INFLUÊNCIA DO CLORIDRATO DE BUPIVACAINA COM E SEM VASO CONSTRITOR SOBRE A PRESSÃO ARTERIAL EM PACIENTES NORMOTENSOS ESTUDO CLÍNICO COMPARATIVO *

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1 INFLUÊNCIA DO CLORIDRATO DE BUPIVACAINA COM E SEM VASO CONSTRITOR SOBRE A PRESSÃO ARTERIAL EM PACIENTES NORMOTENSOS ESTUDO CLÍNICO COMPARATIVO * 753 BUPIVACAIN HYDROCHORIDE INFLUENCE WITH OR WITHOUT EPINEPHRINE VASE IN THE BLOOD PRESSURE IN NORMOTENSES PACIENTS CLINICAL COMPARATIVE STUDY Marcos Vinicius TAMURA CAMPOS ** Clóvis MARZOLA *** João Lopes TOLEDO-FILHO *** Gustavo Lopes TOLEDO *** Marcos Maurício CAPELARI *** Cláudio Maldonado PASTORI *** Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO *** * Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da USP como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial ** Autor da Monografia e candidato ao título de Especialista. *** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Medicina de Botucatu e orientador da Monografia. **** Professores do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.

2 RESUMO 754 Estudo realizado com 38 pacientes, em 51 procedimentos, sendo 25 do gênero feminino e 13 do masculino. Foi utilizado o anestésico local Neocain 0,5% que vem a ser o cloridrato de Bupivacaina, com e sem epinefrina, para a verificação da sua influência sobre a pressão arterial. SUMMARY A study performed on 38 patients in 51 procedures, with 25 females and 13 males. We used the local anesthetic Neocain 0.5% which comes to the Bupivacain hydrochloride with or without epinephrine, to assess its influence on blood pressure. Unitermos: Anestesia; Anestésico; Neocain; Cloridrato de Bupivacaina; Pressão arterial. Uniterms: Anesthesia; Anesthetic; Neocain; Bupivacain hydrochloride; Blood pressure. INTRODUÇÃO Desde o início da descoberta da anestesia pelo Cirurgião Dentista HORACE WELLS, e mais tarde a anestesia local por CARL KOLLER, que está se aperfeiçoando e buscando drogas mais seguras e eficazes, tendo em vista ser a dor um dos maiores temores do homem (MARZOLA, 2008). Devido um número cada vez maior de pacientes portadores de distúrbios com relação à pressão arterial, procurou-se elaborar este trabalho utilizando-se anestesia local de longa duração, no caso o Cloridrato de Bupivacaina. Essa pesquisa foi planejada pela necessidade de um tempo maior de anestesia nos casos de cirurgias mais demoradas e, para o caso de pacientes hipertensos. O Cloridrato de Bupivacaina apresenta-se como um recurso valioso para intervenções cirúrgicas onde se espera um trauma maior e, sua principal vantagem está na sua prolongada ação anestésica. O Cloridrato de Bupivacaina é um sal anestésico do grupo amida que resultou da modificação estrutural da molécula de mepivacaina. O coeficiente de participação óleo / água da Bupivacaina é de 27,5, determinando a potência do anestésico (Tabela 1). Este sal anestésico é aproximadamente quatro vezes mais potente que a Lidocaína, a Prilocaina e a Mepivacaina. A Bupivacaina apresenta a maior porcentagem de ligação protéica, que vem a determinar a duração da anestesia (RANALI; VOLPATO, 1990). A constante dissociação (pka) define o ph no qual as formas ionizadas e não ionizadas de um anestésico estão em equilíbrio, clinicamente determina o tempo de latência do anestésico, que neste caso é cerca de 3 a 4 vezes maior que a Lidocaína. A dose máxima recomendada pela FDA (Food and Drugs Administration USA) é de 90 mg, equivalente a 10 tubetes de Bupivacaina 05% (RANALI; VOLPATO, 1990). A Bupivacaina é um agente local efetivo para o bloqueio dos nervos periféricos, sendo dotada de elemento de elevada potência anestésica intrínseca e baixo poder convulsivante e, em doses terapêuticas, não desenvolve nenhum efeito cardiotóxico significativo (SOUZA et al., 1989).

