CENTRO UNIVERSITÁRIO FMU CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA TRAUMA MEDULAR ROGÉRIO DIAS GONÇALVES

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO FMU CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA TRAUMA MEDULAR ROGÉRIO DIAS GONÇALVES SÃO PAULO 2009

2 CENTRO UNIVERSITÁRIO FMU CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA ROGÉRIO DIAS GONÇALVES TRAUMA MEDULAR Trabalho de Conclusão de Curso Realizado durante o 10º semestre Do curso de Medicina Veterinária sob orientação da professora Thais Fernanda Da Silva Machado SÃO PAULO 2009

3 ROGÉRIO DIAS GONÇALVES TRAUMA MEDULAR Trabalho de Conclusão de Curso Realizado durante o 10º semestre Do curso de Medicina Veterinária sob orientação da professora Thais Fernanda Da Silva Machado Prof. Dra. Thais Fernanda Da Silva Machado FMU Orientador Prof. Dr. Aline Machado De Zoppa 1º avaliador Prof. Dr. Carla Aparecida Batista Lorigados 2º avaliador

4 Dedico este trabalho aos meus pais Otávio e Claudete ao meu irmão Rodrigo e minha namorada Erika, e principalmente aos animais.

5 Agradeço a Deus, pela saúde que me deu para passar por essa fase em minha vida. Agradeço aos meus pais, Otávio e Claudete, que sempre estiveram ao meu lado, pelo amor, pela amizade, educação, esforço e sacrifícios, que foram decisivos em todo caminho que trilhei em minha vida.ao meu irmão Rodrigo, que juntamente com meus pais me apoiaram e incentivaram incondicionalmente. A minha namorada Erika, pela paciência e compreensão de entender-me nos momentos difíceis e compartilhar todos os momentos que passei em todos esses anos de faculdade, e fora dela. A todos meus amigos, que assim como minha própria família, colaboraram com meu crescimento e serviram como minha base e alicerce, dos quais tantas vezes precisei para seguir em frente. Agradeço especialmente à Juliana Cristina, Fernanda Fozzati, Juliana Toledo pela ajuda nos momentos em que mais precisei nunca me disseram um não.aos residentes do Hospital Veterinário da FMU em especial Adriana Donnini, Ketti Tatanari, Lilian Satie, Bruna Miranda por toda paciência, força, convivência, companheirismo, alegrias e tristezas compartilhadas.vocês não tem idéia do que fizeram por mim. A minha orientadora, Thais Fernanda Da Silva Machado, pela amizade,paciência, pelos ensinamentos e dedicação profissional, que com certeza serão levados com muito carinho por mim como exemplo para minha vida. Aos professores, em especial a professora Aline Machado de Zoppa pela disposição,o saber compartilhado e amizade. E principalmente aos animais que, sem ao menos entender o que faziam, contribuíram na minha formação profissional, me ensinado sempre a amar e valorizar ainda mais minha profissão e o prazer da convivência com eles, estimulando-me a lutar e aprender pela sua saúde e bem estar.

6 "A gratidão ajuda você a crescer e expandir-se. A gratidão leva o sorriso e a alegria à sua vida e à vida daqueles com quem você convive."

7 RESUMO O trauma medular é uma das moléstias neurológicas freqüentes e mais graves na pratica clinica. A lesão aguda se inicia através de diversos eventos vasculares, bioquímicos e inflamatórios que causam lesões teciduais secundarias, levando a destruição progressiva do tecido neuronal com conseqüências desastrosas e freqüentemente irreversíveis da função motora e sensorial do paciente. Esta alteração na medula deve-se ser considerada de caráter emergencial, visto que a intervenção rápida e adequada em intervalo de tempo apropriado, pode limitar a extensão de danos ao tecido neuronal, favorecendo a recuperação neurológica do paciente. O diagnostico do paciente traumatizado começa pelos exames físicos e neurológicos, a anamnese é feita para se detectar distúrbios agudo ou crônico. O exame neurológico deve ser feito minucioso para determinar a presença ou ausência da sensibilidade profunda. No tratamento da lesão medular aguda são usados neuroprotetores, visando o controle das lesões secundárias, associados ou não à cirurgia para descompressão e estabilização da coluna vertebral. Para beneficiar o tratamento cirúrgicos são realizados tratamentos complementares entre esses à acupuntura, fisioterapia. Palavras-chave: trauma medular, afecções neurológicas, cães.

8 ABSTRAT The trauma of the spinal cord is a frequent neurological diseases and more severe in clinical practice. The acute injury is initiated through a number of vascular events, and biochemical reactions that cause secondary tissue damage, leading to progressive destruction of neuronal tissue with disastrous consequences and often irreversible motor and sensory function of the patient. This change in the bone should be considered to be an emergency, since the rapid and appropriate period of time appropriate to limit the extent of damage to neuronal tissue by promoting neurologic recovery of the patient. The diagnosis of trauma patient begins with physical and neurological examinations, patient history is made to detect acute or chronic disorders. The neurological examination should be done scrutiny to determine the presence or absence of deep sensibility. In the treatment of acute spinal cord injury are neuroprotective used, for the control of secondary lesions, with or without surgery for decompression and stabilization of the spine. To benefit from surgical treatment are carried out between these complementary treatments to acupuncture therapy. Kywords: spinal cord trauma, neurological disordes, dogs.

9 GONÇALVES, Rogério Dias. Trauma Medular. 32 f. Monografia Centro Universitário FMU. Medicina Veterinária. São Paulo, Área de concentração: Veterinária Orientador: Profª Dra. Thais Fernanda Da Silva Machado. 1. trauma medular 2. afecções neurológicas 3. cães.

