Uma crítica à privatização do sistema de saúde brasileiro: pela constituição de um modelo de proteção social público de atenção à saúde

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1 72 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Uma crítica à privatização do sistema de saúde brasileiro: pela constituição de um modelo de proteção social público de atenção à saúde Critics to the privatization of the Brazilian national health system: for the constitution of a social protection public model of health care Carlos Octávio Ocké-Reis 1 Daniela Carvalho Sophia 2 1 Pesquisador do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipe a); assessor da Presidência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). carlos.octavio@ans.gov.br 2 Doutoranda da Casa de Oswaldo Cruz (COC/Fi o c r u z); analista em Ciência e Tecnologia da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Ca pe s/mec). daniela.sophia@capes.gov.br RESUMO Este trabalho analisa as contradições do processo de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS). Adota-se, aqui, a premissa de que, apesar de ser considerado um dos maiores sistemas públicos do mundo, o sistema de saúde brasileiro possui um considerável mercado de planos de saúde que cobre o pólo dinâmico da economia e funciona em detrimento das diretrizes constitucionais do setor da saúde. Tendo em mente a importância de se fortalecer o bloco histórico em defesa do SUS, propõe-se a formulação de uma agenda de reforma das instituições do mercado, a partir da concepção de que o domínio privado ocupa funções de Estado, subtrai a natureza pública do SUS e nega o direito social de assistência à saúde, encarnado na Constituição de PALAVRAS-CHAVE: Saúde pública; Sistema Único de Saúde; Planos de saúde; Reforma dos serviços de saúde. ABSTRACT This paper analyses the contradictions in the process of implementing Brazil s National Health System. It is assumed the premise that the Brazilian system, even though it is considered one of the largest public systems in the world, has a substantial private health insurance market, which provides care for both blue-collar and white-collar workers, and operates in detriment of the health sector constitutional mission. In the National Health System s defense, considering the importance of fortifying its historic bloc, this paper proposes the shaping of an agenda to reform the market institutions, starting with the concept that the private domain occupies State roles, deprives the health system of its public character and denies the social right to health care, insured by the 1988 Constitution. KEYWORDS: Public health; National health system; Brazilian private health insurance; Health care reform.

2 OCKÉ-REIS, C.O.; SOPHIA, D.C. Uma crítica à privatização do sistema de saúde brasileiro: pela constituição de um modelo de proteção social público de atenção à saúde 73 INTRODUção Nesse momento de reflexão dos 20 anos do Sistema Único de Saúde (SUS), é necessário discutir as contradições que dificultam a sua implementação, caso se queira construir uma nova hegemonia e práxis publicistas no Estado e na sociedade civil organizada para avançar na luta pela concretização dos pressupostos igualitaristas estampados nas diretrizes constitucionais. Sem dúvida, o SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo industrializado. O sistema é responsável pelo fato de Brasil ser o segundo país no mundo, atrás apenas dos Estados Unidos, em número de transplantes de órgão realizados. Presta-se assistência à saúde de milhões de pessoas, desde a assistência básica até tratamentos que envolvem complexidade tecnológica média e alta, além de serviços de emergência e o Programa de Saúde da Família (PSF). Além disso, o SUS conta com um excelente programa de vacinação e um programa de HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) reconhecido internacionalmente. Realizam-se pesquisa em diversas áreas da ciência, inclusive com células-tronco. Por fim, a despeito dos problemas relativos a acesso, o alto custo fica por conta do sistema público que oferece transplantes, tratamentos de