PARECER MÉDICO PERICIAL.

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1 PARECER MÉDICO PERICIAL. Preâmbulo. Oscar L. de Lima e Cirne Neto, médico, exprofessor de Cirurgia Geral e Gastroenterológica da Faculdade de Medicina da UFF, Perito Judicial, da 1ª, 2ª, 3ª, 4ª, 6ª e 7ª, Varas Cíveis da Comarca de São Gonçalo, 6ª e 8ª Varas Cíveis da Comarca de Niterói; 11ª, 24ª, 26ª, 28ª, 31ª, 34ª, da Comarca da Capital, 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Cruz, Professor de Medicina Legal e Deontologia Médica da Faculdade de Medicina da UFF, Professor de Medicina Legal da Faculdade de Odontologia, Farmácia, Direito, e Enfermagem da UFF; Membro Titular das Câmaras Técnicas de Perícias Médicas e Medicina Legal do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, Secretário da Seccional de Niterói do CREMERJ, Vice- Presidente do IBRAMEP- Instituto Brasileiro de Médicos Peritos; Membro titular do Comitê de Ética em Pesquisa sobre Seres Humanos da Universidade Federal Fluminense, ex- diretor do IML Niterói; por solicitação do Ilustre Advogada Dra. Naira Nunan Ribeiro, após análise dos documentos que lhe foram apresentados, cujas cópias fazem parte integral dos autos do processo , em curso na 2ª Vara Cível Regional de Jacarepaguá, onde constam como denunciante o Ministério Público e como Dra. Emerilda Jacob, vem apresentar o seu parecer. Prolegômenos: A paciente Erinea Hervalho de Silveira, portadora de um cisto ovariano, com indicação cirúrgica, contratou a Dra. Naira Calixto, para que esta aproveitando o evento cirúrgico também fizesse uma cirurgia plástica com intuito de retirar gordura localizada, fruto de três gestações.

2 2 Em oito de fevereiro de 1999, foi a paciente operada sem intercorrências e, os pontos retirados no 16ºdia. Nesta data a paciente informa à médica de sua insatisfação e, desta recebe a resposta que com seis meses é que a cicatriz pode ser considerada madura. A paciente retorna aos seis meses, lhe sendo proposto o retoque da cicatriz, o que ela não aceitou procurando outros profissionais, que responderam propondo uma diferente abordagem da cicatriz. Inconformada com o que entende inestético ingressa junto ao CREMERJ e propõe ação cível de reparação de danos. Discussão: Algumas vezes, o cirurgião plástico é procurado por pacientes que acreditam ser possível realizar uma cirurgia sem deixar cicatrizes. Na realidade, sempre que ocorre uma lesão da pele ou qualquer outro tecido do corpo, acidental ou cirúrgico, haverá uma cicatriz, devido aos mecanismos próprios da cicatrização. O Cirurgião Plástico possui alguns artifícios que podem ser utilizados para controlar a cicatriz e proporcionar meios de cicatrização favorável e com bom resultado estético final. Os fatores em que o Cirurgião Plástico não é capaz de interferir, são relativos às propriedades do mecanismo de cicatrização do paciente. Aqueles de raça negra e oriental apresentam maior probabilidade de evoluir com um distúrbio de cicatrização conhecido como quelóide. Entre os fatores que o Cirurgião Plástico pode interferir estão: à técnica cirúrgica e a localização da cicatriz, além de medidas preventivas complementares. A técnica cirúrgica deve ser minimamente traumática, apurada, com utilização de instrumental e fios apropriados, prevenção de infecção e evitando tensão na cicatriz.

