4.3 QUALIDADE EM SAÚDE

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1 Ação de Saúde para Crianças e Jovens em Risco (Despacho MS nº31 292/2008), cria uma resposta estruturada do Serviço Nacional de Saúde ao fenómeno dos Maus Tratos, através do desenvolvimento da Rede Nacional de Núcleos de Apoio às Crianças e Jovens em Risco implantada a nível dos ACES, dos ULS e dos Hospitais com atendimento Pediátrico (Aplicação informática em elaboração). Outros Programas para a promoção do acesso, por convenção de atos: Programa de Intervenção em Oftalmologia (PIO) (Ministério da Saúde, 2010) prevê a diminuição de listas de espera de cirúrgica oftalmológica Princípios orientadores Desenvolver, na perspetiva do acesso, os sistemas de informação e monitorização da saúde, de forma abrangente, integrada e interoperacional. Estabelecer, de forma integrada, referenciais para a melhoria do acesso aos serviços de saúde e promoção da equidade. Reforçar a articulação dos serviços de saúde (públicos, privados e do terceiro setor) e o trabalho em rede para melhorar o acesso e a equidade. Avaliar o impacte das políticas e práticas institucionais no acesso à saúde. Desenvolver, monitorizar e avaliar a acessibilidade e adequação dos serviços. Divulgar a evolução de indicadores de acesso. Desenvolver iniciativas proactivas de promoção e facilitação do acesso dos grupos mais vulneráveis ou com necessidades de saúde não satisfeitas. Flexibilizar as respostas dos serviços de saúde. Credibilizar a figura do cuidador informal, o voluntariado e o setor social conferindolhes a devida relevância na prestação de cuidados. Promover a articulação de cuidados e o trabalho em equipa. 4.3 QUALIDADE EM SAÚDE Garantir a segurança dos doentes e dos profissionais e melhorar a qualidade dos serviços de saúde são objetivos prioritários dos Sistemas de Saúde (WHO, 2003) Introdução O conceito de Qualidade em Saúde, tal como preconizado neste Plano Nacional de Saúde, parte da 44

2 identificação das necessidades e expectativas dos cidadãos e dos profissionais do Sistema de Saúde. A Qualidade em Saúde deve ser encarada como uma questão essencial e intrínseca à prestação dos cuidados de saúde. O acesso a cuidados de saúde de qualidade, durante todo o tempo e em todos os níveis da prestação, é um direito fundamental do cidadão, a quem é reconhecida toda a legitimidade para exigir qualidade nos cuidados que lhe são prestados. A Qualidade em Saúde pode ser definida como a prestação de cuidados de saúde acessíveis e equitativos, com um nível profissional ótimo, que tenha em conta os recursos disponíveis e consiga a adesão e satisfação do cidadão (Saturno P et al, 1990). Implica a adequação dos cuidados de saúde às necessidades e expectativas do cidadão e a obtenção de resultados através do melhor desempenho possível. São vários os fatores que podem condicionar o nível de qualidade atingido: evolução social, política, ambiental, científica e tecnológica; incerteza e imprevisibilidade de ocorrências, como epidemias e catástrofes, alterações climáticas e terrorismo; características do sistema de saúde; determinantes da procura de cuidados (por ex., envelhecimento, doença crónica, mais informação, expectativa e exigência) e da capacidade de resposta (por ex., recursos humanos, especialização crescente, trabalho multidisciplinar e intersectorial); novos conceitos de resultados (outcomes) em saúde e de qualidade de vida (Campos L, Vaz Carneiro A, 2010). Ao falar da Qualidade em Saúde não se pode deixar de ter presente que o que se pretende obter são cuidados centrados no doente e que são várias as dimensões a ter em conta: a adequação e a efetividade dos cuidados, sem as quais todas as outras perdem significado; a equidade e a não discriminação no acesso aos cuidados; a continuidade e integração dos cuidados durante todo o processo assistencial; a eficiência na utilização dos recursos, por forma a obter cuidados de qualidade a um custo sustentável; a segurança dos doentes, profissionais e outras partes interessadas; a oportunidade na prestação dos cuidados; a comunicação e participação. Tem vindo a ser referido tradicionalmente por diversos autores que a Qualidade em Saúde integra, ao mesmo tempo que dela depende, a realização