Vigência do Seguro. Cidade UF DDD/Telefone. Detalhe o motivo pelo qual o proponente acima é considerado Pessoa Chave na empresa?

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1 Cia Número de ordem Estipulante Vigência do Seguro Regional Dados da Empresa Razão Social CNPJ Código Ramo de Atividade Descrição Endereço Nº Complemento Bairro CEP Cidade UF DDD/Telefone Nome do Sócio/Representante que irá assinar esta proposta Nome do proponente Pessoa Chave Detalhe o motivo pelo qual o proponente acima é considerado Pessoa Chave na empresa? Dados do Seguro Garantias Morte (Garantia Básica) Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA) Capital Segurado de 100% da Garantia Básica Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD) Capital Segurado de 100% da Garantia Básica *A Cobertura de IFPD é opcional e exclusiva para Capital Segurado de até R$ 3 milhões. Doenças Graves (DG) Capital Segurado de 25% da Garantia Básica *A Cobertura de DG é opcional e limitada ao máximo de R$ 500 mil. Auxílio Funeral (AUXF) Capital Segurado de R$ 10 mil. Assistências Assistência Viagem Euro (Tratado de Schengen) + Assistência Funeral Deseja contratar a Garantia de Doenças Graves? 25% da Garantia de Morte limitado ao máximo de R$ ,00. Sim Não Deseja contratar a Garantia de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença? Sim Não Capital Segurado pleiteado Máximo R$ 3 milhões. R$ Custo Mensal R$ 1ª Parcela à vista? Sim Não Demais parcelas serão pagas no dia: Por Meio de Débito em Conta Corrente no Banco HSBC AG: C/C: DV: Tipo 07 Tipo 11 Código Corretor Nome Cód. SUSEP Matrícula do Produtor Nome do Produtor Agência Produtora Seguro de adesão facultativa e custeio não contributário. Para a Garantia do Seguro é necessária comprovação do vínculo empregatício com o estipulante no caso de empregado, procuração no caso de procurador ou contrato social no caso de Sócio e/ou Diretor. Se o segurado, seu representante ou seu corretor de seguros fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, ficará prejudicado o direito à indenização, além de estar o estipulante obrigado ao pagamento do prêmio vencido. 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente / 3ª Via Corretora Página 1 de 5

2 Pela presente, a empresa acima qualificada vem propor à HSBC Seguros (Brasil) S.A. a contratação do Seguro Pessoa Chave, apólice de seguro de pessoas coletivo, estando de pleno acordo com o que a seguir declara: a) Estar ciente de que somente participam do seguro, proponentes em condições normais de saúde, em plena atividade de trabalho e que atendam as exigências contidas nas Condições Gerais no item grupo segurado. b) Ter recebido, estar ciente e de acordo com as Condições Gerais do produto disponíveis no site das quais faz parte esta proposta de seguro, comprometendo-se a possibilitar aos componentes do grupo segurado, em qualquer época, o conhecimento destas condições. c) Que autoriza o HSBC Bank Brasil S.A. Banco Múltiplo a debitar mensalmente os prêmios do seguro na conta corrente indicada nesta proposta. d) Que está de acordo que as instituições do Grupo HSBC no País e no exterior tenham acesso aos seus dados cadastrais e obtenham informações referentes a transações realizadas em qualquer uma das empresas do HSBC, com a finalidade de: (i) processar tais informações em sistemas operacionais, de acordo com a legislação da localidade em que venham a ser processadas; (ii) realizar o intercâmbio de informações com sistemas positivos e negativos de crédito junto a entidades externas que disponibilizem registros de informações/restrições de crédito; (iii) obter maior agilidade e facilidade na tomada de decisão para as operações ativas, passivas, liberação de valores e de prestação de serviços nos mercados financeiros, de capitais, de câmbio, de seguros e de consumo. O HSBC se compromete a adotar todas as medidas que preservem a integridade, a confiabilidade, a segurança e o sigilo das operações/transações assim realizadas. e) Que se responsabiliza pelas informações prestadas nesta proposta, civil e criminalmente, e caso haja alteração de uma ou mais condição durante a vigência do presente seguro, deverá informar imediatamente e por escrito à seguradora, sob pena de arcar com eventuais prejuízos decorrentes das alterações sem a ciência da seguradora. f) Estar ciente e de acordo que o Seguro contratado possui vigência de 60 meses. Que a renovação automática do Seguro só poderá ser feita uma única vez, devendo as renovações posteriores serem feitas, obrigatoriamente, de forma expressa. g) Legítimo interesse como beneficiária da apólice de seguro, uma vez que a morte ou invalidez total do segurado Pessoa Chave incorre em prejuízo financeiro para a empresa Estipulante deste contrato. h) Estar ciente de que quaisquer ordens/alterações emitidas através de ligação telefônica ao Meu HSBC Telefone da HSBC Seguros poderão ser gravadas e, portanto, admitidas como evidência e prova das transações efetuadas neste contrato. i) Estar ciente de que este seguro será atualizado monetariamente a cada 12 meses pela variação do IPCA, e que também, a cada 24 meses, seus prêmios serão ajustados por reenquadramento etário, de acordo com a idade do segurado, nos seguintes percentuais: 4,04% de 14 à 45 anos e 19,90% de 46 anos em diante; j) Estar ciente de que esta proposta está sujeita a análise de risco por parte da Seguradora. Local : Data : / / Caio Alexandre Antunes de Oliveira CNPJ / Assinatura da Empresa (Sócio/Representante) Este Seguro é por prazo determinado tendo a Seguradora à faculdade de não renovar a apólice na data do vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice. Em caso de sinistro, a cobertura é valida somente se o prêmio do Seguro estiver devidamente quitado. Processo SUSEP N / HSBC Seguros (Brasil) S.A. CNPJ / O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, em incentivo ou recomendações à sua comercialização. O Segurado poderá consultar a situação cadastral do Corretor de Seguro no site por meio do número do seu registro na SUSEP, nome completo ou CNPJ. Sempre que precisar, consulte nossos Canais de Atendimento: Para Produtos, serviços e cancelamento: Meu HSBC telefone (Capitais e Regiões Metropolitanas) e (Demais Localidades). Para sugestões ou reclamações, ligue para o SAC HSBC Se a sua questão não for esclarecida pelos canais de atendimento acima, ligue para a Ouvidoria do HSBC ou acesse hsbc.com.br/ouvidoria. SAC e Ouvidoria do HSBC Deficientes Auditivos Poderá também entrar em contato com o Setor de Atendimento ao Público da SUSEP através do A ligação é gratuita. 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente / 3ª Via Corretora Página 2 de 5