3 3 A localização da cicatriz também é importante, pois mesmo de boa qualidade ela estará presente. Portanto o Cirurgião Plástico elege regiões onde a cicatriz será pouco visível (atrás da orelha, couro cabeludo, pregas e dobras naturais da pele, etc) ou áreas que ficarão cobertas pelas vestes. Como medidas preventivas podem ser utilizados: curativos para redução da mobilidade da região e conseqüentemente redução da tensão na cicatriz (uso de fitas adesivas), curativos compressivos de silicone (foto ao lado), além de prescrição de antibióticos e medidas de higiene para reduzir o risco de infecção. Após a maturação da cicatriz, permanecendo ainda uma cicatriz alargada, esta pode ser corrigida mediante uma revisão da cicatriz, ou seja, uma pequena cirurgia para remoção da cicatriz alargada. Tanto o paciente como a nova cicatriz evolui muito bem na grande maioria dos casos, pois há menos tensão na nova cicatriz do que na primeira cirurgia. Portanto, o objetivo do Cirurgião Plástico não é realizar uma cirurgia sem cicatriz, o que é tecnicamente impossível, mas sim, deixá-las de modo que sejam dificilmente visualizadas, ou seja, praticamente imperceptíveis. A presença de cicatrizes é para o paciente, como uma lembrança desagradável, só que estampada na pele. Apagar totalmente esse sinal antiestético passa a ser a prioridade de vida de quem é surpreendida com finitude da ciência e do procedimento médico, que acreditava mágica corporal e, carinhosamente embalava o sonho irreal que lhe povoava as noites. Várias pessoas ultrapassam os limites na busca do corpo perfeito e compram a idéia de que obter uma aparência de modelo é mais importante do que a manutenção da própria saúde. Na ânsia por resultados imediatos, sem esforços, muitos recorrem indiscriminadamente a alternativas como equipamentos de ginástica passiva, aplicação de medicamentos milagrosos que prometem a dissolução de gordura localizada,

4 4 bronzeamento artificial, moderadores de apetite, entre outros métodos. A evolução dos costumes em busca deste corpo perfeito nos leva a ignorar o óbvio sonhando com o que é impossível. A dor do corte passa, os pontos todos já se foram, a coceira, o ardor da cicatrização faz parte do passado... Mas mesmo assim, a paciente não satisfeita com o aspecto estético de sua cirurgia plástica é incapaz de esquecer o seu drama pessoal. permanecem. Exatamente por que: as cicatrizes Não é difícil entender o processo cicatricial: Toda vez que a pele sofre um dano e tem sua estrutura rompida, reage formando um novo tecido para encobrir a área afetada. O resultado é a cicatriz, que se forma com fibras elásticas, sem a estrutura original da pele, ou seja, sem pêlos, sulcos ou poros. Por isso, fica diferente do resto da extensão da pele e vira foco de atenção. As cicatrizes se apresentam de três maneiras: atróficas (finas e pregueadas), hipertróficas (elevadas, fibrosas, mas restritas ao local prejudicado) e do tipo quelóide (também fibrosa, mas com dimensões maiores que as do ferimento). O modo como a sua pele reage a uma agressão depende de vários fatores: o As peles claras cicatrizam mais rápido e quase nunca ficam com quelóides; o Em contrapartida, as cicatrizes atróficas, comuns nesse tom de pele, tornamse mais visíveis; o Peles negras e orientais são alvos fáceis dos quelóides, comuns também em peles morenas; o A ação do sol sobre a pele ferida, em processo de regeneração, deixa a cicatriz mais escura e evidente;