de intervenções que se dirigem à estrutura da prestação de cuidados (recursos materiais e humanos, instalações e organização), aos processos (qualidade técnica dos cuidados, adequação e validade da informação produzida, integração e continuidade de cuidados) e aos resultados (reabilitação/recuperação do doente) (Integrated Governance: UK, 2006), assim como ao controlo da doença crónica, à capacitação, à educação e literacia em saúde, à mudança de comportamentos e à satisfação com os cuidados (Donabedian A, 1997) Enquadramento Legal, normativo, regulamentar e estratégico A Direção-Geral da Saúde, através do Departamento da Qualidade na Saúde, criado em 2009 (Portaria 155/2009), tem a competência da coordenar a estratégia, os programas e atividades de melhoria contínua da qualidade clínica e organizacional, de assegurar o sistema de qualificação de unidades de saúde e dos programas de promoção da segurança dos doentes, para além da vigilância de doenças abrangidas pelo sistema de gestão integrada da doença, da coordenação de fluxos de mobilidade internacional de doentes, da gestão dos sistemas de monitorização e perceção da qualidade dos serviços pelos utentes e profissionais de saúde e da inovação em saúde. Outras instituições desenvolvem, também, atividades complementares na área da qualidade na saúde, sob tutela do Ministério da Saúde, como por exemplo: 45 O Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED) (DL 269/2007) que assegura a qualidade e segurança dos medicamentos e produtos de saúde.

3 O Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (DL 269/2007) que garante a avaliação externa da qualidade laboratorial. A Autoridade para os Serviços de Sangue e Transplantação (DR 67/2007) que tem por missão fiscalizar a qualidade e segurança da dádiva, colheita, análise, processamento, armazenamento e distribuição de componentes sanguíneos, de órgãos, de tecidos e de células de origem humana. O Instituto Português do Sangue (DL 270/2007) que regula a atividade da medicina transfusional e garante a disponibilidade e acessibilidade de sangue e componentes sanguíneos de qualidade, seguros e eficazes. Perspetivas para a promoção da qualidade em saúde A Lei de Bases da Saúde confere especial relevância à adequação dos meios e à atuação do sistema de saúde, orientadas para a promoção da saúde e para a prevenção das doenças. Tal facto, implica uma conceção integral da saúde e impõe o desafio, aos serviços prestadores de cuidados de saúde, de incorporarem, num quadro de melhoria contínua da qualidade, as ações de promoção da saúde e de prevenção das doenças, da mesma forma que incorporam a prestação de cuidados curativos, reabilitadores ou de cuidados paliativos. Da avaliação externa do PNS , infere-se a necessidade de colmatar lacunas importantes nas políticas, nomeadamente na qualidade dos cuidados de saúde e na segurança dos doentes, numa abordagem mais integrada. Favorecer uma cultura de melhoria contínua da qualidade implica equacionar perspetivas para o seu aperfeiçoamento e implementação. A Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde (Despacho 14223/2009) aponta as grandes linhas de ação que devem nortear as ações de promoção da Qualidade em Saúde. O Conselho Nacional para a Qualidade na Saúde, nomeado em 2009 (Despacho 13793/2009), é o órgão consultivo com competência para se pronunciar sobre questões inerentes à execução da missão do Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde, através da operacionalização da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde. Estratégia nacional para a qualidade na saúde De acordo com a Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde são sete as prioridades estratégicas a desenvolver: Qualidade clínica e organizacional. Informação transparente ao cidadão. Segurança do doente. Qualificação e acreditação nacional de unidades de saúde. Gestão integrada da doença e inovação. Gestão da mobilidade internacional de doentes. Avaliação das reclamações e sugestões dos utilizadores do SNS. Qualidade clínica e organizacional Implementação e Reforço da Governação Clínica A Governação Clínica (Roland M, Baker R, 1999) constitui uma referência para áreas como o desempenho profissional e a competência técnica, a utilização eficiente de recursos, a gestão do risco e 46