3 Cia Número de ordem Estipulante Vigência do Seguro Regional Dados da Pessoa Chave Nome Ocupação Atividade Esportiva Data de Nascimento Sexo Estado Civil Nº Identidade (RG) Órgão Expedidor UF Data Expedição Renda Pessoal Telefone (DDD/Nº) Endereço Nº Complemento Bairro CEP Cidade UF Dados do Seguro Garantias Morte (Garantia Básica) Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA) Capital Segurado de 100% da Garantia Básica Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD) Capital Segurado de 100% da Garantia Básica *A Cobertura de IFPD é opcional e exclusiva para Capital Segurado de até R$ 3 milhões. Doenças Graves (DG) Capital Segurado de 25% da Garantia Básica *A Cobertura de DG é opcional e limitada ao máximo de R$ 500 mil. Auxílio Funeral (AUXF) Capital Segurado de R$ 10 mil. Assistências Assistência Viagem Euro (Tratado de Schengen) + Assistência Funeral Deseja contratar a Garantia de Doenças Graves? 25% da Garantia de Morte limitado ao máximo de R$ ,00. Sim Não Deseja contratar a Garantia de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença? Sim Não Capital Segurado pleiteado (Máximo R$ 3 milhões) R$ Custo Mensal R$ A Empresa estipulante desta apólice será a única beneficiária, com 100% de participação. Exceto para as Garantias de Doenças Graves e Auxílio Funeral. Informações Financeiras Confidenciais As informações abaixo estão dadas por mim com a finalidade exclusiva de estabelecer a relação entre valor do seguro de vida e minha situação financeira patrimonial na data do preenchimento e assinatura desta Proposta de Seguro. 1. Ativos Financeiros (caixa, dep. bancários, fundos de investimento, poupança, ações, etc.). R$ 2. Bens Patrimoniais: (imóveis, veículos. Outros) indique, se possível o valor estimado. R$ 3. Possui outras fontes de renda? Descreva origem e valor. 4. Critério adotado para determinação do Capital Segurado pleiteado. Assinale e responda: [ ] Múltiplos de salários/renda mensal. Quantas vezes o salário/renda mensal? [ ] Percentual do custo do seguro com relação ao salário/renda mensal? % [ ] Outro critério. Qual? 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente / 3ª Via Corretora Página 3 de 5

