ESTUDO DE CUSTO-EFETIVIDADE PARA INCORPORAÇÃO DA VACINA DE PNEUMOCOCCCOS NA ROTINA DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES: DADOS PRELIMINARES

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1 ESTUDO DE CUSTO-EFETIVIDADE PARA INCORPORAÇÃO DA VACINA DE PNEUMOCOCCCOS NA ROTINA DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES: DADOS PRELIMINARES Equipe Técnica Coordenadora: Profa. Dra. Hillegonda Maria Dutilh Novaes Pesquisadores: Dra. Ana Marli Sartori Joice Valentim Patrícia Soárez Consultor: Gabriel Wolf Oselka Assistente Administrativo: Carlos Silveira Suporte Financeiro:

2 Agenda Discussão de dados necessários para as análises de custo-efetividade que podem ser colhidos na rotina de monitoramento do programa de vigilância da doença pneumocóccica no Brasil

3 Apresentação Avaliações econômicas Estudos revisados Modelos Estimativas de morbi-mortalidade por S. pneumoniae em crianças menores de 5 anos no Brasil Dados disponíveis Dificuldades encontradas Estimativas de custos no Brasil

4 Avaliações econômicas de programas de imunização universal de crianças com a vacina antipneumocóccica conjugada

5 Estudos revisados - 21 Canadá 3 estudos EUA 3 estudos Reino Unido 3 estudos Alemanha 2 estudos Suiça 2 estudos Espanha 2 estudos Holanda 1 estudo Noruega 1 estudo Finlândia 1 estudo Itália 1 estudo Austrália 1 estudo GAVI 1 estudo 29% na América do Norte 62% na Europa Variabilidade de modelos

6 Desfechos utilizados nos modelos Características, dificuldades e resultados diversos Doença Pneumocócica Invasiva (DPI) Meningite Septicemia Doença Pneumocócica Não Invasiva (DPNI) Pneumonia Otite

7 Nosso Projeto Estudos de custo-efetividade para as vacinas: PNI Varicela Rotavírus Meningocócica C conjugada Hepatite A Pneumocócica conjugada Perspectiva do programa e não da tecnologia (impacto no SUS) Processo de busca e compartilhamento do dado com o gestor é tão importante quanto o resultado final

8 Estimativas de morbi-mortalidade por pneumococcos em crianças menores de 5 anos no Brasil

9 Fontes consultadas Sistemas de Informação em Saúde: Indicadores e Dados Básicos, Brasil, 2006 (DATASUS) Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM/DATASUS) Vigilância laboratorial do pneumococcos (SIREVA) Base de dados estaduais Inquéritos populacionais: PNAD Saúde 2003 Publicações científicas nacionais e internacionais: Revisão da literatura com busca nas bases Medline e LILACS Dados de pesquisa nacional ainda não publicados (dissertações, teses) Todas as estimativas foram feitas para o ano de 2004

10 Doença pneumocóccica invasiva Isolamento do S. pneumoniae de sítios habitualmente estéreis, como sangue, líquor, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido sinovial Nesse estudo: meningite pneumocóccica (CID10, G00.1) septicemia pneumocóccica (A40.3) doença por S. pneumoniae não classificada em outra parte (B95.3) Assumimos que todos os episódios de doença invasiva resultam em hospitalização, não havendo casos tratados somente em regime ambulatorial

11 Estimativa das Hospitalizações por Meningite Pneumocóccica (base SIH) Número de hospitalizações por meningite pneumocóccica (G00.1) e meningites bacterianas não identificadas (G00.9) no SIH/SUS Identificação da etiologia em 40% das MB. S. pneumoniae: 34% das MB com agente identificado em < 1 ano e 27,4% das MB em crianças de 1 a 4 anos (2004) Assumimos que essa proporção é mantida para as MB não identificadas Total de hospitalizações por meningite pneumocóccica no SUS Hospitalizações no Brasil: 77% no SUS, 23% no setor privado [PNAD, 2003] Correção para inclusão das hospitalizações no setor privado Total geral de hospitalizações por meningite pneumocóccica (SUS + privado)

12 Estimativa dos Episódios de Meningite Pneumocóccica (base SINAN) Número de casos de meningite pneumocóccica, meningite bacteriana sem agente isolado e meningite não especificada notificados no SINAN Identificação da etiologia em 42% das MB notificadas no SINAM. S. pneumoniae: 40% das MB com agente identificado em < 1 ano e 21,8% das MB em crianças de 1 a 4 anos (2004). Assumimos que essa proporção é mantida para as MB sem agente isolado Total de casos de meningite pneumocóccica SINAN inclui casos atendidos no setor privado

13 Seqüelas pós-meningite pneumocóccica em crianças < 5 anos Surdez (perda auditiva bilateral > 70dB) ou perda auditiva leve uni ou bilateral Seqüelas neurológicas: déficits motores, paralisia de nervos cranianos, cegueira, convulsões, retardo do desenvolvimento mental e psicomotor, hidrocefalia Freqüência de seqüelas: 20 a 30% em países desenvolvidos até 55% em países não desenvolvidos Brasil: poucos dados Alteração auditiva: 15 a 24% das crianças que sobrevivem a um episódio de meningite (SP, Ba) Alteração neurológica: 15-21% (< 2 anos) (RJ, Ba)

