ABORDAGEM DO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL BACTERIOLÓGICO NAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO Felipe Ferreira Ribeiro 1 Adelaide Machado Coutinho Cavalcante 2

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1 ABORDAGEM DO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL BACTERIOLÓGICO NAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO Felipe Ferreira Ribeiro 1 Adelaide Machado Coutinho Cavalcante 2 RESUMO As infecções do trato urinário são geralmente atribuídas a microrganismos isolados da urina, na presença ou ausência de sintomas, e são muito frequentes na população. A urina é considerada estéril e pode sofrer contaminações de bactérias da pele, da roupa ou genitália. Se, não colhida, armazenada e transportada de forma adequada pode-se obter falsos resultados em exames bacteriológicos. O paciente dever ser informado sobre os procedimentos recomendados quanto ao horário da colheita, assepsia necessária, bem como o profissional deve estar atualizado quanto às técnicas utilizadas para o isolamento e antibiograma. Bactérias da família Enterobacteriaceae estão envolvidas em quase todas as uretrocistites não gonocócicas, sendo a Escherichia coli a espécie mais comum em aproximadamente 80% dos casos entre mulheres na idade fértil, sem lesão do trato urinário. Outras bactérias incluindo Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., e Enterococcus sp., são encontrados frequentemente em pacientes com lesões obstrutivas ou doenças paralíticas afetando a função renal. Palavras chave: Infecções urinárias. Diagnóstico Laboratorial. Bacteriúria. INTRODUÇÃO As infecções do trato urinário (ITU), uma das doenças bacterianas mais comuns, atinge indivíduos de ambos os sexos e de todas as faixas etárias, do neonato ao idoso, mas, durante o primeiro ano de vida, devido ao maior número de malformações congênitas, especialmente válvula de uretra posterior; incide principalmente no sexo masculino (HEILBERG & SCHOR, 2003). 1 Acadêmico do Curso de Pós Graduação em Análises Clínicas e Gestão de Laboratório, da Universidade Vale do Rio Doce 2 Orientadora Profª do Curso de Farmácia Generalista, da Universidade Vale do Rio Doce 1

2 Durante toda a infância e, principalmente, na fase pré-escolar, nas meninas são mais frequentes os casos de infecções do trato urinário de dez a vinte vezes maiores do que nos meninos. Na vida adulta, o aparecimento de infecções do trato urinário aumenta e o predomínio no sexo feminino se mantém, com picos de maior acometimento no início ou relacionado à atividade sexual, durante a gestação ou na menopausa, de forma que 48% das mulheres apresentam pelo menos um episódio de ITU ao longo da vida. Na mulher, a susceptibilidade à ITU se deve à uretra mais curta e a maior proximidade do ânus com o vestíbulo vaginal e uretra. A partir da 5ª a 6ª década de vida, a presença do prostatismo torna o homem mais suscetível à ITU (HEILBERG & SCHOR, 2003). Por ser uma das doenças bacterianas mais comuns; a conduta clínica exige um conhecimento adequado quanto ao número e tipos de bactérias envolvidas. Assim, quando métodos quantitativos ou semiquantitativos são usados, o exame bacteriológico de urina pode ser uma ajuda valiosa no diagnóstico e no controle terapêutico. A urina é um excelente meio de cultura para a maioria dos microrganismos que infectam o trato urinário e o crescimento bacteriano pode ocorrer, resultando em contagens elevadas em infecções estabelecidas não tratadas, ou mesmo por contaminação da genitália externa. Mas, a presença de bactérias na urina (bacteriúria) pode ocorrer em várias condições clínicas envolvendo a invasão microbiana de qualquer tecido do trato urinário ou pode resultar de simples multiplicação na urina, sem invasão do tecido (CAMARGO et al., 2001). Sendo a urina um elemento estéril, a simples presença de bactérias, independente de sua quantidade, deveria indicar ITU, o que, na prática, não se demonstra. Deve-se considerar a possível contaminação da amostra através da microbiota vaginal, o que aumenta muito o número de resultados falso-positivos. O espectro clínico das ITU é muito amplo reunindo diferentes condições como a cistite, pielonefrite, bacteriúria de baixa contagem, bacteriúria assintomática, síndrome uretral ou síndrome piúria-disúria entre outras. A freqüência dos microorganismos causadores de ITU varia na dependência de onde foi adquirida a infecção, intra ou extra-hospitalar (HEILBERG & SCHOR, 2003). DESENVOLVIMENTO As infecções do trato urinário podem ser complicadas ou não complicadas. É considerada como não complicada quando 2

