UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE CENTRO TECNOLÓGICO MESTRADO PROFISSIONAL DE SISTEMA DE GESTÃO GIOVANNI MORAES DE ARAÚJO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE CENTRO TECNOLÓGICO MESTRADO PROFISSIONAL DE SISTEMA DE GESTÃO GIOVANNI MORAES DE ARAÚJO AVALIAÇÃO DA MATURIDADE DE UM SISTEMA DE GESTÃO: PROPOSTA DE UM INSTRUMENTO Niterói 2005

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3 GIOVANNI MORAES DE ARAÚJO AVALIAÇÃO DA MATURIDADE DE UM SISTEMA DE GESTÃO: PROPOSTA DE UM INSTRUMENTO Dissertação apresentada ao curso de Mestrado em Sistema de Gestão da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para a obtenção do Grau de Mestre em Sistemas de Gestão. Área de Concentração: Organizações e Estratégia. Linha de Pesquisa Sistema de Gestão do Meio Ambiente. Orientador: Prof. Eduardo Linhares Qualharini, D.Sc. Niterói 2005

4 GIOVANNI MORAES DE ARAÚJO AVALIAÇÃO DA MATURIDADE DE UM SISTEMA DE GESTÃO: PROPOSTA DE UM INSTRUMENTO Dissertação apresentada ao curso de Mestrado em Sistema de Gestão da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para a obtenção do Grau de Mestre em Sistemas de Gestão. Área de Concentração: Organizações e Estratégia. Linha de Pesquisa: Sistema de Gestão do Meio Ambiente. Aprovada em 22 de dezembro de 2005 BANCA EXAMINADORA: Prof. Eduardo Linhares Qualharini, D.Sc. Universidade Federal Fluminense - UFF Prof. Gilson Brito Alves Lima, D.Sc. Universidade Federal Fluminense - UFF Prof. Dorival Barreiros, D.Sc. Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho - FUNDACENTRO

5 AGRADECIMENTOS A minha família, pela compreensão dos momentos ausentes; Ao meu orientador pela dedicação e motivação que tornaram viáveis a elaboração deste trabalho; Aos colegas de mestrado pelas trocas de experiência que me possibilitaram a sedimentação do conhecimento; Ao Prof. Gilson Alves Lima Brito que motivou o meu encaminhamento acadêmico.

6 RESUMO Este trabalho tem por objetivo destacar a importância da cultura de segurança, meio ambiente e saúde ocupacional como fator crítico de sucesso para a implementação e melhoria contínua do sistema de gestão, e propor uma metodologia quantitativa de avaliação. Nestes aspectos são discutidos os principais fatores críticos de sucesso a implementação e avaliação da maturidade de um sistema de gestão de segurança, meio ambiente e saúde ocupacional. Concluindo será apresentada uma proposta de metodologia que permite á organização avaliar o nível de maturidade através da avaliação do nível de implementação das ferramentas de gestão conhecidas. Palavras Chave: Cultura de Segurança, Meio Ambiente e Saúde Ocupacional, Gestão de SMS, Metodologia de Avaliação.

7 ABSTRACT The objective of this work is to evidence the importance of the security culture, environment and occupational health as critical factor of success for the implementation and continuous improvement of the integrated system of management and to consider a quantitative methodology of way evaluation. These quantitative data could be used to evaluate effectiveness of the qualification programs, training and awareness in all the levels of the organization as well as the consistency of the program and corporative lines of direction. KeyWords: safety, environmental and occupational health culture, management SMS System

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Valores de SMS como base dos sistemas de gestão 13 Figura 2 Esquema hierárquico das causas dos acidentes 24 Figura 3 Modelo do queijo suíço proposta inicial de Reason 27 Figura 4 Queijo Suíço de Reason modificado 27 Figura 5 Ciclo do PDCA 37 Gráfico 1 Evolução da taxa de freqüência de acidentados com perda de tempo 45 Gráfico 2 Correlação hipotética entre o nível de cultura de SMS com a taxa de Freqüência de Acidentes (TFA) 46

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Evolução do acidentes históricos 17 Tabela 2 Método aplicado para quantificação de cultura de SMS resumos dos princípios de verificação do nível de cultura SMS 59 Tabela 3 Apresentação dos critérios de cada princípio do método aplicado 60 Tabela 4 Implementação de ações pró-ativas de SMSQ 68 Tabela 5 Avaliação e correção dos fatores Comportamentais. 69 Tabela 6 Compromisso com desempenho e melhoria contínua de SMSQ. 70 Tabela 7 Postura Gerencial Valorização de hábitos e atitudes pró-ativas. 71 Tabela 8 Identificação e acompanhamento de objetivos e metas. 73 Tabela 9 Gestão da Informação. 73 Tabela 10 Gestão Responsável. 75 Tabela 11 Avaliação da Ética, Valores e Conceito de Negócio Organizacional 76

10 LISTA DE SIGLAS / ABREVIATURAS CPT Acidentes com Lesão com Perda de Tempo SPT Acidentes com Lesão sem Perda de Tempo ISM CODE International Safety Management Code OHSAS Occupational and Health Safety Assessment Series OIT Organização Internacional do Trabalho ONG Organização Não Governamental PDCA Planejar (Plan), Realizar (Do), Verificar (Check), Agir (Act) SMS Segurança, Meio Ambiente e Saúde Ocupacional. SMSQ Segurança, Meio Ambiente, Saúde Ocupacional e Qualidade. TFCA Taxa de Freqüência de Acidentes com Lesão com Afastamento TFSA Taxa de Freqüência de Acidentes com Lesão sem Afastamento

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO CONSIDERAÇÕES INICIAIS OBJETIVOS DA PESQUISA Objetivos gerais da pesquisa Objetos específicos IMPORTÂNCIA DO ESTUDO DELIMITAÇÃO DO ESTUDO 15 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA DEFINIÇÃO DE CULTURA DE SMS VALORES DE SMS COMO FATOR CRÍTICO DE SUCESSO 21 DAS ORGANIZAÇÕES 2.3 ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS DE ACIDENTES VULNERABILIDADE DE SISTEMAS COMPLEXOS - TEORIA 24 DO QUEIJO SUÍÇO 3 BARREIRAS À EVOLUÇÃO DA CULTURA DE SMS NAS 28 ORGANIZAÇÕES 3.1 BAIXA PERCEPÇÃO DE RISCO DEFICIÊNCIA NO PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO E 30 ANÁLISE DOS ACIDENTES 3.3 AUSÊNCIA DOS VALORES DE SMS NO PRINCÍPIO DE 31 NEGÓCIO 3.4 DEFICIÊNCIA DE INFORMAÇÃO E SEDIMENTAÇÃO DO 33 CONHECIMENTO 3.5 DEFICIÊNCIA DE QUALIFICAÇÃO E DA EXPERIÊNCIA 34 PROFISSIONAL 3.6 DIFICULDADE DE ANTECIPAÇÃO, ORGANIZAÇÃO, 36 PLANEJAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO. 4 ESTRATÉGIA PARA IMPLEMENTAR UM PROGRAMA DE CULTURA DE SMS 39