10 SUMÁRIO INTRODUÇÃO. 10 ANATOMIA 11 Anatomia ETIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DO TRAUMA MEDULAR...14 Fisiopatologia do trauma medular Efeitos imediatos do trauma...16 Anormalidades vasculares.. 16 Eventos bioquímicos Eventos bioquímicos.18 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS..19 DIAGNÓSTICO. 20 Diagnóstico Diagnóstico Exames complementares Exame radiológico Mielografia Mielografia Tomografia computadorizada Ressonância magnética TRATAMENTO Tratamento conservativo.. 26 Bloqueadores de canais de cálcio Bloqueadores de canais de cálcio Antioxidades e varredores de radicais livres Antagonistas dos opióides Polietilenoglicol Corticóides AIEs AINEs AINEs TRATAMENTO CIRÚRGICO Técnicas cirúrgicas Fenestração dos disco intervertebrais Fenestração dos disco intervertebrais Laminectomia

11 Laminectomia Hemilaminectomia Slot TRATAMENTO COMPLEMENTAR Fisioterapia Tens Laser Laser Calor Hidroterapia Hidroterapia Cinesioterapia Cinesioterapia ACUPUNTURA Acupuntura...38 Acupuntura CONCLUSÃO Referências TRATAMENTO CIRÚRGICO Técnicas cirúrgicas INTRODUÇÃO O trauma medular é uma afecção neurológica freqüente e grave na prática clínica. Esta afecção deve ser considerada emergencial, visto que a intervenção rápida e adequada em intervalo de tempo apropriado, pode limitar a extensão dos danos ao tecido neuronal, favorecendo assim a recuperação neurológica do paciente. (ARIAS, SEVERO, TUDURY, 2007) A lesão medular ocorre em cães e gatos devido a causas exógenas e endógenas. A lesão de origem endógena decorre da protrusão ou extrusão de disco intervertebral, fraturas patológicas, instabilidade e anormalidades congênitas. Dentre os fatores exógenos, incluem traumas por ama de fogo, queda, lesões, traumas automobilístico, lesões causadas por outros animais e objetos. (ARIAS, SEVERO, TUDURY, 2007) A lesão medular aguda tem inicio na seqüência de eventos vasculares, bioquímicos e inflamatórios que causam desenvolvimento de lesões teciduais secundarias, levando à destruição progressiva do tecido neuronal com

12 conseqüências desastrosas e irreversíveis as funções motoras e sensórias do animal.(arias, SEVERO, TUDURY, 2007) Em geral no tratamento de lesão medular aguda são usados neuroprotetores, visando assim o controle das lesões secundárias, associados ou não a intervenções cirúrgicas para descompressão e estabilização da coluna vertebral. A compressão medular crônica pode ser decorrente de processos que se desenvolvem gradativamente, mas também podem ser seqüelas decorrentes dos efeitos do trauma, meses a anos após a ocorrência da lesão.(arias, SEVERO, TUDURY, 2007). O diagnostico para trauma medular se baseia em exames de rotina feitos em pacientes traumatizados. Deve-se fazer anamnese e obter o maior numero de informações sobre o animal, o exame físico é feito para descartar lesões que podem comprometer o animal, o exame neurológico devem ser minucioso e completo. Os exames complementares como a radiografia, mielografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética devem ser realizados para complementar seu diagnostico.(arias, SEVERO, TUDURY, 2007.; TELLO, 2009) 2. ANATOMIA A coluna vertebral em cães é composta de quatro regiões vertebrais: cervical; torácica; lombar; sacra. Existem aproximadamente 20 vértebras caudais ou coccígeas (WHEELER; SHARP, 1999; GETTY,1986). O numero de vértebras em uma dada espécie é perfeitamente constante para cada região, exceto na ultima, tanto que a formula vertebral pode ser expressa, no caso de cães e gatos, em C7 T13 L7 S3 Ca (GETTY, 1986). Os discos intervertebrais estão localizados entre os corpos vertebrais, iniciando entre C1 e C2. Os discos intervertebrais também estão presentes entre as vértebras coccígeas, mas não possuem significado clínico. As extremidades dos corpos vertebrais são recobertas por cartilagem. Os corpos vertebrais se articulam por meio do disco intervertebral, formando uma articulação levemente móvel do tipo anfiartrodial.(getty, 1986)

13 Entre as vértebras existem os discos intervertebrais que são compostos por duas regiões anatômicas, que são: os anéis fibrosos e os núcleos pulposos. Os anéis são compostos de tecido fibroso laminar e encontra-se envolvendo o núcleo pulposo gelatinoso. Possuem os anéis fibrosos individuais que circundam as vértebras externamente e em ângulos variados, esses anéis fibrosos são para suportar a força que pode ser aplicada no disco em todos os ângulos. O núcleo pulposo é um tecido gelatinoso semífluido, sua posição é excêntrica entre o meio e um terço da porção dorsal do disco, possui propriedade hidrofílica absorvendo e dissipando forças. O anel fibroso é composto de fibrocartilagem arranjada em camadas concêntricas, suas porções ventrais e laterais são de 1,5 a 3 vezes mais espessas do que a porção dorsal. A placa de cartilagem é uma fina camada de cartilagem hialina que recobre a epífise do corpo vertebral.(getty, 1986) As camadas externas dos anéis fibrosos e do ligamento longitudinal dorsal possuem fibras sensoriais nervosas, ao contrário ao núcleo pulposo e as fibras da zona transicional, que não possuem essas fibras. Os discos intervertebrais do cão e gato são relativamente maiores que de outras espécies (DYCE, 1997). Dois ligamentos também auxiliam a conectar os corpos vertebrais, os ligamentos longitudinais dorsal e ventral. O ligamento longitudinal dorsal corre no assoalho do canal medular, ou seja, acima do disco, enquanto o ligamento longitudinal ventral corre no leito dos corpos vertebrais. Complementando esses pontos de contato, a coluna vertebral também é sustentada por numerosos músculos e inserções tendíneas e outros ligamentos especializados.(dyce, 1997) O disco intervertebral (DIV) possui três regiões distintas: núcleo pulposo, anel fibroso e a placa de cartilagem. Os nervos da cauda eqüina tem estrutura típica de nervo periférico e são parcialmente embainhados pelas meninges. Eles toleram melhor as deformações que a medula espinhal, e existe um espaço epidural mais amplo na região da cauda eqüina. Assim, estes nervos que compõem a cauda eqüina são mais resistentes aos traumatismos do que o tecido da medula espinhal,

14 porém, se lesões mais graves ocorrerem, a recuperação é improvável (DYCE, 1997). Os ligamentos situados interna e externamente ao canal vertebral tem papel significante na estabilidade e na mobilidade espinhais. O ligamento da nuca se estende a porção dorsal do arco do áxis até o processo espinhoso de vértebras torácicas craniais. Este ligamento situa-se profundamente na musculatura cervical dorsal (DYCE, 1997). 3. ETIOLOGIA As causas de trauma medular podem ser divididas em exógena e endógena. Dentre as causas exógenas estão os acidentes por automóveis, projeteis e traumas provocados por animais, humanos ou objetos em movimento. Como causas endógenas estão as hérnias de disco tipo I, fraturas, malformações congênitas e instabilidades vertebrais. Para os autores a extrusão de disco intervertebral é a causa mais comum de trauma espinal, seguido por acidentes veiculares e pelas mordidas (ARIAS, SEVERO, TUDURY, 2007). Em estudos realizados pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) e pelo Laboratório de Patologia Veterinária (LPV), com finalidade de