4 a satisfação do doente (Integrated Governance: UK, 2006). A Governação Clínica: Assenta em cuidados baseados numa relação contínua entre o profissional de saúde e o doente; cuidados personalizados, antecipando as necessidades do doente; partilha de informação e conhecimento; decisões com base em evidência; segurança; transparência; redução do desperdício (Campos L, Carneiro AV, 2010). Associa-se a uma cultura de não culpabilização, interrogação e aprendizagem, valorização profissional e parceria com o doente (Halligan A, Donaldson L, 2001). Prevê o incentivo à participação e investigação; a definição clara da responsabilidade e prestação de contas (accountability); a disseminação da prática clínica baseada na evidência; o trabalho em equipa multidisciplinar e a liderança, sendo valorizada a autonomia e capacidade de gestão da prestação de cuidados por cada profissional (Governação dos Hospitais, MS 2010; Som CV, 2004). Necessita de instrumentos de que são exemplo, entre outros, as normas e orientações clínicas, os processos assistenciais integrados, o desenvolvimento profissional, os sistemas de informação. Normas e Orientações Clínicas e Organizacionais As normas de orientação clínica permitem: Reduzir a variabialidade da prática clínica, aumentando assim a segurança dos doentes. Reduzir custos de desperdício derivados da duplicação de atos e de meios complementares de diagnóstico e terapeutica. Reduzir os erros de medicação. Otimizar recursos através da generalização das práticas e intervenções que evidenciem melhor custo-efetividade. Facilitar o acesso dos profissionais a sínteses de informação clínica relevante, com recomendações que constituam um referencial da melhor prática (Campos L, Carneiro AV, 2010). Ajudar os profissionais de saúde a exercer com base na evidência e em consensos científicos nacionais e internacionais recentes. Harmonizar práticas melhorando a continuidade assistencial. Proporcionar aos doentes fontes de informação fiáveis sobre a prática clínica. A elaboração de normas de orientação clínica, a sua edição, divulgação e implementação, assim como o seu acompanhamento/monitorização em matéria de resultados constituem um elemento-chave para garantir a sustentabilidade do sistema de saúde. Em Portugal, a entidade oficial técnico-normativa na área da qualidade em saúde é a Direção-Geral da Saúde. As normas e orientações clínicas e organizacionais emitidas pela Direção-Geral da Saúde podem ser elaboradas por peritos, por organismos nacionais, por sociedades científicas nacionais ou internacionais, por universidades ou por instituições prestadoras de cuidados, devendo ser conhecidas as declarações de interesses dos seus autores científios para cumprimento do princípio ético da 47

5 transparência. Processos Assistenciais Integrados A Direção-Geral da Saúde, através do Departamento da Qualidade na Saúde, elabora e publica processos assistenciais integrados relativamente a diversas alterações do estado de saúde, doenças agudas e doenças crónicas, os quais integram as normas e orientações clínicas aplicáveis. Os processos assistenciais integrados colocam o cidadão, com as suas necessidades e expectativas, no centro do sistema e englobam, numa lógica de processo contínuo, todas as atuações dos profissionais de saúde em toda a rede de prestação de cuidados, ao longo de todo o circuito do doente (com uma determinada patologia ou problema de saúde), em qualquer ponto de contacto e em qualquer nível de cuidados do sistema de saúde. A abordagem por processos assistenciais integrados permite ordenar e otimizar os diferentes fluxos de trabalho, integrando as diferentes componentes que intervêm na prestação dos cuidados, homogeneizando as atuações e colocando a ênfase nos resultados, a fim de dar resposta às expectativas quer dos cidadãos quer dos profissionais. Pretende-se, assim, proporcionar uma mudança organizacional, com base no conhecimento e no envolvimento de todos os profissionais implicados na prestação de cuidados, acreditando na sua capacidade e vontade de melhorar continuamente a qualidade e de centrar os seus esforços nas pessoas. O desenvolvimento e implementação dos processos