câncer, cirurgia cardíaca e hemodiálise. Esse fato explica a ampla prestação de serviços caros e sofisticados feita pelo sistema público para usuários do sistema privado (He im a n n ; Ib a n h e s; Ba r b o z a, 2005). Neste período histórico: [...] as preocupações políticas com a democratização dos sistemas de saúde e ligadas a um projeto de sociedade perderam atualidade e foram substituídas pelas categorias econômicas e administrativas, tais como flexibilidade, administração gerencial, efetividade, relação agente/ principal etc. (No g u e i r a, 2001, p. 108). É preocupante observar a tendência à privatização do sistema de saúde brasileiro, considerando-se o tamanho do mercado de planos de saúde, o nível dos gastos privados das famílias e as restrições fiscais impostas à universalização do acesso e à utilização integral dos bens e serviços promovidos pelo SUS. Em especial, nos parece grave notar que o paralelismo do subsistema privado em relação ao SUS produz efeitos nocivos sobre a regulação do sistema de saúde (ausência de planejamento), sobre o financiamento público (elevação dos custos, renúncia fiscal e boicote ao ressarcimento), sobre a organização dos profissionais de saúde (dupla militância), sobre a regulação da incorporação tecnológica (pressão do complexo médico-industrial) e sobre a eqüidade de acesso (dupla porta de entrada, dada a capacidade de pagamento da clientela da medicina privada). Essa percepção não é uma exclusividade nacional: os mecanismos privados de financiamento tendem a sobrecarregar o financiamento público da assistência à saúde em nível internacional (Tuo h y ; Fl o o d ; Sta b i l e, 2004). A rigor, como os princípios da universalização, da igualdade, da descentralização, do controle social, do acesso aos serviços, entre outros, apesar de alguns avanços, estão longe de terem sido alcançados (Te m p o r ã o, 2003). Desse modo, esse movimento de privatização nos obriga a fazer um balanço realista dos limites e possibilidades do SUS como modelo de proteção social na área da saúde, no sentido de fortalecer sua institucionalidade democrática e combater o cerco das práticas patrimonialistas (a gestão da política do SUS como assunto de interesse particular e privado). Se, de um lado, queremos negar o SUS da não-universalidade, da não-eqüidade e da não-unicidade para que ele não negue si mesmo enquanto direito social (Ock é- Re is, 2008), de outro, recusamos que o SUS funcione enquanto um mecanismo de socialização dos custos, ou pior, enquanto lugar certificador da taxa de rentabilidade

3 74 OCKÉ-REIS, C.O.; SOPHIA, D.C. Uma crítica à privatização do sistema de saúde brasileiro: pela constituição de um modelo de proteção social público de atenção à saúde dos planos de saúde. Afinal, o próprio modo de operar dos planos privados de saúde obriga uma radicalização da seleção de risco, especialmente em relação às doenças pré-existentes, aos doentes crônicos e aos idosos, dada sua tendência inexorável de exclusão para garantir a reprodução do capital. Diante desse cenário, onde o poder econômico e a legitimidade do mercado de planos de saúde não podem ser desconhecidos mas devem ser fustigados, a disputa pela hegemonia dos pressupostos igualitaristas da Constituição de 1988 exige uma mediação política, visando a refrear o crescimento da mercantilização do sistema de saúde brasileiro. Nessa linha de reflexão, pretende-se persuadir os defensores do SUS acerca da necessidade de se apostar numa agenda de reforma das instituições do mercado, a partir da concepção de que o domínio privado ocupa funções de Estado, subtrai a natureza pública do SUS e nega o direito social de assistência à saúde, assegurado pela Constituição de SUS: UMA PROMESSA NÃO CUMPRIDA? Essa linha de argumentação não exclui os avanços obtidos pela estratégia política do que se chamou de Reforma Sanitária (materializada no SUS), no que tange ao fortalecimento da esfera pública, ao acesso da população aos serviços médico-assistenciais e à melhoria das condições de saúde. Essa reforma na assistência à saúde, que a Constituição determina ser um dever do Estado e um direito do