DESEMPENHO AMBIENTAL DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS: MENSURAÇÃO POR MEIO DA MDAES

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1 DESEMPENHO AMBIENTAL DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS: MENSURAÇÃO POR MEIO DA MDAES Vera Luci de Almeida (UFGD ) Fabiana Raupp (UFGD ) Este estudo tem como objetivo mensurar o desempenho da gestão ambiental do HU, da Universidade Federal da Grande Dourados, quanto ao seu gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, com a utilização da Medida de Desempenho Ambiental paraa Estabelecimentos de Saúde (MDAES), em dois momentos, em 2010 e A pesquisa foi classificada como aplicada, qualitativa e exploratória, com foco em uma organização prestadora de serviços, e seus impactos provocados por sua operacionalidade. Considerando que não é possível administrar algo quando não se pode medir, para se fazer uma análise da gestão ambiental dos estabelecimentos de saúde (ES), quanto ao gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde, é necessário um controle dos processos que abrangem a gestão ambiental dos estabelecimentos. Desta forma, neste trabalho, identificou os processos críticos do HU, trabalhou na prevenção dos impactos ambientais e na criação de mecanismos que auxiliem os gestores na adoção de procedimentos condizentes com as determinações legais vigentes; relacionando estes aspectos com a melhoria do desempenho global do estabelecimento. Palavras-chaves: Gestão ambiental; Gerenciamento de resíduos de servição de saúde; Medida de Desempenho Ambiental em Estabelecimentos de Serviços de Saúde (MDAES)

2 .1 1. Introdução A questão ambiental é cada vez mais um assunto de interesse para os estabelecimentos de saúde (ES). Os ES são sistemas abertos, que interagem com o ambiente em queestão inseridos, gerando problemas ambientais decorrentes do manejo inadequado dos resíduos, resultantes dos processos produtivos para a assistência a saúde. Para a sua gestão, eles se utilizam de normas sistemáticas e organizadas e a inclusão da variável ambiental nas suas estruturas de decisão, sem, contudo, incorrer em obrigatoriedade. Neste sentido, o nível de envolvimento dos ES com as questões ambientais constitui-se em um importante atributo agregador de valor, trazendo melhorias nas condições de trabalho dos funcionários, na qualidade ambiental do processo e na imagem pública do estabelecimento (ALMEIDA, 2009). No Brasil, infelizmente, a maioria dos estabelecimentos de saúde utilizam sistemas inadequados de gerenciamento de seus resíduos, o que aumenta os custos de tratamento e destinação final de seus resíduos, além de aumentar os riscos de contaminação ambiental, dentro e fora do estabelecimento (ALMEIDA, 2009). Neste sentido, um sistema de gestão para os resíduos de serviços de saúde (RSS) permite uma visão holística e sistêmica do gerenciamento ambiental dos estabelecimentos de saúde, estruturando-os sob várias perspectivas e conduzindo-os à adoção de um gerenciamento eficiente. Conforme Goldratt e Cox (2003), não é possível administrar algo quando não se pode medir e segundo Hronec (1994), as medidas de desempenho são sinais vitais da organização, qualificando e quantificando o modo como as atividades de um processo atingem suas metas. O controle de indicadores de desempenho deve estar presente em qualquer Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS). Desta forma, utilizar um método que permita uma visão da situação do negócio, por meio da análise dos resultados das principais perspectivas estabelecidas pela gestão estratégica, ajuda os executivos na avaliação e cumprimento das metas, na tomada de decisões ou na correção de seu rumo, visando garantir que todas as metas e objetivos sejam alcançados. Diante deste contexto, existe a necessidade das organizações gerirem eficazmente seus recursos de informação e conhecimento, de forma a auxiliar o processo de tomada de decisão. Para a análise da gestão ambiental dos ES, quanto ao gerenciamento dos RSS, é necessário um controle dos processos que abrangem a gestão ambiental dos ES (ALMEIDA, 2009). Sendo necessário enfocar os segmentos que interagem no processo de gerenciamento do PGRSS desses estabelecimentos. A legislação, específica sobre os RSS, no qual os PGRSS dos ES são embasados para o gerenciamento destes resíduos, não estabelece indicadores que possam medir o desempenho dos estabelecimentos, muito menos estabelece uma medida para esses indicadores, ficando a critério do estabelecimento o controle, a freqüência e a melhoria ambiental desejada. Tendo em visto o exposto acima e considerando a realidade ambiental dos ES, no que tange a gestão dos RSS do HU da UFGD, percebe-se a necessidade de um estudo quanto aos processos de gestão dos RSS, principalmente os críticos, que podem causar impactos ambientais negativos, por meio de adoção de procedimentos não condizentes com as 2

