Avaliação da alfabetização em saúde do sujeito de pesquisa Health literacy evaluation of human research subjects

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1 Avaliação da alfabetização em saúde do sujeito de pesquisa Health literacy evaluation of human research subjects Santos, M.L. * Paixão, R.L. ** Osorio-de-Castro, C.G.S. *** Resumo Health literacy é um descritor que equivale em português a alfabetização em saúde. O termo é definido por RATZAN e PARKER (2000) como o grau de capacidade que indivíduos têm de obter, processar e compreender a informação e os serviços básicos sobre saúde, necessário para tomar decisões apropriadas em saúde (RATZAN, PARKER, 2000; BVS, 2012). A alfabetização em saúde é especialmente necessária no cenário da pesquisa envolvendo seres humanos, para o exercício adequado da autonomia dos voluntários e para sua máxima proteção. Pode-se desenvolver escalas para medir o grau de health literacy dos sujeitos de pesquisa, ou seja, medir a capacidade dos sujeitos de pesquisa para obter, processar e entender as informações que recebe e como utiliza tais informações como base para suas decisões. O presente artigo descreve o desenvolvimento de uma ferramenta em língua portuguesa construída a partir das ferramentas internacionais. Descritores: Alfabetização em saúde, Pesquisa clínica, Sujeito de pesquisa, Bioética, Vulnerabilidade Abstract Health literacy is a MeSH Descriptor equivalent to alfabetização em saúde in Portuguese. The term is defined by RATZAN and PARKER (2000) as the degree to which individuals are able to obtain, process and understand information and basic health services needed to make appropriate health decisions (RATZAN, PARKER, 2000; BVS, 2012). Health literacy reflects how these skills allow or prevent the assimilation of information in the specific context of health and it is particularly necessary in the setting of research involving humans, for the proper exercise of the autonomy of volunteers and for their maximum protection. Measuring scales can be developed to evaluate the degree of health literacy of research subjects, i.e. measuring the ability of research subjects to access, process and understand the information he receives and how to use such information as basis for their decisions in health environment. The present study describes the development of a Brazilian instrument, in Portuguese, based on the most popular international tools to evaluate health literacy. Key-words: Health literacy, Biomedical research, Research subjects, Bioethics, Vulnerability Resumen Health literacy es un descriptor que es equivalente en portugués a la alfabetización en salud. El término es definido por RATZAN y PARKER (2000) como el grado en que los individuos son capaces de obtener, procesar y entender la información y los servicios básicos de salud necesarios para tomar decisiones apropiadas respecto de la salud (RATZAN,PARKER, 2000; BVS, 2012). La alfabetización en salud es particularmente necesaria en el marco de la investigación que involucra seres humanos, para el adecuado ejercicio de la autonomía de los voluntarios y para su máxima protección. Se pueden desarrollar escalas para medir el grado de alfabetización en salud de los sujetos de investigación. Lo que se mide es la capacidad de los sujetos de investigación para acceder, procesar y entender la información que reciben y cómo utilizar esa información como base para sus decisiones. * Doutoranda, Programa de Pós Graduação em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva PPGBIOS (UFRJ, UERJ, ENSP/Fiocruz, UFF). Bolsista FAPERJ. Consultora OPAS/SCTIE/DECIT/Ministério da Saúde. ** Médica veterinária, professora associada MFL/UFF, PPGBIOS, *** PhD. Pesquisadora, ENSP/Fiocruz. 84

2 Revista Redbioética/UNESCO, Año 4, 1 (7): 84-95, Enero - Junio 2013 ISSN Santos, Paixão y Osorio-de-Castro - Avaliação da alfabetização em saúde... En este artículo se describe el desarrollo de una herramienta en portugués construída a partir de instrumentos internacionales. Palabras clave: Alfabetización en salud, Investigación biomédica, Sujetos de investigación, Bioética, Vulnerabilidad O presente artigo apresenta o tema da alfabetização em saúde e descreve a construção de uma ferramenta para avaliá-la, com aplicação no grupo no grupo populacional específico de participantes de pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil. Health literacy é um descritor que equivale em português a alfabetização em saúde. O termo tem sua origem no alfabetismo funcional que surgiu nos Estados Unidos na década de 30, e se popularizou durante a Segunda Guerra para indicar a capacidade de entender instruções escritas, necessárias para a realização de tarefas militares (CASTELLS, LUKE & MACLENNAN, 1986). Para a Organização Mundial de Saúde que em 1998 definiu o termo, ele inclui também as habilidades sociais e cognitivas que determinam a motivação e a capacidade dos indivíduos de ter acesso, entender e utilizar as informações para promover e manter uma boa saúde (WHO, 1998). No Canadá, frequentemente considerado como um modelo de atenção coletiva à saúde, a definição de alfabetização em saúde inclui a habilidade de acessar, compreender, avaliar e comunicar informações como forma de promover, manter ou melhorar a saúde em diversos ambientes ao longo da vida (CANADÁ, 2012). O termo é definido por RATZAN e PARKER (2000) como o grau de capacidade que indivíduos têm de obter, processar e compreender a informação e os serviços básicos sobre saúde, necessário para tomar decisões apropriadas em saúde (RATZAN, PARKER, 2000; BVS, 2012). Além de ser a conceituação mais utilizada atualmente, essa é também a definição oficial adotada pelo governo norte-americano no relatório Healthy People A alfabetização está obviamente relacionada ao seu sentido tradicional, ou seja, à capacidade de ler e entender textos e números. A alfabetização em saúde, no entanto, reflete diretamente como tais habilidades permitem ou impedem a assimi- 1 Healthy People 2010 é um programa do governo federal norte-americano que estabelece os objetivos e metas no setor de saúde para a primeira década do século 21 (HHS, 2000). lação das informações no contexto específico da saúde. Quanto maior a alfabetização em saúde, melhor a capacidade para ler e compreender instruções escritas, entender gráficos e formulários e conceitos matemáticos simples. A situação oposta, ou seja, de analfabetismo em saúde, significa não compreender informações escritas, ter maior dificuldade para assimilar dados em gráficos e pouca capacidade para preencher formulários; além de pouca habilidade para compreender conceitos matemáticos simples, como os necessários para fracionar doses de medicamentos. NIELSEN-BOHLMAN, PANZER e KINDIG (2004) ressaltam que a informação precisa e o entendimento das medidas de prevenção e dos procedimentos de autocuidado são essenciais para a manutenção de boas condições de saúde. Os autores enfatizam que a ausência desse conhecimento específico frequentemente leva os pacientes a atendimentos de emergência e a maior dificuldade no manejo de doenças crônicas, como diabetes e hipertensão. Contribui para agravar a situação o constrangimento que pacientes adultos sentem ao não entender as informações que recebem, e a forma como tentam mascarar essa dificuldade não fazendo perguntas para não evidenciar suas dificuldades (FINEBERG, 2004; SCHILLINGER ET AL, 2003). Apesar de presente em todas as camadas sócio, econômico e culturais o impacto do analfabetismo em saúde é mais severo sobre as camadas mais baixas e sobre as minorias, determinando piores índices de saúde além de custos mais altos dos serviços (BERKMAN ET AL, 2004). NIELSEN-BOHLMAN, PANZER e KINDIG (2004) relatam ainda as nefastas consequências do desconhecimento sobre a alfabetização em saúde, chamando a atenção para o índice de noventa milhões de adultos com alfabetização em saúde deficitária na sociedade norte-americana da atualidade. O tema é mais conhecido no exterior do que no Brasil; e os autores (NIELSEN-BOHLMAN ET AL, 2004) citam mais de trezentos estudos que mostram que a informação sobre saúde não 85

3 é entendida pelas pessoas as quais se dirige, sugerindo que existe um pré-conceito sobre a alfabetização em saúde destes pacientes, como se lhes fosse possível entender o que está sendo apresentado e proposto. Uma pesquisa sobre o descritor, realizada na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) em agosto de 2011, considerando os últimos vinte anos, resultou em 416 artigos, e uma leitura mais atenta destes achados evidencia como o tema é negligenciado e seu entendimento frequentemente confundido com educação de profissionais de saúde, políticas públicas e escolaridade, entre outras variáveis de educação e saúde. A alfabetização em saúde ou health literacy, é especialmente necessária no cenário da pesquisa envolvendo seres humanos; para o exercício adequado da autonomia dos voluntários e para sua máxima proteção. O termo de consentimento livre e esclarecido (TLCE) é a ferramenta que materializa tal proteção e para ser eficaz precisa ser compreendido pelos sujeitos de pesquisa. SANTOS (2009) revela em estudo realizado com sujeitos de pesquisa que 48% dos indivíduos entrevistados leu o TCLE, pelo menos uma vez, desacompanhados e no próprio local onde a pesquisa é realizada. Todos garantiram que após a leitura entenderam melhor a pesquisa, mas quando se confrontava este entendimento com