15 pesquisar as causas de morte por atropelamento automotivo, conclui que em (89 %) havia lesões que explicavam a morte ou a razão para a eutanásia destes cães. Essas lesões incluíram traumatismo esoinhal-medular 43 (27,7&) ruptura de órgãos parenquimatosos 40 (25,8%) traumatismo cranioencefálico 28 (18,1&) ruptura de órgãos ocos 16(10,3%) fratura de costelas com laceração de órgãos parenquimatosos 15(9,7%) e ruptura de diafragma com deslocamento de vísceras abdominais para cavidade torácica 10 (6,4%). 4. FISIOPATOLOGIA DO TRAUMA MEDULAR O trauma medular agudo é resultado de lesões por meio de dois mecanismos. A lesão primaria é decorrente de forças que causam dano instantâneo após o evento traumático como laceração, compressão, transseção, flexão. No momento do trauma ocorre a ruptura e esmagamento de elementos neuronais e vasculares, essa ruptura incluí a ruptura de corpos celulares nervosos, axônios e estrutura suporte( células de glia), o que resulta na interrupção morfológica e ou fisiológica de impulsos nervosos.( ARIAS, SEVERO, TUDURY, 2007)

16 A lesão secundaria acontece dias ou minutos após o ocorrido de lesão. É causada devido a alterações locais intracelulares e extracelulares, associadas a lesões sistêmicas como hipoxia, hemorragia entre outras decorrentes do trauma. O traumatismo inicial pode causar uma cascata de eventos destrutivos que causam perda do tecido neuronal que inicialmente não está comprometido.( WHEELER J. S; SHARP, 1999) Diversas alterações sistêmicas, focais e celulares caracterizam as lesões secundárias, que resultam em mudanças biomecânicas e patológicas que podem causar deterioração funcional e comprometer a integridade estrutural da medula espinhal.(arias, SEVERO, TUDURY, 2007) Existem quatro mecanismos básicos na lesão de medula espinhal: interrupção anatômica, compressão, concussão e isquemia. A interrupção anatômica (Figura 1) do parênquima da medula espinhal é a laceração física do tecido nervoso, cujos efeitos são considerados como não tratáveis e irreversíveis.( ARIAS, SEVERO, TUDURY, 2007). Figura 1: Interrupção anatômica de medula espinhal (Fonte MACHADO, 2009). Na compressão medular há presença da massa que promove o aumento da pressão no interior do canal vertebral. Essa compressão (Figura 2) é decorrente da extrusão de disco e é determinada pela massa do núcleo extruso degenerado dentro do canal. (ARIAS, SEVERO, TUDURY, 2007).

17 Figura 2: Extrusão de disco (Fonte: FOSSUM, 2007). A concussão é decorrente de um impacto agudo da medula espinhal, geralmente sem compressão residual, afetando inicialmente a substancia cinzenta da medula espinhal, propagando para substância branca e podendo levar a destruição progressiva do tecido nervoso. O processo isquêmico e há interrupção do suprimento sanguíneo arterial para medula espinhal, este processo de isquemia está relacionado a perda da auto-regulação do fluxo sanguíneo no segmento medular lesionado e a sua extensão depende da severidade da lesão inicial, sendo esta de caráter progressivo (ARIAS, SEVERO, TUDURY, 2007). 4.1 EFEITOS IMEDIATOS DO TRAUMA Após o impacto à medula espinhal há um bloqueio total da condução nervosa causado ao influxo de potássio que vêem de células lesadas mecanicamente. A quantidade de potássio extracelular e intracelular promovem a despolarização e conseqüente bloqueio da condução. (JEFFERY, 2003)

18 4.2 ANORMALIDADES VASCULARES Em seguida ao trauma ocorre perda da auto- regulação do fluxo sanguíneo no segmento medular lesado e a pressão de perfusão torna-se diretamente relacionada à pressão arterial sistêmica que na maioria das vezes está baixa devido as lesões sistêmicas concomitantes, o fluxo sanguíneo na substancia cinza reduz drasticamente durante as duas primeiras horas e permanecem em níveis baixos nas primeiras 24 horas, o fluxo sanguíneo na substancia branca também reduz inicialmente dentre a primeira hora após a lesão e ate 6 horas após, mas retorna ao normal após o tempo de seis horas. ( JEFFERY, 2003) O aumento da concentração de substancias vasoconstritoras no segmento lesado, somado a hipotensão sistêmica que ocorre após o trauma, pode levar a uma isquemia neuronal.( JEFFERY, 2003) A compressão medular pode exacerbar os eventos isquêmicos da lesão concussiva a medida que ocorra edema vasogênico que esta associado ao aumento da pressão intraparenquimatosa. Este edema é causado devido a obstrução da drenagem venosa e as mudanças na permeabilidade dos vasos, que causa comprometimento das substancia cinzenta e leva a transtornos nos axônios e exposição de agentes lesivos e exacerbando a apoptose celular. (KRAUS, 2000) Como a medula espinhal está situada dentro de um canal vertebral não expansivo, a compressão tende a distribuição da pressão por todo o parênquima, fazendo com que tenha comprometimento da sua função, porem a substancia cinzenta é relativamente preservada em todo o processo, a habilidade da medula espinhal em regular o fluxo sanguíneo de dióxido de carbono diminui, a medula tenta preservar-se perdendo mielina e axônios da substancia branca, para que se possa acomodar o material compressivo. (KRAUS, 2000) 4.3 EVENTOS BIOQUÍMICOS