assistenciais integrados, que incluem normas clínicas e organizacionais com fluxogramas funcionais, itinerários clínicos, standards de qualidade e indicadores de desempenho bem definidos, visa garantir que: As atuações dos profissionais se encontrem definidas e parametrizadas, com as responsabilidades dos diferentes agentes claramente identificadas. Essas atuações sejam realizadas para que as necessidades, direitos e expectativas da pessoa doente venham a ser satisfeitos. A educação para a saúde e a educação terapêutica, incluindo a educação para a segurança, se façam de forma continuada e constante. A participação do doente nas decisões sobre os cuidados que lhe são prestados seja uma realidade, corresponsabilizando profissionais, doentes e seus cuidadores. A organização dos serviços permita o melhor uso dos recursos disponíveis, integrando-os e harmonizando-os caso a caso, ao mesmo tempo que a continuidade dos cuidados é assegurada sem ruturas. Os serviços evoluam tendo em vista a inovação, a modernização organizativa, o desenvolvimento das competências específicas dos profissionais, a segurança do doente e a partilha do conhecimento. A prestação de cuidados se baseie no princípio da racionalidade, evitando a duplicação de exames e a variabilidade assente em práticas não validadas e onerosas, com a decorrente contenção dos custos da não-qualidade. A integração de padrões de qualidade em todo o circuito do doente e a atribuição clara de responsabilidades, conhecidas por todos os intervenientes, permitam obter os melhores resultados de saúde ao destinatário dos cuidados. 48

6 Desenvolvimento Profissional As organizações devem dotar-se dos profissionais adequados às especificidades da prestação de cuidados de saúde, mediante um correto planeamento, orientação e integração, tendo em vista as necessidades dos cidadãos. Devem, simultaneamente, disponibilizar aos profissionais os meios necessários para a sua atualização, adaptação e adequação às mudanças tecnológicas, reorganização funcional ou evolução do conhecimento de acordo com os princípios da Ética e da Deontologia. Sistemas de informação Os sistemas de informação são um instrumento de melhoria da qualidade e diminuição de custos, na medida em que: Possibilitam a partilha de conhecimento clínico, apoio à decisão, recolha e comunicação de informação clínica e epidemiológica, a utilização de sistemas de alerta, assim como a monitorização de indicadores e consequente avaliação. Influenciam a prestação de cuidados, através de mecanismos como lembretes computorizados, prescrição informatizada, sistemas computorizados de suporte à decisão clínica ou, ainda, educação clínica informatizada. Permitem a redução dos erros de medicação, a recuperação e disponibilização da informação em tempo real, de forma legível e codificada. O desenvolvimento dos sistemas de informação e comunicação em saúde revela-se um elemento determinante da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde. Informação transparente ao cidadão Implementar um sistema de indicadores nacionais da qualidade dos serviços de saúde visa não apenas fornecer um instrumento de gestão aos decisores, mas também proporcionar ao próprio cidadão informação transparente sobre o desempenho do Serviço Nacional da Saúde e do próprio sistema de saúde, de que um portal da transparência representa a sua expressão mais significativa. Segurança do doente A segurança é uma das principais dimensões da qualidade, constituindo a gestão do risco um instrumento para a sua garantia. A complexidade dos tratamentos e das tecnologias, a interdependência das tarefas e a ocorrência de infeções são fatores que tornam a prestação de cuidados uma atividade de elevada complexidade e risco, incerteza e insegurança, que favorece a ocorrência de eventos adversos e erros, com possibilidade de indução de danos (Fragata J, 2009). A origem do erro é, geralmente, multifatorial, decorrendo de fatores associados à prática assistencial e à complexidade da situação do doente. A ocorrência de erros e eventos adversos não deixa de representar uma oportunidade para aprendizagem e melhoria. São instrumentos de gestão de risco e prevenção do erro: 49 Sistemas de notificação. Sistemas de alerta. Auditorias.