a possibilidade de obter benefício todos acreditavam que poderiam se beneficiar do estudo, embora nenhum dos projetos trouxesse benefício imediato para o grupo de sujeitos. SANTOS (2009) questiona a validade deste entendimento uma vez que além de não ser possível, pela leitura do TCLE, vislumbrar o benefício advindo da pesquisa, esse grupo ainda desconhecia informações básicas sobre a pesquisa como, por exemplo, a sua duração. Esse fenômeno, indesejado, é amplamente divulgado na literatura disponível (CARROLL ET AL, 2004; MAUFFREY ET AL, 2008). BIONDO-SIMÕES ET Al (2007) afirmam que os sujeitos para pesquisa devem ser aqueles que dispõem de melhor nível de escolaridade, com habitualidade para a leitura, com facilidade de acesso à internet e renda mais alta; no entanto SANTOS (2009) ao traçar o perfil dos sujeitos de pesquisa de uma instituição de ensino superior (que inclui um hospital universitário) encontrou sujeitos em sua maioria mulheres, participantes de grupos de pacientes ou de idosos em atividades desenvolvidas pelas instituições que realizam as pesquisas, ou residentes em instituições de longa permanência. Pertencem ainda a minorias étnicas, e em sua maioria vem das classes sociais D e E. Quanto à atividade laboral concentram as atividades no ramo de serviços, com ausência de profissionais autônomos. SANTOS (2009) aponta também que 52% dos sujeitos não leu o TCLE, e destes 40% eram analfabetos. Tal índice de analfabetismo é uma importante indicação da vulnerabilidade dos sujeitos, os quais nesta condição tem maior dificuldade para buscar por seus próprios meios, a informação necessária sobre suas condições de saúde; e para avaliar pelos critérios de relevância e credibilidade, ou de riscos e benefícios, quando tais informações lhes são disponibilizadas (SCHILLINGER ET AL, 2003). Infelizmente, não existem formas de garantir a informação adequada dos voluntários, nem o entendimento mínimo necessário para o exercício pleno de sua autonomia, embora tal avaliação seja parte rotineira do processo de obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido. Faltam também instrumentos de avaliação de alfabetização em saúde. Pode-se, no entanto, desenvolver escalas para medir o grau de health literacy dos sujeitos de pesquisa, ou seja, medir a capacidade dos sujeitos de pesquisa para obter, processar e entender as informações que recebe e como utiliza tais informações como base para suas decisões. No caso específico da pesquisa envolvendo seres humanos, como essa habilidade auxilia o sujeito a decidir sobre sua participação no estudo. 1. A vulnerabilidade e a proteção dos sujeitos de pesquisa em saúde Embora não seja prática exclusiva da saúde, a pesquisa envolvendo seres humanos enfrenta nessa área grandes desafios contemporâneos. A necessidade de testar medicamentos e procedi- 86

4 mentos em seres humanos é parte de uma intrincada rede de relações, que inclui os deficientes mentais, as crianças, os senis, e os institucionalizados de qualquer ordem (DINIZ, CORRÊA, 2001). Na experimentação científica o ideal é que se busque evitar que sejam tais grupos, mais vulneráveis e paradoxalmente mais disponíveis; os primeiros recrutados a cooperar na pesquisa por soluções que possam beneficiar a todos (LOTT, 2005). No entanto, lamentavelmente não é isso que ocorre na maioria das pesquisas com seres humanos. A vulnerabilidade é tradicionalmente definida como a suscetibilidade de indivíduos ou grupos a um determinado agravo à saúde (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDE- RAL, 2006). A popularização do conceito permite entender que todos são vulneráveis, não necessariamente aos mesmos fatores, mas a alguma condição instável, dificilmente determinada ou quantificada (BRAZ, 2004). Nas palavras de STÄLSETT (2003) (STÄLSETT apud BRAZ, 2004) vulnerabilidade se entende uma debilidade, uma fragilidade ou a capacidade de ser ferido. A Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2005) em seu artigo oito estabelece: Na aplicação e no avanço dos conhecimentos científicos, da prática médica e das tecnologias que lhes estão associadas, deve ser tomada em consideração a vulnerabilidade humana. Os indivíduos e grupos particularmente vulneráveis devem ser protegidos, e deve ser respeitada a integridade pessoal dos indivíduos em causa. (UNESCO, 2005) A definição é ampliada na Resolução 196/96 (BRASIL, 1996) para o estado de pessoas ou grupos, que por quaisquer razões ou motivos, tenham a sua capacidade de autodeterminação reduzida, sobretudo no que se refere ao consentimento livre e esclarecido. Revista Redbioética/UNESCO, Año 4, 1 (7): 84-95, Enero - Junio 2013 ISSN Santos, Paixão y Osorio-de-Castro - Avaliação da alfabetização em saúde... Mas