A RELAÇÃO ENTRE TRANSTORNOS DE HUMOR E FUNÇÕES EXECUTIVAS

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1 A RELAÇÃO ENTRE TRANSTORNOS DE HUMOR E FUNÇÕES EXECUTIVAS Bernadete Negrelli 1 psi.bernadete@gmail.com Kelly Stelle Afonso 2 kelly.stelle@gmail.com Leandro Kruszielski 3 RESUMO A depressão é um estado psicopatológico que está presente nos transtornos de humor, sendo que algumas pesquisas recentes apontam alterações no córtex préfrontal em pacientes com a doença. O presente estudo levantou alguns dados quantitativos, através de testes, que apoiam a ideia de que a depressão pode alterar as funções executivas dos pacientes. Os resultados obtidos demonstram diferenças significativas entre o resultado do grupo clínico e do grupo controle. Palavras-chave: Transtornos de Humor. Funções executivas. Depressão. ABSTRACT Depression is a psychopathological condition that is present in mood disorders, and some recent studies show changes in the prefrontal cortex in patients with the disease. This study raised some quantitative data that support the idea that depression can alter the executive functions of patients. The results show significant differences between the results of the clinical group and the control group. Word keys: Mood Disorders. Executive functions. depression 1 Bernadete Negrelli - Graduada em Psicologia pela Faculdade Dom Bosco (2013). 2 Kelly Stelle Afonso - Graduada em Psicologia pela Faculdade Dom Bosco (2013). 3 Leandro Kruszielski - Mestre em Educação pela Universidade Federal do Paraná (2005). Graduado em Psicologia pela Universidade Federal do Paraná (2002), Professor da Faculdade Dom Bosco.

2 2 1. INTRODUÇÃO Grande parte dos transtornos de humor refere-se à depressão e ao transtorno bipolar em indivíduos de diferentes faixas etárias. Os estados de ânimo associados a essas patologias apresentam-se visíveis e a presença de pacientes com diagnósticos de depressão nos consultórios de psicologia e psiquiatria é rotina. Entretanto, apesar dos sintomas serem claros, o tratamento nem sempre é fácil. Por isso, muitos neuropsicólogos e cientistas da área se dedicam a estudar quais alterações cerebrais estão envolvidas em estados bipolares e depressivos. Conforme o DSM IV (Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais), a depressão é uma doença que apresenta sintomas específicos, tais como perda de interesses por coisas que antes eram prazerosas, irritabilidade, sentimentos de desvalia, importância exagerada em acontecimentos banais, fadiga, queixas de dores, tristeza, ruminação obsessiva, propensão ao choro, fobia, ansiedade, sentimento de culpa, alteração do sono, perda de apetite. A depressão é o distúrbio psiquiátrico mais conhecido e com prevalência significativa de quase 10% da população conforme apontam Kolb e Whishaw (2001). Essa patologia não só se relaciona com o componente genético mas também com anomalias nos circuitos neurais que controlam a produção da emoção que, por sua vez, se está relaciona à amígdala e ao córtex orbital frontal. Peres e Nasello (2005) comentam que a neuroimagem é um método de investigação que colabora sensivelmente para a relação entre Psicologia e a Neurociência. Segundo os autores, os estudos com neuroimagem apontam para possível reciprocidade neural envolvidas na psicoterapia e seus resultados, pois revelam que as abordagens psicoterápicas tiveram o potencial de modificar circuitos neurais disfuncionais associados aos transtornos estudados. A Psicoterapia então influenciaria a normalização neurofisiológica com o respectivo desenvolvimento do equilíbrio psicológico do paciente. Constataram que, de fato, as alterações ocorridas no nível mental, por intermédio da Psicoterapia, são acompanhadas por mudanças do fluxo sanguíneo encefálico e normalização das dinâmicas neurais dos pacientes.