3 A adrenalina também poderia ser um transmissor químico, liberado pela estimulação das fibras simpáticas de acordo com pesquisas (ELLIOT, 1904). Entre os vários efeitos de adrenalina na estimulação dos nervos adrenérgicos, podemse destacar os efeitos circulatórios que irão afetar a pressão arterial, o coração e os vasos (ROSA, 1989). A adrenalina provoca um aumento muito grande na pressão quando injetada na veia. Numa primeira fase a hipertensão ocorre principalmente pela vasoconstricção periférica, taquicardia, sempre proporcionalmente à dose injetada. Numa segunda fase ocorre uma bradicardia e, numa terceira fase ocorre a normalização da pressão arterial. No coração a adrenalina exerce poderosa ação estimulante, promovendo além da taquicardia um reforço da contração do miocárdio e um aumento do rendimento sistólico (ROSA, 1989). Nos vasos cerebrais e pulmonares por possuírem um pequeno número de nervos vasomotores sofrem muito pouca ação vasoconstrictora, tendendo se dilatar passivamente pelo deslocamento da massa sanguínea e, nos vasos coronários produz uma vasodilatação (ROSA, 1989). Nos anestésicos locais encontra-se a associação da adrenalina com a finalidade de prolongar o efeito do anestésico devido à vasoconstricção, promovendo com isso um maior tempo de contato do anestésico com o tecido nervoso. Com isso pode-se reduzir o volume de solução administrada reduzindo o risco de intoxicação. Deve-se ainda utilizar na rotina diária o uso de seringas com retro aspiração para não se injetar acidentalmente o agente anestésico no interior de um vaso. Através de trabalhos obteve-se que a dose letal da adrenalina, é cerca de 10 mg apesar do volume e concentração administrados em uma anestesia local ser pequena em indivíduos com angina no peito, podendo aí desencadear rapidamente uma dor anginosa, pelo agravamento da insuficiência coronariana condicionada ao aumento do trabalho cardíaco. Ainda dependendo da quantidade administrada podem-se observar efeitos tóxicos cardíacos, vasculares. Os efeitos tóxicos nervosos são a ansiedade, sensação de medo, tremores e outros. Os efeitos tóxicos vasculares são crises agudas de hipertensão, hemorragias cerebrais e pulmonares. Já no tecido cardíaco a taquicardia e palpitações são de ocorrência frequentes (Tab. 1). Diante de tudo isso se procurou neste trabalho apresentar uma colaboração para poder oferecer aos nossos pacientes mais segurança em todos os procedimentos odontológicos. Principalmente, que se dediquem e se preparem em seus consultórios para detectar todos esses problemas existentes com relação à pressão arterial. Muitos profissionais nem possuem a aparelhagem necessária para se avaliarem esses problemas. Tab. 1 Propriedades físico-químicas e Farmacológicas de alguns Anestésicos locais *. Propriedades físico-químicas * Comparada com o padrão da procaína é igual a 1. Fonte: RANALI, J.; VOLPATO, M. C. Anestésico local de longa duração Revisão sobre sua Farmacologia e uso clínico em Odontologia. Rev. brasil. Odont., v. 47, n. 6, p , nov.,/dez., Propriedades Farmacológicas PKA Coeficiente Ligação Potência (250C) Partição Protéica Latência Relativa Duração Prilocaina 7,9 0,9 55 x Rápida 2 Moderada Lidocaína 7,9 2,9 64 x Rápida 2 Moderada Mepivacaina 7,6 0,8 78 x Rápida 2 Moderada Bupivacaina 8,1 27,5 96 x Moderada 8 Longa