o conceito de vulnerabilidade é dinâmico e atualmente inclui, segundo GUIMARÃES e NOVA- ES (GUIMARÃES, M.C.; NOVAES, S.C.;?):... pessoas que por condições sociais, culturais, étnicas, políticas, econômicas, educacionais e de saúde têm as diferenças, estabelecidas entre eles e a sociedade envolvente, transformadas em desigualdade. A desigualdade, entre outras coisas, os torna incapazes ou pelo menos, dificulta enormemente, a sua capacidade de livremente expressar sua vontade. ARAN e PEIXOTO JÚNIOR (2007) destacam a definição de vulnerabilidade estabelecida pelas Diretrizes Éticas Internacionais de Pesquisa e revisada pelo Conselho para Organizações Internacionais de Ciências Médicas (WHO, 2002): pessoas vulneráveis são pessoas relativa ou absolutamente incapazes de proteger seus próprios interesses e concluem com MACKLIN (2003) que os indivíduos podem ter poder, inteligência, educação, recursos e forças insuficientes (grifo nosso) ou outros atributos necessários à proteção de seus interesses. Há consenso internacional, contemplado na Resolução 196/96 (BRASIL, 1996) que algumas populações são mais vulneráveis, e necessitam de proteção adicional, como no caso de crianças e adolescentes, portadores de perturbação ou doença mental e sujeitos em situação de substancial diminuição em sua capacidade de consentimento. Incluem-se nesse grupo, os adultos e capazes expostos a condicionamentos específicos, ou à influência de autoridade, especialmente estudantes, militares, empregados, presidiários, internos em centros de readaptação, casas-abrigo, asilos, associações religiosas e semelhantes. Para as Diretrizes Éticas Internacionais de Pesquisa (WHO, 2002); os grupos especiais vulneráveis incluem ainda pessoas idosas com demência; e residentes em instituições de longa permanência; pessoas que recebem benefícios da seguridade ou assistência social; pessoas pobres, desempregados; pacientes em salas de emergência; alguns grupos étnicos e raciais minoritários; sem-teto, nômades, refugiados ou pessoas deslocadas; e 87

5 membros de comunidade sem conhecimento dos conceitos médicos modernos. A inclusão de indivíduos vulneráveis, embora indesejada sob a ótica de proteção, não é interdita; mas deve ser objeto de justificativa detalhada para eliminar a possibilidade de abuso (RUOF, 2005). Muitas são as medidas de proteção aos sujeitos de pesquisa implementadas ao longo da história, principalmente a partir do julgamento de Nuremberg e da implementação do Código de Nuremberg (1947) 2 (BRASIL, 2008). Inúmeros documentos internacionais como a Declaração de Helsinki 3 (1964) (DINIZ, CORREA, 2001) e suas subsequentes versões 4 (CARLSON, BOYD, WEBB, 2004), e as Diretrizes Éticas Internacionais para Pesquisas Biomédicas Envolvendo Seres Humanos do Conselho de Organizações Internacionais de Ciências Médicas - CIOMS (SCHÜKLENK; HARE 2008; CIOMS, 2002), disponibilizam farta orientação ética e metodológica para que os pesquisadores possam pautar seus protocolos dentro dos mais altos padrões de respeito à dignidade e integridade da pessoa humana. De forma geral, a garantia de respeito ao sujeito está relacionada à obtenção do consentimento dado pelo sujeito autônomo 5 ; consentimento este que pressupõe entendimento suficiente para embasar sua deci- 2 Conjunto de princípios éticos estabelecidos no período pós II Guerra Mundial, pelo Tribunal Militar de Nuremberg, para a utilização de seres humanos na pesquisa científica, após o julgamento dos crimes de guerra e das experiências realizadas com prisioneiros nos campos de concentração. 3 Desenvolvida pela Associação Médica Mundial (AMA) em 1964, em Helsinki, estabelece princípios éticos para a experimentação com seres humanos. 4 1ª revisão em Tókio, Japão em 1975; 2ª revisão em Veneza, Itália em 1983; 3ª revisão em Hong Kong, em 1989; 4ª revisão em Somerset West, África do Sul; 5ª revisão Edinburgh, Escócia; e adições posteriores em 2002, Washington, Estados Unidos; e 2004 Tókio, Japão. A sexta revisão da Declaração de Helsinki começou em maio de 2007, quando a Associação Médica Mundial (WMA) convidou todas as associações médicas nacionais filiadas a identificar pontos que precisariam ser revistos devido aos avanços tecnológicos. O resultado deste processo foi submetido à aprovação da Assembléia Geral da WMA, que ocorreu em outubro/2008, em Seul, na Coréia do Sul 5 A autonomia surge como princípio moral no âmbito da cultura dos direitos humanos fundamentais, formulados em 1948 pela Declaração Universal dos Direitos Humanos, sendo concebido pela bioética no sentido do paciente (ou o sujeito, objeto de pesquisa) ser tratado como pessoa que tem o direito de decidir sobre as questões essenciais relativas à sua vida e às preferências