3 ocorre em pacientes com estrutura e funções do trato urinário normal, sexo feminino não gestante, ausência de cateteres urinários e alterações da imunidade e adquirida fora de ambiente hospitalar. Já as complicadas, o acometimento ocorre devido um maior risco de falha terapêutica e sendo associadas a fatores que favorecem a ocorrência da infecção, como um aparelho urinário com alterações estruturais ou funcionais, sexo masculino, patógeno multirresistente, imunossupressão. As características clínicas das ITU dependem do estado do paciente e também do órgão e da extensão atingida pelo microrganismo. Situações mais graves ocorrem normalmente quando estão acometidos os rins, geralmente ocorrendo febre, calafrio e dor lombar, além de grande risco para uma septicemia (CHEBABO & BRAVO NETO, 2002; VIEIRA NETO, 2003). A infecção pode afetar um único local, tal como a uretra (uretrite), próstata (prostatite), bexiga (cistite), ou rins (pielonefrite), embora, frequentemente mais de um local esteja envolvido. Infecção restrita à urina pode apresentar-se como bacteriúria assintomática, mas pode, subseqüentemente, levar à infecção clínica. Todas as porções do trato urinário podem correr risco, desde que algum de seus sítios torne-se infectado. Há duas vias de infecção dos rins: infecção hematógena, pela corrente sanguínea, e infecção ascendente, a partir da via urinária. A infecção ascendente é, claramente, a via mais comum pela qual as bactérias têm acesso ao rim. Os microorganismos uropatogênicos colonizam o intestino grosso e a região perianal, nas mulheres os sítios mais comuns de infecção do trato urinário, são a uretra e a bexiga. A mulher possui a bexiga maior, podendo armazenar a urina por mais tempo, apresenta uretra mais curta e ausência de propriedades antimicrobianas, como as encontradas no líquido prostático. Por isso, as infecções agudas são mais comuns nas mulheres que nos homens, além do fato de que a proximidade anatômica entre vagina e ânus, associada ao alto grau de umidade local, cria uma verdadeira ponte líquida, proporcionando livre acesso dos microrganismos ao sistema urinário feminino. Em condições normais há competição entre esses uropatogênicos e a flora vaginal constituída por lactobacilos. A colonização da vagina é facilitada, principalmente pelo uso de antimicrobianos e pela má higiene perineal. A migração para a uretra e bexiga é desencadeada, principalmente, pela atividade sexual, pelo uso de contraceptivos com espermicida e pela alteração do ph vaginal, que pode ocorrer com a alteração da flora pelo uso de antimicrobianos e pelo hipoestrogenismo 3

4 que, habitualmente ocorre na menopausa (MURRAY et al., 1998; VIEIRA NETO, 2003). A colheita da amostra de urina para suspeita de ITU é a primeira da manhã, pois as contagens bacterianas são mais altas devido à incubação noturna na urina contida na bexiga. A urina de pacientes que estão recebendo líquidos diuréticos pode estar diluída, reduzindo a contagem de colônias. Os cuidados na colheita, preservação e transporte das amostras de urina são da maior importância. As melhores técnicas de laboratório para contar e identificar bactérias são de pouco valor se o espécime não é colhido adequadamente e levado ao laboratório, sem demora ou sob refrigeração adequada. A urina a ser pesquisada bacteriologicamente não deve ser colhida em urinol ou comadre, deve ser coletada diretamente em frasco estéril, identificada e examinada ou refrigerada, o mais rapidamente possível, entre 4 6 C, pois, sob refrigeração, as contagens bacterianas permanecem em ritmo lento de replicação por (pelo menos) 24 horas nessas condições, embora não parem totalmente a replicação. Bactérias contaminantes, provenientes do períneo, podem multiplicar-se nas amostras mantidas à temperatura ambiente e invalidar os resultados dos exames. Amostras de urina podem ser colhidos por cateterização, aspiração suprapúbica ou jato médio de micção espontânea (CAMARGO et al., 2001). A aspiração suprapúbica da bexiga pode ser necessária para diagnosticar uma infecção, procedimento este realizado pelo médico e envolve a punção direta da bexiga através da parede abdominal, usando-se agulha e seringa. A técnica é utilizada quando os resultados de culturas repetidas de urina fornecem números conflitantes de microrganismos e microbiota bacteriana, mista. Também, quando na presença de bacteriúria e a cultura é negativa, existe a possibilidade de infecção por anaeróbios. A obtenção de amostras de urina por micção espontânea varia muito, dependendo da idade, sexo e da capacidade de cooperação do paciente. As instruções adequadas para colher uma urina por micção espontânea devem ser passadas para todos os pacientes, de forma que as bactérias encontradas na urina possam ser consideradas como provenientes apenas da bexiga e uretra (CAMARGO et al., 2001). Uma urinálise cuidadosa, que inclua o exame microscópico da urina, é parte fundamental da avaliação de qualquer paciente com suspeita de infecção do trato urinário. A presença de bactérias na análise do sedimento urinário (bacteriúria) apresenta algumas limitações de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de 4