5 5 o Ferimentos em peles bronzeadas de sol também produzem marcas - na formação do novo tecido, há um descontrole na estimulação de melanina da pele e a região atingida acaba tornando-se mais branca; o Limpar muito bem um ferimento imediatamente e sempre que for trocar o curativo é meio caminho andado para conseguir uma boa cicatrização; A procura de corrigir alguma imperfeição estética, pessoas recorrem à cirurgia plástica, esquecendo-se por vezes que o preço a ser pago é trocar uma alteração desconfortável por uma marca para o resto da vida. Até que ponto vale a pena ficar com uma cicatriz para ter um corpo bonito? Além de deixar marcas na pele, as cicatrizes podem trazer arrependimento e receio de mostrá-las, criando um sentimento de vergonha ou aversão a elas. No caso da cirurgia plástica, a qualidade estética de uma cicatriz depende de muitos fatores relacionados ao próprio paciente, da região a ser operada, do tipo de pele e da técnica em si. Em um mecanismo de defesa pessoal e psicológica, não podendo atribuir a si a fonte da desdita atribui-se ao cirurgião, à casa de saúde, aos fio de sutura e etc. Se há desestabilização do relacionamento conjugal e este não melhora com a cirurgia, nada mais adequado do que culpar as cicatrizes, esquecendo-se que nenhum casamento se consertar-se-á na ponta de um bisturi. A cicatriz que está lá, pode se tornar uma marca dolorosamente visível, de algo mais profundo do que a operação crise conjugal. A muito importante avaliação emocional antes da cirurgia, muitas vezes é deixada de lado principalmente pelo próprio paciente, que no afã de dar vida ao seu devaneio, oculta fatos e distorce situações do próprio médico.

6 6 Naqueles em que os problemas psíquicos são evidentes, o psicólogo pode ajudar o paciente e o cirurgião a analisar e resgatar os valores, definindo o real motivo que leva a fazer a escolha pela cirurgia. Cada caso é um caso, há diferentes reações das pacientes que passaram por uma plástica e adquiriram uma ou mais cicatrizes. É comum encontrarmos pessoas com cicatrizes imperceptíveis, mas que falam delas como se fossem verdadeiras deformidades e até esquecem dos benefícios que obtiveram com a operação. Por outro lado, há pessoas que, mesmo insatisfeitas com sua aparência, preferem disfarçar com procedimentos cosméticos em vez de partirem para uma cirurgia. Também há o caso em que o paciente prefere a cicatriz porque não tem outra alternativa ou não suporta mais o que considera imperfeição. Este aliás, nos parece o nosso caso em que a deformidade corporal causada por três gestações passou a incomodar tanto, que era necessário desfazer-se dela. solução. A cirurgia plástica era a única No entanto, mesmo que os médicos utilizem as melhores técnicas para deixar a cicatriz em locais menos visíveis e com o menor tamanho possível, a reação do organismo ao traumatismo cirúrgico é variável, imprevisível e inevitável. Todo paciente sabe que não há cirurgia sem cicatriz. Este conhecimento que é inerente ao comum dos seres humanos (homo medius) pode sempre ser avaliado de acordo com outras cicatrizes anteriores. Como já foi por demais dito no próprio processo, havia uma cicatriz prévia de cesariana. Isto permite a todos principalmente ao próprio paciente, avaliar a sua própria história,

7 7 quanto a existência ou não de má cicatrização, quelóides, cicatrizes alargadas, alteração de cor para escuro (hipercromia) ou despigmentada (hipocromia). Uma cicatriz escurecida, por exemplo, pode fazer supor uma exposição prolongada ao sol. Uma cicatriz de cirurgia, feita recentemente é uma parte corporal que necessita cuidados diários. Compressões suaves sobre a cicatriz, utilizando placas adesivas de silicone, mesmo espuma, massagem, hidratação e protetor solar, além de cintas compressivas são fundamentais. Permitindo-me discordar de meu grande amigo Dr. Stefano Albuquerque, a compressão e, portanto a cinta interfere sim no resultado cicatricial. Mas como diria o prof. Dr. Hugo Bendito, emérito cirurgião plástico paulista: Uma cicatriz pode ser amenizada em graus variados, de acordo com seu tipo e localização, porém sempre existirá, por mais que se consiga torná-la imperceptível. A cirurgia plástica tem um grande arsenal técnico para melhoria de cicatrizes. O especialista poderá utilizar procedimentos cirúrgicos isolados ou combinados entre si. Os mais comuns são a revisão de cicatriz com ressecção e sutura e a dermoabrasão cirúrgica. Muitas vezes associam-se tratamentos clínicos para melhoria do resultado, tais como peeling superficial, creme despigmentante, protetor solar, compressão, massagem, fisioterapia. Constituição do Abdômen: A parede do abdômen é constituída de uma série de camadas que envolvem e protegem os elementos que estão colocados no interior da cavidade abdominal. Se forem analisadas essas camadas observaremos, abaixo da pele, uma grossa camada,