3 3 A importância de alterações frontais em quadros depressivos é ressaltada por vários autores como Rozenthal; Laks e Engelhardt (2004). Consideram as alterações clínicas relacionadas à atenção, psicomotricidade, capacidade executiva e de tomada de decisão encontradas em quadros típicos. As áreas frontais e estriatal também têm como importante função a modulação das estruturas límbicas e do tronco encefálico, que estão fisiologicamente envolvidas na mediação do comportamento emocional; sendo assim, disfunções nesses circuitos devem participar na patogênese dos sintomas depressivos. Apontam que através das neuroimagens é possível verificar qual região frontal do cérebro apresenta alterações em pacientes com casos clínicos de depressão e transtorno bipolar. Lima (2004) comenta que mudanças morfológicas cerebrais ocorrem na depressão maior prolongada. A diminuição do volume do hipocampo na depressão é considerada em virtude do papel vital que esta estrutura tem no aprendizado, na memória e na regulação neuroendócrina. Uma atrofia de aproximadamente 20% do volume do hipocampo é demonstrada após o controle do volume cerebral total ou do volume do lobo temporal e da amígdala. A atrofia aumenta nas depressões duradouras e persiste por décadas após sua resolução. Um dos mecanismos prováveis é que a depressão induza à regressão de processos dendríticos; outra possibilidade é a perda de neurônios do hipocampo na depressão prolongada. Rosental, Laks e Engelhardt (2004) citam Andreassen (1997) que já apresentava estudos anatômicos e de neuroimagem funcional que apontavam alterações nas áreas frontais em pacientes deprimidos (idosos, jovens, bipolares). Relataram alterações anatômicas do córtex orbital bilateral em pacientes deprimidos com o uso de ressonância magnética (RM) cerebral, destacando que além da diminuição do fluxo sanguíneo, há comprometimento do metabolismo no córtex préfrontal em depressões uni e bipolares. Os mesmos autores também citam Soares (2000) que realizou estudos com tomografia por emissão de pósitrons (PET scan) que mostram semelhanças entre paciente uni e bipolares, sugerindo um núcleo comum ligado ao componente emocional. Haveria uma diminuição do metabolismo no córtex pré frontal, ao longo

4 4 da linha média, a qual estaria relacionada a uma alteração anatômica desta região, com a redução do seu tamanho. Essa anormalidade anatômica tem um caráter persistente, o aspecto metabólico, ao contrario seria flutuante de acordo com o estado clínico e com o tratamento com anti-depressivos. Soares e Sassi (2001) adaptaram um modelo neuroanatômico de regulação do humor, que podem estar envolvidos nos transtornos afetivos, abrangendo conexões entre o córtex pré-frontal, o tálamo, o complexo amigdala-hipocampo, os gânglios da base e, possivelmente o cerebelo. Acreditam que, a partir desse modelo, seja possível testar novas hipóteses quanto às bases anatômicas dos transtornos afetivos. Soares e Sassi (2001) citam também estudos de Drevets et al. onde pacientes unipolares e bipolares apresentam diminuição volumétrica no córtex pré-frontal em uma sub região correspondente à área de Brodmann 24, em contraste com estudos anteriores que consideravam o córtex pré-frontal como uma região única. Entre os autores destacam-se Alexandre, Luis e Gamito (2000) que, genericamente, relatam ter observado uma consistente diminuição da ativação do lobo frontal em doentes bipolares na execução de várias tarefas. Com o mesmo enfoque estão Capovilla, Assef e Cozza (2007) ao explicar que ultimamente houve uma evolução no entendimento sobre as funções exercidas pelo córtex pré-frontal. Citam alguns autores que evidenciam um novo olhar sobre o córtex. Dizem que por muito tempo houve uma tendência dos neurocientistas em considerar o córtex pré-frontal com tendo uma função única. Destacam, entretanto, que estudos recentes têm demonstrado a necessidade de subdividi-lo e que tais subdivisões funcionais estariam relacionadas a diferentes regiões anatômicas. Acrescentam que o córtex pré-frontal lateral e o córtex cingulado anterior estão envolvidos nas tarefas cognitivas, sendo que as funções executivas estão entre os aspectos mais complexos da cognição, e o córtex pré-frontal ventromedial, se relaciona com as emoções. Ambas as regiões desempenham funções de inibição e controle, porém as áreas laterais são ativadas quando a decisão envolve estímulos cognitivos e as áreas ventromediais são ativadas quando a decisão baseia-se em informações afetivas.