7 Protocolos. Decisão em equipa multidisciplinar. Sistemas de verificação redundante. Reuniões de avaliação da mortalidade e morbilidade. Discussão de evolução clínica inesperada. Formação contínua. Um sistema nacional de notificação de incidentes e de eventos adversos, voluntário e anónimo, aberto a todas as instituições do sistema de saúde responde a este aspeto da segurança do doente e da qualidade na saúde. São exemplos de projetos a desenvolver na área da segurança dos doentes: Campanha Nacional de Higiene das Mãos (Clean Care, WHO). Campanha Nacional de Higiene das Mãos adaptada ao meio escolar (Projeto HALT). Programa de Prevenção das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde. Prevenção das Resistências aos Antibióticos. Projeto Cirurgia segura salva vidas (WHO). Criação de um observatório da segurança do doente que integre a informação a disponibilizar aos profissionais de saúde e aos cidadãos sobre as melhores práticas relacionadas com a segurança dos doentes. Qualificação e acreditação nacional de unidades de saúde Monitorização, Benchmarking e Avaliação Externa Os processos de monitorização, benchmarking e avaliação externa, incluem procedimentos de acreditação e de identificação e avaliação de boas práticas, entre outros, e podem decorrer ao nível do profissional, da equipa, do serviço ou da instituição. Todos os intervenientes, nos seus vários níveis, desde os profissionais de saúde aos gestores, devem ser avaliados, valorizados e responsabilizados pelas decisões tomadas. Importa identificar e explicitar objetivos, indicadores e metas, modelos de organização e de prestação, que permitam a comparabilidade e a identificação de boas práticas e padrões de estrutura, de processo e de resultado. Programa Nacional de Acreditação em Saúde A acreditação em saúde deve ser uma das prioridades estratégicas do Ministério da Saúde e ter como objetivo primordial a certificação e o reconhecimento público da qualidade atingida nas organizações prestadoras de cuidados de saúde, de acordo com padrões pré-definidos, impulsionando a melhoria contínua da qualidade na saúde. Não sendo a acreditação um objetivo em si, esta deve antes ser entendida como uma ferramenta indispensável para impulsionar as políticas de qualidade decorrentes da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde e inserida na sua operacionalização. Com o Programa Nacional de Acreditação em Saúde visa-se fortalecer a confiança dos cidadãos e dos profissionais nas instituições prestadoras de cuidados de saúde, fomentando e disseminando uma cultura de melhoria da qualidade e da segurança e garantindo uma adequada relação custo-benefício. 50

8 O modelo de acreditação ACSA, que foi aprovado como Modelo Oficial e Nacional de Acreditação em Saúde por despacho ministerial (Despacho n.º 69/2009, de 31 de agosto) baseia-se no modelo de qualidade, nos padrões do Manual de Standards e nas metodologias desenvolvidas pela Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA), entidade com quem a Direção-Geral da Saúde celebrou um protocolo de cooperação. Focalizado essencialmente sobre a acreditação da gestão clínica e dos seus resultados, o que permite reconhecer o desempenho e a qualidade dos cuidados prestados, para além dos aspetos de suporte e estruturais, o programa de acreditação de unidades de saúde é um poderoso instrumento para promover e apoiar a implementação das normas e orientações clínicas editadas pelo Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde. O mesmo se aplica aos processos assistenciais integrados que incorporam, eles próprios, normas e orientações de boa prática clínica. É seguramente possível afirmar que o modelo nacional de acreditação é autossustentável, pelo impulso ao uso racional e seguro dos medicamentos e das tecnologias da saúde e à monitorização permanente do desempenho em relação aos resultados económicos e de saúde. O manual de standards do modelo de acreditação ACSA desenvolve-se em torno de cinco áreas, a saber: O cidadão, centro do sistema. A organização da atividade centrada no utente. O desenvolvimento profissional. Os processos de suporte e os sistemas da qualidade e informação. Os resultados dos processos-chave. Devem ser garantidas ao Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde todas as medidas necessárias à sua total autonomia na gestão dos processos de acreditação. Para além da