12 4.1 ENVOLVIMENTO DA ALTA ADMINISTRAÇÃO CONHECER O NÍVEL DE CULTURA DE SMS 39 5 FUNDAMENTOS PARA AVALIAR CULTURA DE SMS IDENTIFICAÇÃO DOS ELEMENTOS SIGNIFICATIVOS CORRELAÇÃO ENTRE O NÍVEL DE CULTURA DE SMS COM 44 INDICADORES REATIVOS 5.3 CORRELAÇÃO ENTRE O NÍVEL DE CULTURA DE SMS COM 47 INDICADORES PRÓ-ATIVOS 5.4 CUIDADOS NA IMPLEMENTAÇÃO DE UM PROGRAMA DE 48 CULTURA DE SMS 6 METODOLOGIA QUANTITATIVA PARA AVALIAR 58 CULTURA DE SMS 6.1 DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE AVALIAÇÃO DE CULTURA 58 DE SMS 6.2 INTERPRETAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE CADA PRINCÍPIO DO 67 MÉTODO GVC AMPLIADO 7 CONCLUSÃO ASPECTOS CONCLUSIVOS CONSIDERAÇÕES PRÁTICAS OS OBJETIVOS GERAIS DO 78 TRABALHO 7.3 CONSIDERAÇÕES PRÁTICAS OS OBJETIVOS ESPECÍFICOS 78 DO TRABALHO 7.4 SUGESTÕES DE TRABALHOS FUTUROS 79 REFERÊNCIA 80

13 11 1 INTRODUÇÃO 1.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS A implementação de sistemas de gestão de segurança, meio ambiente, saúde ocupacional, meio ambiente e qualidade baseada nas Normas Internacional ISO , ISO 9.001, Especificação OHSAS , têm exigido dos gestores um novo pensamento organizacional. As organizações estão em constante mudança, algumas mudam para melhor e outras para pior; neste último caso, tenderão a desaparecer seja por razões competitivas, seja pela incapacidade de se adequar às necessidades de mercado e expectativas dos clientes. Neste processo de aprendizado, as organizações têm identificado uma expectativa maior dos clientes em consumir idéias e produtos associados a uma mensagem de desenvolvimento sustentável, tornando necessário incorporar estes valores ao conceito de negócio. O processo de investigação e análise dos acidentes tem demonstrado que estes eventos indesejáveis resultam de uma combinação complexa de disfunções, desvios, que vão ocorrendo no decorrer do tempo, normalmente resultado de um sistema de gestão de segurança, meio ambiente, saúde ocupacional ineficaz normalmente associado a um baixo valor de segurança, meio ambiente e saúde ocupacional - SMS associado ao conceito de negócio resultando num conjunto de decisões equivocadas em diversos níveis da organização, A experiência tem mostrado que a ineficácia do sistema de gestão de SMS muitas vezes está relacionada às dificuldades dos gestores em se antecipar aos problemas, planejar, organizar e implementar ações consistentes normalmente estruturadas num programa de SMS. Ao contrário do que muitos imaginam o acidente não começa no projeto e sim no pensamento, isto é, na tomada de decisões equivocadas pelos gestores, nem sempre associadas aos valores de SMS. Todos dentro da organização estão tomando decisões em todos os momentos (grupo gestor, presidente, diretoria, gerentes, supervisores e operadores). O projeto na verdade é a materialização do pensamento após a escolha do caminho tecnológico a ser seguido. Os processos são dependentes do ser humano, por isso a necessidade de criar um ambiente organizacional suscetível a mudanças de hábitos e atitudes comportamentais. Os valores de SMS são parte da cultura organizacional, desta forma o que se pretende é fortalecer

14 12 estes valores para que as organizações implementem um sistema de gestão que incorpore os conceitos do desenvolvimento sustentável. Nas universidades e centros de pesquisa, investe-se muito tempo para entender como e porque as coisas funcionam, sem aprofundar a discussão sobre o que fazer para controlar, caso elas dêem errado. Na verdade, a tecnologia avança muito mais do que a capacidade humana de entendimento dos possíveis impactos dos novos processos, produtos, equipamentos e métodos de trabalho. O mundo tecnológico é probabilístico em função das incertezas associadas às limitações dos fatores humanos e de equipamentos. A verdade está limitada à quantidade de informação e capacidade de sedimentação de conhecimento do ser humano num determinado espaço de tempo. É preciso ter em mente que os controles de processo disponíveis estão limitados à tecnologia existente, por isso a necessidade da evolução contínua do aprendizado organizacional para garantir a melhoria contínua dos processos, mediante a implementação de sistemas de gestão capazes de minimizar as incertezas e viabilizar os empreendimentos. A experiência mostra que as pessoas estarão mais envolvidas e abertas às mudanças quanto mais conhecimento elas tiverem sobre os problemas organizacionais, por isso a garantia da segurança depende de um processo contínuo de qualificação e conscientização do elemento humano. Mesmo após a criação da Organização Internacional do Trabalho (OIT), em 1919, os valores de SMS dentro da cultura organizacional passaram a ter importância após a seqüência de acidentes catastróficos ocorridos no período de 1970 a Estes acidentes mostraram que o conceito de segurança, até então praticado, não era o mais adequado para garantir a sustentabilidade das operações e a credibilidade das organizações com as partes interessadas. A questão ambiental passou a ter importância no final dos anos de 1980e início dos anos de 1990, eventos importantes para o desenvolvimento das ações ambientais como a Convenção de Estocolmo (Suécia) e a Convenção Mundial do Meio Ambiente realizada no Brasil (Rio 92). A partir daí, diversos grupos de trabalho e protocolos vêm sendo assinados visando estabelecer um modelo de desenvolvimento sustentável para o planeta. É possível observar neste início de século XXI que as organizações têm procurado maior transparência para tentar mostrar como os valores de SMS estão agregados ao princípio de negócio. Existe um esforço em mostrar a implementação de sistemas de gestão responsáveis de forma a conquistar maior credibilidade das partes interessadas, em especial, trabalhadores, governo, acionistas, comunidade e organizações não governamentais.

