Parte III: Causa e Investigação de Acidentes

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1 Parte III: Causa e Investigação de Acidentes Professor Autor: Josevan Ursine Fudoli Professor Telepresencial: Maria Beatriz Lanza Coordenador de Conteúdo: Pedro Sergio Zuchi Apresentação da disciplina Introdução à Engenharia de Segurança do Trabalho Parte III: Causa e Investigação de Acidentes Prezado(a) aluno(a), esta é a Parte III do texto de Introdução à Engenharia de Segurança do Trabalho. O texto do professor autor será postado na véspera da aula (6ª feira) e a lista de exercícios, com a indicação do texto complementar de leitura obrigatória, será postada, após a conclusão da aula telepresencial. O prazo para resolução das questões da lista termina na véspera da próxima aula telepresencial. Cada aluno deverá escrever um tópico (resposta pessoal) para cada pergunta proposta e interagir com pelo menos quatro colegas ao longo do módulo, fazendo comentários escritos aos tópicos postados por eles. Objetivos Relembrando o que foi dito na apresentação anterior, espera-se que, ao concluir a Parte III da disciplina, os alunos se mostrem capazes de: Classificar os acidentes segundo suas causas, consequências e medidas de controle; Explicar a teoria das pirâmides para os acidentes; Explicar a teoria das múltiplas causas; Descrever o processo de investigação e a gestão dos acidentes. PUC Minas Virtual 1

2 1. A Teoria das Pirâmides de Acidentes Os acidentes ocorrem desde os tempos pré-históricos. Entretanto, sua origem e suas causas só começaram a ser estudadas sistematicamente em 1931, com Heinrich. Para chegar ao modelo atual, que considera o acidente como resultado de múltiplas causas, foram também importantes as contribuições de Frank Bird (1966 e 1969) e Hammer (1972) Teoria de Heinrich Segundo DE CICCO & FANTAZZINI (1993) Heinrich publicou, em 1931, um estudo sobre os custos segurados (diretos) e não segurados (indiretos) dos acidentes, tendo encontrado uma relação de custos que foi de 4:1 (custos indiretos/custos diretos) e apresentando como resultado a seguinte proporção: para cada lesão incapacitante, havia 29 lesões menores e 300 acidentes sem lesão (incidentes). Pirâmide de Heinrich (Apud DE CICCO & FANTAZZINI-1993) Segundo Heinrich, a ocorrência do acidente seria o somatório, em cadeia, de 5 pontos: personalidade do acidentado, falhas humanas, causas básicas/imediatas, acidente e lesão que seriam traduzidos pela figura em efeito dominó, a seguir mostrada PUC Minas Virtual 2

3 O mérito da teoria de Heinrich foi despertar as empresas para a necessidade da prevenção de acidentes, por meio da percepção prévia da figura do incidente ou quase-acidente Teoria de Frank Bird Estudo na Lukens Steel Company ARAÚJO (2008) relata que, em 1966, Frank E. Bird Jr. publicou um estudo em que analisava acidentes ocorridos com trabalhadores, durante 7 anos, na empresa metalúrgica americana Lukens Steel Company, encontrando a seguinte proporção: 1 acidente com lesão incapacitante 100 acidentes com lesões não incapacitantes 500 acidentes com danos à propriedade Pirâmide resultante dos estudos de Bird na Lukens Steel Company Fonte: Bird (1969) (Apud DE CICCO & FANTAZZINI-1993) Segundo Bird, a ocorrência do acidente seria o somatório, em cadeia, de cinco pontos: gerência, causas básicas, causas imediatas, acidente/incidente e lesão/dano, que podem ser traduzidos pela figura em efeito dominó, a seguir mostrada. PUC Minas Virtual 3