acreditação das unidades de saúde o Programa Nacional de Acreditação em Saúde comporta, ainda, a acreditação de competências profissionais (na ótica do posto de trabalho), a acreditação da formação contínua e a acreditação de páginas web. De caráter essencialmente voluntário, a acreditação das unidades de saúde de acordo com o modelo nacional e oficial deve vir a estender-se a todo o Serviço Nacional de Saúde, acabando tendencialmente com a diversidade e dispersão de modelos de qualificação não alinhados com a Estratégia Nacional da Qualidade em Saúde, que tornam a qualificação das unidades de saúde desnecessáriamente onerosa e não sustentável. Gestão integrada da doença e inovação Os modelos integrados de prestação de cuidados são indispensáveis à gestão da doença crónica e pretendem dar resposta, através de: articulação entre níveis de cuidados e entre profissionais e equipas multidisciplinares; estratificação do risco do doente e identificação das suas necessidades; modificação de comportamentos de risco; diversificação dos contactos com os doentes; utilização de sistemas de informação, monitorização dos resultados e processo de partilha de recursos, governação e financiamento comuns. Algumas doenças crónicas beneficiam de modelos de gestão integrada da doença, que se constituem como uma estratégia central e uma ferramenta de melhoria da prestação de cuidados de saúde, conduzindo a uma maior efetividade e eficiência dos cuidados prestados e sustentando informação de apoio à decisão em saúde. 51

9 Centros de Referência Os centros de referência são estruturas organizacionais que permitem prevenir, diagnosticar e tratar pessoas com patologias específicas, informar e apoiar as respetivas famílias e estabelecer articulação com outros profissionais de saúde e da área social. Estas estruturas devem participar ativamente no ensino, na investigação e registo das respetivas patologias, sendo a sua elevada diferenciação reconhecida, a nível nacional e internacional, pelos profissionais de saúde e, também, pelos doentes e respetivas associações. Pela concentração de casuística, de tecnologias e de competências, favorecem a economia de escala e elevam o patamar de qualidade. Em Portugal, não existe um reconhecimento oficial dos centros de referência. Por esta razão, o sistema de saúde tem de identificar, reconhecer e mapear centros de referência altamente especializados, de acordo com critérios objetivos e explícitos, que permitam a referenciação com base na hierarquia de competência e a sua articulação com centros congéneres nacionais, europeus e internacionais. A identificação e divulgação de centros de referência nacionais, com base na hierarquia de conhecimento e não apenas na localização geográfica, poderão garantir uma oferta de cuidados de saúde de elevada qualidade, eficazes e seguros. Por outro lado, permitirá, ainda, maximizar o potencial inovador da ciência médica e das tecnologias da saúde, através de uma necessária e inerente partilha de conhecimentos e formação dos profissionais de saúde. Estes centros de referência, uma vez identificados, estarão em condições de integrar redes europeias de referência, em que participarão, explorando as potencialidades da cooperação europeia no domínio dos cuidados de saúde altamente especializados e tirando partido da inovação em saúde. Investigação, Desenvolvimento e Inovação em Saúde A investigação, o desenvolvimento e a inovação em saúde (I&D&i) são unanimemente apoiadas pelo seu benefício coletivo e altruísta, que se objetiva na política de saúde centrada no cidadão e orientada para mais e melhor saúde. Por conseguinte, a I&D&i ocupa uma posição central em iniciativas emblemáticas europeias (Estratégia Europa , Estratégia de Saúde da União Europeia Juntos para a Saúde, Estratégia de Inovação da OCDE, Estratégia de Lisboa) e nacionais (concretizadas nos três eixos do Plano Tecnológico - Conhecimento, Tecnologia e Inovação - e no programa Fatores de Competitividade do Quadro de Referência Estratégica Nacional, QREN ). A Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde, conjuntamente com o programa de ação Agenda Digital 2015, inserido no âmbito do Portugal Tecnológico, enunciam as prioridades estratégicas e sinérgicas, cujos resultados visam obter ganhos em saúde, reforçar o sistema de saúde e contribuir para um Serviço Nacional de Saúde sustentável e bem gerido. É neste contexto que a tríade I&D&i visa assegurar um crescimento inteligente, sustentável e inclusivo, considerando os processos de base biológica, a investigação clínica e a investigação em saúde pública, com a garantia dos seguintes pressupostos: A inovação em saúde é um processo transversal com dimensão organizacional, social, política e cultural de mudança nas formas como a sociedade organiza as respostas aos desafios da saúde. Os processos de mudança devem combater as iniquidades no acesso aos cuidados de saúde 38 «Europa 2020: Estratégia para um crescimento inteligente, sustentável e inclusivo», COM (2010) 2020 p