8 8 chamada de subcutâneo, que é constituída fundamentalmente de tecido gorduroso. Mais profundamente, encontramos três capas superpostas de tecido muscular. Esses músculos formam a parede muscular que permite o esforço de contração abdominal com compressão das estruturas profundas viscerais. No momento em que realizamos um determinado esforço, por exemplo, o esforço do parto, esses músculos se contraem e comprimem estruturas profundas, desencadeando uma determinada ação. De todas as regiões do organismo, a parede abdominal é, provavelmente, uma das que mais freqüentemente acumula gordura, a qual se deposita no subcutâneo. A parede abdominal é sujeita às alterações importantes em determinadas fases do ciclo de vida de alguns indivíduos. Nas mulheres, durante a gestação, pela presença de uma massa (o feto), que se desenvolve de maneira bastante volumosa no interior da cavidade uterina, ocorre um aumento importante de toda a cavidade, fazendo com que a musculatura, em determinadas circunstâncias, possa sofrer alterações, com o afastamento das massas musculares na linha média. Exatamente na linha média existe uma linha vertical que passa pela cicatriz umbilical onde os grupamentos musculares do lado direito e do lado esquerdo fundem-se. Quando ocorre o aumento intraabdominal gestacional, esta linha pode sofrer um processo de afastamento. Essas modificações internas manifestam-se na porção externa da parede abdominal com alterações mais ou menos volumosas. Sabe-se que mulheres que têm gestações sucessivas apresentam mais facilidade para o aparecimento desse quadro. O que é abdominoplastia. Abdominoplastia é uma cirurgia plástica do abdome para correção funcional ou estética da parede abdominal. A abdominoplastia, ou

9 9 dermolipectomia abdominal, visa corrigir o excesso de tecido, seja gordura ou pele, na região abdominal. Pelas razões acima explicadas - patologias ou doenças da parede abdominal - é necessário, com maior ou menor freqüência, a correção cirúrgica da parede abdominal. Como já dito a abdominoplastia visa a correção funcional e estética da parede abdominal. Dependendo do tipo de anormalidade, pode ser necessária a correção dos elementos profundos, musculares, ou os da superfície, com a retirada dos excessos gordurosos. Quando gestações sucessivas causam alterações na parede abdominal da mulher, ou quando, tanto na mulher quanto no homem, o excesso de depósito de tecido gorduroso desencadeia uma saliência não estética, ou ainda, após um extenso emagrecimento, o excesso de tecidos resultantes no abdômen pode exigir correção. Nessas situações, cabe ao cirurgião plástico a correção desses defeitos. O tipo de anestesia a ser utilizado nessa intervenção cirúrgica pode ser combinado com o cirurgião ou com o anestesista em uma visita préoperatória. Abdominoplastia (ou dermolipectomia abdominal) pode ser recomendada para mulheres que tiveram muitos filhos, pois a distensão do abdômen durante os períodos de gravidez pode provocar excesso de tecido abdominal e afastamento para os lados dos músculos reto abdominais. Pela mesma razão, pode-se recomendar a abdominoplastia para pessoas que eram obesas e perderam muito peso deixando excesso de tecidos na região abdominal. Abdominoplastia também pode ter aplicação para corrigir depósito de tecido gorduroso na região abdominal que provoca uma saliência não estética. A cirurgia: Durante a cirurgia é realizada uma incisão com o mesmo posicionamento da incisão habitualmente utilizada na cesariana. Entretanto, é importante frisar que a incisão utilizada na