pessoais (SCHRAMM; PALACIOS; REGO, 2008) são de participar na pesquisa. Uma vez que essas duas condições estejam adequadamente atendidas, entende-se que a vulnerabilidade do sujeito está minimizada. A alfabetização em saúde Um dos descritores mais frequentemente associados ao conceito de alfabetização em saúde é Educação (em inglês = Education ) e é definido como aquisição de conhecimento como resultado de instrução em um curso formal de estudo (grifo nosso) (BVS, 2012), e embora se relacione com a ideia de alfabetização encontra-se distante dos fundamentos da alfabetização em saúde. O mesmo acontece com o descritor Educação em Saúde, (em inglês Health Education ), definido como desenvolvimento nas pessoas de um sentido de responsabilidade, como indivíduo, membro de uma família e de uma comunidade, para com a saúde, tanto individual como coletivamente (BVS, 2012). Ambos os termos tem definições próprias, e expressam ideias diferentes da alfabetização em saúde. O health literacy por outro lado, refere-se ao grau de capacidade do indivíduo para se relacionar com as ações muitas vezes promovidas no âmbito da Educação e da Educação em Saúde. Sem a consideração prévia sobre a alfabetização em saúde é provável que muitas dessas ações desenvolvidas como educação ou educação em saúde ; sejam inócuas ou mal aproveitadas. A alfabetização em saúde desta forma representa uma interface entre as exigências do sistema de saúde e as capacidades individuais (HHS, 2000, IOM 2004) e consequentemente tem impacto na atenção à saúde pública e individual (AMA, 2007), podendo influenciar informações sobre o histórico pessoal e familiar e o desempenho no autocuidado (HHS, 2000). A alfabetização em saúde exige conhecimento de temas da saúde, o que inclui informações básicas sobre o corpo humano e seu funcionamento, assim como sobre a natureza e causa das doenças, que são fundamentais para o entendimento, por exemplo, da relação entre o estilo de vida; o que inclui dieta e exercícios, e o processo de adoecimento (EUA, 2007). A alfa- 88

6 betização em saúde inclui ainda a habilidade de buscar e interpretar informação em saúde o que é crucial para os esforços da prevenção primária e secundária (SLADE-SAWYER, 2009). Não existem dados brasileiros sobre o tema, enquanto no Canadá as estatísticas apontam que 60% de toda a população tem alfabetização em saúde insuficiente e entre a população idosa a porcentagem é de 88% (CANADÁ, 2007). Os dados norte-americanos são igualmente impressionantes: de acordo com o levantamento nacional de alfabetismo nove entre dez adultos não tem a habilidade necessária para atender adequadamente suas necessidades de manejo da própria saúde e tomar medidas para prevenir doenças (EUA, 2006), mas a despeito desta relevância 92% dos profissionais de saúde norte-americanos nunca ouviu falar de alfabetização em saúde ou recebeu qualquer instrução sobre o tema (CRI- PPEN ET AL, 2009). A relação com a condição de sujeitos ou voluntários de pesquisa é óbvia: o analfabetismo em saúde pode comprometer não só a segurança do sujeito, mas também influenciar os resultados obtidos e confundir as análises (WU ET AL, 2005). No Brasil, em 2010, MENEGUIN e colaboradores relatam a experiência do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (INCOR), São Paulo, sobre o entendimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) dos sujeitos participantes de pesquisa com fármacos em cardiologia, concluindo que o mesmo é pouco entendido pelos voluntários e que esta pouca compreensão é em parte compensada pela confiança que depositam nos profissionais de saúde responsáveis pela pesquisa. Revista Redbioética/UNESCO, Año 4, 1 (7): 84-95, Enero - Junio 2013 ISSN Santos, Paixão y Osorio-de-Castro - Avaliação da alfabetização em saúde... Outro estudo realizado por ARAUJO, ZOBOLLI e MASSAD (2010) expõe o nível de alfabetismo funcional de um grupo de usuários do ambulatório do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCMFUSP). O objetivo do estudo é reconhecer antecipadamente as dificuldades deste grupo populacional para entender um TCLE, e agir preventivamente para que os mesmos possam ter melhor desempenho caso aceitem participar de pesquisas clínicas no futuro. O texto é didático, mas não faz referencia a alfabetização em saúde, e apresenta as classificações de alfabetismo funcional conforme estabelecido pelo Indicador Nacional de Alfabetismo Funcional (INAF, 2007), a saber: Analfabetismo: a condição dos que não conseguem realizar tarefas simples que envolvem a leitura de palavras e frases. Alfabetismo rudimentar: capacidade de localizar uma informação explícita em textos curtos e familiares. Alfabetismo nível básico: leem, compreendem textos de média extensão