15 13 A pressão do Banco Mundial em cobrar requisitos para a garantia da segurança, saúde ocupacional, responsabilidade social e sustentabilidade ambiental, como requisito básico para a liberação de recursos financeiros está sendo fundamental para uma evolução destes valores dentro das organizacionais principalmente nos países em desenvolvimento onde existe carência de uma legislação pró-ativa e uma fiscalização governamental eficaz e responsável. Com a publicação das Normas Internacionais de Gesto Ambiental (ISO ) e Especificação para implementação de sistemas de gestão de segurança e saúde ocupacional (OHSAS ) a partir de 1996, cresceu a demanda pela certificação dos sistemas de gestão tornando-se um diferencial de mercado para vários segmentos, como, por exemplo: papel e celulose, química, petroquímica, siderurgia, entre outros. Existe uma tendência nas grandes organizações de tratar a gestão de segurança, saúde ocupacional, meio ambiente e responsabilidade social de forma holística e integrada daí a existência da expressão Sistemas de Gestão de SMS. A experiência tem demonstrado que o sucesso na implementação dos Sistemas de Gestão de SMS somente será possível com a sedimentação destes valores de sustentabilidade dentro da cultura organizacional tornando-se uma base sólida para um processo de mudança de hábitos e atitudes em todos os níveis da organização. A figura 1 abaixo ilustra que a sedimentação dos valores de SMS é a base do processo de transformação que irá garantir maior eficácia na implementação dos sistemas de gestão. Figura 1. Valores de SMS como Base dos Sistemas de Gestão. Fonte:ARAÚJO, (Elementos do Sistema...) 1.2 OBJETIVOS DA PESQUISA

16 Objetivos Gerais Este trabalho visa em primeiro lugar destacar a importância dos valores de SMS dentro da cultura organizacional como um dos fatores crítico de sucesso para a implementação dos sistemas de gestão Objetivos Específicos Propor uma metodologia de avaliação da maturidade do sistema de gestão de SMS baseado nos princípios do professor Geller(1990), publicados no artigo Cultura de Segurança Total, na revista American Safety Society. Os resultados do processo de avaliação poderão ser usados para avaliar eficácia dos programas de qualificação, treinamento e conscientização dos trabalhadores bem como o nível de sedimentação dos valores de SMS ao negócio da organização e diretrizes organizacionais. 1.3 IMPORTÂNCIA DO ESTUDO Existem muitos questionamentos e pouca pesquisa aplicada na busca das razões que levam os programas de SMS a não alcançar resultados satisfatórios na redução dos acidentes. Esta questão, que tem incomodado os gestores das grandes organizações, não terá possibilidade de resposta se não houver uma análise crítica profunda do modelo de gestão associado ao nível de cultura organizacional. Este trabalho poderá contribuir para reforçar a necessidade de incluir na Teoria do Queijo de Suíço de Reason (1994) a importância da cultura de SMS como fator crítico de sucesso para a implementação de um sistema de gestão adequado aos riscos inerentes ao processo, devido ao fato de ser este um aspecto de grande relevância para a tomada de decisão, uma vez que a ausência dos valores de SMS agregados ao negócio, poderá impactar de forma negativa o desempenho do sistema de gestão, sendo o fato iniciador das falhas

17 15 latentes e desvios organizacionais que poderão, mediante uma combinação de eventos coincidentes, materializar a ocorrência do acidente. 1.4 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO Este trabalho não teve a intenção de explorar os fundamentos de psicologia do trabalho relacionados ás limitações humanas e aspectos comportamentais. Da mesma forma não houve a tentativa de buscar a validação da metodologia por meio de levantamento dos dados nem tão pouco explorar qualquer metodologia científica aplicada a pesquisa operacional que pudesse sugerir um critério de pontuação.

18 16 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 DEFINIÇÃO DE CULTURA DE SMS Desde o início do processo de Revolução Industrial até o início do século XX, as organizações ainda não se preocupavam com os impactos causados pelos acidentes, mesmo porque eram quase inexistentes as ações jurídicas que resultavam em penalidades ao empregador. Com o avanço da proteção jurídica do trabalhador e do direito internacional, motivado pela criação da OIT em 1919 com a assinatura do tratado de Versailles selando o final da 1ª Guerra Mundial. A partir deste fato histórico, os países signatários das Convenções da OIT iniciaram um processo gradativo de mudança das legislações fazendo com que as grandes organizações iniciassem a evolução do seu conceito de negócio. A evolução da cultura organizacional requer agregar valores e responsabilidades visando melhorar as condições de segurança e saúde ocupacional e garantir a implementação de processos industriais ambientalmente sustentáveis. No início do século XX, estas ações preventivas eram poucas, ineficazes e dependentes da existência dos aspectos legais na legislação dos países, que até então eram conservadoras e garantiam pouca proteção ao trabalhador e ao meio ambiente. O caminho percorrido desde o início da revolução industrial até os dias atuais foi marcado por muito descaso dos governos e empresários. Até o início dos anos de 1970 eram poucas os críticos do modelo de produção focado na adequação do homem à máquina sem se importar com as limitações físicas, psicológicas e tecnológicas, aspectos importantes para garantir um meio ambiente de trabalho seguro e ambientalmente sustentável. Com o início da abertura política mundial a partir dos anos de 1970 as questões relacionadas com a garantia da segurança, saúde ocupacional, qualidade de vida e preservação do meio ambiente passam a ganhar mais força e importância na agenda política, influenciando os investidores e acionistas das grandes organizações. Estes temas entram definitivamente a agenda de discussão dos fóruns econômicos mundiais organizados pelos países desenvolvidos á partir dos anos de 1990.