19 Associado a redução de fluxo sanguíneo na medula espinhal, ocorrem mudanças metabólicas severas, logo após ocorrer à lesão. Normalmente a concentração de L- glutamato um neurotransmissor excitatório, é regulada por um mecanismo ativo e eficiente efetuado por astrócitos. O dano mecânico associado à falta de energia local leva ao aumento da liberação neuronal de glutamato e decréscimo da ação do mecanismo dos astrócitos sobre o mesmo, elevando a concentração deste neurotransmissor a níveis tóxicos. A interação do L-glutamato com o receptor N-metil D-aspartato(NMDA), um receptor para o L- glutamato nas membranas pós-sinápticas, abre os canais de íons ocasionando o aumento intracelular de sódio, cloreto e principalmente cálcio. ( JANSSENS, 1991; OLBY, 1999; JEFFERY, 2003) O aumento da concentração do cálcio intracelular ativa proteases como a calpaina, que destroem o citoesqueleto e o DNA cromossomal, iniciando a necrose e a apoptose. O aumento dos níveis de prostaglandinas causa o aumento da permeabilidade vascular e vasoconstriçao ou vasodilatação. Ocorrem também alterações da função plaquetária, que pode causar obstrução de vasos sanguíneos e liberação de serotonina a qual também ativa a permeabilidade vascular, favorecendo a formação de edema (SMITH, MCDONALD, 1999). Ocorre uma reação que desencadeia rapidamente uma resposta inflamatória que contribui para a lesão secundária, tais respostas inflamatórias contribui para produção de uma variedade de citotoxinas e agentes protetores. Os mediadores inflamatórios tem efeitos prejudiciais na condição iônica e transmissão sináptica, alterando a função neuronal (SMITH; McDONALD, 1999) Durante o desenvolvimento da resposta inflamatória ocorrem duas fases da infiltração celular na medula espinhal, inicialmente ocorre um influxo de neutrófilos que atingem os níveis máximos dentro de poucas horas, ocorrendo logo após o recrutamento de macrófagos cujo pico é estabelecido após cinco a sete dias, a segunda fase da infiltração celular coincide com a desmielinização secundária e perda de axônios. Na medula espinhal lesada pode-se encontrar leucócitos polimorfonucleares fagócitos em seu interior e adjacente as paredes vasculares e as áreas de hemorragia, esta hemorragia possibilita o trauma a induzir a

20 ativação de lípases da membrana, liberando vários ácidos graxos, mas notadamente o acido araquidônico. 5. MANIFESTAÇOES CLÍNICAS Alterações compressivas da medula espinhal resultam em uma variedade de inais clínicos, dependendo de vários fatores como localização e severidade da lesão, sendo o principal deles a velocidade com que ocorre a compressão medular. (SCHULZ, 1998), Sinais clínicos como dor, paraparesia e paraplegia podem ser observados em paciente com lesão medular. O sinais pode ocorrer em minutos ou semanas após a lesão medular, podendo progredir lenta ou rapidamente (LECOUTEUR & CHILD, 2002).

21 A avaliação neurológica é fundamental para localizar e avaliar a gravidade das esões. Os achados clínicos mais comuns em animais com alterações na região toracolombar ou lombar podem variar desde pequenos graus de dor ou hiperestesia no local da lesão até paraparesia não ambulatória de neurônio motor superior (LECOUTEUR & CHILD, 2002). Os sinais neurológicos mais precoces podem ser perda da propriocepção consciente e marcha atáxica, como sinal motor mais precoce. O aumento da severidade das lesões leva a perda da capacidade de sustentar o próprio peso, perda dos movimentos voluntários, disfunção da bexiga e, finalmente, depressão ou perda da sensação de dor profunda, caudal ao local da lesão (LECOUTEUR & CHILD, 1992; STILL.1988). 6. DIAGNÓSTICO O diagnóstico de lesão medular se baseia nos exames físicos e neurológicos em pacientes traumatizados. Deve primeiramente obter o maior número de informações durante a anamnese (FOSSUM, 2007). A anamnese deve-se começar através de um exame sistemático adequado dos animais suspeitos de serem portadores de alterações neurológicas, a descrição está correlacionada com a localização anatômica da lesão. A anamnese é feita para que se possa caracterizar o distúrbio agudo ou crônico, progressivo ou estático e persistente ou intermitente, doenças prévias,

22 histórico de vacinação, deve-se fazer o questionamento ao proprietário sobre as alterações de comportamento, convulsões, desvio de cabeça, andar em círculos ou outros sinais de anormalidades dos nervos cranianos.(fossum, 2007). No exame físico deve-se fazer uma avaliação cuidadosa da história para determinar a presença ou ausência de hiperestesia (dor) ou paresia para ajudar a elaboração do diagnostico diferencial. (FOSSUM, 2007) No caso de pacientes que tenham sofrido traumatismo externos, o exame físico deve ser completo e primeiramente focado em sistemas que comprometam a vida do animal. Dentre as conseqüências sistêmicas mais comuns estão: hemotórax (Figura 3), pneumotórax, hemorragia abdominal e o choque. Nesses casos o paciente deve ser manejado de forma rápida, estabilizando e mantendo fora de risco. Se existe suspeita de fratura em coluna deve-se examinar o paciente em decúbito lateral, evitando movimentos desnecessários ou excessivos. O objetivo da estabilização tem por objetivo prevenir um dano mecânico maior sobre a medula espinhal. Figura 3: Hemotórax causado por traumatismos externos (Fonte: Carvalho, 2009). O exame físico feito em pacientes com provável doença neurológica, alguns distúrbios metabólicos, cardiovasculares e musculoesquelético mimetizam a apresentação clinica de distúrbios neurológicos. Deve-se observar o animal na sala de atendimento durante a realização da anamnese, isto

23 devido a deficiências visuais podem ser mais evidentes quando o animal é colocado em um ambiente estranho. A perda da propriocepção também pode ser evidente, em um piso escorregadio (FOSSUM, 2007). Determinados componentes do exame neurológico estão incluídos quando é realizado o exame físico, abrangendo o estado mental do paciente, ambulação, postura, evidencia do trauma, expressão facial e padrão respiratório. Minimizar o movimento do paciente vitima do trauma até que possa ser eliminada a presença e uma fratura espinhal, o exame físico feito com detalhes pode auxiliar no estabelecimento da presença ou ausência de doença neurológica. (FOSSUM, 2007) O exame neurológico deve ser completo e minucioso. Em primeiro lugar devese descartar o comprometimento da cabeça, baseando no estado mental, funcionalidade dos pares de nervos cranianos, presença de convulsões, coordenação e postura de cabeça. Em seguida deve-se avaliar a medula espinhal, avaliando reações posturais, reflexos espinais, sensibilidade paravertebral e reflexo do panículo. Finalmente deve-se determinar a presença ou ausência de sensibilidade profunda. O exame neurológico deve ser realizado em um local silencioso, com um bom piso, não se deve usar sedativos antes da realização do exame, mas entretanto é importante que o animal esteja relaxado. O exame deve ser iniciado fazendo uma avaliação do estado mental, postura e deambulação do paciente. (FOSSUM, 2007) Os pacientes com lesão no segmento cervical manifestarão sinais de neurônio motor superior( NMS) nos quatros membros. Se a lesão é cervicotorácica, os sinais serão de NMS nos membros pélvicos e de neurônio motor inferior( NMI) nos membros torácicos. Se a lesão ocorrer entre T3-L3, apresentará sinais de MNS nos membros pélvicos e, finalmente, se a lesão é no segmento lombossacro, os sinais serão de NMI nos membros pélvicos. (Foto 4)

