Avaliação Cognitiva em Pacientes Submetidos à Revascularização Cirúrgica Cardíaca

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1 Rev Bras Cardiol. 2014;27(4): Carrazedo et al. Artigo Original Avaliação Cognitiva em Pacientes Submetidos à Revascularização Cirúrgica Cardíaca Cognitive Assessment of Patients Undergoing CABG Mariana Accioly Carrazedo 1, Giulliano Giovannino Accetta 1, Roberta Arb Saba Rodrigues Pinto 2, Fernando Augusto Alves da Costa 1,2 1 Universidade Anhembi Morumbi - Curso de graduação em Medicina - São Paulo, SP - Brasil 2 Universidade Anhembi Morumbi - Faculdade de Medicina - São Paulo, SP - Brasil 3 Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência - São Paulo, SP - Brasil Resumo Fundamentos: Devido ao aumento mundial da realização de cirurgias cardíacas, o interesse no pósoperatório, como estatística de morbimortalidade, tem sido de grande eficácia na medicina. Danos neurológicos decorrentes de cirurgia cardiovascular podem aumentar a mortalidade e ter consequências devastadoras como perda da independência e piora da qualidade de vida. Objetivo: Analisar o desempenho cognitivo de pacientes revascularizados, relacionando os resultados obtidos com os encontrados na literatura. Métodos: Foram recrutados 31 pacientes na enfermaria de cirurgia cardiovascular no período pré-operatório de revascularização do miocárdio, na faixa etária de anos que responderam a dois questionários de avaliação cognitiva: o Montreal Cognitive Assessment (MoCa) e o Minimental (MMSE) no período pré-operatório e um dia antes da alta hospitalar. Além disso, foram avaliados os prontuários dos participantes para obtenção dos dados sobre o procedimento cirúrgico, uso de assistência circulatória, complicações, intercorrências intraoperatórias, tempo de internação na UTI e no hospital. Resultados: A maior parte dos pacientes apresentou queda nos valores dos questionários (MMSE 25,1 a 23,1 e MoCa 21,7 a 20,1), indicando piora de funções cognitivas. Foi analisada ainda uma possível correlação com a alteração de cognição e o tempo de cirurgia, CEC e anestesia. Conclusão: O presente estudo mostrou que os pacientes apresentam déficit cognitivo no pós-operatório de revascularização miocárdica, possivelmente relacionado com o IAM prévio, conforme descrito na literatura. Palavras-chave: Cognição; Revascularização miocárdica; Circulação extracorpórea; Transtornos cognitivos Abstract Background: Spurred by a worldwide upsurge in heart surgeries, interest in post-operative aspects (such morbidity and mortality statistics) has been very effective in medicine. Neurological damage arising from cardiovascular surgery may step up mortality rates, in parallel to devastating consequences such as loss of independence and poorer quality of life. Objective: To analyze the cognitive performance of patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG) surgeries, correlating the outcomes with those found in the literature. Methods: 31 CABG patients between 40 and 75 years old were recruited in the cardiovascular surgery ward during the pre-operative period, completing two cognitive assessment questionnaires: the Montreal Cognitive Assessment (MoCa) and Mini Mental (MMSE) prior to surgery and then again the day prior to being discharged from hospital. The medical records of the respondents were used to obtain data about surgical procedures, use of circulatory support, complications, intra-operative occurrences and durations of stays in the ICU and in hospital. Results: Most patients scored lower in the second round of questionnaires (MMSE 25.1 to 23.1 and MoCa 21.7 to 20.1), indicating a decline in cognitive functions. Possible correlations between altered cognition and duration of surgery, anesthesia and CPB were also analyzed. Conclusion: This study shows that CABG patients presented post-operative cognitive impairment, possibly related to previous myocardial infarctions, as described in previous studies. Keywords: Cognition; Myocardial revascularization; Extracorporeal circulation; Cognition disorders Correspondência: Mariana Accioly Carrazedo Rua Dr Almeida Lima, Mooca São Paulo, SP - Brasil mari.accioly89@hotmail.com Recebido em: 26/05/2014 Aceito em: 29/06/