19 17 O objetivo fim de qualquer organização é ganhar dinheiro, por isso, elas sempre estiveram e continuarão sendo pressionadas pelo retorno do investimento. Estes aspectos fizeram com que os modelos de gestão, até o início dos anos de 1990, estivessem baseados em dois fundamentos básicos: a informação (tecnologia) e o dinheiro do(s) investidor(es). A busca contínua pela produtividade e sobrevivência das organizações fez surgir novos modelos de gestão dentro dos princípios da qualidade com foco no foco do cliente. A ocorrência de acidentes catastróficos tornou necessário agregar os valores de SMS a este novo modelo de gestão. A preocupação em agregar os valores de SMS ao negócio parece ter chegado definitivamente no pensamento estratégico das organizações a partir dos anos de 1990, resultado das pressões sociais aos a ocorrência de acidentes tecnológicos catastrófico. Atualmente, o modelo de gestão possui três pilares, tornando-se uma figura tridimensional, sustentada pelo dinheiro (investimento), tecnologia (informação e gestão de pessoas) e os valores de SMS. A Tabela 1 mostra que estas ocorrências se concentraram num período ao longo dos anos de 1970 até o final dos anos de 1990, sugerindo uma falência do modelo de gestão até então praticado, onde os valores de SMS não estavam agregados ao negócio e á cultura organizacional. Cada um destes acidentes motivou uma série de mudanças nos aspectos técnicos dos projetos e na implementação de requisitos legais até então desconsiderados. Este processo de evolução da maturidade dos sistemas de gestão ainda é um desafio, sendo parte das metas das organizações que pretendem sobreviver no século XXI. Tabela 1 - Evolução dos Acidentes Históricos Ano Local Produto Mudanças 1974 Flixborough Inglaterra Cicloexano Maior rigos nas exigências legais de licenciamento na Grã Bretanha Seveso Tetraclorodibenzeno Introdução das ferramentas de análise de Itália paradioxina risco no processo de licenciamento ambiental Rio de Janeiro Pentaclorofenato de Primeira Lei regulamentando o transporte Brasil sódio (agente laranja) de produtos perigosos no Brasil (Decreto /83) San Juanico Propano Butano Alteração nos projetos de combate á México (GLP) incêndios e distâncias mínimas de

20 18 segurança entre tanques de armazenagem Bhopal Isocianato de Metila Acionistas pressionam por melhorias nas Índia condições de segurança das instalações Cubatão Nafta A ONU incentiva os governos a Brasil implementar programas de controle da poluição Chernobil Plutônio Pressão da ONU e dos governos para exigir URSS maior controle das atividades nucleares Escócia Petróleo e Gás Natural Reavaliação dos controles de segurança e planos de emergências das plataformas e demais atividades de petróleo URSS Gás Natural Reavaliação dos projetos de gasodutos Alasca - EUA Petróleo Alteração dos projetos dos petroleiros com obrigação de casco duplo. Incentivo ao seguro ambiental Macaé - Petróleo Reavaliação dos conceitos de gestão de Brasil mudanças e aprovação dos projetos. Fonte:ARAÚJO, 2005.(Segurança na Armazenagem.) Os questionamentos sobre a necessidade de buscar a sustentabilidade das atividades econômicas tentam se contrapor a um modelo industrial distante dos valores de SMS. Os acidentes, até então aceitos como parte do risco industrial passam a ser questionados sob a óptica de responsabilidade jurídica exigindo dos gestores uma postura mais pró-ativa sob risco de serem processados por omissão, negligência ou incompetência. A mudança do pensamento estratégico é parte integrante e necessária ao processo de evolução da cultura organizacional e do processo de maturidade dos sistemas de gestão, cujos valores de SMS estão sendo cada vez mais importantes para garantir a viabilidade das atividades econômicas bem como conquistar a credibilidade das partes interessadas, principalmente dos investidores. A implementação dos programas de SMS contribui para mudar hábitos, comportamentos e atitudes, aspectos fundamentais para aumentar a percepção e motivação dos envolvidos no processo de transformação necessário á melhoria contínua dos sistemas de gestão. Em termos gerais, cultura é um processo de transformação resultante da mudança de hábitos, atitudes e comportamentos dos indivíduos, e que influencia a coletividade como um

21 19 todo. Este processo pode ser motivado pela mudança de valores e princípios sociais que ocorrem no decorrer do tempo. Desta forma, cultura faz parte do processo evolutivo da sociedade. No artigo Towards a Model of Safety Culture, M.D. Cooper, Ph.D (2000), definiu Cultura Organizacional como um conceito usado para descrever valores corporativos compartilhados que afetam e influenciam as atitudes e o comportamento dos colaboradores. A evolução dos valores sociais influencia significativamente no pensamento do grupo dominante dentro da organização, representado pela alta administração. Existem várias definições na literatura especializada sobre Cultura de Segurança muitas vezes tratada de forma integrada Cultura de SMS, a maioria delas envolve aspectos relacionados à formação dos valores, crenças e princípios. Na prática, Cultura de SMS é parte integrante da Cultura Organizacional, resultado dos valores estabelecidos pelo pensamento dominante proveniente do grupo gestor, a alta administração. Estes valores incluem princípios éticos, e valores agregados ao conceito de negócio da organização que influenciam significativamente o comportamento de todos os trabalhadores em todos os níveis dentro da organização. Na medida em que se estuda a evolução do pensamento organizacional é possível perceber que existe uma contribuição significativa dos aspectos relacionados à formação do indivíduo (valores, crenças e atitudes), conhecimento técnico (qualificação) e organizacional (disciplina) que influenciam direta ou indiretamente a construção de um modelo de cultura de organizacional. Estes aspectos podem ser avaliados de forma isolada ao nível do indivíduo ou coletiva, podendo são influenciados e potencializados á partir da ocorrência dos acidentes ocorridos dentro e fora da organização. Vale ressaltar que os trabalhadores vivem no antagonismo social envolvendo as diversas realidades sócio-econômicas em detrimento ao ambiente organizacional em que estão inseridos. Por isso, o processo de evolução da cultura organizacional precisa deve passar por uma reflexão dos gestores, responsável pelo processo de transformação, sobre o nível de qualidade de vida dos trabalhadores, dentro e fora do ambiente de trabalho, de forma a minimizar os contrastes. Campos (1994) destaca que os gestores devem estar atentos para a necessidade de melhoraria social e profissional dos trabalhadores em todos os níveis. A experiência mostra que a sedimentação dos valores de SMS na cultura organizacional pode ser influenciada por forças internas e externas provenientes das partes interessadas, como, por exemplo, acionistas, sindicatos, órgãos de fiscalização, Organizações Não Governamentais - ONG, entre outros.