3 determinações legais vigentes. Além disso, percebe-se a necessidade da identificação de oportunidades de melhoria do desempenho global do estabelecimento. Para identificar esses processos, inicialmente, é preciso conhecer a área de estudo, ou seja, os procedimentos de manejo dos RSS e as determinações legais impostas aos ESS, além de identificar quais outros procedimentos, realizados pelo ES, podem vir a causar impactos negativos ao ambiente. Neste sentido, este trabalho vem de encontro aos objetivos de um projeto mais amplo, que visa mensurar o desempenho ambiental do HU da UFGD, utilizando para isso a Medida de Desempenho Ambiental para Estabelecimentos de Saúde (MDAES), pois, as medidas de desempenho têm o objetivo de acompanhar a situação do estabelecimento e garantir, basicamente, as oportunidades de melhorias identificadas e o aperfeiçoamento contínuo dos procedimentos associados ao manejo dos resíduos. (ALMEIDA, 2009). É importante ressaltar que os efeitos oriundos de uma melhoria nos processos de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, devem ser evidenciados para os interessados e a sociedade em geral, potencializando as oportunidades de geração de valor para o ES e conhecimento para os pesquisadores do saber-fazer na prática da pesquisa. Desta forma, este artigo tem por objetivo verificar o desempenho ambiental do Hospital Universitário da Universidade Federal da Grande Dourados (UGD) por meio da MDAES e acompanhar sua evolução. Para tanto, analisou-se os procedimentos utilizados, comparou-se os mesmos com os que a legislação vigente determina e, identificou-se os impactos ambientais e oportunidades de melhoria quanto ao gerenciamento dos RSS. Ele foi dividido em sessões, visando oferecer um referencial claro sobre o assunto, apresentar as aplicações da métrica, os resultados e as conclusões, conforme a seguir. 2. Desempenho ambiental dos estabelecimentos de saúde Como já foi abordado, a falta de ferramentas que permitam avaliar o risco e a dependência que as empresas têm dos serviços ambientais é um problema, assim, os indicadores agregam e quantificam informações para mostrar a sua importância. Eles simplificam as informações sobre fatos complexos tentando melhorar com isso o processo de comunicação. Deve-se verificar qual a finalidade dos indicadores, pois eles servem para medir o grau de sucesso da implantação de uma estratégia em relação ao alcance do objetivo estabelecido. Hronec (1994) cita alguns benefícios das medidas de desempenho: satisfação dos clientes; monitoramento do processo; benchmarking de processos e atividades, respectivamente; e a geração de mudanças. Mas que para esses benefícios sejam alcançados é necessário que as medidas de desempenho estejam corretas para haver a mudança com sucesso. Os indicadores de desempenho ambiental visam demonstrar as práticas organizacionais no sentido de minimizar os impactos ao meio ambiente decorrentes de suas atividades (GASPARINI, 2003). Mas, conforme Strobel (2004), a tarefa de mensurar a sustentabilidade não é fácil e nem muito menos fixa, ela deve ser flexível para que o conjunto de indicadores possa ser alterado sempre que necessário, para que se tenha uma visão cada vez mais realista do status da sustentabilidade. Conforme Ribeiro Filho (2005), nos últimos anos, mais do que os efeitos diretos das implicações ambientais de suas atividades, a indústria da saúde passou a enfrentar as pressões dos consumidores, do governo e do público em geral, por uma postura ambientalmente mais responsável. Esses fatores levaram ao reconhecimento da necessidade de se ter um 3