4 REVISTA DA LITERATURA 756 As respostas da pressão sanguínea em 10 pacientes normais foram estudadas concluindo-se que as diferenças na pressão sanguínea, tanto na média sistólica quanto na diastólica, entre os procedimentos foram insignificantes (SHIP, 1960). Foram verificadas variações da pressão arterial sistólica e diastólica, antes e durante uma anestesia, sendo atribuídas mais à fatores psíquicos (SCHIFINO, 1960). Respostas cardiovasculares em pacientes normotensos e hipertensos foram estudadas, sendo usada a Lidocaína 2%, com e sem epinefrina. As respostas dos pacientes hipertensos diferiam daquelas dos normotensos mais quantitativamente, ficando evidenciada a influência dos fatores psíquicos (VERNALE, 1957). Relativamente ao uso da epinefrina em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, baseados em revisão bibliográfica, afirmam alguns autores que se deve conhecer a quantidade usada, o método da injeção, salientando que existe uma considerável disparidade entre dosagens odontológicas e médicas da epinefrina (HOLROYD et al., 1960). O uso pioneiro da Bupivacaina em cirurgia oral foi atribuído a alguns autores que concluíram que a analgesia dos tecidos moles é significantemente alta e, que a dor pós operatória somente apareceu duas horas após o tempo da mepivacaina quando comparada com a Bupivacaina (FELDMAN; NORDENRAM, 1966). A Bupivacaina foi também utilizada em 49 pacientes para a remoção cirúrgica de terceiros molares retidos, concluindo que promove uma profunda anestesia e, que se instala rapidamente, mantendo-se em longa duração, além de penetrar com facilidade nos tecidos da estrutura bucal (PRICCO; WIS, 1977). Estudos também mostraram que o vasoconstrictor contido no anestésico não exerce influência na elevação da pressão arterial (TUCCI et al., 1977). Dez (10) pacientes portadores de terceiros molares inferiores retidos foram submetidos a anestesia loco-regional pela Bupivacaina 0,5% com adrenalina a 1: , para a remoção desses dentes. Foi obtida uma analgesia pós-operatória de até 9 horas após a conclusão do ato cirúrgico, não sendo observada nenhuma intercorrência digna de registro (SOUZA; VIEIRA, 1984). Por ser o cloridrato de Bupivacaina a 0,5% com e sem vasoconstrictor um anestésico de longa duração e de grande valia para intervenções prolongadas, procurou-se estudar sua relação com a pressão arterial, na Clínica Odontológica. Principalmente tendo em vista a escassez de trabalhos sobre o assunto e, com isso procurando-se somar, mais algumas informações sobre esse sal anestésico. MATERIAL E MÉTODOS Neste estudo foram atendidos 38 pacientes com idade superior a 14 anos, de ambos os gêneros e, apresentando saúde boa com a pressão arterial normal. Estes pacientes foram submetidos a procedimentos variados, desde exodontias múltiplas à raspagem subgengival, sendo atendidos no ambulatório do posto de saúde da Vila Pioneira na Cidade de Toledo no Paraná.

5 Nestes pacientes foram realizados 51 atendimentos variados, não se atendo a um determinado tipo, para poder chegar-se à conclusões mais abrangentes, pois com isso, em alguns casos, o mesmo paciente foi avaliado em situações diferentes. Para a realização deste trabalho tomou-se como norma a NEW HEART ASSOCIATION (1955), sendo estabelecido como limite máximo da pressão arterial normal para indivíduos adultos, 140 mm de Hg (sistólica) e 90 mm de Hg (diastólica). A pressão arterial foi verificada sempre no braço direito, utilizando-se o esfigmomanômetro e o estetoscópio (BECTON DICKINSON) de fabricação nacional e, sempre pelo mesmo profissional, observando-se sempre o método recomendado (ROMEIRO, 1954). Todos pacientes foram anestesiados com o cloridrato de Bupivacaina, sendo que em 27 atendimentos foi usado a Bupivacaina com epinefrina e, em 24 atendimentos, foi utilizada a Bupivacaina sem a epinefrina. Nos pacientes que se submeteram a intervenções na maxila, foram anestesiados por anestesia terminal infiltrativa e, na mandíbula foram efetuadas anestesia por bloqueio regional dos nervos alveolares inferior, lingual e bucal (MARZOLA, 2008). Foi utilizado um (01) tubete de 1,8 ml, para a maxila e dois (02) tubetes para a mandíbula. A verificação da pressão arterial foi feita da seguinte maneira: no dia em que os pacientes foram agendados foi verificada sua pressão arterial, sabendo que nesse dia ele não seria atendido, para evitar que com isso ocorressem alterações da PA pelo fator psíquico. No dia do atendimento foi verificada a PA antes da anestesia, durante o procedimento e após sua conclusão. O intervalo entre uma aferição e outra foi de mais ou menos 20 minutos, sendo anotados numa ficha. O cloridrato de Bupivacaina utilizado na pesquisa apresentava a concentração de 0,5% com e sem epinefrina 1: , que foi adquirido diretamente do fabricante *. Entre os 51 atendimentos realizados, 16 foram em pacientes do gênero masculino e 35 do feminino. 757 * Neocain 0,5% - Laboratório Cristália. RESULTADOS Os resultados encontrados com relação à pressão arterial em pacientes tratados com Bupivacaina sem e com vaso constritor fora do consultório foram analisados e avaliados. Essa avaliação foi efetuada no dia anterior à cirurgia, no consultório antes da anestesia, no decorrer do tratamento cerca de 20 minutos após a anestesia e, após o término do procedimento, cerca de 40 minutos após a anestesia, mostraram o seguinte (Tabs. 2 e 3).