4 Declaração Pessoal de Saúde Esta declaração e OBRIGATÓRIA e deverá ser preenchida de próprio punho pelo Pessoa Chave, escrevendo por extenso SIM ou NÃO. Questões 1. Sofreu ou sofre de alguma doença ou distúrbio abaixo relacionado? Caso sim, esclarecer com data do diagnóstico, tratamento e situação atual. a) Visual (exceto miopia, astigmatismo, hipermetropia), pressão alta, derrame (avc), infarto do miocárdio, dores no peito, asma, enfisema pulmonar, aneurisma, trombose, diabetes, dislipidemia (colesterol ou triglicérides elevados), doenças da tireoide, hepatite B ou C, AIDS, cirrose, pancreatite, úlcera, gastrite, colite, diverticulite, anemia, hemofilia, leucemia, distúrbios da coagulação, febre reumática, artrite reumatoide, lúpus, hérnia de disco, esclerose múltipla, epilepsia, Parkinson, depressão, cálculos ou cistos renais, ureteres, bexiga, uretra? Respostas b) Para homens: Alguma alteração da próstata? c) Para mulheres: Doenças dos ovários, mamas, útero? Caso sim, esclarecer. Está grávida? Caso sim, de quantos meses? 2. Tem conhecimento, está investigando ou realizando tratamento para alguma doença que não foi mencionada anteriormente, fez alguma intervenção cirúrgica ou hospitalização, irá se submeter a alguma intervenção cirúrgica nos próximos 12 meses que tenha conhecimento? 3. Já foi diagnosticado com algum tipo de câncer, cisto, nódulo ou tumor? Caso sim, detalhar indicando resultado de exames, datas e tratamentos. 4. Já recebeu ou está recebendo pensão, indenização ou qualquer outro beneficio em função de acidente, doença ou invalidez? Caso sim, cite qual benefício e o motivo. 5. Pratica com regularidade algum esporte em nível de competição (amador ou profissional) ou considerado de risco como, por exemplo, asa delta, parapente, automobilismo, motociclismo, mergulho, aviação, etc.? Havendo resposta SIM em qualquer uma das questões descreva o motivo no quadro abaixo Nº da Questão Descrição do motivo que originou a resposta SIM Qual é o seu peso: Altura: Pressão arterial: 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente / 3ª Via Corretora Página 4 de 5

5 Declaração As respostas foram dadas por mim de próprio punho e, em razão das mesmas servirem de base para aceitação desta proposta, concordo que, se necessário, sejam solicitados exames médicos, os quais serão analisados em caráter confidencial pela gerência médica da Seguradora. Autorizo, também, a Seguradora a obter informação sobre meu estado de saúde (anterior e atual), junto aos médicos que me atenderam, os quais ficarão dispensados, para este fim, do sigilo profissional previsto no Artigo 102 do Código de Ética Médica de Concordo que as informações deste formulário façam parte integrante de meu contrato de seguro de vida, ficando a Seguradora autorizada a utilizá-las exclusivamente em âmbito judicial no amparo e na defesa de seus direitos sem que tal autorização implique em qualquer quebra de sigilo de confidencialidade. Declaro ter conhecimento do teor do Artigo 765 do Código Civil Brasileiro que estabelece: O Segurado e o Segurador são obrigados a guardar na conclusão e na execução do contrato a mais estrita boa-fé e veracidade, tanto a respeito do objetivo como das circunstâncias e declarações a ele concernentes. Também declaro que: a) Nada omiti em minha Declaração Pessoal de Saúde e Atividades, tendo prestado informações verídicas. Permito que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do contrato a ser celebrado com a HSBC Seguros Brasil S.A., ficando a mesma autorizada a utilizá-las em qualquer época para amparo e defesa dos seus direitos; b) Estou ciente de que é reservado à Seguradora o direito de recusar esta proposta, dentro do prazo de 15 (quinze) dias da data do seu recebimento; A Seguradora também tem o direito de exigir informações complementares para análise de risco. Nesse caso, 15 (quinze) dias serão contados a partir da data do recebimento dessas informações; c) Estou ciente de que a cobertura se inicia às 24 (vinte e quatro) horas da data do pagamento da primeira parcela/prêmio do seguro, desde que o contrato seja aceito pela Seguradora; d) Tive conhecimento das Condições Gerais no ato da contratação, tendo pleno conhecimento destas, estando ciente e de acordo que somente prevalecerão às condições referentes às garantias contratadas nesta proposta; e) Estou de acordo que as instituições do HSBC no país e no exterior tenham acesso aos meus dados cadastrais e às informações pessoais pertinentes ao presente contrato; f) Estou ciente de que, de acordo com o artigo 766 do Código Civil Brasileiro, se tiver omitido circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou taxa do prêmio, perderei o direito ao seguro; g) Estou ciente de que quaisquer ordens/alterações emitidas por mim através de ligação telefônica ao Meu HSBC Telefone da HSBC Seguros poderão ser gravados e, portanto, admitidas como evidência e prova das transações efetuadas neste contrato; h) Estou ciente que o registro do plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização; i) Estou ciente de que a aceitação do seguro estará sujeita a análise de risco pela Seguradora; j) Estou ciente e de acordo que o Seguro contratado possui vigência de 60 meses. Que a renovação automática do Seguro só poderá ser feita uma única vez, devendo as renovações posteriores serem feitas, obrigatoriamente, de forma expressa. k) Estou ciente de que poderei consultar a situação cadastral do corretor de seguros no site por meio do nº de registro na SUSEP , nome completo ou CNPJ nº / Local : Data : / / Caio Alexandre Antunes de Oliveira Assinatura da Pessoa Chave 1ª Via Seguradora / 2ª Via Cliente / 3ª Via Corretora Página 5 de 5

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