2 Carrazedo et al. Rev Bras Cardiol. 2014;27(4): Introdução Devido ao aumento mundial da realização de cirurgias cardíacas, o interesse no pós-operatório, como estatística de morbimortalidade, tem sido de grande eficácia na medicina. Martin et al. 1 demonstram que a partir de há relatos de uma quantidade considerável de pacientes com sequelas neurológicas, apresentando desde comprometimentos cognitivos até acidentes vasculares encefálicos (AVE) fatais. Os autores sugerem que as disfunções cognitivas s possam estar ligadas à presença de fatores de riscos pré-operatórios e intraoperatórios, além de uma base genética para a doença¹. Pacientes revascularizados tendem a enfrentar processos peculiares na volta às suas atividades, sejam estas ocupacionais ou sexuais 2. Dessa forma, nota-se que as disfunções cognitivas em pacientes pós-cirurgia cardíaca têm contribuído para a má qualidade de vida, provocando muitos problemas aos pacientes, especialmente na sua recuperação e regresso às suas atividades 2. Danos neurológicos decorrentes de cirurgia cardiovascular podem aumentar a mortalidade e ter consequências devastadoras como perda de independência e piora na qualidade de vida. Tais danos são classificados de acordo com a sua gravidade, sendo que o pior desfecho é o acidente vascular encefálico (AVE) seguido por anormalidades neurocognitivas, como perda de memória e achatamento emocional 2. Estima-se que a incidência de danos neurológicos e AVE esteja entre 3-6 % em cirurgias com emprego de circulação extracorpórea (CEC) 3,4. Taggart e Westaby 5 mostraram que o déficit cognitivo é causado primariamente pela embolização de placas ateromatosas presentes na aorta e liberadas durante sua manipulação, além de embolização gasosa e de partículas liberadas na cardiotomia e lançadas na circulação sistêmica através de aspiração. Referente ao contexto de disfunção cognitiva (DC), é fato que as anormalidades mais comuns são perda de memória, concentração, linguagem, compreensão e integração com a sociedade. Contudo, os mecanismos envolvidos na DC ainda devem ser considerados como um grande desafio, sendo necessários estudos constantes que demonstrem aspectos singulares das disfunções cognitivas em pacientes pós-cirurgia cardíaca 6-8. A investigação de déficit cognitivo utiliza instrumentos como o questionário Miniexame do estado mental (MMSE) e Montreal Cognitive Assessment (MoCa) 9,10. O questionário MMSE avalia a orientação temporal e espacial, memória imediata, cálculo, memória recente, linguagem e apraxia construtiva. Os escores variam entre 0 e 30 pontos sendo que a pontuação entre 10 e 18 representa demência com gravidade moderada, e MMSE<10, demência grave 9. Comparativamente ao MMSE, o MoCa avalia mais funções cognitivas e apresenta itens com maior nível de complexidade. Efetivamente, a tarefa de memória do MoCa implica mais palavras e maior intervalo de tempo precedente à evocação, além de maior exigência de aptidões linguísticas, do processamento visoespacial complexo, da atenção, concentração e memória de trabalho. Desse modo, o MoCa se configura como um instrumento mais sensível ao estágio de déficit cognitivo 10.. Assim, este estudo tem por objetivo observar a incidência de danos neurológicos no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, sua intensidade e grau de melhora até a alta hospitalar. Métodos O projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade Anhembi Morumbi e da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência, sob o nº Estudo prospectivo, realizado com pacientes internados entre julho e dezembro de 2013, que preenchiam os critérios de inclusão. Aqueles que concordaram assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e foram acompanhados na enfermaria de cirurgia cardiovascular da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência. Foram avaliados 31 pacientes com idade entre anos no período pré-operatório de revascularização do miocárdio, que responderam a dois questionários de avaliação cognitiva: MoCa e MMSE no pré-operatório e um dia antes da alta hospitalar. Todos eram alfabetizados, não utilizavam fármacos que pudessem causar alterações no sistema nervoso e na cognição, e não apresentavam doença neurodegenerativa. Os dados sobre procedimento cirúrgico, uso de assistência circulatória, complicações, intercorrências intraoperatórias, tempo de internação na UTI e hospitalar foram obtidos no prontuário dos pacientes. 255