10 10 abdominoplastia é bem mais longa. É feito então um descolamento amplo em toda a parede anterior e lateral do abdome. Com este campo operatório preparado, a parede muscular pode ser examinada detidamente e as alterações corrigidas minuciosamente: o o o Hérnias podem ser fechadas; Esgarçamento da linha média pode ser corrigido; Pode ser retirado o excesso de gordura da parede. Como dos autos não consta o prontuário médico, somos forçados a encerrar a nossa manifestação sobre a técnica neste ponto, ressalvando que a técnica tradicional prevê sempre a soltura do umbigo e seu reposicionamento. Corrigidos os defeitos dos elementos profundos e superficiais, é feito então o fechamento da parede e a recolocação da cicatriz umbilical em sua posição normal. O paciente é posicionado na cama de forma semi-fletida (dobrada), o que impede a tração nos tecidos trabalhados. Em geral, a hospitalização para esse tipo de procedimento cirúrgico dura de dois a três dias. Durante as primeiras semanas de pósoperatório, o paciente não deve realizar esforços físicos, pois existe o risco de abertura das suturas realizadas na musculatura. Depois desse tempo, gradualmente, o paciente vai voltando à sua vida normal, e os esforços podem tornar a fazer parte da sua rotina. A cicatriz resultante dependerá fundamentalmente da qualidade de cicatrização desse paciente em particular. Cada indivíduo apresenta uma peculiaridade especial no que diz respeito à cicatrização.

11 11 Existem indivíduos que após uma cirurgia desse tipo ficam com uma cicatriz quase imperceptível. Outros, entretanto, formam cicatrizes hipertróficas ou queloidianas que alteram o resultado final satisfatório do procedimento. Claro que sempre existirá a possibilidade de tentativa de melhoria dessas cicatrizes. A cicatrização é um fenômeno que depende de elementos intrínsecos e extrínsecos. Os fatores extrínsecos dependem do cuidado com o manejo dos tecidos. Os fatores intrínsecos dependem fundamentalmente das características genéticas e pessoais do indivíduo. Existem situações em que, apesar de todos os cuidados, o resultado das cicatrizes não é de boa qualidade, pois as características do indivíduo não permitem uma cicatrização esteticamente satisfatória. Freqüentemente, são necessários procedimentos cirúrgicos de retoques em abdominoplastias e, estes procedimentos estarão percentualmente variando de acordo com o médico e principalmente o paciente. tentativas: Esses retoques podem se constituir em de melhoria de cicatriz, de melhoria do perfil, ou de correção de irregularidades na distribuição da gordura. A cicatriz: Uma das principais preocupações de quem pretende fazer uma cirurgia plástica é a cicatrização. Afinal, a formação de uma cicatriz queloidiana ou hipertrófica costuma comprometer o resultado final da cirurgia.

12 12 A maioria das pessoas pensa que qualquer cicatriz escura e elevada é um quelóide. Mas, em grande parte dos casos, trata-se de uma cicatriz hipertrófica. Esse tipo corresponde à maioria das cicatrizes ocasionadas por cirurgias. Não se sabe ao certo por que o organismo forma a cicatriz hipertrófica. Ela não possui caráter genético, tampouco depende da habilidade do cirurgião plástico. Ela é resultado de uma espécie de 'desorganização' das células de colágeno, responsáveis pela cicatrização da pele. Já em relação ao quelóide, sabe-se que ele é mais freqüente em negros e asiáticos, mas também pode surgir por fatores genéticos ou fisiológicos. De acordo com a literatura o quelóide é formado por uma proliferação de fibroblastos e colágeno, tendo como conseqüência o surgimento de nódulos elevados e escurecidos. Existem vários tipos de cicatriz que, dependendo do caso, podem ser corrigidas com cirurgia reparadora: a) Cicatriz normal: é como um risco de caneta b) Cicatriz alargada: se assemelha a uma estria, que se forma por excesso de movimentação no local da cicatriz. c) Cicatriz hipertrófica: assemelha-se à uma corda de violão grossa, que traduz uma cicatrização em excesso, e em nível moderado. d) Cicatriz queloidiana: assemelha-se a gomos endurecidos, que correspondem a um excesso de cicatrização com pele que brota na lateral e na altura do corte. Tanto a cicatriz hipertrófica como a cicatriz queloidiana traduzem um excesso de cicatrização, e podem ser corrigidas através de cirurgia seguida de beta-terapia, tratamento este que atua como um inibidor do excesso de cicatrização.