24 Figura 4: Tabela de localização da lesão em NMS e NMI (Fonte) Machado, 2009 A finalidade do exame neurológico é determinar o local da lesão. Posteriormente devem ser feitos exames complementares de acordo com os pré- diagnostico estabelecido, para orientar a terapia EXAMES COMPLEMENTARES Dentre os exames complementares, o rx simples, mielografia, tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem ser utilizados para confirmação de lesão medular EXAME RADIOLÓGICO A radiografia simples é a primeira ferramenta diagnóstica que deve ser utilizada quando a suspeita de um trauma espinal. Uma vez o paciente

25 examinado e estabilizado o exame radiológico pode ser realizado, evitando movimentos excessivos.( TELLO, 2009). (Figura 5) Figura 5: Radiografia simples em coluna cervical, (Fonte) MACHADO, 2009 Fazer uma projeção látero-lateral para visibilizar fraturas ou instabilidade cervical. Deve-se ter extremo cuidado com a manipulação da coluna vertebral, já que existe hipotonia da musculatura paravertebral e maior instabilidade aos movimentos, o que permite agravamento do paciente MIELOGRAFIA A mielografia é um exame contrastado, é indicado quando não se tem clareza nas radiografias simples, consiste na injeção subaracnóide de contraste para evidenciar a medula. (FOSSUM, 2007). O contraste usado na realização da mielografia são o iopamidol (Isovue) e iohexol (Omnipaque). O contraste não iônico pode ser usado o iohexol com dose 300mg de iodo-ml. (FOSSUM, 2007). Deve-se fazer com cautela, principalmente em pacientes com suspeita de instabilidade vertebral, fazer a punção na cisterna magna ou lombar (L4-L5

26 ou L5-L6). A mielografia pode causar efeitos indesejáveis como convulsões, o que em pacientes com instabilidade vertebral poderá trazer conseqüências graves para a medula espinhal. Para realização do exame deve-se fazer a tricotomia e assepsia da pele e da região selecionada. (FOSSUM, 2007). (Figura 6) Figura. 6 Mielografia (Fonte: MACHADO, 2009). Em estudo realizado pelo Departamento de Radiodiagnóstico IVI para comparar achados radiográficos e mielografia em cães com lesões medulares a mielografia é de vital importância para o diagnóstico de alterações medulares, assim como a determinação do local e extensão das lesões, este estudo foi realizado no período de 1995 a 2005 com 198 cães. Os resultados obtidos mostram alterações em algum segmento da coluna vertebral perante as radiografias simples. Nas mielografia 31 (15,6%) cães não apresentaram sinais de compressão medular; 142 (71,7%) mostraram sinais variados de compressão medular extradural; 08 (4,0%) com lesões intramedulares e 17 (8,5%) apresentaram resultados inconclusivos, devido a fatores como processo inflamatório local ou insucesso da punção lombar, 142 compressões extradurais, 54 (38%) localizaram-se na região cervical; 27 (19%) na torácica; 44 (30,9%) na tóraco-lombar e 17 (11,9%) na lombar. A lesão extradural, 113 (79,5%) cães apresentaram casos de discopatias, sendo 81 (71,6%) protrusões

27 e 58 (51,3%) extrusões; 13 (9,1%) casos de compressões extradurais foram relacionados a fraturas e luxações e 16 (11,2%) a outras alterações como neoplasias, hipertrofia ligamentar e hematomas ou hemorragias TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada é o método de eleição para detectar lesões em laminas e nos elementos posteriores da coluna, é também de grande ajuda para detectar fraturas do segmento C1 C2 e fissuras do corpo vertebral, a tomografia computadorizada é capaz de mostrar luxações ou fragmentos ósseos que não aparecem no exame de radiografia simples. (TELLO, 2009) 6.5. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A ressonância magnética é superior a mielografia e a tomografia computadorizada pois evidenciam lesões espinais, este exame é o único método radiológico de confirmar a lesão de medula espinhal (TELLO, 2008) 7. TRATAMENTO 7.1 TRATAMENTO CONSERVATIVO

28 Deve considerar a lesão medular aguda uma emergência, o tratamento é o fator critico na limitação da degeneração e necrose tecidual, a prioridade neste tratamento do paciente politraumatizado é a estabilização do estado geral e controlar qualquer condição que ameace a vida como hipotermia e hipotensão, pois estas alterações podem causar alterações nos exames neurológicos subseqüentes (JERRERY, BLAKEMORE, 1999). O animal deve ser imobilizado em uma maca que evite o deslocamento de vértebras instáveis, deve-se fazer a imobilização do paciente visando diminuir uma nova ocorrência de lesão primaria. Está imobilização pode ser feita em local de superfície lisa e rígida onde o paciente fique em decúbito lateral, com auxilio de fita adesiva (JERRERY, BLAKEMORE, 1999). Na escolha do tratamento adequado, deve-se considerar o tipo de severidade da lesão à medula espinhal. Muitas vezes está é tão discreta, que a função normal pode retornar sem qualquer tratamento. Outro fator que deve ser considerado é o tempo de ocorrência do trauma, visto que a terapia com neuroprotetores só é efetiva quando administrada dentro de um tempo restrito após a lesão. (JEFFERY e BLAKEMORE, 1999) No momento, o tratamento para lesão de medula espinhal limita-se à utilização de agentes neuroprotetores, drogas que, em doses adequadas, tem demonstrado benefícios em pacientes com trauma medular. Este pode ser associado ou não ao tratamento cirúrgico. (JEFFERY e BLACKEMORE, 1999) Segundo JEFFERY; BLAKEMORE, 1999 o uso de neuroprotetores é indicado visando prevenir ou limitar lesão secundaria da medula espinhal BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO E SÓDIO Os bloqueadores de canais de cálcio e sódio possuem íons de Ca e possuem importante papel no desenvolvimento da isquemia após o trauma, é sugerido que se utilize os bloqueadores de cálcio na terapia da lesão medular(braund, 1993). Este agente bloqueia o aumento de cálcio intramedular, impedindo a ativação da fosfolipase A2 que por sua vez inicia a cascata do ácido araquidônico e leva à peroxidação dos lipídeos da membrana celular da medula (JEFFERY, 1999).