e localizam informações necessárias para realizar pequenas inferências, porém mostram limitações para fazer isto em textos mais extensos ou que envolvam maior número de relações entre as informações. Alfabetismo nível pleno: não há restrições para compreender e interpretar elementos usuais da sociedade letrada. (INAF, 2007). Os achados do estudo mostram que a maioria dos pesquisados não tem as condições necessárias para entender plenamente um TCLE, e foi classificada como alfabetizada em nível rudimentar e básico (ARAUJO, ZOBOLLI E MASSAD, 2010). LORENZO (2007) analisa a relação entre a função protetora do sujeito de pesquisa, que é a característica fundamental do TCLE, e o analfabetismo funcional dos voluntários, a luz da Resolução 196/96; que apesar de estabelecer diversas condições em que a autonomia do sujeito de pesquisa pode estar prejudicada, é omissa em incluir nestas condições qualquer referencia a escolaridade, alfabetismo ou alfabetismo funcional. LO- RENZO (2007) conclui indicando a necessidade de se identificar adequadamente os analfabetos absolutos e funcionais que participam de pesquisas clínicas, enquanto chama a atenção para a questão das relações de poder assimétricas que se estabelecem entre pesquisador e sujeito de pesquisa e para as estatísticas do INAF (2007) que apontam que somente 26% da população brasileira é plenamente alfabetizada funcionalmente, o que restringiria a este pequeno segmento populacional, a possibilidade de participar de pesquisas clínicas, devido as exigências de compreensão e leitura do TCLE. 89

7 Nota-se na literatura nacional a ausência quase total de estudos que tratam de alfabetização em saúde e em especial na sua associação a condição de sujeitos de pesquisa. A avaliação de alfabetização em saúde dos sujeitos de pesquisa Existem nos países de língua inglesa, como nos Estados Unidos, Canadá e Inglaterra, ferramentas específicas para avaliar a alfabetização em saúde; utilizadas, na maioria das vezes, no ambiente clínico; e não nas pesquisas com seres humanos. No Brasil, o tema é recente e não estão disponíveis em língua portuguesa instrumentos para avaliá-lo. No presente estudo, que é um projeto piloto de desenvolvimento de uma ferramenta nacional para avaliar a alfabetização em saúde dos participantes de pesquisa envolvendo seres humanos, foi realizada inicialmente uma busca sistematizada pelas ferramentas já existentes em língua inglesa, e consagradas pelo uso. Foram selecionadas para servir de base para o desenvolvimento da avaliação brasileira o S-TOFHLA e o REALM-R, que foram associadas aos comentários e tendências atuais que sugerem incluir outros componentes, além daqueles contemplados nas ferramentas tradicionais. A ferramenta, assim construída, é submetida a um grupo de especialistas, composto por pesquisadores das áreas de bioética, educação e pesquisa em seres humanos. Para enfatizar a avaliação da alfabetização em saúde, no ambiente da pesquisa envolvendo seres humanos, optou-se por comparar o resultado da alfabetização em saúde com o entendimento do termo de consentimento livre e esclarecido, cruzando os dados obtidos nas duas avaliações. O entendimento do TCLE, por sua vez, será avaliado com base em questionário utilizado anteriormente pela autora e que inclui entre outros dados, as condições em que a leitura do TCLE foi realizada, o conhecimento sobre a duração e término da pesquisa, existência de benefícios para os participantes, entre outros. Avaliar a alfabetização em saúde é diferente de avaliar a escolaridade, embora os dois conceitos estejam associados. As ferramentas existentes no exterior utilizam-se da linguagem escrita, o que apesar de ser capaz de indicar a dificuldade de entendimento, está irremediavelmente associada à possibilidade de leitura. No entanto, não se pode fugir desta realidade; ou seja, para avaliar a alfabetização em saúde é necessário, em primeira instância, avaliar a possibilidade de leitura. Duas ferramentas de avaliação, na língua inglesa, servem de base para a avaliação da alfabetização em saúde tanto nos Estados Unidos quanto no Canadá e na Inglaterra. Essas ferramentas são o S-TOFHLA, Short Test of Functional Health Literacy in Adults e o REALM-R, Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine, Revised. O S-TOFHLA teve origem no TOFHLA, Test of Functional Health Literacy in Adults originalmente composto por dezessete questões e pela apresentação de três cenários diferentes, mas ambientados na prática clínica, para avaliar a capacidade de ler e entender termos relacionados à saúde. O S-TOFHLA reduz as questões para quatro e apresenta dois cenários relacionados à saúde, o que diminui o tempo de aplicação da ferramenta para doze minutos, anteriormente