5 infecções do trato urinário. A análise do sedimento urinário pode resultar em falsonegativos para bacteriúria, mesmo na presença de infecção ativa, da mesma forma, resultados falso positivos podem ocorrer, como nos casos de contaminação da amostra (CARMAGO et al., 2001). O exame de esfregaço de urina não centrifugada, corada pelo Gram, é recomendado como parte do procedimento básico. Colocar 10 µl de urina não centrifugada em uma lâmina deixar secar sem espalhar, fixar e, então corar pelo método de Gram, em objetiva de imersão, uma ou mais células bacterianas observadas por campo, é indicativo de infecção urinária, sendo este um procedimento de triagem, e não diagnóstico. A presença de várias células epiteliais escamativas é típica de contaminação pelo conteúdo vaginal, sendo recomendável nova amostra. A urocultura é o padrão ouro do diagnóstico laboratorial de um quadro de infecção do trato urinário, para minimizar as chances de contaminação da amostra, a urina deve ser coletada e processada no menor tempo possível (ideal em até 20 minutos), caso contrário, a mesma deve ser refrigerada logo após a coleta e semeada nos meios de cultura, no máximo em 24 horas no momento da refrigeração. Recomenda-se o uso de ágar Cled ou Brolacin, que permitem o cultivo de microrganismos aeróbios ou microaerófilos, gram-positivos ou gramnegativos. Devido a uma ampla disponibilidade de substâncias nutritivas e por não possuírem substâncias inibidoras, são considerados meios de cultivo universal para urocultura. Pode-se utilizar meio de Mac Conkey para isolamento de enterobacilos gram-negativos, por se tratar de um meio com inibidores para gram-positivos. É um excelente auxílio diagnóstico (CAMARGO et al., 2001). Uroculturas quantitativas devem ter seus resultados relatados e as colônias isoladas devem ser selecionadas para os testes de identificação e susceptibilidade. Se houver crescimento de 10 colônias ( 10 4 UFC/mL), a probabilidade de contaminação é grande, se o crescimento for de 10 a 100 colônias registra-se o número de bactérias por mililitro de urina, a predominância de um único tipo de microorganismo, ele deve ser identificado, mas se há mistura de dois ou mais se relata microbiota mista e requisita uma nova amostra. Se há presença de mais de 100 colônias, mais de 10 5 bactérias por ml, se as placas foram semeadas adequadamente, colônias bem isoladas devem estar presentes. Caso exista mais de um tipo presente em um número suficientemente elevado, cada tipo dever ser identificado e os testes de susceptibilidade 5