cidadão, combina programas seletivos capazes de atender os grupos vulneráveis com o atendimento universal (Fl e u ry, 2000), aloca recursos públicos para reduzir a desigualdade (Po rt o, 2002) sem introduzir controle indiscriminado de custo, tampouco a privatização do sistema (Ca m p o s, 1997). Chamamos atenção tão-somente para a seguinte constatação: no quadro de desfinanciamento crônico (Ugá; Sa n t o s, 2007; Mar q u e s ; Me n d e s, 1999), se tal reforma funcionou, e funciona, como uma piéce de resistance à supremacia da lógica mercantil no setor saúde; isso não impediu que os interesses capitalistas fossem consolidados, tanto que hoje, crescentemente, o mercado contamina o SUS e ameaça sua base de sustentação política, muitas vezes capturada, seja por estratégia de sobrevivência, seja por pragmatismo, ou ainda, por adesão pura e simples ao projeto liberal (Pai m, 2005). Desde o advento do SUS, essa acomodação público/ privada, embora não desejada pelos sanitaristas (Fr a n- ç a, 2002), acabou tirando força da crítica ao mercado de planos de saúde. Como nos ensina Hirschman (1992) acerca das artimanhas da retórica liberal, afirmamos que não teria sido a suposta criação fracassada do SUS que teria perversamente proporcionado o crescimento dos planos de saúde; ao contrário, o crescimento dos planos de saúde foi gritante porque contou com incentivos governamentais no contexto do desfinanciamento do SUS, da crise fiscal do Estado e da ofensiva neoliberal. Nessa perspectiva, a alegação de que o mercado desafogou financeiramente o SUS serve de apoio ideológico aos interesses liberais e capitalistas, mas, na verdade, esconde a história e as raízes que permitiram o patrocínio do mercado de planos de saúde pelo Estado capitalista, contribuindo para estruturar um modelo de proteção social de matriz liberal em contrapartida à priorização do modelo de atenção à saúde pública consentido pela Constituição de Os analistas de políticas de saúde há tempos identificam que o modelo assistencial brasileiro vem se orientando não nos marcos do previdencialismo alemão, tampouco do universalismo inglês, mas pelo modelo americano no qual [...] as pessoas (pagam) por formas privadas de atenção médica (Me d i c i, 1992). Em suma,

4 OCKÉ-REIS, C.O.; SOPHIA, D.C. Uma crítica à privatização do sistema de saúde brasileiro: pela constituição de um modelo de proteção social público de atenção à saúde 75 a consolidação do mercado de planos de saúde resulta, dentre outros fatores, da fragilização crescente do setor público de saúde, a um só tempo prisioneiro do caráter privatista das políticas de saúde das últimas décadas e das estratégias de competição do mercado. O nó a ser desatado assume, assim, uma dupla dimensão. De uma parte, é necessário superar o gargalo do financiamento, interditado em seu nascedouro com o desmonte do Orçamento da Seguridade Social (OSS), cujos 30% indicados nas disposições transitórias da Constituição dariam, hoje, mais do que o dobro do orçamento do Ministério da Saúde (Sa n t o s, 2007). O autor adverte, entretanto, que mesmo com uma elevação dos recursos, podemos partir para um sistema na direção do sistema norte-americano, de submissão aos interesses da indústria de equipamentos, dos prestadores e do corporativismo de uma parte dos profissionais que ganham por produção, do fazer o SUS. De outra parte, o SUS nunca foi preparado e, portanto, hoje não tem condições de oferecer alternativa à natureza privada da cobertura aos trabalhadores do núcleo dinâmico da economia e do Estado, os quais, por sua vez, representam setores da sociedade, em maior ou menor grau, com voz, voto, mídia e dinheiro. Desse último ponto de vista, a expressão universalização excludente (Fav e r e t Fi l h o ; Oliveira, 1990), criada para qualificar a associação entre uma expansão por baixo, pela inclusão de milhões de pobres e indigentes, e uma exclusão por cima, mediante a qual segmentos de trabalhadores mais qualificados e a classe média em geral renunciam, aparentemente, à assistência médica do SUS, e, em busca de atendimento diferenciado dos planos de saúde, não reconhece que