6 Tab. 2 Pacientes tratados com Bupivacaina sem vaso constritor. 758 CASOS 01* 02* 03* 04* 1 140/90 140/90 150/90 140/ /70 120/70 120/80 120/ /70 110/60 110/70 110/ /80 120/60 120/65 110/ /70 110/60 110/60 110/ /70 130/80 130/90 130/ /70 150/90 150/ / /80 140/80 130/75 130/ /70 130/50 115/45 110/ /80 130/80 125/70 110/ /80 125/75 120/75 115/ /70 120/60 120/60 130/ /80 120/80 110/80 110/ /80 120/80 125/80 120/ /70 110/65 120/65 120/ /60 120/70 120/80 120/ /60 110/80 110/80 110/ /80 100/60 110/75 110/ /90 170/90 190/ / /60 120/60 120/70 120/ /60 100/60 110/70 110/ /80 150/90 130/90 140/ /60 90/60 90/60 90/ /70 100/60 100/60 100/60 * 01 Pressão arterial fora do consultório no dia anterior às manobras. * 02 Pressão arterial no consultório antes da anestesia. * 03 Pressão arterial no decorrer do tratamento, cerca de 20 minutos após a anestesia. * 04 Pressão arterial imediata após o término do procedimento cerca de 40 minutos após a anestesia.

7 Tab. 3 Pacientes tratados com Bupivacaina com vaso constritor. 759 CASOS 01* 02* 03* 04* 1 110/80 120/80 120/80 110/ /70 110/60 100/50 110/ /80 170/90 160/90 160/ /80 110/70 110/70 110/ /70 110/50 110/50 110/ /80 100/70 100/70 100/ /70 120/70 120/60 120/ /80 150/85 130/80 120/ /80 130/80 130/80 130/ /60 140/80 140/80 140/ /70 140/85 130/85 130/ /80 120/80 120/80 120/ /70 110/50 110/50 110/ /70 130/50 120/40 120/ /60 120/60 110/60 110/ / /90 140/ / /80 110/60 110/60 110/ /70 120/60 120/70 120/ /60 110/70 110/60 110/ /80 120/80 120/80 120/ /70 110/70 100/60 110/ /80 130/90 120/80 120/ /70 125/75 120/80 120/ /70 120/80 120/70 120/ /70 160/ / / /60 105/75 115/75 110/ /80 120/75 120/75 120/75 * 01 Pressão arterial fora do consultório no dia anterior às manobras. * 02 Pressão arterial no consultório antes da anestesia. * 03 Pressão arterial no decorrer do tratamento, cerca de 20 minutos após a anestesia. * 04 Pressão arterial imediata após o término do procedimento cerca de 40 minutos após a anestesia.

8 DISCUSSÃO 760 Pela necessidade, em muitos casos de anestesia de longa duração e tendo em vista que o cloridrato de Bupivacaina proporciona um tempo de anestesia segundo a literatura em 5 a 9 horas, pesquisou-se neste trabalho a relação deste sal com e sem a epinefrina, relacionando-o com a pressão arterial. Num total de 51 atendimentos em ambulatório observou-se que em apenas seis (06) casos (11,85%) ocorreu elevação da pressão arterial, sendo dois (02) pacientes anestesiados com cloridrato de Bupivacaina com epinefrina e quatro (04) com o cloridrato de Bupivacaina sem epinefrina. Em doze (12) procedimentos (23,5%) observou-se uma queda da pressão arterial, sendo que seis (06) foram anestesiados com a Bupivacaina com epinefrina e, seis (06) sem a epinefrina. Ainda, em trinta e três (33) casos correspondendo a 64,7%, não foi observada nenhuma alteração na pressão arterial (Tab. 4). Alterações ocorridas na pressão arterial ocorrem por fatores psíquicos devido à adrenalina autógena e, não àquela injetada durante a anestesia (MARTINEZ GARZA, 1953; VERNALE, 1957; VIANA, 1957; TUCCI, 1965; KAIND; KOHN, 1971; TUCCI et al., 1977; KALIL, 1983; BENNETT, 1984; TUCCI et al., 1986/1987; ANTONIAZZI, 1989; BUFFINGTON, 1989; NANCARROW et al., 1989; STOLF; RANALI, 1990; JOHNSON; LOFSTROM, 1991; PERUSSE et al., 1992 e MARZOLA, 2008). Nesta pesquisa observou-se este achado em alguns pacientes pelo fato da pressão arterial retornar à sua normalidade após o término do procedimento, tendo em vista que o sal anestésico não provoca alteração na pressão arterial. Com relação ao tempo de anestesia relatado pelos pacientes notou-se que foi de aproximadamente sete (07) horas. Dentre as mais variadas faixas etárias dos pacientes atendidos, entre 14 a 72 anos, não foi observada nenhuma reação relativamente à pressão arterial, ou alguma outra intercorrência. A propriedade anestesiológica mais significativa do cloridrato de Bupivacaina devido sua alta ligação protéica é sem dúvida seu longo período de duração. Isso vem proporcionar um paciente mais calmo, tranqüilo, relaxado e, além do mais muito cooperativo. Esse estado comportamental do paciente reverte-se em maior segurança por parte do profissional. Isto, desde que ele possa acompanhar sempre todos seus pacientes dessa maneira, monitorando-os, independentemente do tipo de procedimento que ele venha a realizar (MILAN; GIOVANNITTI, 1984; BUCKLEY et al., 1985; SOUZA et al., 1991; COVINO, 1986; STOLF; RANALI, 1990; MCLEAN et al., 1993 e MARZOLA, 2008). Tab. 4 Número e porcentagem dos pacientes estudados, relativamente à pressão arterial e ao cloridrato de Bupivacaina com e sem epinefrina. Pressão Arterial Número Total de Pacientes Pacientes anestesiados com epinefrina Pacientes anestesiados sem epinefrina Manteve a 33 (64,7%) 19 (70,4%) 14 (58,5%) mesma PA Aumentou a PA 6 (11,85%) 2 (7,4%) 4 (16,7%) Abaixou a PA 12 (23,5%) 6 (22,2%) 6 (24,8%)