22 20 A ocorrência dos acidentes dentro e fora da organização são exemplos de fatores externos que podem contribuir fortemente para aumentar a maturidade do sistema de gestão e a sedimentação dos valores de SMS na cultura organizacional. Existem organizações que utilizam sua rede de comunicação interna para divulgar acidentes motivando a formação grupos de grupos de trabalho para estudar a causa acidentes em processos e equipamentos similares de modo a identificar falhas latentes. Esta forma de trabalho pode ser denominada de retorno de experiência e contribui para aumentar o nível de atenção e valores de segurança. O programa de SMS visa implementar ações preventivas que contribuem para influenciar positivamente a atitudes e comportamento dos gerentes e supervisores. A palavra mudança sempre estará presente no processo de evolução da cultura organizacional; por isso, é difícil estabelecer um nível aceitável a ser alcançado, sempre existirá espaço para a melhoria contínua. Muitas organizações têm mostrado interesse na implementação de programas de sensibilização como ferramenta para motivar mudanças de comportamento. No entanto, sedimentar valores de SMS não é algo que se impõe por vontade da alta administração, pois trata-se de um processo de evolução gradativo, resultado da implementação com ações sistemáticas e participativas. Existem poucos trabalhos publicados sobre metodologias de avaliação do nível de maturidade do sistema de gestão de SMS e do nível de sedimentação dos valores de SMS no conceito de negócio das organizações. Os especialistas destacam que embora as tentativas sejam válidas, bem intencionadas e necessárias em um determinado momento na vida da organização, normalmente se caracterizam por ações empíricas e fragmentadas, sem sistematização e análise crítica dos resultados. Em resumo, para se implementar um processo de avaliação da maturidade do sistema de gestão será necessário identificar aspectos relacionados à informação, motivação, definição de responsabilidades, percepção de riscos, atitude e comportamento. A seguir estão relacionados a seguir alguns temas importantes a serem trabalhados num programa para aumentar o nível de maturidade do sistema de gestão: a) Limpeza, higiene e organização; b) Avaliação da saúde ocupacional; c) Valorização e motivação do indivíduo; d) Definição funcional das tarefas básicas; e) Disciplina e atribuição de níveis de autoridade e responsabilidades;

23 21 f) Apoio social aos funcionários; g) Elaboração e atendimento aos procedimentos; h) Treinamento sobre conscientização de segurança; i) Registro, investigação e análise de acidentes, incidentes e não-conformidades; l) Cidadania e ética no trabalho; m) Campanha de reconhecimento de atitudes pró-ativas; n) Percepção de riscos. A evolução da maturidade do sistema de gestão de SMS depende da capacidade dos gestores em motivar as pessoas e dar credibilidade ao processo de transformação. A credibilidade junto aos operadores é algo de grande valor que poderá ser conquistada através das atitudes pró-ativas proveniente da alta administração, gerentes e supervisores. Para isso é necessário estabelecer objetivos, estratégias, ações e formas de acompanhar a implementação do programa de SMS. Envolver a alta administração no processo de auditorias e inspeções será de grande importância para demonstrar envolvimento e convencer as pessoas, em todos os níveis hierárquicos que os resultados do programa de SMS serão cobrados. Os trabalhadores devem saber que um baixo desempenho do sistema de gestão irá impactar sua avaliação individual de desempenho visando a obtenção de promoção, aumento de salário e distribuição na participação dos lucros. 2.2 VALORES DE SMS COMO FATOR CRÍTICO DE SUCESSO DAS ORGANIZAÇÕES Sistemas complexos se caracterizam pelas incertezas que geram vulnerabilidades. As incertezas estão relacionadas ao fato de que as falhas, envolvendo equipamentos e pessoas, são esperadas de ocorrer, pois no mundo tecnológico não se conhece tudo que se faz e não se controla tudo que se executam, as pessoas possuem limitações e os equipamentos também. O sucesso do Sistema de Gestão de SMS depende da capacidade da organização em garantir a existência de processos e operações seguras. Para garantir um processo seguro será necessário trabalhar com tecnologia e controles de processo compatíveis com os riscos operacionais existentes, diminuindo as vulnerabilidades resultantes das incertezas tecnológicas. Para garantir a operação segura é necessário ter pessoas qualificadas, responsáveis e motivadas, conscientes das suas

24 22 responsabilidades, com nível de percepção e valores de SMS consolidados para que os procedimentos sejam seguidos como desejado pelos gestores. A implementação de sistemas de gestão de SMS tem exigido um novo direcionamento do pensamento organizacional. A experiência mostra que as organizações estão em constante mudança. Algumas mudam para melhor e outras para pior; neste último caso, tenderão a desaparecer, seja por razões competitivas, sejam pela incapacidade de se adequar ás necessidades de mercado e expectativas dos clientes, ou pelos prejuízos envolvendo perdas humanas, materiais ou impactos ao meio ambiente. Neste processo de aprendizado organizacional deve ser considerada a maior expectativa dos clientes em aderir ás idéias e produtos associados ao conceito de desenvolvimento sustentável, tornando necessário associar estes valores ao seu conceito de negócio. A experiência mostra que a sedimentação dos valores de SMS é parte de um processo dinâmico e contínuo de evolução da cultura organizacional, resultado das interferências envolvendo aspectos políticos, econômicos, tecnológicos, princípios e valores materializados através das atitudes e postura gerencial. É possível sugerir que todas as organizações possuem uma cultura organizacional sem, necessariamente, ter um nível de sedimentação dos valores de SMS agregado ao seu negócio. Particularmente, a Cultura de SMS deve ser parte integrante do pensamento e da cultura organizacional, sendo a base para o sucesso dos programas preventivos necessários à implementação do sistema de gestão. Os especialistas concordam que a falta de sedimentação dos valores de SMS na cultura organizacional influenciam negativamente no nível de percepção dos riscos e na evolução da maturidade do sistema de gestão de SMS. 2.3 ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS DE ACIDENTES O pensamento preventivo contemporâneo sugere que os acidentes são resultantes de uma combinação complexa de disfunções e desvios que ocorrem numa dinâmica própria no decorrer do tempo. O resultado do processo de investigação dos acidentes de maior repercussão na mídia apontaram desvios provenientes de sistemas de gestão de SMS inexistentes ou ineficazes. Muitos destes desvios são motivados por um conjunto de decisões