10 entre os diversos grupos sociais e contribuir para a cadeia de valor em saúde. A necessidade de fortalecer os vínculos entre a produção do conhecimento e a sua utilização implica a definição de políticas de inovação em saúde. O acesso equitativo à informação e ao conhecimento é um elemento fundamental para fortalecer a democratização da tomada de decisões sobre os processos de inovação em saúde, transparência e boa governação do Serviço Nacional de Saúde, para que ofereça aos cidadãos um acolhimento e uma prestação de cuidados de elevada qualidade. Neste sentido, o Plano Nacional de Saúde visa estimular diferentes abordagens e interações relativamente ao que constitui boa governação e aplicação de conhecimento a partir da I&D&i, no sentido de responder às necessidades de operacionalização das prioridades estratégicas em saúde. Gestão da mobilidade internacional de doentes A Diretiva 2011/24/EU do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de março de 2011, relativa ao exercício dos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços, terá de ser incorporada na legislação portuguesa até 25 de outubro de Esta diretiva: Visa melhorar a possibilidade de os doentes receberem cuidados de saúde num Estado- Membro (EM) diferente do EM de afiliação, tendo por objetivo estabelecer regras de acesso a cuidados de saúde transfronteiriços seguros e de elevada qualidade na União Europeia. Assegura a mobilidade de doentes no espaço europeu. Obriga a que os doentes tenham acesso a informação clara sobre os seus direitos quando se deslocam entre EM para receberem cuidados de saúde. Obriga a que cada EM elabore e divulgue a lista de cuidados de saúde a que os cidadãos têm direito no âmbito do seu sistema de saúde. Obriga a que os EM de tratamento cedam informação relevante aos doentes de outros EM sobre as normas de segurança e de qualidade aplicáveis pelos prestadores de cuidados daquele EM. Prevê e incentiva o desenvolvimento continuado de redes europeias de referência entre os prestadores de cuidados de saúde e os centros especializados nos EM. Avaliação das reclamações e sugestões dos utilizadores do serviço nacional de saúde O desenvolvimento do Sistema SIM-CIDADÃO, que foi reformulado em 2009, é importante para a análise e tratamento sistemáticos das sugestões, reclamações e comentários apresentados pelos cidadãos nos serviços de saúde. Proporciona, assim, o registo, tratamento adequado e atempado das exposições apresentadas pelos cidadãos e a sua análise qualitativa, sendo fonte de informação importante para a tomada de medidas corretoras no sistema de saúde. Promoção da cadeia de valor em saúde 53 Em todas as áreas, o valor é entendido como o ganho obtido em face do investimento feito. Deste modo, a promoção da cadeia de valor em saúde é um instrumento para a sustentabilidade do sistema de saúde; potencia, também, a utilização adequada dos recursos humanos, organizacionais, financeiros, do conhecimento e tecnológicos para obter o melhor resultado,

11 bem como a transmissão de valor entre serviços (acesso e processos de referenciação, partilha de informação, gestão integrada, conciliação terapêutica). Com mais informação, comunicação e transparência, o cidadão fica mais capacitado para uma decisão que represente maior valor (Yong PL et al, 2009). Com a evolução das técnicas de diagnóstico, tratamento e reabilitação, os custos da tecnologia e da prestação de cuidados de saúde têm vindo a aumentar, pelo que é indispensável uma melhor orientação nas tomadas de decisão. Incorporar a análise económica na avalição dos programas de saúde e na comparação dos custos permite caracterizar o valor incremental - os ganhos em saúde compensam o custo adicional decorrente da implementação de uma nova intervenção, quando