29 Constatou-se que o aumento da concentração intracelular de cálcio depende do aumento das concentrações de sódio de axônio, e que o bloqueio de canais de sódio foi benéfico à recuperação de lesões axonais e metabólicas na substância branca do sistema nervoso central(snc) (JEFFERY, 1999) ANTIOXIDANTES E VARREDORES DE RADICAIS LIVRES Agentes como as vitaminas C, E, selênio e o dimetil sulfóxido (DMSO) tem o potencial de reduzir a magnitude da necrose tecidual após a lesão, protegendo a medula espinhal dos efeitos deletérios dos radicais livres (BRAUND, 1993). O selênio é um co-fator para a peroxidade glutationa, uma enzima que atua removendo o peróxido de hidrogênio intracelular. As propriedades antioxidantes da vitamina E são creditados à sua lipossolubilidade e capacidade de se intercalar entre os ácidos graxos poliinsaturados dos fosfolipídeos da membrana celular, protegendo-a do ataque dos radicais livres(hall; WOLF, 1986). Autores de estudos com o uso de microscopia eletrônica indicaram que o dimetil sulfóxido (DMSO), administrando uma hora após a contusão medular, protege a bainha de mielina e os axônios, reduz o edema e acelera o retorno da função motora (DANILOFF; HOSGOOD, 1999) 7.4. ANTAGONISTAS DOS OPIÓIDES A utilização de altas doses de naloxona após a ocorrência de trauma medular experimental em felinos melhorou o fluxo sanguíneo medular. Com isso há aumento na recuperação da função neurológica, quando administrada de uma a quatro horas após o trauma, mostrou alguns benefícios, sendo o efeito dose-dependente, ele atua revertendo em hipotensão e redução do fluxo sanguíneo medular (BERGMAN, 2000) POLIETILENOGLICOL

30 A solução de polietilenoglicol (PEG), utilizada na medula traumatizada de cobaias, promoveu recuperação imediata da condução de impulsos nervosos e de algumas funções neurológicas próprias da substancia branca. A medula espinhal de cobaias foi exposta durante a realização de procedimento cirúrgico e a solução de PEG foi diretamente aplicada 15 minutos após a lesão medular em um grupo e oito horas a lesão medular em outro grupo (BORGENS; BERGMAN, 2000). O PEG promoveu a conexão ou reconexão das membranas celulares, restaurando a excitabilidade da membrana e inibindo a destruição de axônios durante o processo de lesão secundária (BORGENS; SHI, 2000) CORTICÓIDES AIEs Os glicocorticóides podem ser utilizados em doses antiinflamatórias no tratamento de compressão à medula espinhal, com objetivo de reduzir o edema, e diminuir o efeito compressivo, apresentando ainda, efeitos antiprostaglandina (JEFFERY, 1995) AINEs Antiinflamatórios não esteroidais podem ser empregados como parte da terapia para animais que apresentam dor ou leve paresia, perda crônica da sensibilidade dolorosa profundo nos membros pélvicos ou aqueles animais cujo proprietário não autoriza o tratamento cirúrgico (WATERS, 2003). O maior problema do uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINES) é observado quando não surgem efeitos esperados, então é proposto o uso de glicocorticóides o que pode carretar uma serie de complicações gastrointestinais com o uso seguido dessas duas drogas. Da mesma forma que os corticosteróides, a administração de AINEs deve ser feita de forma cautelosa visto que o alivio da dor do animal pode levar a uma atividade excessiva, resultando na exacerbação dos sintomas (WATERS, 2003).

31 A dexametasona tem sido utilizada no tratamento de lesões a medula causando efeitos colaterais como ulcerações e hemorragias gastrointestinais. Opióides como a morfina, butorfanol e a acupuntura são opções adequadas para combater à dor (JEFFERY, 1995; ROGERS, 1996). 8. TRATAMENTO CIRÚRGICO

32 Nos casos decorrentes de trauma medular, as indicações para o tratamento cirúrgico são presença de instabilidade espinhal e compressão da medula espinhal. A gravidade do trauma espinhal obrigará a se utilizar drogas neuroprotetoras para se interromper a evolução das lesões secundarias (FOSSUM, 2007). A cirurgia descompressiva está indicada nos casos de doença do disco intervertebral, espondilomielopatia cervical (WOBBLER), em casos graves ou recidivantes de instabilidade atlantoxial e na sindrome da cauda eqüina ocorre compressão grave extradural. Como resultado do deslocamento de partes vertebrais fraturadas ou luxadas, da hemorragia e da extrusão traumática do disco intervertebral. (FOSSUM, 2007; WATERS, 2003) Em relação a doença do disco intervertebral ocorre dois tipos de alterações: a do tipo Hansen I, que se observa freqüentemente discos calcificados, diminuição de espaço intervertebral e calcificação do material discal no canal vertebral. A de tipo Hansen II, as alterações são menos visíveis (FOSSUM, 2007). 8.1 TÉCNICAS CIRÚRGICAS FENESTRAÇÃO DOS DISCOS INTERVERTEBRAIS A fenestração de disco é feita nos espaços intervertebrais C2-C3 e C6C7, com exceção de C1-C2 e C7- T1. É um procedimento contra indicado para pacientes que o disco herniou para o canal vertebral ou forame intervertebral, porém pode ser benéfica para pacientes com dor discogênica. (FOSSUM, 2007). A fenestração dos discos intervertebrais da coluna cervical é importante, pois previne futuramente extrusão de material para o canal vertebral. Para a coluna toracolombar, os discos de T10-T11 a L6-L7 também podem ser fenestrados.está técnica não é utilizada para coluna lombossacra, pois não existe a presença de disco intervertebral. A fenestração do disco intervertebral pode trazer complicação com a ruptura do anel dorsal. E conseqüentemente instabilidade vertebral. (FOSSUM, 2007). (Figura 7).