25 23 equivocadas em diversos níveis da organização, resultado dos baixos valores de Cultura de SMS. Por outro lado os acidentes mais recentes como a Plataforma Petrobras P-36 mostram que apesar da existência de sistemas de gestão certificados, sempre existirão vulnerabilidades e oportunidades de melhorias a serem implementadas pois não existem controles infalíveis. O Engenheiro Fernando Brasil (2000) destaca em sua apostila, Esquema Hierárquico das Causas, diversas abordagens no sentido de entender a dinâmica e a lógica do acidente. O autor destaca a existência de uma escala hierárquica de causas de acidentes a partir da principal causa imediata e que vai num crescendo até chegar às causas mais remotas ou mais básicas. Este conceito de diferentes níveis de causas está representado na pirâmide desde o evento mais próximo do acidente imediato até aqueles mais remotos básicos, destacando que os aspectos de cultura de SMS no Nível 5 são a base da pirâmide, Figura 1. Os níveis hierárquicos estão definidos abaixo: a) Nível 1: Confiabilidade de Engenharia. Diz respeito ao projeto do hardware da planta e seus limites operacionais. Excluem-se aspectos como interface homemmáquina o qual impinge ao operador confiabilidade. Este nível inclui aspectos de projeto de engenharia que deveriam, por exemplo, limitar a duração de um vazamento acidental mediante o fechamento automático das válvulas e/ou acionamento de outros sistemas de segurança; b) Nível 2: Confiabilidade Operacional. Engloba os fatores humanos que influenciam diretamente o desempenho esperado para execução, incluindo interface homemmáquina, treinamento e experiência, entendimento dos procedimentos operacionais, adequação dos meios de produção, entre outros aspectos de suporte ao operador; c) Nível 3: Comunicação, Informação e Feedback (Auditoria). Diz respeito a disseminação de informações por meio de documentos, instruções, sistemas de relatórios, emissão de permissão para trabalho, além da realização de inspeções e auditorias internas, onde será verificada a eficácia do sistema de comunicação nos diversos níveis hierárquicos; d) Nível 4: Organização e Gestão. Está relacionado com a estrutura organizacional e o sistema de Gestão de SMS. Inclui fatores como elaboração de procedimentos, estabelecimento de objetivos e metas, definição de níveis de autoridade e responsabilidade, formação de equipe de trabalho para identificação e avaliação dos riscos, investigação e análise de acidentes, inspeções rotineiras, entre outros;

26 24 e) Nível 5: Cultura de SMS. Envolve aspectos relacionados aos valores e princípios de negócio que podem afetar a missão, políticas e o programa de SMS. O nível de Cultura de SMS será fundamental para estabelecer hábitos e atitudes visando o comportamento seguro. Este nível está sujeito aos seguintes aspectos: pressão econômica, opinião pública, requisitos técnicos e legais, entre outros. Este nível permite entender porque fábricas e/ou unidades de negócio dentro de uma mesma organização possuem desempenho diferenciados do Sistema de Gestão de SMS. Figura 2: Esquema Hierárquico das Causas dos Acidentes. Fonte: BRASIL, VULNERABILIDADE DE SISTEMAS COMPLEXOS O Engenheiro Vicente Falconi Campos (1994) cita em seu livro Gerenciamento da Rotina de Trabalho do Dia-a-Dia que o objetivo dos operadores é seguir os procedimentos e o dos gerentes é resolver problemas de forma a garantir a eficácia nos resultados e atingir os objetivos e metas estabelecidos pela organização. Resumindo, ele indica que as tomadas de decisão se concentram na alta administração, gerentes e supervisores.

27 25 Entretanto, de forma mais geral e abrangente, é possível perceber as organizações estão dando mais autonomia e responsabilidade aos operadores, desta forma, a tomada de decisão está ocorrendo em todos os níveis da organização, respeitando os limites de autoridade e responsabilidades inerentes de cada função, o que nos leva a concluir que os operadores também tomam decisões, muitas vezes de fundamental importância para a garantia da segurança das operações. Volta-se ao fato de que o elemento humano é o foco deste processo, pois dele se exigirá disciplina organizacional e atitudes pró-ativas com base nos valores de SMS. Em todos os níveis as pessoas estão tomando decisões que podem comprometer o desempenho do sistema de gestão. A teoria do Queijo Suíço, idealizada por Reason (1994) é uma tentativa de visualizar as possíveis falhas latentes relacionadas a desvios organizacionais ou deficiências e/ou inexistências de controles capazes de identificar ou minimizar a possibilidade de materialização destes desvios. A teoria de Reason mostra com muita propriedade, que os sistemas complexos são carregados de incertezas pois mesmo que sejam implementas os controles, também denominado de barreiras ou bloqueios, estes não são perfeitos. Reason (1994) sugere o acidente possui uma dinâmica própria, resultado de uma combinação de fatores, resultado da materialização das falhas latentes ao longo tempo. O objetivo principal do sistema de gestão é identificar estas vulnerabilidades e implementar barreiras, lembrando que sempre existirá a possibilidade de deficiências e limitações destes controles (barreiras) acarretando uma eficácia limitada no seu objetivo de evitar a ocorrência dos acidentes. Algumas limitações dos controles (barreiras) implementados pelo sistema de gestão podem estar relacionadas ás limitações humanas e tecnológicas, o que nos leva a sugerir que os sistemas complexos se caracterizam por incertezas que geram vulnerabilidades, tornando o acidente um evento probabilístico. É possível sugerir que nos sistemas complexo sempre existirá a probabilidade de algo dar errado, por isso as organizações devem investir em tecnologia de controle e plano de emergência consistentes com os riscos operacionais e cenários possíveis de forma a minimizar a gravidade destes eventos caso estes se materializem. Entretanto, a teoria do Queijo Suíço proposto por Reason (1994) não destaca claramente a influência da inexistência ou baixos valores de SMS agregados ao negócio da organização, como uma das falhas latente dentro do sistema de gestão e que irão contribuir

28 26 para a ineficácia da implementação os programas preventivos resultando decisões falíveis e equivocadas. Neste trabalho foi possível sugerir algumas contribuições no modelo proposto por Reason (1994), entre elas, a indicação de mais uma falha latente possível nos sistemas complexos que é o baixo valor de SMS na cultura organizacional. Este desvio contribui para a adoção de princípios de negócio distante dos conceitos da sustentabilidade ambiental e da responsabilidade social levando a decisões equivocadas e falíveis aumentando a vulnerabilidades dos processos. Esta falha latente é particularmente importante, pois potencializa a ocorrência das demais previstas no Modelo de Reason (1994) podendo contribuir para tomadas de decisões equivocadas como, por exemplo, a escolha de uma tecnologia sustentável para desenvolver um determinado produto ou processo. As demais falhas latentes impactadas pelos baixos valores de SMS podem ser: elaboração de um programa de SMS com objetivos e metas, qualificação e treinamento (gestão de pessoas), registro, investigação e análise de acidentes, incidentes e nãoconformidades, programa de manutenção preventiva, auditorias e inspeções, investimentos em tecnologia (controles de processos). Uma das barreiras possíveis para minimizar esta falha latente seria a implementação de um processo contínuo de conscientização, em todos os níveis da organização, sobre os valores de SMS bem como acompanhar o nível de maturidade do sistema de gestão através da metodologia proposta neste trabalho. Nas figuras 3 e 4 abaixo é possível observar o modelo inicial proposto por Reason (1994) e o Modelo de Reason Modificado por Araújo neste trabalho.

