal de acesso aos serviços da Caixa de Assistência, pois oferece agilidade e comodidade para resolver várias situações ligadas ao seu Plano. Você encontra uma página personalizada para cada perfil (Associados ou CASSI Família), com informações, serviços e notícias do seu Estado. Por isso, sempre que precisar de atendimento da CASSI, acesse o site. Serviços disponíveis pelo Portal Consulta sobre o número do cartão Atualização cadastral Consulta à rede credenciada 2ª via de cartão 2ª via de boleto bancário Demonstrativos financeiros Solicitação e acompanhamento de reembolso Informações sobre senha prévia Consulta de endereços e telefones das Unidades Acesso à Ouvidoria CASSI Informações sobre o Plano Envio de comentários à CASSI Para acessar alguns serviços, como atualização cadastral e acompanhamento de solicitação de reembolso, é preciso cadastrar e senha, pela opção Obter senha de acesso. Central CASSI 0800 A Central CASSI oferece, por telefone, todos os serviços disponíveis no site e ainda outros exclusivos. O funciona 24 horas por dia, todos os dias da semana. É importante ter sempre o seu cartão de identificação em mãos e selecionar a opção de atendimento mais adequada ao seu pedido. Antes de ligar, acesse o site e verifique se sua solicitação pode ser resolvida pelo meio eletrônico. Serviços exclusivos da Central Senhas de autorização para exames, procedimentos ambulatoriais e internações Solicitação prévia de autorização com até 15 dias de antecedência Alteração de agência e conta corrente para débito do plano Reativação do plano (até 30 dias após cancelamento) Regularização de mensalidades Alteração de data de vencimento do boleto Unidades CASSI Localizadas nas capitais, as Unidades estão à sua disposição para solucionar situações administrativas não atendidas pelo site nem pela Central CASSI. CliniCASSI Nos Serviços Próprios da CASSI, você encontra todo o suporte para realizar o acompanhamento adequado da sua saúde, sendo sua primeira opção para iniciar a prevenção ou o tratamento de doenças. Principais serviços das CliniCASSI: Consultas com médico de família Atendimento multidisciplinar em Saúde da Família Procedimentos de enfermagem e de pronto atendimento Realização de atividades coletivas Promoção de programas de saúde Comente essa matéria. Envie para jornal@cassi.com.br 16 Jornal CASSI Associados