no TOFHLA o tempo era de vinte e dois minutos. O S-TOFHLA apresenta trinta e seis itens a serem completados a partir de uma lista possível de quatro opções, permitindo um resultado de 0 a 36 pontos, escalonados como a seguir: de 23 a 36 - nível adequado de alfabetização em saúde (suficiente para atender a demanda de interagir adequadamente com a demanda apresentada pelo sistema de saúde), de 17 a 22 pontos - a alfabetização em saúde é considerada regular, podendo ou não atender as demandas das relações com o sistema de saúde, mas de 0 a 16 pontos - é inadequada e apresenta riscos para o paciente, dificultando a possibilidade de entender e atender as prescrições e seguir as orientações de autocuidado (HOW, 2011). O REALM-R é um teste também da linguagem escrita, mas contrariamente ao S-TOFHLA não avalia o entendimento, mas o reconhecimento de determinados termos associados à saúde. Diferentemente do S-TOFHLA o REALM-R ainda não foi traduzido para outras línguas (HIKOYEDA; LI- MAYE, 2011). Os termos são apresentados em ordem crescente de dificuldade e os três primei- 90

8 ros são listados apenas para diminuir a ansiedade do teste, permitindo uma fácil e rápida identificação, são eles: gordura, gripe e pílula. Os termos que se seguem são: osteoporose, alérgico, icterícia, anemia, fadiga, regulado, colite, constipação (tradução nossa). As orientações para aplicação do teste destacam a necessidade de acolhimento devido ao constrangimento das pessoas quando a sua dificuldade é identificada. Alterações na leitura das palavras são consideradas erros, mas há necessidade de se prestar atenção em sotaques regionais. O teste deve ser explicado e apresentado ao paciente, que será solicitado a ler os termos, em voz alta. As palavras são digitadas em fonte grande, (sugestão dos autores fonte 18-28), e se há atrasos maiores de cinco segundos para identificação dos termos o paciente deve ser encorajado a passar para a leitura da próxima palavra. O risco de baixa alfabetização em saúde é contado a partir de um resultado de seis pontos ou menos, cada palavra (com exceção das três primeiras) representa um ponto. Mas como garantir que uma avaliação com base em parâmetros, baseados na linguagem escrita, consiga efetivamente identificar a alfabetização em saúde dos sujeitos de pesquisa? Talvez seja necessário incluir outros domínios nesta avaliação, a exemplo da experiência de WEISS e colaboradores (2005) que introduzem o conceito do Alfabetização em saúde: o novo sinal vital (tradução nossa), trazendo uma ferramenta de avaliação rápida, voltada para a alfabetização em saúde. WEISS ET COLS (2005) utilizam - além da leitura de um rótulo de produto alimentício, sobre o qual são feitas perguntas para avaliar simultaneamente a compreensão e o reconhecimento dos termos utilizados - preditores de alfabetização em saúde, utilizados nos Estados Unidos, por exemplo: idade (pacientes mais jovens apresentam melhor alfabetização em saúde), maior escolaridade, e participação em programas de educação em saúde. O estudo foi validado nos Estados Unidos (WEISS ET COLS, 2005). Uma análise sistemática envolvendo dez estudos que utilizaram seis ferramentas diferentes para avaliar a alfabetização em saúde, realizada por POWERS e colaboradores (2010) elegeu o trabalho de WEISS como a proposta mais adequada Revista Redbioética/UNESCO, Año 4, 1 (7): 84-95, Enero - Junio 2013 ISSN Santos, Paixão y Osorio-de-Castro - Avaliação da alfabetização em saúde... para avaliar a alfabetização em saúde. POWERS e colaboradores (2010) também identificaram como elementos válidos nesta avaliação o questionamento sobre: a) a necessidade de utilizar um representante (ou leitor) para fazer a leitura, b) o nível de segurança individual ao preencher formulários com informações sobre saúde, e c) a autoavaliação da habilidade de leitura. Segundo CHEW (2004), uma boa avaliação da alfabetização em saúde deve ser capaz de identificar, corretamente e sem consumir muito tempo, a necessidade de um paciente com baixa alfabetização em saúde, permitindo atendê-la adequadamente, e sua aplicação em larga escala deve ser capaz de revelar os efeitos da alfabetização em saúde e a eficácia das intervenções realizadas para minorá-la. Tal abordagem se aproxima da ideia de que a obtenção do TCLE é um processo (GOLDIM, 2003) e como processo pode ser composto de outros elementos além da ferramenta de avaliação. Acredita-se que para adequadamente avaliar a alfabetização em saúde, que é fundamental para o entendimento do TCLE ferramenta-chave na proteção da autonomia e do bem estar do sujeito de pesquisa é necessário efetivamente ir além da medida da alfabetização em saúde e incorporar outros elementos, como por exemplo, reuniões sistemáticas educativas sobre o projeto de pesquisa e sobre a própria condição do sujeito de pesquisa. Considerações Finais A despeito da crescente popularidade do tema no exterior, existem poucos estudos dedicados ao assunto em português e publicados no Brasil. Também não existem, programas de serviços públicos de saúde associados ou dedicados ao tema. A desigualdade social presente no país, e os seus impactos sobre a saúde da população podem ser agravados pelo analfabetismo em saúde e pela consequente dificuldade de comunicação que o mesmo acarreta. Também a diferença cultural e educacional entre os pesquisadores e os sujeitos 91