33 Figura 7: Fenestração de disco intervertebral (Fonte: ) LAMINECTOMIA É a remoção da lâmina dorsal das vértebras cervicais para exposição da medula. É indicada em as lesões no canal vertebral dorsal ou lateral, enquanto o procedimento de slot ventral é indicado para lesões compressiva que estão no canal vertebral ventral. O procedimento para a realização da laminectomia depende da localização e da causa da lesão compressiva.(fossum, 2007). (Figura 8)

34 Figura 8: Laminectomia (Fonte: ) HEMILAMINECTOMIA A hemilaminectomia é a remoção da lâmina dorsal direita ou esquerda, de uma parte do pedículo direito ou esquerdo e de partes da faceta articular das vértebras afetadas. (FOSSUM, 2007) SLOT Oferece a vantagem de acesso direto à região ventral do canal vertebral, por meio de aberturas ventrolateral, permitindo a retirada do material do disco sem manipulação da medula. A desvantagem é não permitir o acesso contralateral, desta forma, é necessário um bom estudo radiográfico para localizar a lesão. A laceração do seio venoso também pode ocorrer por manipulação inadequada, pois ele está localizado no assoalho do canal vertebral (FOSSUM, 2007).

35 9. TRATAMENTO COMPLEMENTAR O tratamento complementar para pacientes que possuem alterações em coluna vertebral deve-se começar com orientação aos proprietários, em relação ao prognostico quanto ao envolvimento e à cooperação no tratamento. 9.1 FISIOTERAPIA TENS O TENS é indicado principalmente para à dor, promove boa analgesia e pode ser usado diariamente e em tempo integral sem contra-indicação quando o paciente permitir, neste caso o modo burst é recomendado já que não ocorreria efeito da acomodação. Após a tricotomia do local são colocados dois eletrodos paralelos ou quatro simultâneos, com a corrente passando cruzada sobre a lesão. No modo continuo, a intensidade da corrente deve ser alterada periodicamente. A vantagem do TENS sobre os fármacos é a possibilidade de obter-se um efeito analgésico sem a intolerância por parte do paciente. (PEDRO; MIKAIL, 2009) LASER Aplicado sobre um local determinado do local da lesão para a aplicação, podendo ser aplicado de forma pontual com intervalos de aproximadamente 1 cm ou de forma conhecida como varredura. As indicações do laser nas afecções de coluna devem-se às características antiinflamatórias e analgésicas. As radiações do laser aceleram a cicatrização por possuir um numero maior de fibroblastos, aumenta a produção de colágeno e estimula a microcirculação.( PEDRO; MIKAIL, 2009). (Figura 9).

36 Figura 9: Aplicação de laser (Fonte: ) CALOR O calor é usado como uma forma de terapia, é dividido em termoterapia superficial e profunda. O uso do infra-vermelho (IV) determina o aquecimento de aproximadamente 1 cm de profundidade, por isso é classificado de superficial, e os seus efeitos incluem vasodilatação periférica e relaxamento muscular. A distância de aproximadamente 40 cm entre a fonte de luz e o paciente é a incidência dos raios perpendiculares permitem uma maior penetração do calor. ( PEDRO; MIKAIL, 2009) HIDROTERAPIA É a terapia por meio de água, na qual são aproveitados as propriedades físicas da água para o fortalecimento muscular e equilíbrio postural. Os efeitos hidrodinâmicos da flutuabilidade, associados a temperaturas elevadas, contribuem para a melhora do paciente da mobilidade e redução da dor. O alongamentos, atividades de relaxamento, fortalecimento muscular direcionado, ganho de mobilidade articular e propriocepção são utilizados como auxilio ao tratamento complementar (PEDRO; MIKAIL, 2009).

37 Quando o corpo é submerso na água, ele recebe ação de duas forças opostas: a da gravidade e a do empuxo que é a força de flutuação, desta maneira a imersão do corpo é inversamente proporcional ao peso que ele sustenta (PEDRO; MIKAIL, 2009). Pacientes incoordenação em fase intermediária motora, atrofia muscular de e recuperação apresentam déficit proprioceptivo, com incapacidade para sustentar o próprio peso, porem com o corpo do animal está parcialmente submerso a força de flutuação contribui para a leveza do peso, permitindo que o portador da deficiência física faça movimentos que ele não consegue executar no solo, isto estimula a coordenação e a reação de postura. Os efeitos terapêuticos da água aquecida são analgesia, aumento da amplitude de movimento articular, aumento de flexibilidade, fortalecimento muscular e estimulo à coordenação e à postura. (PEDRO; MIKAIL, 2009). (Figura 10) Figura 10: Hidroterapia em animal em recuperação de alteração medular (Fonte: 2009) CINESIOTERAPIA A cinesioterapia é uma forma de terapia que através de exercícios que podem ser passivos, ativos, de treino proprioceptivo e ainda de ganho de força. Ajuda no aumento da força muscular, no equilíbrio e coordenação, no aumento da amplitude de movimentos, na deambulação evita contraturas e aderências.

38 Exercícios são experimentados e selecionados aqueles que o paciente tolere melhor e não lhe provoquem desconforto ou stress desnecessário. Os benefícios destes exercícios são aumentar a taxa de recuperação, melhorar a qualidade e quantidade de movimento, aumentar a performance, condição corporal e a resistência. Estes exercícios podem ser realizados em casa pelo proprietário,aproximando o paciente ao dono e com está aproximação o proprietário observará evolução no tratamento.(figura 11). Figura 11: Paciente em cinesioterapia (Fonte: ).