9 CONCLUSÕES 761 Baseados nos resultados obtidos pode-se concluir que: 1. O Cloridrato de Bupivacaina 0,5% com e sem epinefrina é um anestésico que quando observadas algumas medidas, não apresentou nenhuma alteração que pudesse contra-indicá-lo. 2. O Cloridrato de Bupivacaina 0,5% por ser um anestésico de longa duração deve ser utilizado principalmente para intervenções que necessitem de grande tempo de anestesia. 3. Não foram observadas alterações na pressão arterial que pudesse contra-indicar o cloridrato de Bupivacaina com e sem epinefrina (64,7%) pacientes mantiveram a mesma pressão arterial verificada. 5. Em 6 (11,85%) pacientes a pressão arterial teve um aumento. 6. Em 12 (23,5%) pacientes a pressão arterial teve uma baixa. 7. Em pacientes anestesiados com e sem vaso constritor 19 (70,45) mantiveram a PA e, sem vaso, 14 (58,5%) mantiveram a PA. 8. Em 2 (7,4%) pacientes anestesiados com vaso constritor a PA aumentou e, em 6 (22,2%) pacientes ocorreu uma baixa da PA. 9. Em 4 (16,7%) pacientes anestesiados sem vaso constritor a PA aumentou e, em 6 (24,8%) pacientes ocorreu uma baixa da PA. REFERÊNCIAS * ANTONIAZZI, J. H.; BONBANA, A. C. Estudo comparativo em endodontia de duas lidocaínas com vasoconstritor e de diferentes procedências. Rev. brás. Odont., v. 46, n. 4, p , jul./ago BENNETT, C. R. Anestésicos locais e soluções anestésicas. In:. Monheim anestesia local e controle da dor na prática dentária. 5a ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, Cap. 5. p BUCKLEY, F. P.; DUVAL NETO, G.; FINK, B. R. Acid and alkaline solutions of local anesthetics: duration of nerve block and tissue ph. Anesth. Analg., v. 64, n. 5, p , may BUFFINGTON, C. W. The magnitude and duration of direct myocardial depression following intracoronary local anesthetics: a comparison of lidocaine and bupivacaine. Anesthesiology, v. 70, n. 2, p , feb., COVINO, B. G. Recent advances in local anaesthesia. Can. Anesth. Soc. J., v. 33, n. 3, pt. 2, p. S5-8, may, FELDMANN, G.; NORDENRAM, A. Marcain a new local anesthetic. A clinical trial with carbocain in the practice of oral surgery. Sven. Tandlak. Tidskr., v. 59, n. 12, p , dec HOLROYD, S. V.; WATTS, D. T.; WELCH, J. T. The use of epinephrine in local anesthetics for dental patients with cardiovascular disease: a review of the literature. J. oral Surg. Anesth. Hosp. dent. Serv., v. 18, n. 6, p , nov., JOHNSON, A.; LÖFSTRÖM, J. B. Influence of local anesthetics on ventilation. Reg. Anesth., v. 16, n. 1, p. 7-12, jan.,/feb., KAIND, L.; KOHN, P. Cardiovascular accidents in dental practice. Osterr. Z. Stomatol., v. 68, n. 9, p , sep.,/oct., * De acordo com as normas da ABNT.

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