9 de pesquisa pode ser igualmente e negativamente afetada pelo analfabetismo em saúde. O presente estudo indica a necessidade de estudar a alfabetização em saúde no Brasil, e para tanto é necessário desenvolver uma ferramenta em português e culturalmente adaptada para a realidade brasileira. É igualmente importante aplicar o conceito e a avaliação de alfabetização em saúde no campo da pesquisa envolvendo seres humanos, para garantir um melhor entendimento dos TCLE s e maior proteção dos sujeitos de pesquisa. Recibido 3/06/2013 Aceptado 24/08/2013 Referencias Bibliográficas AMA, AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION FOUNDATION. AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION Health literacy and patient safety: Help patients understand, Manual for clinicians, Second edition. Barry D. Weiss. ANDRADE, S. C., ARAÚJO, A. G. R., VILAR, M. J. P Escola de Coluna : Revisão histórica e sua aplicação na lombalgia crônica. Rev. Bras. Reumatol., 45(4), 224-8, julho/agosto. ARAN, M; PEIXOTO JUNIOR, CA Vulnerability and bare life: bioethics and biopolitics today. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.41, n.5, Oct. Disponível em: <http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=s &lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 05 Jan ARAUJO, Diego Vinicius Pacheco de; ZOBOLI, Elma Lourdes Campos Pavone; MASSAD, Eduardo Como tornar os termos de consentimento mais fáceis de ler? Rev. Assoc. Med. Bras. São Paulo, v. 56, n. 2. Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=s &lng=e n&nrm=iso>. Acesso em: 15 Abr BEAUCHAMP, Tom L.; CHILDRESS, James F Principles of Biomedical Ethics, fifth edition. New York: Oxford University Press. BERKMAN ND, DEWALT DA, PIGNONE MP, SHERIDAN SL, LOHR KN, LUX L, SUTTON SF, SWINSON T, BONITO AJ Literacy and Health Outcomes. Evidence Report/ Technology. Assessment No. 87 (Prepared by RTI International University of North Carolina. Evidence-based Practice Center under Contract No ). AHRQ Publication No. 04- E Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. January. BVS, Biblioteca Virtual em Saúde Descritores em Ciências da Saúde. Disponível em: < decs.bvs.br/>. Acesso em: 20 mai BIONDO-SIMÕES MLP, MARTYNETZ J, UEDA FMK, OLANDOSKI M Compreensão do termo de consentimento informado. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgia, 34(1). Disponível em URL: Acesso em: 12 Out BRASIL, Ministério da Ciência e Tecnologia Código de Nuremberg. Disponível em: < Acesso em: 05 jan BRASIL Resolução nº 196, de 10 de outubro de Conselho Nacional de Saúde. [online] Acesso em: 20 dez Disponível em: <conselho.saude.gov.br/docs/reso196.doc>. BRAZ, Marlene O Estado e a Vulnerabilidade. V Congresso Brasileiro de Bioética. Maio, Anais. Recife. Acesso em: 20 jan BULGER, Jeffrey W. Teaching Ethics Vo.8, #1, Fall Society for Ethics Across the Curriculum. pp CANADÁ, Canadian Council on Learning Health Literacy in Canada: Initial Results from the International Adult Literacy and Skills Survey. Ottawa, ON: Author CANADÁ, Public Health Agency of Canada. Health literacy. Disponível em: <http://www.phacaspc.gc.ca/cd-mc/hl-ls/index-eng.php#tabs-2>. Acesso em: 24 fev CARROLL, FA.; COCKSHOTT SM.; MULAY, S.; CARTER, P. ; AGORASTIDES, I;. PENNIE, BH Patient recall of informed consent for disc surgery. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol 87-B, Issue SUPP_III, 244. Nottingham, UK April. CARLSON, RV., BOYD KM.; WEBB, DJ The revision of the Declaration of Helsinki: past, present and future. British Journal of Clinical Pharmacology, v. 57, n. 6, p Published online: Apr 21. CASTELL, S; LUKE, A. & MACLENNAN. On defining literacy. In: CASTELL, S. LUKE, A. & EGAN, K. (eds.) Literacy, Society and Schooling: A reader. Cambridge, Cambridge University Press. CASTILHO, Euclides Ayres de; KALIL, Jorge Ética e pesquisa médica: princípios, diretrizes e regulamentações. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba, v. 38, n. 4, Aug. Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=s &lng=e 92

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