6 aos antimicrobianos realizados, quando solicitados (NATIONAL..., 1999). Deve-se identificar pelo menos o gênero de patógenos potenciais, embora com o advento dos equipamentos de automação, a identificação em gênero e espécie tenha se transformado em prática comum nos laboratórios. Há uma variedade de kits ou dispositivos disponíveis comercialmente para o diagnóstico presuntivo de infecções do trato urinário. Eles se baseiam em procedimentos bacteriológicos ou químicos. Um exemplo de kit para cultura bacteriológica quantitativa é o laminocultivo que consiste numa lâmina coberta de meio de cultivo sobre cada lado, sendo um seletivo e outro não seletivo. São destinados ao isolamento e a identificação presuntiva de determinadas bactérias, freqüentes na urocultura, reduzindo a mão de obra, custos e tempo de semeadura (SILVA, 1999). Os maiores responsáveis pela ITU são os germes gram-negativos entéricos especialmente a Escherichia coli, que é o mais freqüente, seguido dos demais gramnegativos como Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas. Além destes, o Staphylococcus saprophyticus, um germe gram-positivo, tem sido apontado como segunda causa mais freqüente de ITU não complicada. O diagnóstico de ITU por S. saprophyticus é por vezes difícil, pelo fato de apresentar um crescimento muito lento em urocultura e também porque este agente pode ser confundido com outro Staphylococcus coagulase e DNAse-negativo, saprófita da microbiota indígena do trato urinário, mucosas e pele, como o Staphylococcus epidermidis. O que o diferencia deste último é a resistência ao antibiótico Novobiocina e ao Ácido Nalidíxico. Nas ITU complicadas, a incidência de Pseudomonas é maior, assim como a de gram-positivos resistentes como Enterococcus (HEILBERG & SCHOR, 2003). Como critérios de avaliação de bacteriúria considerável, utilizam-se, na prática, dois critérios: o de Kass e o de Stamm. Segundo Kass, são consideradas amostras compatíveis com ITU aquelas com contagem de colônias igual ou maior a UFC/mL (Unidades formadoras de colônia por mililitro de urina). Já o critério de Stamm, aquelas com contagem de colônias igual ou maior a 100 UFC/mL. A utilização deste ou daquele critério é de competência do clínico a cada situação isolada, já que o de Kass é mais específico, enquanto o de Stamm é mais sensível, ambos os critérios devem ser utilizados, sempre acompanhados de dados clínicos compatíveis para que se diagnostique ITU. Atualmente, os critérios de Stamm são 6

7 utilizados para crianças e mulheres jovens (CAMARGO et al., 2001). CONCLUSÃO A infecção do trato urinário é uma patologia extremamente frequente e constitui um grave problema de saúde que afeta milhões de pessoas a cada ano. A coleta e o armazenamento da urina são os fatores mais importantes para um correto diagnóstico laboratorial da ITU e, para isto, sugere-se uma análise imediata da urina. Os maiores responsáveis pela ITU são os germes gram-negativos entéricos especialmente a Escherichia coli, que é o mais freqüente, seguido dos demais gram-negativos como Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas. ABORDAGEM DO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL BACTERIOLÓGICO NAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ABSTRACT Urinary tract infections are usually attributed to organisms isolated from urine, the presence or absence of symptoms, and are very common in the population. Urine is considered sterile and can suffer contamination of bacteria from skin, clothing or genitalia. If not harvested, stored and transported properly you can get false results in bacteriological examinations. The patient should be informed about best practices as to the time of harvest, asepsis required as well as the professional must stay current on techniques used for the isolation and antibiogram. Bacteria of the Enterobacteriaceae family are involved in almost all non-gonococcal uretrocistites, Escherichia coli being the most common species in approximately 80% of cases among women of childbearing age, without injury to the urinary tract. Other bacteria including Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp., Pseudomonas sp. and Enterococcus sp. Are often found in patients with obstructive lesions or diseases affecting renal function paralyzed. Keywords: Urinary tract infections. Laboratory Diagnosis. Bacteriuria. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAMARGO, I.L.; BARATELLA, C.; MASCHIETO, A.; SALVINO, C.; DARINI, A.L.C. - Diagnóstico bacteriológico das infecções do trato urinário: uma revisão técnica. Rev. Medicina, v. 34, n. 1, p , CHEBABO, A. & BRAVO NETO, G.P. - Uso racional de antibióticos na infecção urinária do paciente cirúrgico. In: Programa de Atualização de Uso de Antibióticos em Cirurgia Farmídia/Pfizer, v. 1, n. 4, p. 4-8, HEILBERG, I.P; SCHOR, N. - Abordagem diagnóstica e terapêutica na infecção do trato urinário ITU. Rev. Assoc. Méd. Bras., São Paulo, v. 49, n. 1, LOPES, H.V. & TAVARES, W. - Infecções do trato urinário não complicadas tratamento. Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina, Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia, p. 11,

8 MURRAY PR; ROSENTHAL KS; KOBAYASHI GS & PFALLER MA. Microbiologia médica, Trad. de Patrícia Josephine Voeux. 3a ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, SILVA CHPM. Bacteriologia um texto ilustrado, Eventos, Teresópolis, cap.8, p.91-99, VIEIRA NETO, O.M. - Infecção do trato urinário. Med., Ribeirão Preto, v. 36, p ,