4 gerenciamento ambiental como parte do negócio. Essa necessidade está intimamente ligada à era da informação, quando o gerenciamento ambiental adquire importância estratégica e valor, estando diretamente relacionado aos ativos intangíveis como: imagem, reputação e valor da marca. Esta realidade é aplicável também nos ES, pois eles possuem como características a geração de resíduos que se não dispostos de forma correta trazem prejuízos para o meio ambiente. Sendo assim, a falta de um gerenciamento ambiental adequado dos RSS afeta diretamente o desempenho de um ES, principalmente quanto aos custos de tratamento e destinação final dos RSS. No Brasil, a conscientização sobre os problemas ocasionados pela gestão incorreta dos RSS, determinou que estes resíduos passassem a receber um tratamento diferenciado (RESÍDUOS..., 2008), seguindo uma legislação nacional, quanto ao seu manejo, desde a segregação até a disposição final. Esta legislação visa evitar um manejo inadequado e, consequentemente, problemas ligados a estes resíduos, que não se limitam ao domínio da medicina, mas que abrange questões de saneamento, economia e política. O Regulamento Técnico da Resolução 306/2004, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), representa o esforço do governo brasileiro, pelo estabelecimento de leis, decretos, portarias, etc., na tentativa de, pela força legal, impor a implantação de um PGRSS. A busca da melhoria do desempenho ambiental é uma das iniciativas dos ES para se adequar às pressões e se prevenir de possíveis sanções da lei na qual algum estabelecimento pode ser submetido. A implementação do PGRSS é um dos meios para uma adequada gestão ambiental. Desta forma, a melhoria do desempenho ambiental, quanto aos RSS, representam um grande desafio, no sentido de se equacionar algumas questões, tais como: o reconhecimento da responsabilidade, por parte dos atores envolvidos em cada etapa do processo, a redação de procedimentos adequados para cada tipo de resíduo e a formulação do PGRSS. 3. Resíduos de serviços de saúde A gestão dos RSS é regulada por uma legislação específica que leva em conta os diversos tipos de resíduos produzidos pelos serviços de assistência à saúde. Esta composição depende da origem e das características do estabelecimento de saúde, tais como o porte, a localização e a especialidade do estabelecimento. Estes fatos caracterizam a composição do resíduo e a probabilidade de contaminação. Os RSS produzidos podem variar bastante de estabelecimento para estabelecimento. Sua composição depende das áreas de atendimento, podendo conter desde resíduos comuns e recicláveis, até resíduos perigosos, como os radioativos e os biológicos contaminados. Conforme a Resolução do CONAMA 358/2005 e a Resolução da ANVISA RDC 306/2004, a segregação ou separação dos resíduos, por tipo, é uma das atividades mais importantes do manejo, pois reduz a quantidade de resíduos infectantes; facilita as ações em caso de acidentes; diminui os riscos oferecidos por um determinado tipo de resíduos e diminui os custos de tratamento e destinação final, proporcionando um adequado gerenciamento desses resíduos no âmbito interno e externo dos ES. 4

5 Nestas resoluções e na Resolução ANVISA RDC 306/04, os resíduos são agrupados em cinco grupos: Grupo A Resíduos com a possível presença de agentes biológicos; Grupo B Resíduos químicos; Grupo C Rejeito Radioativos; Grupo D Resíduos Comuns e Grupo E Resíduos Perfurocortantes. 3.1 Gerenciamento de resíduos de serviços de saúde O gerenciamento de resíduos, conforme o IPT/CEMPRE (2000) significa não só controlar e diminuir os riscos, mas também alcançar a minimização de resíduos desde o ponto de origem, implantando um sistema de manejo organizado internamente e externamente aos ES, além da busca pela eficiência dos serviços do estabelecimento de saúde. Conforme Woolridge, Morrissey e Phillips (2005), é necessário desenvolver mecanismos formais para controlar e gerir os fluxos de resíduos. Para isso os ES devem adotar um programa de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde que se constitui num conjunto de procedimentos de gestão, com planejamento, implementação e controle, a partir de bases científicas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produção de resíduos e proporcionar aos resíduos gerados um encaminhamento seguro, de forma adequada, visando à proteção dos funcionários, a preservação da saúde pública e do meio ambiente. Assim, este sistema de gestão deve ser aprimorado continuamente, com base em avaliações e monitoramentos periódicos, de modo a garantir sua contínua adequação e eficácia. Portanto, num programa de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, faz-se necessário que haja um constante