houve um processo de esvaziamento do seguro social brasileiro que reforçou o mercado de planos. Nesses termos, pode-se enunciar que houve uma privatização do seguro social no Brasil, que ajudou a engrossar o número de consumidores do mercado, dando início à configuração de um sistema de saúde paralelo que reproduz desigualdades sociais e aprofunda iniqüidades de acesso dentro do sistema de saúde. Em outras palavras, como ao SUS não foi possível nem poderia ter sido com os parcos recursos atrair a classe média e a pólo dinâmico da força de trabalho, pode-se dizer que o fim do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (In a m p s ) foi um impulso ao movimento de privatização, iniciado em 1968 com os convênios Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)/empresa (Ock é-re i s; Silveira; An d r e a z z i, 2006), quando seus segurados se juntaram aos trabalhadores já cobertos por esquemas privados, cenário a partir do qual, conclui-se, ocorreu uma privatização do seguro social, maculando o projeto estratégico do SUS, da reforma sanitária. Atualmente, existe um sistema de saúde paralelo no Brasil. Apesar de a Constituição estipular que a assistência à saúde é um direito social básico e que os recursos devem ser alocados com base na necessidade e não pela capacidade de pagamento, as pessoas que têm poder aquisitivo podem ser cobertas pelo mercado e utilizar simultaneamente os serviços públicos do SUS, permitindo uma dupla cobertura para os trabalhadores de média e alta renda, executivos e funcionários públicos. Na realidade, a reforma da assistência à saúde não construiu um pacto social que serviu de base ao sistema do Reino Unido, tampouco estruturas neocorporativas como o seguro-social alemão, que organizou os interesses dos trabalhadores e empregadores em instituições reguladas ou hierarquizadas pelo e com o Estado (We n d t; Ro t h g a n g ; He l m ert, 2005; Br o w n ; Am e l u n g, 1999). À época da criação do SUS, não foi possível prever a importância do Estado coordenar a transição dos segurados do SUS sem permitir a sua captura pelo mercado; por exemplo, não foi possível avaliar o risco que representaria ao próprio SUS o movimento de privatização do seguro social brasileiro. Tampouco os

5 76 OCKÉ-REIS, C.O.; SOPHIA, D.C. Uma crítica à privatização do sistema de saúde brasileiro: pela constituição de um modelo de proteção social público de atenção à saúde Constituintes tiveram força para regular o mercado, em especial tendo sido designada a saúde um direito social. As centrais sindicais, os trabalhadores organizados, que poderiam contrapor o mercado no Congresso Nacional, por diversas razões são cobertos pelos planos coletivos de saúde, fragilizando a luta por mais recursos em defesa do SUS e tornando-o, portanto, menos influente na arena política. Como afirmam Marmor e Boyum (1994), quanto mais americanizado o sistema, mais exacerbada sua segmentação e privatização, colocando em xeque a aspiração de universalismo e, adiciona-se, no caso brasileiro, a possibilidade de se reduzirem os níveis de pobreza e desigualdade por meio das políticas de saúde. PELA CONSTITUIÇÃO DE UM MODELO DE PROTEÇÃO SOCIAL PÚBLICO DE ATENÇÃO À SAÚDE Do ângulo do setor público, defende-se, então, a melhoria do financiamento, da gestão e da qualidade do SUS no contexto do fortalecimento do OSS, em que a adoção dos critérios de eficiência e efetividade não sirva de base para a redução de recursos financeiros ou organizacionais podendo exigir, pelo contrário, a expansão dos dispêndios (Ma r in h o; Fa ç a n h a, 2001) e a organização das filas não seja confundida com o racionamento do acesso e da utilização. É defendida, ainda, a criação de bases institucionais para a constituição de um certo capitalismo de Estado no setor, cujo fomento ao complexo produtivo (Ga d e l h a, 2006) impulsione a cadeia keynesiana, gerando renda, produto, emprego e inovação tecnológica, e engendrando, a um só tempo, uma oferta hospitalar estatal que atenda às exigências de saúde da população em oposição às demandas mercadológicas do complexo médico-industrial, além de promover o