5 5 Rocca e Lafer (2006) enfatizam que um número expressivo de pesquisadores se dedicam a encontrar e identificar as alterações neuropsicológicas nos episódios depressivos e o resultado de suas pesquisas mostraram que a memória e a atividade psicomotora apresentaram grande sensibilidade as alterações de humor. Acrescentam ainda que alguns estudos realizados fudemonstraram que pacientes com transtorno bipolar e transtorno depressivo apresentam diferentes respostas na avaliação envolvendo controle inibitório e atenção dividida. Constataram que na depressão o problema estaria na atenção dividida enquanto que no quadro de mania tornou-se difícil manter atenção e inibir respostas inapropriadas havendo, também mais erros e omissões. Esses achados apontaram para um possível envolvimento do córtex pré-frontal ventromedial na mediação do humor. Hamdan e Pereira (2009) abordam a relevância da avaliação neuropsicológica para identificar pessoas com riscos aumentados de desenvolver doenças neurais e no auxilio do diagnostico clinico, bem como no acompanhamento do tratamento farmacológico. Argumentam, entretanto, que há preocupação na elaboração e aplicação dos testes no sentido de torná-los válidos, pois as pessoas com comprometimento nas funções executivas, frequentemente não demonstram rebaixamento de medidas de quociente intelectual (QI). Nessa situação, os instrumentos utilizados para a avaliação são as entrevistas, observações e os testes psicológicos. Saboya, Saraiva, Palmini, Lima e Coutinho (2007) ressaltam a importância da integridade das funções executivas para realizar tarefas diárias e no convívio social, sendo fundamental para adaptação do individuo. Acrescentam que quando existem falhas nas funções executivas há comprometimentos da atenção sustentada, problemas de planejamento, dificuldades de alternar de uma tarefa para outra, distração, entre outros. Ávila e Bottino (2006) mostram que, na maioria das vezes, a depressão em idosos vem acompanhada por déficits cognitivos, o que os levou a crer que há uma forte associação entre estas condições. Confirmam que a depressão está claramente associada a déficits cognitivos e funcionais, mesmo em pacientes com sintomas depressivos menos graves. Criticam o fato da avaliação da memória em pacientes deprimidos ser supervalorizada deixando-se de lado a investigação sobre

6 6 a atenção, as funções executivas e velocidade de processamento das informações. Destacam que pacientes com depressão maior parecem apresentar mais dificuldades em tarefas complexas que demandam envolvimento do córtex préfrontal, como tarefas de atenção e intenção, enquanto processos mais automáticos parecem não estar comprometidos. Acrescentam que esses pacientes podem ter comprometidas habilidades como psicomotricidade, memória não verbal e verbal, aprendizagem, compreensão de leitura e funções executivas. Os autores apresentam a diferença entre pacientes deprimidos e pacientes com demência. Enquanto os pacientes deprimidos costumam lembrar-se dos primeiros e últimos itens de uma lista de palavras em teste de memória e melhoram com a repetição, os pacientes com demência somente se lembram dos últimos itens e não melhoram com a repetição e apresentam dificuldades em todos os tipos de testes de memória. Assim, chegaram à conclusão que os pacientes deprimidos têm dificuldades em testes de memória mais complexos porque isso demanda um esforço maior, mas não apresentam dificuldades em tarefas de memorização mais automáticas. Ao presente trabalho interessa pesquisar, sobretudo, se a depressão causa dificuldades para memorizar, concentrar-se ou tomar decisões, que são atributos da região pré-frontal cerebral. Por isso, uma das principais motivações que levam pesquisadores a se aprofundar em estudos sobre alterações cerebrais, que tenham como causa os transtornos de humor, deve-se ao fato de que tais alterações possivelmente afetam o funcionamento normal das atividades cognitivas do paciente. Assim sendo, o paciente que exerce atividades que trazem riscos para si ou para outrem, caso haja algum descuido devido ao seu estado psicopatológico, necessita avaliação criteriosa e embasada a fim de se saber se pode ou não continuar em tal função. Desta forma, a questão que se propõe é saber se há déficits importantes na atenção e memória no indivíduo com transtorno de humor comparados com indivíduos sem transtorno. O presente trabalho pretende verificar se indivíduos com transtornos de humor são capazes de exercer atividades que exigem atenção e memória sem causar danos à sociedade, seja executando trabalhos de