acompanhamento, com revisões críticas do que se pode melhorar continuamente. Neste sistema, há vários critérios relacionados ao gerenciamento ambiental dos ES, que devem ser abordados e avaliados. Eles estão associados, basicamente, aos resíduos sólidos, mas também é importante contemplar critérios vinculados ao abastecimento de água, efluentes líquidos, efluentes gasosos. Conforme a Resolução da ANVISA RDC 306/2004, o PGRSS consiste no documento que aponta e descreve as ações relativas ao manejo dos resíduos sólidos, observadas suas características e riscos, no âmbito dos estabelecimentos, contemplando os aspectos referentes à geração, segregação, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e disposição final, bem como as ações de proteção à saúde pública e ao meio ambiente. (ANVISA, 2004, p. 5) A implantação do PGRSS melhora o gerenciamento das rotinas e procedimentos dos ES e as relações entre as atividades destes estabelecimentos e o meio ambiente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). 5. Medida de desempenho ambiental dos ES (MDAES), quanto ao gerenciamento dos RSS A MDAES é uma escala, com base em critérios teóricos científicos, que traduz a realidade dos estabelecimentos de saúde, abordando os aspectos mais relevantes da gestão ambiental do 5

6 estabelecimento, quanto ao seu RSS. Ela permite pelo gerenciamento das informações e dos conhecimentos gerados, traçar um plano de melhorias ambientais. A métrica é capaz de avaliar o desempenho do estabelecimento pesquisado em relação aos padrões estabelecidos pelos órgãos públicos. Neste contexto, o instrumento de pesquisa foi construído de forma que cada critério atendesse a um objetivo, conforme a seguir (ALMEIDA, 2009): Critérios de manejo dos RSS: enfocam os procedimentos desde a geração dos RSS até a sua disposição final, a fim de identificar os pontos positivos e falhos no manejo dos RSS, com base no Regulamento Técnico apontado na Legislação Vigente. Critério segurança e saúde do trabalhador: visa identificar a ocorrência de acidentes, o uso de equipamentos de proteção e treinamentos. Critério efluentes líquidos: enfoca o registro de acidentes. Critério qualidade da água: visa identificar se o estabelecimento tem problemas com o abastecimento de água e quais seriam os principais fatos causadores destes problemas, enfocando a fonte, o armazenamento e as análises; Critério biossegurança: enfoca, principalmente, a prevenção aos riscos, as manutenções e os planos de emergência em caso de acidente. Critério sistema de gestão: identifica se o estabelecimento está cumprindo com a legislação vigente, se possui um PGRSS e plano de treinamento relativo ao manejo dos RSS - conforme determinam as legislações vigentes se oestabelecimento possui licença ambiental e se desenvolve ações ambientais, além do que determina esta legislação. A escala que foi construída com o auxílio da Teoria de Resposta ao Item, possibilita verificar o desempenho ambiental do ES, quanto ao gerenciamento dos RSS. A localização dos ES em cada um dos níveis da escala é obtida por meio do theta (θ), estimado na escala (0, 1) e transformado para a escala (500, 50). Na escala, os ES estão distribuídos em níveis, que vão do nível 300 até o nível 700, sendo que estes níveis se distinguemna escala pelas características dos itens âncoras que os compõem. É importante ressaltar que não há nenhum item âncora classificado para os níveis 300, 350, 400 e 700. Conforme Almeida (2009), com base nos níveis âncoras, espera-se que os ES possuam o seguinte desempenho ambiental: Nível 450: possui três itens âncoras, relacionados aos critérios manejo dos resíduos (armazenamento externo, segurança e qualidade da água). Nível 500: contempla quatorze itens âncoras, relacionados ao critério manejo dos resíduos, segurança e biossegurança. Nível 550: possui doze itens considerados âncoras. Espera-se que o ES classificado neste nível possua procedimentos documentados, identifique todos os acondicionadores de resíduos, possua um armazenamento externo com boxes distintos para cada tipo de resíduos, além de critérios relacionados à segurança, biossegurança e sistema de gestão. 6