3 Rev Bras Cardiol. 2014;27(4): Carrazedo et al. Aplicação do questionário MMSE O paciente foi questionado sobre orientação temporal e espacial, memória de curto prazo (imediata ou atenção) e evocação, cálculo, praxia, habilidades de linguagem e visoespaciais. Todas as questões receberam escore imediato somando os pontos atribuídos a cada tarefa completada com sucesso. O escore máximo possível de se obter é 30 pontos. Qualquer pontuação entre 30 e 25 pontos é considerado efetivamente normal (intacto). Abaixo disso, a pontuação pode indicar perda cognitiva grave (<10 pontos), moderada (10-17 pontos) ou leve (18-24 pontos) 9. Aplicação do questionário MoCa O questionário compreende oito partes: visoespacial, nomeação, memória, atenção, linguagem, abstração, evocação tardia e orientação. O escore total máximo possível é 30 pontos; sendo o escore 26 aquele considerado normal. O resultado foi avaliado comparando a quantidade de correspondentes preenchidos corretamente no pré-operatório com aqueles preenchidos no pós-operatório. Análise estatística Para avaliação da normalidade da amostra foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. Os valores foram expressos em média±desvio-padrão para amostras paramétricas, enquanto para amostras não paramétricas foi utilizada a mediana e amplitude interquartil. A variável categórica (sexo) foi expressa em proporções. Para avaliar a significância das diferenças entre os grupos foi utilizado o teste t de Student para amostras paramétricas, e o teste U de Mann-Whitney para amostras não paramétricas. Na variável categórica foi utilizado o teste do qui-quadrado. O nível de significância utilizado em todas as análises foi de p<0,05. Em todos esses procedimentos foi utilizado o programa estatístico IBM SPSS Resultados Foram coletados dados de 31 pacientes; 1 paciente se recusou a responder os questionários após a cirurgia e foi excluído da análise. Destes pacientes, 21 (70,0 %) eram homens e 9 (30,0 %) mulheres, com idades entre anos; 28 (93,3 %) fizeram uso de assistência circulatória e 2 (6,7 %) não utilizaram CEC. Os fatores de risco apresentados foram dislipidemia em 18 (60,0 %) pacientes e hipertensão arterial sistêmica em 27 (90,0 %); sedentarismo em 28 (93,3 %) e tabagismo em 13 (43,3 %) pacientes, seguido por diabetes mellitus em 9 (30,0 %) casos; 17 (56,7 %) pacientes apresentavam infarto agudo do miocárdio como doença cardiovascular prévia (Tabela 1). Tabela 1 Fatores de risco apresentados pela população estudada Sim n (%) Não n (%) Tabagismo 13 (43,3) 17 (56,7) Sedentarismo 28 (93,3) 2 (0,7) Dislipidemia 18 (60,0) 12 (40,0) Hipertensão arterial sistêmica 27 (90,0) 3 (10,0) Diabetes mellitus 9 (30,0) 21 (70,0) IAM anterior 17 (56,7) 13 (43,3) IAM - infarto agudo do miocárdio Nenhum dos pacientes estudados sofreu complicações s e todos realizaram avaliação prévia de questionário MMSE e MoCa. Observou-se que 76,6 % dos pacientes apresentaram uma queda nos valores dos questionários (MMSE: 25,1 a 23,1 e MoCa: 21,7 a 20,1), indicando piora de funções cognitivas (p<0,001), contudo não houve presença de demência como resultados do procedimento cirúrgico (Tabela 2). O questionário MMSE foi avaliado através da variação de pontos obtidos em cada período. Na avaliação inicial 19 (61,3 %) pacientes tinham pontuação 25 pontos, contudo somente 8 (42,1 %) mantiveram esta pontuação no pós-operatório. Os demais (n=11; 57,9 %) apresentaram resultado entre 10 e 20 pontos (variação média de 2 pontos). O tempo de CEC médio foi 70,6±17,95 min, o tempo médio de cirurgia foi 300,0±110,42 min e o tempo médio de anestesia foi 332,3±113,04 min entre aqueles pacientes com pontuação dentro da normalidade no pósoperatório. Contudo, aqueles que iniciaram com teste MMSE normal e apresentaram pontuação final compatível com dano leve apresentaram tempo de CEC médio 70,4±20,01 min, tempo médio de cirurgia 309,8±110,18 min e tempo médio de anestesia de 341,2±105,66 min. Observou-se variação passível de correlação com o tempo de cirurgia, CEC e anestesia. Além disso, o número de IAM prévios foi maior naqueles com piora da pontuação (Tabela 2). 256