desenvolvimento sustentado ao induzir o crescimento econômico e reduzir as desigualdades sociais. Diante do mercado de planos de saúde, precisamos reverter a lógica de atuação do Estado, que agiu historicamente e continua atuando para favorecer as condições de rentabilidade das operadoras por meio do fundo público, resolvendo, em parte, a pressão dos custos e preços crescentes. Sob uma ótica capitalista, sem o aporte dos subsídios, os planos de saúde podem ser inviabilizados em longo prazo. Mais importante é notar que o Estado funciona desse modo, porque se trata de socializar o custo de reprodução da força de trabalho, em especial dos trabalhadores do mercado formal de trabalho, parcela social e politicamente importante da População Economicamente Ativa (PEA). O Estado seria estruturalmente prisioneiro do seguinte dilema: ou estatiza-publiciza o sistema (radicalizando seu papel intervencionista) ou mantém a forma privada de atividades socialmente importantes, aplicando mecanismos de subvenção estatal (incentivos governamentais) (Ba y e r ; Le y s, 1986). Dito de outra maneira, esses incentivos acabam revelando uma relação estrutural entre o Estado e o mercado, uma dependência econômica dos planos de saúde que patrocinam o setor privado, processo decorrente, no fundo, da lógica de acumulação dos planos assentada no padrão de financiamento público, embora essa conexão ganhe novos parâmetros com a recente consolidação do capital financeiro e a acelerada concentração do setor. Para refrear o movimento de privatização, uma inovação repousaria na criação de um tipo de propriedade privada de interesse público (Ge n r o, 1999), em direção a novos modos de intermediação do financiamento dos serviços privados. Essa mediação passaria pela constituição de empresas modelo, aliada a um forte ativismo das políticas de Estado (Ock é-re i s, 2005). Nesse sentido, poder-se-ia redefinir a regulamentação da

6 OCKÉ-REIS, C.O.; SOPHIA, D.C. Uma crítica à privatização do sistema de saúde brasileiro: pela constituição de um modelo de proteção social público de atenção à saúde 77 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como uma regulação de uma atividade privada de interesse público articulada ao regime de concessão de serviços públicos mudando democraticamente as normas que designam a assistência à saúde como livre à iniciativa privada (artigo 199 da Constituição Federal; artigo 21 da lei n ). Visando a fortalecer o papel intervencionista do Estado na atual correlação de forças e não sendo possível reinventar o sistema de saúde fora das relações de mercado e de suas tendências à exclusão, devemos cobrar, ao menos, que o Estado use seu poder oligopsônico (de compra) como instrumento de relativização do poder do capital nessa esfera, em sinergia com aquelas operadoras que possam servir de farol na regulação de preços, na padronização da cobertura, na melhoria da qualidade da atenção médica, na implantação de arranjos organizacionais solidários (subsídios cruzados) e, sobretudo, com as que cumpram as metas clínicas e epidemiológicas definidas pelo Ministério da Saúde (empresas modelo constituídas a partir dos modelos de autogestão pública e do associativismo). Resta saber em que medida o Estado detém pré-condições para subordinar o mercado às diretrizes das políticas de saúde com base no interesse público e quais seriam os segmentos privados que aceitariam mais facilmente internalizar esse tipo de função social requerida às atividades mercantis empreendidas no setor saúde, sem trocadilhos, vitais para a sociedade brasileira. Nessa intervenção não estaria descartada a possibilidade de reinventar o seguro social bismarkiano ou aplicar um modelo canadense híbrido (single-payer associado a formas privadas de custeio). Afinal, qual é a função social do mercado à luz do direito de cidadania, como reza a Constituição? Não faz sentido forçar o espírito da concorrência em contextos nos quais o de solidariedade tende a prevalecer, como é o caso de alguns serviços sociais essenciais (Se r r a, 2002). CONSIDERAÇÕES FINAIS Marcado pelo neoliberalismo, por uma pesada dívida pública e