29 27 Figura 3 - Modelo do Queijo Suíço - Proposta Inicial de Reason Fonte: Reason,1994. Decisões gerenciais falíveis Atendimento a legislação deficiente Procedimentos Inadequados ou ineficazes Perda de Informação e ações imprecisas Pressão sobre resultados Deficiência no Sistema de Gestão Treinamento e qualificação Autoridade não exercida e tolerância aos desvios Distração e Falta de familiarização Manutenção dos com a tarefa Equipamentos Distração e Limitações Pessoais Deficiência das rotinas FALHAS LATENTES Controles Inadequados ou Inexistentes Cultura de SMS, Objetivos e Metas Análise dos Padronizar e acidentes e identificar incidentes riscos Gestão de e plano de ação Gestão Pessoas Comportamental Barreiras Avaliação física e psicológica Auditoria e Inspeção Tecnologia Figura 4. Queijo Suíço de Reason modificado por Araújo Fonte: ARAÚJO, 2005

30 28 3 BARREIRAS À EVOLUÇÃO DOS VALORES DE SMS NA CULTURA ORGANIZACIONAL Esta pesquisa sugere que a garantia da segurança depende em grande parte do nível de maturidade do sistema de gestão, que por sua vez, depende da sedimentação dos valores de SMS na cultura organizacional. Toda esta combinação de fatores irá potencializar atitudes pró-ativas para antecipação dos problemas mediante o uso de ferramentas de observação das tarefas de modo a tornar possível realizar intervenções e propor ações preventivas e corretivas. Os gestores devem ser convencidos das necessidades para disponibilizar investimentos necessários á melhoria dos processos e mudanças na forma de realizar as atividades. Organizações com baixos valores de SMS na cultura organizacional desenvolvem um sistema de gestão aqui denominado de administração do óbvio. Neste ambiente, gerentes e supervisores se sentem confiantes na consistência dos procedimentos e na disciplina organizacional. Eles acreditam no princípio de que todos, em especial os operadores, irão seguir os procedimento, pois foram treinados e que cada um deve ser responsável por aquilo que faz, de acordo com seu nível de responsabilidade. Os gestores, às vezes, não se dão conta que os procedimentos não são infalíveis, nem tão pouco as pessoas que os seguem; afinal, estes documentos também são feitos por pessoas e as pessoas têm limitações. Elas só entendem o quanto isso tudo é importante quando se deparam com o acidente, partindo por ações reativas procurando culpados para esconder um sistema de gestão inconsistente, ineficaz e muitas vezes, com baixos valores de SMS na cultura organizacional. Neste ambiente gerencial, a tomada de decisão é lenta e burocrática, as pessoas não se convencem facilmente, querem saber onde está escrito, querem seguir o regulamento, são resistentes a novas idéias. Para investir em um equipamento preventivo resistem por meio das análises financeiras, não percebem a importância da agilidade na tomada de decisão e quando decidem já é tarde demais. Numa gestão com baixos valores de SMS é possível identificar diversas barreiras para a implementação e/ou melhoria dos sistemas de gestão, apesar da pressão exercida pelos requisitos legais cada vez mais rigorosos e uma demanda cada vez maior dos clientes pela certificação dos sistemas de gestão. São elas: a) Baixa Percepção de Risco;

31 29 b) Deficiência no Processo de Investigação e Análise dos Acidentes; c) Baixos Valores dos Valores de SMS no Princípio de Negócio; d) Deficiência de Informação e Sedimentação do Conhecimento; e) Deficiência de Qualificação e da Experiência Profissional; f) Dificuldade de Antecipação, Organização, Planejamento e Implementação. 3.1 BAIXA PERCEPÇÃO DE RISCO Na administração do óbvio, os gestores se acomodam, não pensam no imprevisível e no inimaginável, e na capacidade das pessoas em criar alternativas na realização das tarefas desprezando de forma intencional ou não intencional conceitos e sistemas de segurança préestabelecidos. Este tipo de ambiente se caracteriza por uma baixa percepção de risco e por atitudes reativas de correção aos desvios, a partir do momento em que ocorre uma não conformidade ou até mesmo um acidente. O acidente é a manifestação do estado patológico da organização, se caracterizando pela materialização dos desvios organizacionais. Os indicadores reativos continuam sendo importantes para mostrar estas fragilidades do sistema de gestão que resultam em acidentes. Os incidentes são acidentes que não se materializaram, isto é, situações que não geraram perdas materiais ao processo (ou perdas consideradas não significativas pela organização), pessoas ou meio ambiente. Estes sinais são importantes para mostrar que algo não vai bem, eles mostram as não-conformidades provenientes dos desvios organizacionais não atendimento de requisitos técnicos ou legais que vão ocorrendo ao longo do tempo. Identificar incidentes é parte do processo de identificação e solução de problemas. De uma forma geral as pessoas tendem a deixar de lado coisas aparentemente pequenas no seu julgamento de valor. Por isso, existem correntes que acreditam que o acidente não diz respeito apenas a uma pessoa em particular que num determinado momento faz algo errado, na verdade, os desvios vão acontecendo sem que os gerentes e supervisores percebam ou dêem a devida importância. A expressão aqui criada, as organizações adoecem, está relacionada à baixa capacidade dos gerentes e supervisores em se antecipar aos desvios e não perceber os riscos do entorno, identificando que algo não vai bem. As ferramentas de observação de tarefas e inspeção física do local de trabalho, feitas periodicamente por gerentes e supervisores,