4 Carrazedo et al. Rev Bras Cardiol. 2014;27(4): Tabela 2 Diferenças entre pacientes com MMSE normal e alterado no período pré e pós-operatório pré-operatória normal normal alterada pré-operatória alterada inicial final Média±DP 27,1±2,12 22,1±13,65 24,8±0,96 22,5±3,16 0,001 26,2-24,3 Total de pacientes Tempo médio de CEC (min) 70,6±17,95 70,4±20,01 71,3±17,28 p IC Tempo médio de cirurgia (min) Tempo médio de anestesia (min) 300,0±110,42 309,8±110,18 315,1±84,2 332,3±113,04 341,2±105,66 346,4±137,89 IAM prévio n (%) 2 (25,0) 7 (63,6) 7 (63,6) AVE prévio n (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Tabagismo n (%) 4 (50,0) 4 (36,4) 4 (36,4) DM II n (%) 3 (37,5) 3 (27,3) 2 (18,0) DLP n (%) 4 (50,0) 7 (63,6) 4 (36,4) HAS n (%) 5 (62,5) 11 (100,0) 8 (72,8) ICC n (%) 2 (25,0) 1 (9,0) 1 (9,0) AIT n (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) IAM - infarto agudo do miocárdio; AVE - acidente vascular encefálico; DMII - diabetes mellitus tipo II; DLP - dislipidemia; HAS - hipertensão arterial sistêmica; ICC - insuficiência cardíaca congestiva; AIT - ataque isquêmico transitório; DP - desvio-padrão Aqueles com pontuação inicial no questionário MMSE (n=11; 35,5 %) compatível com dano leve (20-24 pontos) apresentaram tempo de CEC médio 71,3±17,28 min, tempo médio de cirurgia 315,1±84,2 min e tempo médio de anestesia 346,4±137,89 min. Além disso, o IAM prévio foi encontrado em 63,6 % e os fatores de risco apresentaram menor incidência quando comparados aos pacientes de MMSE inicialmente normal, indicando que os fatores de risco cardiovascular não tiveram papel determinante no índice cognitivo do paciente cirúrgico, mas somente a história de IAM se correlacionou com a piora da cognição. Ao se analisar separadamente o questionário MoCa, observou-se que somente três pacientes obtiveram pontuação >26 pontos; contudo, no pós-operatório, esses mesmos pacientes apresentaram resultado <26, com perda de 5 pontos em média para cada paciente. Esses pacientes apresentaram também o MMSE inicial normal e dois apresentaram MMSE compatível com deficiência leve. A variação dos resultados iniciais e finais do MoCa mostrou que 20 (66,7 %) pacientes diminuíram sua pontuação em 2,73±3,38 pontos, contudo 5 aumentaram sua pontuação média em 2,0±1,22 pontos. Observou-se que a variação de piora da pontuação correlaciona-se somente com o número de IAM prévios. Observou-se, pelos resultados encontrados, um déficit cognitivo ocorrido após a revascularização miocárdica com utilização de CEC, avaliado por meio dos questionários MMSE e MoCa, demonstrando prevalência de danos leves. Verificou-se que a presença de IAM prévio teve influência direta em uma pior pontuação no pós-operatório, portanto, um déficit maior. Observou-se que houve piora da função cognitiva evidenciada pelos questionários MMSE e MoCa (p<0,001) (Figura1). Observou-se ainda que, dentre aqueles que apresentaram um déficit cognitivo, as áreas mais prejudicadas foram evocação tardia e linguagem com 60,0 %, cálculo com 40,0 %, atenção com 30,0 %, função executiva com 20,0 %, abstração e nomeação com 10,0 %. 257

5 Rev Bras Cardiol. 2014;27(4): Carrazedo et al. Tabela 3 Variação dos fatores de risco e variáveis cirúrgicas no questionário MoCa Variação negativa Variação positiva p Total de pacientes ,001 Média±DP 2,73±3,38 2,0±1,22 Tempo médio de CEC (min) 71,1±18,03 72±18,87 Tempo médio de cirurgia (min) 309,7±110,45 273,9±108,07 Tempo médio de anestesia (min) 341,2±101,85 295,8±104,18 IAM prévio n (%) 13 (65,0) 1 (20,0) AVE prévio n (%) 0 (0,0) 0 (0,0) Tabagismo n (%) 7 (35,0) 2 (40,0) DM II n (%) 4 (20,0) 2 (40,0) DLP n (%) 12 (60,0) 4 (80,0) HAS n (%) 18 (90,0) 4 (80,0) ICC n (%) 5 (25,0) 1 (20,0) AIT n (%) 0 (0,0) 0 (0,0) IAM - infarto agudo do miocárdio; AVE - acidente vascular encefálico; DMII - diabetes mellitus tipo II; DLP - dislipidemia; HAS - hipertensão arterial sistêmica; ICC - insuficiência cardíaca congestiva; AIT - ataque isquêmico transitório; DP - desvio-padrão Figura 1 Variação dos resultados dos testes cognitivos MMSE e MoCa OP - operatório 258