13 13 Esses dois tipos de cicatrização indicam um paciente que cicatriza muito bem, porém esteticamente o resultado dessa cicatrização não é agradável. Uma cicatriz em alto-relevo pode ser um trauma na vida de quem fez uma cirurgia. Mas, a medicina já conta com recursos capazes de amenizar esse problema. A cicatriz hipertrófica e a queloidiana possuem a mesma aparência: ambas são acastanhadas, fibrosadas (duras) e elevadas. Mas as semelhanças param por aí. Enquanto a cicatriz hipertrófica surge logo após o trauma (cirurgia, queimaduras ou mesmo algum corte), o quelóide pode aparecer até 30 meses depois. Além disso, ele pode ultrapassar a região do trauma, espalhando-se pelas áreas vizinhas. "Costumo utilizar os mesmos tratamentos para os dois tipos de cicatriz. A diferença é que o quelóide apresenta uma média de 50% a 70% de chances de melhora, enquanto a hipertrófica pode melhorar até 100%. O tempo de duração do tratamento também difere: um quelóide pode levar anos para regredir, ao passo que a cicatriz hipertrófica apresenta bons resultados após algumas sessões de terapia. O pior, no caso do quelóide, é que ele costuma apresentar altos índices de recidiva, ou seja, ele pode voltar a evoluir após o término do tratamento", explica a médica. TRATAMENTOS Existem diversas técnicas que podem ser utilizadas para melhorar a aparência das cicatrizes queloidianas e hipertróficas. Alguns médicos optam por utilizar um único método, enquanto outros preferem associar mais de um tratamento.

14 14 São os principais: 1) Intradermoterapia - esse procedimento, indicado para o tratamento de cicatrizes hipertróficas, consiste em injetar substâncias que estimulam a produção e a reorganização das fibras colágenas, além de impedir o aumento dos fibroblastos, que são os responsáveis pelo espessamento da cicatriz. Também são empregadas substâncias que restauram a microcirculação local. Esse método surgiu durante pesquisas sobre o tratamento de estrias. 2) Betaterapia - trata-se de um tipo especial de radiação. Ela é utilizada para suprimir a atividade anormal das células colágenas, restabelecendo a organização do tecido. "Normalmente, recomendo que a cicatriz seja retirada cirurgicamente, e o corte seja refeito. Em seguida, utilizo a Betaterapia para evitar que o quelóide ou a hipertrofia apareça novamente", explica a Dra. Lúcia Arruda. 3) Oclusão - consiste em utilizar curativos de silicone para comprimir a região lesada. A oclusão ajuda a hidratar as células, melhorando seu metabolismo, e a compressão melhora a circulação local. Normalmente, é associada a outros métodos, como a retirada cirúrgica da cicatriz. 4) Crioterapia - essa técnica utiliza nitrogênio líquido para congelar as células anormais da cicatriz hipertrófica ou queloidiana, destruindo-as pelo frio. Infiltração de Bleomicina - de acordo com o Dr. Erasmo Tokarski, é possível aplainar os quelóides através de injeções de Bleomicina, uma substância que evita a proliferação anormal do colágeno e dos fibroblastos: "Em geral, são necessárias cerca de 7 sessões, aplicadas de 5 em 5 dias", afirma o médico.