14 Estimativa de Hospitalizações por Septicemia por S.pneumoniae (A40.3) Base SIH/SUS Maioria septicemias com agente identificado Hospitalizações de crianças menores de 5 anos, por Septicemia (CID-10, A40 - A41) no SUS, Brasil, < 1 anos 1 a 4 anos Total Todas as Septicemias (A40 A41) S. pneumoniae (A40.3) Strepto não especificados (A40.9) Septicemias não especificadas (A41.8) Septicemias não esclarecidas (A41.9) Correção para incluir hospitalizações no setor privado, com base PNAD, 2003 (77% SUS / 23% privado) Total hospitalizações por septicemia pneumocóccica

15 Doença pneumocóccica não classificada em outra parte (B95.3) Caixa preta Permanência e custos de hospitalização (SIH/SUS) sugerem doença mais leve Hospitalizações de crianças < 5 anos Permanência (dias) custos Meningite pneumocóccica 11,9 $1.025,55 Septicemia pneumocóccica 14,1 $1.238,00 Doença não classificada (B95.3) 5,6 $ 259,06 Casos ambulatoriais? Correção para incluir hospitalizações no setor privado, com base PNAD, 2003 (77% SUS / 23% privado) Total hospitalizações por B95.3 Há registro de 1 óbito (< 12 meses) no SIH

16 Estimativa de incidência e letalidade da doença invasiva por S. pneumoniae em crianças < 5 anos, Brasil, 2004 < 1 ano Incidência (/ ) 1-4 anos Letalidade (%) < 1 ano 1-4 anos meningite 21,43 4,29 33,56 34,55 septicemia 20,97 2,17 21,07 14,61 B95.3 5,5 1,3 0,7 -

17 Etiologia das pneumonias comunitárias SIH/SUS, 2004: pneumonias por S. pneumoniae (em < 5 anos) = 1,33% (4738 / ) dos casos pneumonia (todas as causas) Pneumonias c/ agente isolado (sangue / liq. pleural) > gravidade Ausência de teste sensível, específico, viável e aceitável do ponto de vista ético p/ diagnóstico etiológico das PACs Poucos estudos realizados no Brasil (Salvador, São Paulo) Dados coletados antes da introdução da vacina conjugada anti- Haemophilus influenzae b, em 1999 Ensaios clínicos com VPC7V e VPC9V (EUA, Gâmbia e África do Sul): ~ 20% das pneumonias com comprovação radiológica são causadas pelo S. pneumoniae Nesse estudo: pneumonia c/ confirmação radiológica e pneumonia diagnosticada clinicamente

18 Estimativa do número de episódios de pneumonias comunitárias em < 5 anos Hospitalizações por pneumonias (todas as causas) (CID10, J12 - J18) no SIH/SUS Correção para incluir hospitalizações no setor privado, com base PNAD, 2003 (77% SUS / 23% privado) Total hospitalizações por pneumonias Ausência dados de atendimentos em serviços de saúde ambulatoriais por diagnóstico Proporção de hospitalização entre crianças < 5 anos atendidas em PSs (serviços públicos) com diagnóstico de pneumonia: ~40% crianças < 12 meses e 18-28% crianças 1 4 anos (Campinas, Salvador e Recife)

19 Pneumonia c/ confirmação radiológica e Pneumonia diagnosticada clinicamente Crianças atendidas em PSs com suspeita clínica de pneumonia: realização de raio-x de tórax : % confirmação radiológica: 74 98% (Pelotas, Recife, Salvador, Goiânia) Nesse estudo: crianças hospitalizadas: realização de raio-x - 95% / confirmação radiológica - 85% 80% pneumonia confirmada radiologicamente Crianças em tratamento ambulatorial: realização de raio-x - 47% / confirmação radiológica - 65% 30% pneumonia confirmada radiologicamente

20 Estimativa dos episódios de pneumonia em crianças < 5 anos atendidos em serviços de saúde, Brasil, 2004 <1 ano 1 a 4 anos < 5 anos Hospitalizações Tratamento ambulat Total População Brasil, Incidência anual 142,97 81,1 93,36 (/1.000 crianças) Letalidade pneumonias, Brasil, 2004 (SIH/SUS) < 1 ano 1 a 2 a 3 a 4 a < 5 a Hospitalizações Óbitos Letalidade (%) 1,024 0,274 0,218 0,24 0,197 0,564 Estudos (Recife, Salvador), Letalidade = 0,8%

21 Otites Áreas de incerteza Diagnóstico Otite Média, Otite Média Aguda, Otite Média Recorrente, Otite Média com Efusão Controvérsias em relação ao tratamento Antibióticoterapia Critérios para colocação de tubos de ventilação e sua efetividade Adenoidectomia e/ou amigdalectomia