6 Carrazedo et al. Rev Bras Cardiol. 2014;27(4): Discussão Nota-se que mesmo que a neurofisiologia do déficit cognitivo ainda não esteja elucidada, a disfunção cognitiva pós-revascularização miocárdica é um evento relevante, pois quando presente pode acarretar desde agravos leves, como os observados neste estudo, a graves com repercussões definitivas, tornando-se necessárias medidas de prevenção do déficit com vistas à qualidade de vida pós-procedimento cirúrgico 1,11,12. Vale a pena ressaltar que ao aplicar os questionários, havia estresse pré-procedimento cirúrgico, e ainda não foi elucidado como ele pode alterar a avaliação do déficit. Sabe-se, porém que ocorre uma resposta fisiológica a ele por meio de uma intrínseca conexão entre os sistemas endócrino, neurológico e imune se relacionando também com a hemostasia 13. Como limitação, este estudo aventou a hipótese de alteração cognitiva avaliada em um curto espaço de tempo, não podendo ser avaliada a permanência ou resolução do déficit em longo prazo. Na literatura, são encontrados estudos sobre declínio cognitivo, porém a metodologia usada não estava bem esclarecida ou era diferente daquela utilizada no presente estudo 1,2,5,7,14,15. Conclusão Houve piora no estado cognitivo dos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. A presença de IAM prévio relacionou-se com maior dano cognitivo leve no pós-operatório e foi analisada ainda uma possível correlação com a alteração de cognição e o tempo de cirurgia, CEC e anestesia, que necessita de posterior estudo com uma averiguação mais minuciosa a respeito dessa relação. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação. Referências 1. Martin JFV, Melo ROV, Sousa LP. Disfunção cognitiva após cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(2): Smith PK. Predicting and preventing adverse neurologic outcomes with cardiac surgery. J Card Surg. 2006;21(Suppl 1):S Sisillo E, Marino MR, Juliano G, Beverini C, Salvi L, Alamanni F. Comparison of on pump and off pump coronary surgery: risk factors for neurological outcome. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31(6): Oliveira DC, Ferro CR, Oliveira JB, Malta MM, Barros Neto P, Cano SJ, et al. Risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting. Arq Bras Cardiol. 2008;91(4):213-6, Taggart DP, Westaby S. Neurological and cognitive disorders after coronary artery bypass grafting. Curr Opin Cardiol. 2001;16(5): Laizo A, Delgado FEF, Rocha GM. Complicações que aumentam o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva na cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2): Teixeira-Sousa V, Costa C, Costa A, Grangeia R, Reis C, Coelho R. Disfunção neurocognitiva após cirurgia valvular. Acta Med Port. 2008;21(5): Dantas RAS, Aguillar OM, Barbeira CBS. Retorno às atividades ocupacionais e sexuais após cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Latino-am Enfermagem. 2001;9(4): Almeida OP, Crocco EI. Percepção dos déficits cognitivos e alterações do comportamento em pacientes com doença de Alzheimer. Arq Neuropsiquiatr. 2000;58(2A): Freitas S, Simões MR, Martins C, Vilar M, Santana I. Estudos de adaptação do Montreal Cognitive Assessment (MoCA) para a população portuguesa. Aval Psicol, Porto Alegre. 2010;9(3): Bianco ACM, Timerman A, Paes AT, Gun C, Ramos RF, Freire RBP, et al. Análise prospectiva de risco em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Arq Bras Cardiol. 2005;85(4): Lelis RGB, Auler Júnior JOC. Lesão neurológica em cirurgia cardíaca: aspectos fisiopatológicos. Rev Bras Anestesiol. 2004;54(4): Grigore AM, Grocott HP, Mathew JP, Phillips-Bute B, Stanley TO, Butler A, et al; Neurologic Outcome Research Group of the Duke Heart Center. The rewarming rate and increased peak temperature alter neurocognitive outocome after cardiac surgery. Anesth Analg. 2002;94(1): Arrowsmith JE, Grocott HP, Reves JG, Newman MF. Central nervous system complications of cardiac surgery. Br J Anaesth. 2000;84(3): Stroobant N, Van Nooten G, Van Belleghem Y, Vingerhoets G. Relation between neurocognitive impairment, embolic load, and cerebrovascular reactivity following on- and off-pump coronary artery bypass grafting. Chest. 2005;127(6): Erratum in: Chest. 2006;129(1):