15 15 5) Cirurgia - consiste em retirar cirurgicamente a cicatriz anormal. Nesses casos, costuma-se empregar outras terapias, como as citadas acima, em conjunto com a cirurgia. Dessa forma, a nova cicatriz tende a ser mais fina e clara. A maioria das pessoas pensa que qualquer cicatriz escura e elevada é um quelóide. Mas, em grande parte dos casos, trata-se de uma cicatriz hipertrófica. Repetimos: o quelóide é uma hipertrofia celular, como um tumor benigno endurecido, de forma arredondada, de cor rósea, púrpura ou marrom, localizado num ferimento, cirúrgico ou não, de algumas regiões do corpo. As cicatrizes hipertróficas e queloidianas possuem a mesma aparência, pois ambas são acastanhadas, fibrosadas (duras) e elevadas. No exame microscópico também são semelhantes, mas há como diferenciá-las: enquanto a cicatriz hipertrófica surge logo após o trauma (cirurgia, queimaduras etc.) o quelóide pode aparecer até 30 meses depois, ultrapassar a região do trauma e espalhar-se pelas áreas vizinhas. A cicatriz hipertrófica é apenas uma lesão endurecida e o quelóide é algo maior e mais difícil de tratar. Os quelóides normalmente não apresentam sintomas além da presença visual e tátil. São caracteristicamente brilhantes, lisos e elevados na pele. Podem ser macios, firmes ou borrachudos ao toque. Em geral causam coceira, por vezes dolorosa, sensibilidade ou incômodo, define a médica. O quelóide é formado por uma proliferação de fibroblastos e colágeno, tendo como conseqüência o surgimento de nódulos elevados e escurecidos. É uma cicatriz exuberante, sem controle, que produz um supercrescimento celular (hiperplasia), levando o tecido cicatricial a se tornar exagerado. Por isso é um tumor benigno de cicatriz. Existem pacientes que chegam a ter quelóides que se assemelham a uma couve-flor roxa. Os quelóides ocorrem, com freqüência, na orelha, face, ombros e tronco superior.

16 16 Eles acontecem em locais de trauma, cirurgia, úlceras de pressão, vacinas, acne e onde corpos estranhos perfuraram ou prejudicaram a pele. Inicialmente, aparecem como placas rosadas ou vermelhas, de consistência firme e elástica. A seguir, o crescimento excessivo e descontrolado faz com que a cicatriz cresça além dos limites da lesão original, se torne irregular, hiperpigmentada, de consistência rígida e com sintomas como prurido (coceira) e dor. É comum em jovens com orelhas perfuradas. Depois de furar o lóbulo auricular, o tecido se prolifera, às vezes com grande intensidade, formando o quelóide. Eles geralmente acometem o adolescente e o adulto jovem, de 10 a 30 anos de idade, afetando> ambos os sexos igualmente, mas pessoas da raça negra e de origem asiática têm maior propensão a desenvolver o distúrbio. Sendo uma questão onde o patrimônio genético (ascendentes raciais) está envolvido, podemos dizer que o quelóide só tem quem pode e não quem quer. Apesar de toda a ciência, os tratamentos desta patologia estão avançando lentamente. Muitos estudos têm sido feitos para se descobrir os motivos pelos quais uma raça é mais propensa que outras, ou porque determinadas regiões do corpo têm maior tendência a apresentar quelóide. Quando os cirurgiões conseguirem dominar completamente os problemas que envolvem a cicatrização, o estigma de uma operação deixará de existir. Das orelhas nas plásticas abdominais. As cicatrizes abdominais têm uma imperfeição bastante freqüentes conhecidas em inglês por Dog ear, ou em nossa língua orelhas de cachorro. São pequenas protuberâncias triangulares no canto de cada cicatriz causada pelo ajuste do retalho superior ao inferior.