pelo descenso da luta social, a compreensão da natureza das contradições do mix público/ privado no setor saúde constitui um significativo desafio teórico e prático. A começar pela percepção de que o paralelismo dos sistemas público e privado contribui para obstruir a agenda política em defesa do SUS. E esse paralelismo nocivo ao SUS revela, ademais, a impotência da eqüidade (No g u e i r a, 2001), um alerta ao pensamento crítico quanto à necessidade de se transformar em movimento político concreto, na direção do fortalecimento do SUS e da oposição à privatização do sistema de saúde brasileiro. A agenda sanitarista poderia adotar em seu programa o eixo da reforma pública do mercado de planos de saúde, tensionando-o a incorporar em seu funcionamento uma lógica próxima ao seguro social público, sob pena de que a posição, em tese correta, contra a estratificação de clientela, continue impotente, levando-nos ao imobilismo para barrar a contaminação do SUS pelo mercado. As possibilidades de regulação e planejamento do sistema de saúde, que poderiam ser estabelecidas entre o SUS e um modelo mais próximo ao mutualismo em substituição progressiva do mercado de planos, avançaria no sentido dos pressupostos igualitaristas do SUS, lançando um novo olhar sobre a construção do projeto estratégico do SUS que, a rigor, em países de capitalismo periférico, representaria, se postas as portas do antivalor, as portas do socialismo (Oliveira, 1988). Em particular, um dos inimigos da ação dos intelectuais orgânicos do SUS parece residir nas diferentes facetas que o projeto neoliberal e o liberalismo médico imprimem à organização do setor da saúde, tanto em diferentes âmbitos de ação governamental, quanto em

7 78 OCKÉ-REIS, C.O.; SOPHIA, D.C. Uma crítica à privatização do sistema de saúde brasileiro: pela constituição de um modelo de proteção social público de atenção à saúde diversas práticas assistenciais (Sop h i a, 2005). Daí as dificuldades para se mudar um cenário onde o Estado não consegue responder às necessidades de saúde da população em um quadro de restrição orçamentária, impedindo o indispensável fortalecimento do SUS e dando espaço para a atuação e consolidação do mercado. Por sua vez, o mercado de planos de saúde apresenta uma trajetória de custos e preços crescentes, no contexto de baixos salários da economia brasileira, exigindo a ampliação de subsídios regressivos e expulsando a clientela de alto risco, sem que haja planejamento prévio do SUS. Perante a pobreza absoluta, a desigualdade, os baixos níveis educacionais e culturais da população e a violência social que pressionam continuamente o SUS precisamos nos posicionar diante dos setores sociais mais prejudicados por essa relação estabelecida entre o padrão de financiamento público e o mercado de planos de saúde no Brasil. A reforma pública das instituições do mercado poderia indicar um caminho alternativo para o fortalecimento do bloco histórico em defesa do SUS. Quem sabe assim, destinando um papel tão-somente e de fato suplementar aos planos privados de saúde. Por isso diz-se que os pressupostos igualitaristas merecem uma mediação na política para a vivificação no plano estratégico da esfera pública e do SUS no setor saúde. Br o w n, L.D.; Am e l u n g, V.E. Manacled competition: market reforms in German health care. Health Affairs. v. 18, n. 3, p , mai./jun Ca m p o s, G.W. Reforma da reforma: repensando a saúde. São Paulo: Hu c i t e c, Faveret Filho, P.; Oliveira, P. A universalização excludente: reflexões sobre as tendências do sistema de saúde. Dados, Rio de Janeiro, v. 33, n. 2, p , Fl e u ry, S. Reshaping health care systems in Latin America: Toward fairness? In: Fl e u ry, S.; Be l m a r t in o, S.; Ba r i s, E. (Org.). Reshaping health care systems in Latin America: a comparative analysis of health care reform in Argentina, Brazil, and Mexico. Canada: International Development Research Centre, p Fr a n ç a, S.B. A hegemonia do SUS e a relação público/privado na assistência hospitalar. Brasília: Escola Nacional de Administração Pública, Texto para discussão n. 46. Ga d e l h a, C.A.G. Desenvolvimento, complexo