comparada com outras intervenções. Os custos podem ser diretos, indiretos e intangíveis. Os custos diretos estão relacionados com os recursos utilizados no programa (medicamentos, transporte, remuneração de técnicos e cuidadores); os custos indiretos com a redução da produtividade do cidadão (tempo despendido para participar no programa de saúde); os custos intangíveis (p. ex. sofrimento associado ao tratamento) são dificilmente mensuráveis. Os tipos de avaliação económica distinguem-se pela forma como as consequências são medidas ou avaliadas, podendo-se considerar a análise de custo-efetividade, de custo-utilidade e de custo-benefício. A redução dos custos da não-qualidade (desperdício, retrabalho, ineficiência, erros e efeitos adversos, ntre outros) e a redução dos custos da perda de oportunidades permite libertar verbas para o verdadeiro investimento na qualidade, adequação, qualificação e inovação sem aumnto e até com redução do esforço financeiro global Princípios orientadores Assumir, em todos os níveis de intervenção, uma cultura de Qualidade em Saúde. Criar condições para a consecução da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde, reforçando a responsabilidade pela governação integrada em todos os níveis e em todos os setores do sistema de saúde. Promover a acreditação dos serviços prestadores de cuidados de saúde. Monitorizar a satisfação dos cidadãos e dos profissionais. Desenvolver mecanismos que permitam caracterizar ganhos potenciais em saúde e as inerentes intervenções prioritárias. Promover a adoção de intervenções com melhor custo-efectividade e combater o desperdício. Reforçar a responsabilidade das especialidades médicas generalistas, como a medicina geral e familiar, a medicina interna e a pediatria, na responsabilidade pelo percurso clínico dos doentes. Reforçar a responsabilidade dos profissionais de saúde, nomeadamente dos enfermeiros, na promoção da saúde, na prevenção da doença e, sempre que se justifique, na gestão da doença, no âmbito da sua área de intervenção. Institucionalizar a avaliação das tecnologias em saúde como requisito para a introdução incremental e criteriosa da inovação. Assegurar a formação profissional contínua para práticas de qualidade. 54

12 Estabelecer políticas de qualidade a nível institucional que assegurem a qualidade dos cuidados e a segurança dos doentes e dos profissionais. Avaliar e divulgar a qualidade e a relação de custo-efectividade das práticas institucionais. Promover ações de formação que garantam a qualidade orientadas para a utilização de normas e orientações segundo a mais atual evidência científica. 4.4 POLÍTICAS SAUDÁVEIS As Políticas Saudáveis orientam os esforços da sociedade para que todos os cidadãos tenham igual oportunidade de fazer escolhas saudáveis e de desenvolver plenamente o seu potencial de saúde Introdução Conceitos As políticas saudáveis consubstanciam-se em medidas legislativas, de regulamentação, normativas, administrativas ou outras que visem criar condições ambientais, socioeconómicas e sociais favoráveis à saúde individual e coletiva. Estas medidas devem contribuir para facilitar as escolhas saudáveis por parte dos cidadãos, tornando-as mais acessíveis a todos. Traduzem uma preocupação explícita com a saúde e a equidade, bem como com a prestação de contas relativamente aos impactes na saúde decorrentes das decisões políticas assumidas pelos diferentes setores da governação (2 nd International Conference on Health Promotion, Adelaide, South Australia, 1988). Trata-se de um conceito abrangente, que responsabiliza não só o setor da saúde, mas todos os outros, incluindo o setor privado e o terceiro setor, que devem contribuir para a criação de ambientes físicos e sociais promotores do bem-estar e da saúde das populações, assegurando que cada cidadão tenha igual oportunidade de fazer escolhas saudáveis (WHO Report, 2010) e de desenvolver, de forma plena, o seu potencial de saúde e o seu direito a uma longevidade saudável. Figura 18 - Modelo dos Determinantes de Saúde (Dahlgren G, Whitehead M, 1991) Perspetivas para a promoção das políticas saudáveis A saúde e o bem-estar resultam da interação complexa de múltiplos fatores genéticos e biológicos, comportamentais, ecológicos, sociais e relacionados com os serviços de saúde, que se fazem sentir ao longo do ciclo de vida, conforme Figura 18 (Dahlgren G, Whitehead M, 1991). 55