4 Os estudos de Frank Bird inovam ao apresentar o conceito de acidente com danos à propriedade, ou seja, além das lesões pessoais da teoria de Heinrich, Bird observou que ocorriam também acidentes sem lesão, mas que geravam perdas e danos à propriedade ou à empresa. Os estudos de Bird foram denominados Controle de Perdas e os programas gerenciais relacionados ficaram conhecidos como Administração do Controle de Perdas Estudo na Insurance Company of North America De acordo com DE CICCO & FANTAZZINI (1993), em 1969, a Insurance Company of North America publicou um estudo, realizado sob o comando de Frank E. Bird Jr., então Diretor de Segurança da empresa, que apresentava um resumo, com fundamentos estatísticos, da análise de ocorrências obtidas do levantamento de 297 empresas que empregavam pessoas. Esse estudo, além de contar com dados mais precisos e representativos que os obtidos anteriormente por Bird, introduzia também, nas estatísticas, os números relacionados aos "quase-acidentes", cuja pirâmide é apresentada a seguir. Estudo de Bird na Insurance Company of North America Fonte: Bird (1969) (Apud DE CICCO & FANTAZZINI-1993) 1.3. Teoria Wille Hammer Em 1972, de acordo com DE CICCO & FANTAZZINI (1993), Wille Hammer aprofundou os estudos sobre a caracterização dos acidentes de trabalho e defendeu a tese de que as teorias de Bird estavam mais na esfera administrativa e que "as atividades administrativas eram muito importantes, mas existiam problemas técnicos que deveriam obrigatoriamente ter soluções técnicas". Com essa tese, Hammer entendia que poderia explicar melhor as falhas humanas, aqui entendidas como qualquer ação ou falta da ação que exceda as tolerâncias definidas pelo sistema com o qual o ser humano interage, e causadas por falhas de gestão, tais como: Procedimentos inexistentes, desatualizados ou deficientes Instrumentação inadequada ou inoperante Conhecimento insuficiente Prioridades conflitantes Sinalização inadequada Discrepâncias entre política e prática PUC Minas Virtual 4

5 Ferramentas inadequadas Comunicação deficiente Lay out inadequado Situações anti-ergonômicas de projeto 1.4. Teoria das múltiplas causas A teoria das múltiplas causas sugere que um acidente resulta da complexa interação de inúmeras causas ou eventos causais, resultando de de uma dinâmica e complexa seqüência de eventos que ocorrem no tempo, podendo estar ou não relacionados entre si, em três componentes: a) Pessoal diz respeito aos aspectos comportamentais dos trabalhadores, como, por exemplo, quebra de disciplina operacional, não uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI), não obediência às etapas do procedimento, indisciplina, atitudes imprevisíveis. b) Operacional envolve aspectos físicos relacionados à organização da produção e às condições do meio ambiente do trabalho, decorrendo, por exemplo, da falta de proteção de máquinas e equipamentos ou da utilização de ferramentas improvisadas que anulam as proteções existentes. c) Organizacional refere-se a desvios ligados aos elementos do sistema de gestão de Segurança, Meio Ambiente e Saúde (SMS), como por exemplo: divergência entre a política e a prática gerencial, falha de qualificação e treinamento, falta ou falha nos procedimentos. PUC Minas Virtual 5

6 2. Análise e investigação de acidentes A investigação e a análise dos acidentes do trabalho devem ser realizadas pelo empregador, para apuração das causas que levaram ao evento, a adoção de medidas de controle para evitar ou reduzir outros acidentes, a implementação das ações corretivas e preventivas e a confirmação da eficácia das medidas de controle adotadas. A investigação visa a levantar fatos e dados, através de entrevistas, reuniões, evidências de campo, documentos, análise de efeitos e consequências, enfim, de todas as informações capazes de propiciar a reconstrução dos fatos que levaram à ocorrência do acidente. Cada empresa deve implementar sua metodologia de investigação e análise e no final gerar um relatório conclusivo que deverá ser divulgado na instituição. Sugere-se a seguinte sistemática para a investigação e análise dos acidentes: Criação de comissão específica, pelo gerente da empresa, para investigar e analisar especificamente os acidentes com lesão com afastamento, os acidentes com lesão sem afastamento e os incidentes significativos. Nessa comissão devem ser incluídos, no mínimo: o supervisor do acidentado/incidente significativo, um profissional experiente de Segurança e Saúde Ocupacional (SSO), um membro da CIPA, um trabalhador experiente na atividade do acidentado/incidente significativo e testemunha do evento. Fixação de prazo para essa comissão entregar o relatório. Determinação de que o processo de investigação ocorra com base em um procedimento que contenha: a) modelo padronizado de relatório b) coordenador da comissão de investigação c) forma de levantamento e coleta de dados d) cronologia do evento e) as causas (básicas e imediatas) f) guia para determinação das causas básicas e imediatas g) aplicação da técnica de investigação mais adequada. h) identificação dos elementos do sistema de gestão que necessitam ser melhorados i) recomendação de ações corretivas e preventivas j) forma de documentação dos resultados k) divulgação do evento e do relatório no âmbito da empresa l) verificação da eficácia das ações corretivas ou preventivas implementadas. PUC Minas Virtual 6