39 10. ACUPUNTURA A acupuntura é um ramo da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), praticadadesde épocas remotas. As opiniões sobre a sua idade e origem têm divergências. Pressupõe-se, com a descoberta de agulhas de pedras, que a acupuntura humanainiciou-se no final do período neolítico ( a.c.). A descoberta concretade agulhas de acupuntura de ouro e de prata ocorreu no túmulo de Lieu Scheng,que morreu por volta de 200 a.c., sendo que as referências sobre acupuntura veterinária podem ser encontradas por volta de 900 a.c. (TORRO, 1997). A palavra acupuntura deriva do latim (acus: agulha e punctura: puntura). A acupuntura consiste na estimulação de pontos, também denominados acupontos, de área de aproximadamente um mm², determinados e precisos na superfície corporal (TORRO, 1997). O ponto de acupuntura pode ser estimulado por vários agentes de estresse tais como agulha metálica, calor, massagem, injeção de medicamentos. O importante é criar um sinal que será transmitido aos centros nervosos para ser decodificado, analisado, memorizado, integrado em outros sistemas e causar, conforme sua intensidade, local e natureza, uma resposta benéfica orientada e específica (RUBIN, 1983). Apesar dos pontos serem pequenos, com área de máximo efeito de tamanho similar ao tamanho da cabeça de um alfinete, qualquer pressão num pequeno raio em torno desta área já é suficiente para atingir o ponto (RUBIN, 1983). O tratamento de um paciente pela MTC baseia-se em um diagnóstico realizado pelo Qi, que estabelece a etiologia, fisiologia e patogenia do desequilíbrio apresentado no organismo. Por isto, o paciente sempre deve ser analisado como um todo. Dois animais com a mesma doença podem receber tratamentos diferentes, pois doenças iguais podem exprimir desequilíbrios distintos (TORRO, 1997). O mecanismo de ação da acupuntura para discopatia não foi totalmente compreendido, a acupuntura pode estimular ponto-gatilho e assim diminuir a dor muscular, o encurtamento muscular, a rigidez e a dor referida. Ativa o

40 crescimento dos axônios destruídos na medula espinal. A acupuntura pode reduzir a inflamação espinal local, o edema, a vasodilatação ou vasocontrição e a liberação de histamina. Isso diminui a formação de cicatrizes no tecido, a compressão espinal e a dor (RUBIN, 1983). Os pontos de acupuntura para tratar discopatia toracolombar são divididos em locais e à distância. Os locais são pontos no meridiano da bexiga. Os mais usados ficam entre B-14 a B-28, entre as vértebras T10 a L7 (RUBIN, 1983).Os pontos distais usados variam muito. Os principais são os do meridiano da bexiga (B), vesícula biliar (VB) e estômago (E) (RUBIN, 1983) O protocolo de tratamento usando somente quatro agulhas provou ser eficaz quanto a um tratamento mais extensivo. Os métodos de estimulação são: puntura simples, eletroestimulação das agulhas, terapia a laser e injeção nos pontos de acupuntura, usa-se agulhas de acupuntura esterilizada de calibre 32 a 38, estas agulhas deverão ser mantidas no local sem estimulação por 10 a 20 minutos. A eletroestimulação é aplicada com maquinas onde usase uma variedade de formas de ondas e padrões de onda, de intervalos de tratamento, freqüência e amplitude, a amplitude é aumentada até se observar contração muscular e dor. (Figura 13) (TORRO, 1997). A acupuntura para tratar discopatia cervical possui uma ampla variedade de pontos, métodos de estimulação e intervalos de terapias. Pontos locais e à distância são usados para resolver a discopatia cervical, os pontos locais são: VG-13; VG-16; VB-20; VB-21; TA-16; ID-15; ID-16: IG-15; IG-16; B-8; B-9; B10; B-11; B-20; B-21;B-23;B-25; B-28 e pontos gatilhos locais ou dolorosos, os distantes são: IG-4; IG-11; ID-3 e TA-5. Os intervalos entre os tratamentos, métodos e duração da estimulação e as terapias adjuntas são os mesmos do tratamento para doença toracolombar (TORRO, 1997). Os resultados do tratamento com acupuntura para doenças do disco cervical, são de 80% dos cães com doença de grau I se recuperando após três ou quatro tratamento em período de duas semanas, quase 67% dos cães com doença de grau II se recuperam após cinco ou seis tratamentos em três a quatro semanas (TORRO, 1997). A acupuntura pode ser útil no tratamento de discopatia intervertebral em cães, para isso o animal deve ficar rigorosamente confinado, monitorado de perto e recebe uma boa assistência. Quanto aos resultados com terapia

41 cirúrgica, a intervenção cirúrgica é indicada para cães com discopatia toracolombar de grau IV, a acupuntura para cães com doença de grau IV devem ser realizadas com animais que se encontram em estágios tardios do distúrbio. (Figura 12) (TORRO, 1997). Figura 12: Animal em secção de acupuntura (Fonte: ).

42 CONCLUSÃO O trauma medular é uma afecção neurológica, onde o paciente com lesão medular deve ser atendido com emergência. A sua intervenção deve ser feita de forma rápida e adequada para evitar danos ao tecido neuronal. Deve-se realizar exames para auxiliar no diagnóstico, fazer uma radiografia em primeiro lugar, se este exame não fechar o diagnóstico fazer a mielografia e a tomografia computadorizada. Usar no tratamento de lesão medular neuroprotetores para evitar lesões secundarias, à este está associado o tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico é feito por algumas técnicas entre elas a fenestração de discos, laminectomia, hemilaminectomia e slot. Associado ao tratamento cirúrgico está o tratamento complementar, onde é realizado fisioterapia, hidroterapia e acupuntura, este tratamento é usado para auxiliar o animal em sua recuperação.

43 REFERÊNCIAS BODY.J.S. Atlas colorido de anatomia clínica do cão e do gato. 2a Ed. São Paulo: Manole Ltda, FOSSUM.T.W. Cirurgia de pequenos animais. 3a Ed. São Paulo: Roca Ltda, GETTY, R. Anatomia dos animais domésticos. 5a Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, PEDRO R. C; MIKAIL S. Fisioterapia Veterinária. 2º Ed JEFFERY, N. D. Handbook of small animal spinal surgery. W. B. Saunders Company. Londres, WHEELER J. S; SHARP. H.J.N. Diagnóstico e Tratamento Cirúrgico das Afecções Espinais do Cão e do Gato.1a Ed. São Paulo: Manole Ltda, RUBIM, M. Manual de acupuntura veterinária são Paulo TORRO, C. A Atlas pratico de acupuntura do cão varela, são Paulo, 1997 SCHOEN, M. A. Veterinary Acupuncture copyright, º edição TELLO, H. Luis. Trauma em Cães e Gatos -1º edição, 2008 MSSevero, EATudury, MVB Ariais Tratamento do trauma medular à medula espinhal de cães e gatos, recife, julho 2007 Revista: Fighera, Silva, Souza, Brum, Kommers, Graça, Irigoyen, Barros, Ciência Rural, Santa Maria, agosto, 2008 aspectos patológicos de 155 casos fatais de cães atropelados por veicuçps automotivos WHEELER J. S; SHARP. H.J.N. Diagnóstico e Tratamento Cirúrgico das Afecções Espinais do Cão e do Gato.1a Ed. São Paulo: Manole Ltda, 1999.

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