7 7 responsabilidade onde possa haver riscos à segurança pública ou tarefas que coloquem em risco sua integridade física. Outra contribuição que o presente designa-se é o de colaborar com mais informações referentes ao comprometimento da região pré-frontal em pacientes com transtorno de humor. Justifica-se porque ainda há muito que pesquisar para avançar nos estudos, sem esgotar o entendimento sobre o assunto. 2. MÉTODO A amostra da pesquisa foi constituída por 50 indivíduos, de ambos os gêneros, com idade entre 19 e 60 anos, divididos em dois grupos: um grupo composto de indivíduos sem a presença de transtorno psiquiátrico (grupo controle) e um grupo de indivíduos com a presença de transtorno de humor (grupo clínico). Coletou-se o grupo clínico no Hospital Nossa Senhora da Luz em Curitiba/PR e sujeitos escolhidos por conveniência com transtorno de humor. Determinou-se posteriormente, o grupo controle considerando a média de idade, escolaridade e gênero do grupo clínico. As amostras foram coletadas individualmente em uma sala com mínimos estímulos distrativos possíveis e antes de começar o teste foi feito um rapport, com intuito de explicar o objetivo da pesquisa e garantir o anonimato, preparando o examinando para que o teste fosse realizado com tranquilidade. Os participantes foram submetidos aos instrumentos psicológicos, na seguinte ordem: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, Figura de Rey, teste de atenção concentrada (AC) e subteste Dígitos do WAIS-III. A coleta de dados teve a duração média de 30 minutos. 3. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS As idades dos 50 participantes variaram de 19 a 60 anos, com média de 38 anos para todos os participantes, com 11 anos de desvio padrão. Destes 50, 19 pessoas possuem o ensino fundamental, correspondendo a 38% dos participantes; 23, com o ensino médio, 46%, e 8 pessoas com nível superior, com 16% do total de participantes.

8 8 A Tabela 1 apresenta as diferenças entre grupo clinico e grupo controle levando em conta a média, desvio padrão e significância estatística (valor p) para cada teste realizado. TABELA 1 Comparação entre grupo clínico e grupo controle em relação média, desvio-padrão e valor p TESTE GRUPO MÉDIA DESVIO PADRÃO Valor p FIGURA DE REY CÓPIA CLÍNICO 25,64 10,71 CONTROLE 33,28 3,01 0, 004 FIGURA DE REY MEMÓRIA CLÍNICO 11,36 6,92 CONTROLE 19,32 5,65 < 0, 001 DÍGITOS-DIRETA CLÍNICO 7,48 2,00 CONTROLE 7,76 5,65 0, 759 DÍGITOS-INVERSA CLÍNICO 3,98 1,81 CONTROLE 5,00 1,26 0, 043 AC ACERTOS CLÍNICO 54,76 23,78 CONTROLE 84,68 21,83 < 0, 001 AC ERROS CLÍNICO 4,36 5,72 CONTROLE 2,28 2,56 0, 130 AC OMISSÕES CLÍNICO 22,72 15,81 CONTROLE 7,92 6,36 < 0, 001 AC TOTAL CLÍNICO 31,04 23,71 Fonte: Elaboração das autoras. CONTROLE 74,48 19,18 < 0, 001 Para a análise estatística utilizou-se o teste não-paramétrico de comparação de médias U de Mann-Whitney com um nível de significância de 5%.