7 Nível 600: possui quatro itens âncoras, devendo possuir mapas de riscos, elaborados e divulgados a todos os funcionários e plano de emergência no caso de acidentes com substâncias perigosas. Além disso, espera-se que o mesmo possua um PGRSS implementado e um programa de qualidade em implantação. Nível 650: espera-se do ES contemplados neste nível possuam um sistema de gerenciamento dos RSS bastante avançado. Os itens âncoras estão relacionados ao manejo, segurança e efluentes líquidos. 4. Procedimentos metodológicos Este trabalho foi desenvolvido no Hospital Universitário da Universidade Federal da Grande Dourados (HU/UFGD). Ele é referencia na assistência a saúde em media/alta complexidade para 34 municípios da região da Grande Dourados. Um hospital geral, 100% SUS, com 200 leitos de internação,com o compromisso de desenvolver ações de pesquisa e ensino, efetivar a gestão participativa e descentralizada e contemplar a Política Nacional de Humanização. Para o desenvolvimento deste trabalho foi utilizada a abordagem de Silva e Menezes (2005), na qual as autoras classificam as pesquisas da seguinte forma: do ponto de vista da sua natureza é uma pesquisa aplicada, pois visa gerar conhecimentos para a aplicação prática. Do ponto de vista da forma de abordagem do problema, como o estudo requer o uso de métodos e técnicas estatísticas, trata-se de uma pesquisa quantitativa. Do ponto de vista dos objetivos, é uma pesquisa exploratória, na qual visa proporcionar maior familiaridade com o problema, de forma a torná-lo explícito. Na delimitação do estudo, observa-se que o foco desse trabalho está direcionado a uma organização prestadora de serviços e seus impactos provocados por sua operacionalidade no meio ambiente. 5. Aplicação da MDAES Para avaliar o desempenho ambiental do HU, por meio da MDAES, foram realizadas avaliações, por meio de um instrumento de pesquisa aplicado ao representante da Comissão de Gestão de Resíduos, do HU. Com base nos dados coletados nestas aplicações do instrumento de pesquisa, que possui itens já calibrados, aplicou-se o BILOG-MG, para se obter novo valor de theta (θ), que representa o desempenho do ES, na escala MDAES. A primeira avaliação foi com base nas informações coletadas pelo instrumento de pesquisa, aplicado em setembro de 2010 e a segunda aplicação foi em agosto de 2012, a fim de verificar a evolução do desempenho ambiental, em relação ao gerenciamento dos RSS obtido com a implantação de um projeto de implantação do PGRSS no HU. Com base nestes dados realizou-se uma análise da evolução na classificação dos ES nos níveis da MDAES. Conforme o Quadro 1 percebe-se que o HU alterou seu nível na MDAES em relação à primeira aplicação do instrumento de pesquisa. Quadro 1 Classificação do HU/UFGD na MDAES Data Aplicação Valor Nível da Estimado MDAES Set/2010 1ª. Aplicação 612,

8 Ago/2012 2ª. Aplicação 699,9 650 Fonte: Dados da pesquisa. O HU apresentou uma melhora na segunda avaliação ambiental, passando do nível 600 para o nível 650 da MDAES. O estabelecimento já apresentava uma preocupação com as questões ambientais, pois na primeira avaliação demonstrava interesse na confecção e implementação do PGRSS, procurando seguir o que a legislação preconizava e já possuía um mapa de riscosbem elaborado. Na reaplicação, as melhorias apresentadas são: Registro dos procedimentos de acondicionamento e a melhoria do espaço físico de armazenamento temporário; No critério manejo de resíduos e no critério biossegurança, a melhora está relacionada a implantação do PGRSS, do treinamento desenvolvido para todos os funcionários, tanto efetivos como para terceirizados, sobre o gerenciamento de RSS, demonstrando que o ES não descuida do atendimento à legislação e desenvolve ações de melhoria ambiental; Preocupação do HU além do gerenciamento interno, se preocupando com a forma de retorno dos efluentes líquidos para o ambiente e o reaproveitamento dos resíduos ereciclagem dos mesmos. Desta forma, o ES trabalha para desenvolver procedimentos vinculados à sustentabilidade. 