17 17 Estas imperfeições são facilmente corrigidas, com anestesia local e pontos cirúrgicos simples. Tal imperfeição não pode ser considerada erro de técnica, pois todas as séries às contem e não há um plástico em todo mundo que não tivesse tido as suas. No nosso caso. Como se pode ver, observando atentamente às fotos pré-operatórias, a Autora possuía uma imperfeição abdominal causada pelas três vezes em que engravidou a pela cesariana e, pela cicatriz da cesariana anterior que estava inestético. Portanto, FOI A CIRURGIA CONTRATADA PARA TRATAR ESTAS IMPERFEIÇÕES CRIADAS por método cirúrgico e adquiridas pelo exercício da maternidade consciente. Deste modo, trata-se única e exclusivamente de uma cirurgia reparadora. Sendo uma cirurgia reparadora ela tem obrigação de meio e não de resultado. De outra ponta, analisando as fotos anexadas pela própria Autora, não se pode desconsiderar, o seu patrimônio genético ensejando uma herança racial de ascendência afro-americana. Chamo também a atenção para as fotografias de fls. 18. A parte central da cicatriz está fora da proteção do biquíni e assim exposta ao sol. Ficar a cicatriz escurecida, nesta situação é o óbvio. Como só estamos examinando as fotos e o Laudo pericial do Dr. Stefano Albuquerque, em fls. 164, define a cicatriz ao derredor do umbigo como queloidiana, adotaremos para essa classificação.

18 18 Não explicando igualmente o Dr. Perito quais as características que o levam a classificar a incisão como desalinhada, não há o que se comentar a respeito, muito menos sobre o adjetivo esgarçada. O que queremos crer em verdade é que se trate é que o insigne colega tenha em verdade descrito uma cicatriz alargada, para o que talvez tenha contribuído em muito o não uso da compressão elástica, pós-operatória. Como já foi dito exaustivamente acima, não há a possibilidade de se fazer uma cirurgia do porte da que foi feita na Autora sem re-implante do umbigo. Se a cicatriz, em volta deste umbigo é de característica queloidiana, temos a atribuir esta imperfeição ao patrimônio genético da paciente e não ao ato médico, que não pode ser responsabilizado por isto. Não nos foi possível notar na foto dos autos o que o Dr. Stefano Albuquerque classificou como cicatriz desalinhada, porém, não se pode descartar completamente, que este desalinho se deva a necessidade de incluir cicatriz anterior nesta cicatriz dificultando a reconstrução. Por outro lado, não foi suficientemente explicado pelo insigne Dr. Perito, o que são as manchas escuras que se vêem nas fotos (fls. 18 e 19) da paciente. Atribuímos, pois, estas colorações a exposição solar e, considerando também o patrimônio genético da paciente, esta exposição aumentaria em muito o risco de coloração. Transferir para o cirurgião a responsabilidade pela ascendência racial da paciente e imputar-lhe a obrigação de impedir que a paciente deixe de usar a compressão elástica que lhe foi prescrita nos parece um fato que foge a lógica, a moral e a ética, pois que absolutamente sem previsão legal. Conclusão. A paciente foi submetida a uma cirurgia plástica abdominal reparadora causada pela

19 19 necessidade de correção das alterações abdominais criadas pelo exercício da maternidade por três vezes, bem como, de retirar uma cicatriz inestético de cesariana anterior. Trata-se, pois de uma cirurgia com obrigação de meio e não resultado, empenhando o cirurgião a dar o melhor de si para alcançar o objetivo esperado pelo paciente e não se obriga a embelezá-lo. As alterações hoje visíveis são atribuídas em primeiro lugar ao patrimônio genético (herança racial da paciente), ao fato de haver indícios de exposição da cicatriz à exposição solar durante o período de convalescença cirúrgica e ao fato da paciente não ter usado a cinta elástica compressiva pela médica Dra. Dra. Naira Calixto. Entendo também que o lapso de tempo entre a penúltima e a última consulta feitas na paciente que inclusive procura dois outros cirurgiões no período, tem influência significativa no estado atual da paciente, pois que, impede o correto seguimento pós-operatório. É o parecer, Oscar Luiz de Lima e Cirne Neto CRM