7 3. A gestão de acidentes e incidentes De acordo com a OHSAS :2007, o Sistema de Gestão de SSO é "parte do sistema de gestão global que facilita o gerenciamento dos riscos de SSO associados aos negócios da organização. Isto inclui a estrutura organizacional, atividades de planejamento, responsabilidades, práticas, procedimentos, processos e recursos para desenvolver, implementar, atingir, analisar criticamente e manter a política de SSO da organização". Princípios básicos do processo de gerenciamento de risco Fonte: OHSAS Segundo ainda os requisitos gerais da OHSAS :2007, a Organização deve estabelecer e manter um Sistema de Gestão da Segurança e Saúde no Trabalho com elementos de gestão, tais como: Política de segurança e saúde no trabalho: deve existir uma política de segurança e saúde no trabalho (SST), autorizada pela alta administração da empresa, que estabeleça claramente os objetivos globais de segurança e saúde e o comprometimento para melhorar o desempenho da SST. Planejamento a empresa deve estabelecer e manter procedimentos para identificação contínua de perigos, avaliação de riscos e implementação das medidas de controle necessárias, sendo que tais procedimentos devem incluir: atividades de rotina; atividades não rotineiras; atividades de todo o pessoal que tem acesso aos locais de trabalho (incluindo subcontratados e visitantes). Implementação e operação a organização deve: (i) treinar e conscientizar todas as pessoas para o desempenho de suas tarefas, em SSO, levando em conta os diferentes níveis de responsabilidade, habilidade e instrução; (ii) possuir e manter procedimentos atualizados para o controle de todos os documentos de SSO, de forma que possam ser: (a) localizados; (b) periodicamente atualizados e removidos os obsoletos. PUC Minas Virtual 7

8 Verificação e ação corretiva: a organização deve estabelecer e manter procedimentos para monitorar e medir, periodicamente, o desempenho em SSO, considerando: grau de atendimento aos objetivos de SSO; medidas proativas; medidas reativas; registro de dados. São muitas as literaturas, os métodos e técnicas para se investigar um acidente. Para maior fixação do conteúdo o texto de leitura obrigatória deverá ser acessado no link: FF D8C0D42012D94E6D33776D7/Guia%20AT%20pdf%20para%20internet.pdf, (GUIA DE ANÁLISE DE ACIDENTES MTE 2010) A fim de acrescentar conhecimentos, sugerimos como leitura complementar, que não é obrigatória, o livro: Investigação e análise de incidentes: conhecendo o incidente para prevenir, de Reginaldo Pedreira Lapa e Marta Luiza Sampaio Goes (2011). 4. Estatísticas de acidentes Em 2009 (última estatística do INSS disponível) 1, foram registrados no Brasil acidentados do trabalho, entre o conjunto de segurados da Previdência Social, não se incluindo nesse número os trabalhadores autônomos (contribuintes individuais) e os empregados domésticos. Entre esses registros, contabilizaram-se doenças relacionadas ao trabalho, com afastamento de trabalhadores, por incapacidade temporária, sendo com afastamento de até 15 dias, com tempo de afastamento superior a 15 dias e trabalhadores por incapacidade permanente. O óbito atingiu segurados. Para se ter uma noção da importância do tema saúde e segurança ocupacional basta observar que, no Brasil, em 2009, ocorreu cerca de 1 morte a cada 3,5 horas, motivada pelo risco resultante dos fatores ambientais do trabalho. Ocorreram, ainda, cerca de 83 acidentes a cada 1 hora na jornada diária. Em 2009 observaram-se uma média de 43 trabalhadores/dia que não mais retornaram ao trabalho devido a invalidez ou morte. Se, no ano de 2009, forem considerados exclusivamente o pagamento, pelo INSS, dos benefícios originados por acidentes e doenças do trabalho, e o pagamento das aposentadorias especiais decorrentes das condições ambientais do trabalho, encontrar-se-á um valor da ordem de R$ 14,20 bilhões/ano. Se forem adicionadas as despesas como o custo operacional do INSS mais aquelas na área da saúde e afins, o custo Brasil, para acidentes de trabalho, atinge valor de quase R$ 56 bilhões. 1 Para a verificação de estatísticas históricas e atuais, recomenda-se consultar os sites e PUC Minas Virtual 8

9 A dimensão dessas cifras mostra a premência existente para a adoção de políticas públicas voltadas à prevenção e proteção contra os riscos relativos às atividades laborais. Muito além dos valores pagos, a quantidade de casos, assim como a gravidade geralmente apresentada como consequência dos acidentes do trabalho e doenças profissionais, ratificam a necessidade emergencial da construção de políticas públicas e implementação de ações para alterar esse cenário. Referências BRASIL, Ministério do Trabalho e Emprego. Guia de analise de acidentes, /portal.mte.gov.br/data/files/ff d8c0d42012d94e6d33776d7/guia%20at%20pdf%20para%20inte rnet.pdf, disponível em DE CICCO, Francesco M.G.A.F. & FANTAZZINI, Mario Luiz. Introdução à Engenharia de Segurança de Sistemas. 3ª ed. São Paulo, Fundacentro, PUC Minas Virtual 9

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