6. Considerações finais As ações ambientais relacionadas ao gerenciamento dos RSS tornaram-se imprescindíveis para as organizações. A adoção de estratégias, associadas à tecnologia permite estabelecer medidas que minimizem os impactos ambientais gerados, convertendo-se em benefícios para o ES que buscam a sustentabilidade. A utilização destas estratégias, para a atividade hospitalar, é primordial no desempenho ambiental. Esta mudança de comportamento, frente às ações ambientais, é apresentada por diferentes ES, que se encontram em diferentes níveis de desenvolvimento de gestão e de realidades e, portanto, que requerem soluções diferentes. Os resultados alcançados com a aplicação da MDAES estão vinculados à melhoria dos processos decisórios e, consequentemente, à melhoria da gestão dos ES. Desta forma, este trabalho apresentou como objetivo verificar o desempenho ambiental do Hospital Universitário da Universidade Federal da Grande Dourados (HU/UGD) por meio da MDAES e acompanhar sua evolução. Após a aplicação do instrumento de pesquisa para coleta de dados e verificação do nível da escala em que o ES estava na primeira e segunda aplicação, foi proporcionando aos gestores uma visão de como está a evolução do estabelecimento após as ações desenvolvidas pelarealização de um projeto de pesquisa que implantou o PGRSS e está treinando todos os funcionários do estabelecimento. Analisou-se os procedimentos utilizados, comparou-se os mesmos com os que a legislação vigente determina, identificou-se os impactos ambientais e oportunidades de melhoria quanto ao gerenciamento dos RSS. 8

9 Assim, pode-se concluir que os mesmos foram atingidos; pois se verificou o desempenho ambiental do HU, nos dois momentos e estabeleceu-se uma relação entre os níveis registrados na MDAES e a evolução do desempenho do ES. REFERENCIAS ANVISA AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução RDC nº 306, de 7 de dez. de Dispõe sobre o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Brasília. Disponível em: <http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showact.php?id=13554>. Acesso em: 10 mar ALMEIDA, Vera Luci de. Avaliação do desempenho ambiental de estabelecimentos de saúde, por meio da Teoria da Resposta ao Item, como incremento da criação do conhecimento organizacional f. Tese (Doutorado em Engenharia e Gestão do Conhecimento) Programa de Pós-graduação em Engenharia e Gestão do Conhecimento, UFSC, Florianópolis, BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS 3.523, de 28/08/1998. Regulamento técnico contendo medidas básicas referentes aos procedimentos de verificação visual do estado de limpeza, remoção de sujidades por métodos físicos e manutenção do estado de integridade e eficiência de todos os componentes dos sistemas de climatização, para garantir a qualidade do ar de interiores e prevenção de riscos à saúde dos ocupantes de ambientes climatizados. Diário Oficial da União. 31 jul CONAMA CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE. Resolução n 358, de 29 de abril de Dispõe sobre o tratamento e a disposição final dos resíduos dos serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União. 04 de maio de 2005, Brasília. Disponível em: <http://www.mma.gov.br/port/conama/res/res05/res35805.pdf>. Acesso em: 25 set GASPARINI, L. V. L. Análise das inter-relações de indicadores econômicos, ambientais e sociais para o desenvolvimento sustentável f. Dissertação Engenharia de Produção e Sistemas, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, GOLDRATT, E. M.; COX, J. A meta: um processo de melhoria contínua. 3 ed. São Paulo: Nobel, HRONEC S. M. Sinais vitais. São Paulo: Makron Books, IPT/CEMPRE, Lixo municipal: manual de gerenciamento integrado. Maria Luiza Otero D Almeida (Coord.); André Vilhena. 2. ed. São Paulo: IPT/CEMPRE, OLIVEIRA, Artur Santos Dias de. Curso de extensão: plano de gerenciamento de resíduos sólidos de serviços de saúde. FURG: Rio Grande, OLIVEIRA, Joseane Machado de. Análise do gerenciamento de resíduos de serviços de saúde nos hospitais de Porto Alegre f. Dissertação de Mestrado Programa de Pós-graduação em Administração, Escola de Administração da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE. Disponível em: <www.ibam.org.br/publique/media/boletim3b.pdf>. Acesso em: 17 nov RIBEIRO FILHO, V. O. Gestão ambiental na indústria da saúde no Brasil: a gestão da cadeiaprodutiva em favor da sustentabilidade ambiental. 2005, 162 f. Dissertação de Mestrado Programa de Pós-graduação em Administração de Empresas, Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas. São Paulo, STROBEL, J. S.. Modelo para a mensuração da sustentabilidade corporativa através de indicadores. Dissertação de mestrado. Florianópolis: UFSC, WOOLRIDGE, A., MORRISSEY, A.; PHILLIPS, P.S. The development of strategic and tactical tools, using systems analysis for waste management in large, complex organisations: a case study in UK health care. Resources, Conservation & Recycling, v. 44, p ,

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