industrial da saúde e política industrial. Revista Saúde Pública, São Paulo, v. 40, n. Especial, p , Ge n r o, T.F.H. O futuro por armar: democracia e socialismo na era globalitária. Petrópolis: Vozes, Heimann, L.S.; Ibanhes, L.C.; Barboza R. (Org.). O público e o privado na saúde. São Paulo: Hu c i t e c, Hir s c h m a n, A.O. A retórica da intransigência: perversidade, futilidade, ameaça. São Paulo: Companhia das Letras, REFERÊNCIAS Bay e r, G.F.; Ley s, H.R. Saúde enquanto questão politicamente intermediada. SS & Sociedade. n. 22, p , Ma r in h o, A.; Fa ç a n h a, L.O.F. Programas sociais: efetividade, eficiência e eficácia como dimensões operacionais da avaliação. Rio de Janeiro: Ipe a, Texto para discussão n Ma r m o r, T.R.; Bo y u m, D. Reflections on the argument for competition in medical care. In: Mar m o r, T.R. (Ed.). Understanding health care reform. New Haven: Yale University Press, p

8 OCKÉ-REIS, C.O.; SOPHIA, D.C. Uma crítica à privatização do sistema de saúde brasileiro: pela constituição de um modelo de proteção social público de atenção à saúde 79 Mar q u e s, R.M.; Men d e s, A.N. Financiamento: a doença crônica da saúde pública brasileira. In: V Enc o n t r o Na c i o n a l d e Ec o n o m i a d a Sa ú d e, Anais do V Encontro Nacional de Economia da Saúde, Salvador, 1999, p Me d i c i, A.C. Incentivos governamentais ao setor saúde no Brasil. RAP, Rio de Janeiro, v. 26, n. 2, p , abr./jun Po r t o, S.M. Equidad y distribución geográfica de recursos financieros en los sistemas de salud. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 18, n. 4, p , jul./ago Sa n t o s, N.R. Trajetória da efetivação do SUS: impasses e tendências da gestão pública. In: He im a n n, L.S.; Ib a- n h e s, L.C.; Ba r b o z a, R. (Org.). O público e o privado na saúde. São Paulo: Hu c i t e c, p No g u e i r a, R.P. Higiomania: a obsessão com a saúde na sociedade contemporânea. In: Va s c o n c e l o s, E.M. (Org.). A saúde nas palavras e nos gestos: reflexões da rede educação popular e saúde. São Paulo: Hu c i t e c, p A impotência da eqüidade. In: Co s ta, A.M.; Me r c h á n-ha m a n n, E.; Ta j e r, D. (Org.). Saúde, eqüidade e gênero: um desafio para as políticas públicas. Brasília: UnB, p Ock é-re i s, C.O. O mercado de planos de saúde: o problema vira solução? Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 5, p , set./out Uma reflexão sobre o papel da ANS em defesa do interesse público. Revista de Administração Pública, Rio de Janeiro, v. 39, n. 6, p , nov./dez Oc k é-reis, C.O.; Silveira, F.G.; An d r e a z z i, M.F.S. O mercado de planos de saúde no Brasil: uma criação do Estado? Revista de Economia Contemporânea, v. 10, n. 1, p , Oliveira, F. O surgimento do antivalor. Capital, força de trabalho e fundo público. Novos Estudos Ce b r a p, n. 22, p. 8-28, out Pai m, J.S. O pensamento do movimento sanitário: impasses e contradições atuais no marco da relação público/privado no SUS. In: He im a n n, L.S.; Ib a n h e s, L.C.; Ba r b o z a, R. (Org.). O público e o privado na saúde. São Paulo: Hu c i t e c, p Se r r a, J. Ampliando o possível: a política de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Campus, So p h i a, D.C. Os intelectuais e a invenção das utopias: Dissertação (Mestrado em Política Social) Escola de Serviço Social, Universidade Federal Fluminense, Niterói, Te m p o r ã o, J.G. O mercado privado de vacinas no Brasil: a mercantilização no espaço da prevenção. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 19, n. 5, p , set./out Tu o h y, C.H.; Fl o o d, C.M.; Sta b i l e, M. How does private finance affect public health care systems? Marshaling the evidence from OECD nations. Journal of Health Politics, Policy and Law, v. 29, n. 3, p , Ugá, M.A.D.; San t o s, I.S. An analysis of equity in Brazilian health system financing. Health Affairs, v. 24, n. 4, p , Wen d t, C.; Ro t h g a n g, H.; Hel m e rt, U. The selfregulatory German health care system between growing competition and state hierarchy. Bremen: University of Bremen, (TranState Working Paper n. 32) Recebido: Outubro/2008 Aprovado: Dezembro/2008