32 30 possibilitam identificar desvios, propor e acompanhar a implementação das ações corretivas e/ou preventivas antes da materialização do acidente. As ações preventivas trazem mais benefícios e são mais econômicas do que corrigir os estragos causados pelos acidentes, mas, para isso, é preciso se antecipar, planejar, agir de forma global e pontual, disponibilizar recursos para garantir a eficácia da implementação dos programas e ferramentas necessários á melhoria contínua do sistema de gestão. A capacidade de percepção de risco das pessoas depende basicamente de: a) Informação; b) Conhecimento; c) Valores de SMS (Cultura) d) Experiência; e) Habilidade; f) Atitude responsável; g) Motivação; h) Expectativa das conseqüências; i) Equilíbrio Emocional; j) Capacidade de Reação. No modo gerencial, conclui-se que a baixa cultura de SMS também pode estar associada á deficiência envolvendo informação, disciplina organizacional, percepção dos riscos de gerentes e supervisores, resultando numa gestão reativa baseada no princípio da tentativa e erro. 3.2 DEFICIÊNCIA NO PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DOS ACIDENTES Por muito tempo, as organizações vêm sofrendo o mal da Prepotência Tecnológica, resultado do grande avanço tecnológico e conhecimento da ciência. A tecnologia, os recursos financeiros, os procedimentos e o processo de certificação fazem os gestores acreditar que conhecem e controlam todo o processo produtivo, o que não é verdade. Historicamente, os valores de cultura de SMS como fator crítico de sucesso das organizações não eram considerados significativos dentro do conceito de negócios das organizações. A história tem mostrado que uma forma importante de aprendizado é a troca contínua de experiência em função da vivência profissional sempre considerando que o sistema não é

33 31 infalível. A verdade tecnológica de hoje não é a mesma de amanhã, pois está limitada pela quantidade de informação e conhecimento adquirido pelos indivíduos. As organizações devem tirar proveito dos acidentes, ter a humildade de reconhecer os desvios e a necessidade do aprendizado contínuo. Um sistema de gestão de SMS está voltado para lidar com as incertezas dos processos, pois não se conhece tudo o que se faz e não se controla tudo que se executa. É necessário implementar barreiras, controles, para minimizar a probabilidade de ocorrência destes desvios falhas latentes tendo a consciência de que nada é infalível ou cem por cento eficaz. As organizações evoluem a partir do conhecimento, base da ciência e da tecnologia. A evolução da ciência se faz pela quebra dos paradigmas; e o que é o paradigma senão a crise da verdade que se cultua com o nível de informação que se tem num determinado momento. As organizações aprendem pelos acidentes e pelas ações preventivas e/ou corretivas. O aprendizado pela forma preventiva investe em informação e tecnologia, qualificação e experiência e gerenciamento dos riscos. Aprender pelas adversidades envolve a perda de vidas humanas e recursos materiais. Na verdade, muito se aprendeu e muita coisa mudou após a ocorrência dos grandes acidentes catastróficos que não precisavam acontecer. 3.3 BAIXOS VALORES DOS VALORES DE SMS NO PRINCÍPIO DE NEGÓCIO É difícil estabelecer um único fato histórico para determinar o processo de mudança de cultura organizacional com relação aos valores de SMS. Acredita-se que o acidente de Bhopal, Índia (1984), parece ter sido um dos eventos mais catastróficos da indústria química em função da quantidade de mortes e prejuízos materiais envolvidos. Porém, outros acidentes como Flixborough, Inglaterrra 1974; Sevezo, Itália 1976; Vila Socó no Brasil-1984, Chernobyl, Rússia 1986; Piper Alpha, Escócia ; Exxon Valdez, USA 1989, serviram de alerta para a necessidade de se mudar o princípio de negócio das grandes organizações. A partir do acidente de Bhopal (1994) surgiu no Canadá (1996) um programa preventivo denominado de Responsible Care (Atuação Responsável). Este programa foi constituído por uma série de princípios e práticas de gestão visando resgatar a credibilidade da indústria química de forma a prevenir ou minimizar os impactos provenientes dos acidentes tecnológicos.

34 32 Este programa como outros que surgiram são marcos importantes para o início de um processo de transformação do conceito de negócio das organizações, entretanto não é possível afirmar sobre o nível de maturidade atual dos sistemas de gestão em prática, o que se tem é uma percepção positiva de que houve uma evolução do nível de importância dos valores de segurança na cultura organizacional. Esta percepção é fruto da experiência profissional no desenvolvimento de trabalhos de consultoria e auditoria de sistemas de gestão, aumento da quantidade de empresas certificadas e do processo de divulgação externa destas questões por parte das organizações. Os princípios deste programa foram adotados pela maioria das associações da indústria química no mundo, tornando-se um código de conduta. O objetivo era mudar a opinião pública em relação às indústrias que, naquele momento, eram consideradas responsáveis pelo descaso com que tratavam as questões de segurança e proteção ambiental. Para se ter uma idéia da força e importância do Responsible Care cerca de 90% das indústrias químicas aderiram ao programa. Aquelas que não assinaram o protocolo tiveram que se retirar da Associação Americana das Indústrias Químicas. No Brasil, o programa coordenado pela ABIQUIM se chama Atuação Responsável e contribui para implementar uma série de programas mundiais, patrocinados pela ONU, que possibilitaram mudar o cenário degradante do pólo petroquímico de Cubatão. Este programa foi de grande importância para mudar a cultura de SMS e o conceito de negócios das empresas no Brasil. É possível verificar que muito da cultura de SMS que se tem hoje no Brasil não seria possível se não fossem os programas de grandes organizações, como Petrobras, Eletrobras, Vale do Rio Doce, Shell, Esso, Texaco, Du Pont, entre outras. Alguns céticos lembram que tudo acontece depois de um acidente catastrófico, e pode até ser verdade, mas esse aspecto também tem seu lado positivo, isto é, nestas oportunidades são testadas a capacidade da organização em identificar os desvios no sistema de gestão, reavaliar os estudos de riscos, redirecionar o programa de SMS e reagir às adversidades através da melhoria contínua. O problema não se resume apenas na ocorrência do acidente, mas quando existe a recorrência com as mesmas características, sendo um sinal de fragilidade do sistema de gestão. As organizações demonstrar para a sociedade e governo que existem mais ações positivas que negativas, como, por exemplo: investimentos em tecnologia, treinamento, recursos humanos e materiais para prevenção e atendimento de emergência, entre outros. É possível sugerir que o nível de importância dos valores de SMS agregados ao conceito de negócio da organização pode estar relacionado com a complexidade e os riscos