9 9 No teste Figura de Rey, durante a cópia, encontraram-se diferenças significativas entre o grupo controle e experimental (U = 2134,24; p = 0,004). O mesmo ocorreu durante a reprodução de memória (U = 2134,24; p < 0,001). Assim sendo, percebe-se que o grupo clínico apresentou maior dificuldade em copiar a Figura Complexa de Rey em relação ao grupo controle. Este fato sugere que o grupo com depressão provavelmente possua um déficit na elaboração de tarefas que exigem planejamento, atenção concentrada e percepção dos detalhes. Pois, para a execução da cópia da Figura Complexa de Rey é necessário discriminar os detalhes e a superposição das formas geométricas com o mínimo de habilidade para imitar com proporções a figura modelo. Também, como demonstrado através dos resultados e análises dos testes, o grupo com depressão também teve um desempenho inferior ao de controle na tarefa de desenhar a Figura de Rey de memória. Deste modo, pode-se inferir que a depressão de certa forma, se relaciona como o mau desempenho na memória de curto prazo. Esse resultado corrobora a teoria de Rocca e Lafer (2006), quando enfatizam que um número expressivo de pesquisadores dedica-se a encontrar e identificar as alterações neuropsicológicas nos episódios depressivos. O resultado de suas pesquisas mostra que a memória e a atividade psicomotora apresentaram grande sensibilidade às alterações de humor. No teste Dígitos Ordem Direta não se encontrou diferença significativa entre o grupo controle e o experimental (p = 0,759). Assim, como não houve diferença significativa entre os dois grupos no teste Dígitos Ordem Direta, deduz-se que a depressão não compromete a capacidade de armazenamento nos pessoas com depressão porque o teste avalia a capacidade de armazenamento de informações. A explicação para o resultado do teste Dígitos Ordem Direta encontra-se nos estudos de Hamdan e Pereira (2009), quando apontam a relevância da avaliação neuropsicológica para identificar pessoas com riscos aumentados de desenvolver doenças neurais e no auxilio do diagnostico clinico, bem como no acompanhamento do tratamento farmacológico. Destacam, entretanto, que há preocupação na

10 10 elaboração e aplicação dos testes no sentido de torná-los válidos, pois as pessoas com comprometimento nas funções executivas, frequentemente não demonstram rebaixamento de medidas de quociente intelectual (QI). Neste caso, empregam-se como instrumentos de avaliação as entrevistas, as observações e os testes psicológicos. Também, os autores Ávila e Bottino (2006) apresentam a diferença entre pacientes deprimidos e pacientes com demência. Enquanto os pacientes deprimidos costumam lembrar-se dos primeiros e últimos itens de uma lista de palavras em teste de memória e melhoram com a repetição, os pacientes com demência somente se lembram dos últimos itens e não melhoram com a repetição e apresentam dificuldades em todos os tipos de testes de memória. O mesmo não aconteceu no teste Dígitos Ordem Inversa, por haver diferença significativa (p = 0,043). A explicação deste resultado provavelmente está em Ávila e Bottino (2006) quando afirmam que pacientes com depressão normalmente tem comprometimento em habilidades como psicomotricidade, memória não verbal e verbal, aprendizagem, compreensão de leitura e funções executivas. Pois, o teste Dígitos Ordem Inversa está associada à avaliação da capacidade de memória de trabalho verbal. No teste de Atenção Concentrada, apenas não houve diferença significativa no número de erros (p = 0,130), pelo motivo de se observar diferenças significativas entre os dois grupos (p < 0,001), no número de acertos, nas omissões e no resultado total. No teste AC, o grupo clínico teve menos acertos que o grupo controle, com uma diferença significativa, o que indica provável comprometimento da atenção visual nos pacientes. Os resultados dos testes de Atenção Concentrada se tornam mais significativos quando Saboya, Saraiva, Palmini, Lima e Coutinho (2007) ressaltam a importância da integridade das funções executivas para realizar tarefas diárias e no convívio social, o que é fundamental para adaptação do individuo. Acrescentam que quando existem falhas nas funções executivas há comprometimentos da atenção sustentada, problemas de planejamento, dificuldades de alternar de uma tarefa para outra, distração, entre outros. Portanto, sugere-se que a depressão está associada a uma perda cognitiva capaz de comprometer as funções executivas e, por consequência, a capacidade do indivíduo de realizar tarefas que exijam atenção.