22 Variabilidade nas incidências de Otite Média 176,000 casos / 100,000 crianças < 2a 118,000 casos / 100,000 crianças 1-2a 123,000 casos / 100,000 crianças < 10a 122,000 casos / 100,000 crianças < 2a 107,000 casos / 100,000 crianças 1-2a 60,864 casos / 100,000 crianças < 10a 56,000 casos / 100,000 crianças < 2a 49,000 casos / 100,000 crianças < 10a 22,500 casos / 100,000 crianças < 2a 18,000 casos / 100,000 crianças 2-6a 22,100 casos / 100,000 crianças < 10a Austrália [Butler, 2004] Teele, 1989 (EUA) EUA [Lieu, 2000] Birns, 1997; Hall,1999; Thompson 1999; Capra 2000 Itália [Marchetti & Colombo, 2005] Estudo de coorte italiano Finlândia [Salo, 2005] Pukander, 1982; Eskola,1999 EUA [Ray, 2006] Lieu,2000 Espanha [Asensi, 2004] Pukander, 1982; Eskola,1999 (Finlândia) Canadá [De Wals, 2003] Bases de dados canadenses Canadá [Lebel, 2003] Wang, 1999 Suiça [Ess, 2003] Sistema de Vigilância Sentinela do MS Holanda [Bos, 2003] Bases de dados da atenção primária Appelman, 1999

23 Eficácia das vacinas conjugadas antipneumocóccicas contra otite média Doença OMA todas as causas OMA todas as causas OMA por S. pneumoniae OMA por sorotipos incluídos na vacina Eficácia da VPC7-valente 6,6% 6% 34% 57% Ensaio Clínico Controlado Randomizado [Black, 2000; Fireman, 2003] [Eskola, 2001] [Eskola, 2001] [Eskola, 2001] Não protege contra a Otite Média com Efusão [Van Heerbeek, 2006] Substituição de cepas causadoras da OMA [Straetemans, 2007]

24 Estimativas de custo

25 Custos Doença pneumocócica Pneumonias Septicemias Meningites e seqüelas decorrentes Doença pneumocócica classificada em outra parte Estimativas: em definição Reais de 2004

26 Itens de custos Custos diretos Tratamento hospitalar (custo direto no cuidado da doença) Tratamento ambulatorial (custo direto no cuidado da doença) Transporte Custos indiretos/produtividade Decorrentes de tratamentos ambulatorial e hospitalar Seqüelas (por meningite)

27 Perspectivas Sistema de Saúde: SUS Custos diretos (tratamentos ambulatorial e hospitalar) Sociedade Custos diretos e indiretos / produtividade - todos

28 Custos Diretos -Tratamento Hospitalar: Desafios Variável Faixa etária Fonte Internação <1a 1-4a <5a Valor médio (reais de 2004) Pneumonia (J12-18) 585,00 417,00 486,00 Sepsis (A40.3) 1.328, , ,90 Meningite (G00.1) 1.147,98 883, ,55 Outras (B95.3) Permanência média (dias) 259,65 258,84 259,06 SIH DATASUS (2004) Pneumonia (J12-18) 6,0 4,9 5,4 Sepsis (A40.3) 14,7 12,7 14,1 Meningite (G00.1) 13,3 10,4 11,9 Outras (B95.3) 5,9 5,5 5,6

29 Custos Diretos -Tratamento Ambulatorial: PNEUMONIA Particularidades Consulta em pneumologia (SIA/DATASUS) Exames radiografia (Literatura Nacional, SIA/DATASUS) Medicamentos: amoxicilina, dipirona sódica, salbutamol oral, amoxicilina-clavulanato oral, cefuroxima-axetil oral (Diretrizes Nacionais; Diretriz OMS; ABCPharma) Características locais: Adesão ao tratamento Tratamento adequado Uso racional de medicamentos Distribuição gratuita pelo setor público

30 Custos Diretos -Transportes Tarifa média de transporte público/brasil* R$1,60 Número de viagens Tratamento hospitalar Tratamento ambulatorial *Associação Nacional das Empresas de Transportes Urbanos NTU

31 Custos de Produtividade Método de Capital Humano Casos de pneumonia, meningite, sepsis e doença pneumocócica classificada em outra parte, por tipo de tratamento Número de dias de trabalho perdidos pelo Cuidador Renda diária média (PNAD) Casos de seqüelas por meningite Número de anos de trabalho perdidos (idade produtiva) Renda anual média (PNAD)

32 Custos Seqüelas: Dificuldades Quadros graves generalizados: seqüelas severas Custos de Tratamento Acesso a tratamentos especializados? Dados restritos Custos de Produtividade Seqüelado Cuidador/Família?

33 Estágio atual do estudo Estimativas epidemiológicas: meningite, septicemia e pneumonia: quase definitivas Otite: em definição Estimativas de custos: em definição Modelo de análise a ser utilizado: primeira etapa: Pro-VAC