11 11 A tabela 2 descreve a quantidade de participantes de cada grupo que planejaram ou executaram de forma não planejada a elaboração da tarefa no teste Figura de Rey. Tabela 2: Resultado referente ao tipo das cópias do teste Figura de Rey. FIGURA DE REY Grupo Cópia Planejada Cópia não planejada Clínico 17 7 Controle 25 0 Total 42 7 Fonte: Elaboração das autoras. Conforme a Tabela 02, no grupo controle, todos os participantes realizaram de forma planejada a tarefa de cópia do teste Figura de Rey. No entanto, dos 25 participantes do grupo clinico, 17 planejaram a tarefa e 7 fizeram sem qualquer planejamento anterior e 1 participante negou-se a realizar a tarefa. (p=0,004). Portanto, as cópias da Figura Complexa de Rey foram planejadas melhor pelo grupo controle do que pelo grupo clínico. Esta constatação demonstra que as pessoas com depressão podem apresentar dificuldades para fazer um planejamento em suas tarefas. Assim sendo, como o planejamento é função da região pré-frontal do cérebro e é uma função executiva, infere-se que há um comprometimento desta área nos pacientes com transtorno de humor. Este resultado corrobora a afirmação de autores como Rozenthal; Laks e Engelhardt (2004), que, segundo eles, a depressão altera a capacidade de decisão do paciente o que normalmente compromete o planejamento no momento do teste. De acordo com o comparativo entre resultados obtidos e o embasamento na fundamentação teórica apresentada, pode-se destacar uma inter-relação entre as estrutura na área pré-frontal cerebral e as manifestações depressivas. Os estudos feitos a partir de observações obtidas nas neuroimagens confirmam que o sistema límbico e o lobo pré-frontal estão em constante comunicação. Além disso, há observação de redução de volume em estruturas do sistema límbico. Desta forma, sugere-se que as influências diretas que um exerce sobre o outro tem papel importante na compreensão na forma como as emoções

12 12 podem afetar o funcionamento cognitivo. Isso corrobora com a hipótese e com os resultados dos testes aplicados de que a depressão conduz a um déficit que compromete a execução de trabalhos que exigem concentração, memória e atenção. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS A pesquisa demonstrou que os pacientes com transtorno de humor apresentaram um rendimento significativamente menor nos testes psicológicos em relação aos do grupo controle. Os resultados apresentados forneceram informações importantes a respeito do comprometimento da região pré-frontal nos pacientes com transtorno de humor, pois sugerem que há um déficit nas funções executivas, uma vez que a região pré-frontal é responsável pela memória de trabalho, atenção concentrada, planejamento, entre outras. Os testes foram ferramentas importantes que possibilitaram uma forma de medir o comprometimento dessas funções em pacientes com casos clínicos de transtorno de humor. No entanto, diferentes variáveis subjetivas podem ter interferido nos resultados dos testes. Citam-se, por exemplo, os diferentes estágios de depressão dos pacientes avaliados, condição de humor no momento do teste e utilização de medicamentos. Contudo, isso não depõe contra e não desmerece o resultado apresentado, pois os índices para cálculos estatísticos já preveem variáveis ambientais. Além disso, os resultados dos testes somente forneceram um elemento a mais para corroborar as várias pesquisas na área. Portanto, a presente pesquisa contribuiu para corroborar com a teoria dos autores que afirmam haver déficits nas funções executivas em pessoas com depressão e transtorno bipolar. Assim, deduz-se que a capacidade de trabalho fica comprometida nesses pacientes. Esse fato provavelmente acarreta riscos para si mesmo ou para outrem, dependendo do tipo de trabalho e grau de responsabilidade que exercem nas atividades laborais. Os resultados apresentados são preliminares e servem de base para próximas pesquisas e estudos a respeito dos efeitos dos transtornos de humor nas atividades cerebrais. Contudo, pode-se recorrer a novos métodos e outros testes que acrescentem dados que confirmem ou não esse primeiro estudo.

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