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2 Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial VOL. 49. Nº 1. MARÇO 2011 DIRECÇÃO EXECUTIVE BOARD DIRECTOR DIRECTOR António Sousa Vieira DIRECTOR ADJUNTO / EDITOR PRINCIPAL ASSISTANT DIRECTOR / EDITOR-IN-CHIEF Jorge Spratley EDITOR ADJUNTO ASSISTANT EDITOR Carla Pinto Moura CONSELHO CIENTÍFICO SCIENTIFIC BOARD Agostinho Pereira da Silva António Diogo Paiva António Marques Pereira António Sousa Vieira Carlos Carvalho Carlos Pinheiro Carlos Martins Carlos Ribeiro Cecília Almeida e Sousa Eurico Monteiro Ezequiel Barros João Marta Pimentel José Madeira da Silva Luís Antunes Luísa Monteiro Margarida Santos Mário Andrea Miguel Magalhães Rodrigues e Rodrigues Vítor Gabão Veiga CONSELHO EDITORIAL EDITORIAL BOARD Carla André Delfim Duarte Eduardo Cardoso João Subtil José Gameiro dos Santos Manuel Lima Rodrigues Paulo Vera-Cruz Pedro Marques FICHA TÉCNICA PUBLISHER S INFORMATION PROPRIETÁRIO / PROPERTY Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL QUARTERLY PUBLICATION Nº avulso / Unit price: Portugal: 22,00 Estrangeiro / Abroad: US$ 25 Assinatura anual / Annual subscripton: Portugal: 66,00 Estrangeiro / Abroad: US$ 75 MAQUETIZAÇÃO & IMPRESSÃO DESIGN & PRINTING MODOS DE VER, Design e Comunicação, Lda Praceta das Flores, Nº 6 A/B Quinta Grande - Alfragide Amadora modosdever@tecnirede.pt DIRECÇÃO BOARD PRESIDENTE PRESIDENT António Sousa Vieira VICE-PRESIDENTES VICE-PRESIDENTS Carlos Ribeiro Ezequiel Barros SECRETÁRIO GERAL GENERAL SECRETARY Jorge Spratley TESOUREIRO TREASURER Carlos Pinheiro VOGAIS MEMBERS António Marques Pereira Carlos Carvalho José Gameiro dos Santos Luísa Monteiro SEDE HEAD-OFFICE ORDEM DOS MÉDICOS Av. Almirante Gago Coutinho, Lisboa Portugal VOL 49. Nº1. MARÇO

3 ÍNDICE INDEX Editorial ARTIGOS Análise da anatomia do recesso frontal em tomografia computorizada: Estudo de 50 doentes Computed tomography analysis of frontal recess anatomy: Study of 50 patients Marta Canas Marques, Marco Alveirinho Simão, Alberto Santos Carlos Macor, Óscar Dias, Mário Andrea A avaliação acústica da voz nas práticas profissionais dos terapeutas da fala portugueses Acoustic evaluation of voice in the practice of the portuguese speech therapists Ricardo Sousa, Susana Vaz Freitas, Aníbal Ferreira Complicações da cirurgia endoscópica nasossinusal Revisão de 667 doentes do Centro Hospitalar do Porto Complications of endoscopic nasosinusal surgery Review of 667 patients from the Centro Hospitalar do Porto Ricardo Barroso Ribeiro, Cláudia Reis, Sandra Sousa e Castro, João Pinto Ferreira, Cecília Almeida e Sousa Rinossinusite - contributo da alergia Rhinosinusitis - allergy contribution Hugo Guimarães, Cármen Botelho, Carla P. Moura, Manuel Ribeiro, Fernando Vales, Margarida Santos, Nuno Lunet Embolizacion arterial en el tratamiento de las epistaxis incoercibles Arterial embolizacion in the treatment of intractable epistaxis Leonor Uceda Carrascosa, Ulises Bidón Gómez, Teresa Moreno Sanchez, Florian Moreno Rodriguez, Antonio Castro Serrano, Julio Araujo Quintero Glomus timpânico : Três casos Três abordagens Glomus tympanicum : Three cases Three approaches Joana Filipe, Carlos Nabuco, Teresa Matos, Tiago Costa, Carla Branco, João Subtil, Luís Tomás, António Marques Pereira Traumatismo acústico e otoemissões acústicas por produtos de distorção: Dois casos exemplares Noise-induced hearing loss and distortion product otoacoustic emissions: Two exemplary cases Pedro Alberto Escada, José Madeira da Silva Tumefacção parotidea: Primeira manifestação de linfoma de Hodgkin Parotid mass: The primary manifestation of Hodgkin s lymphoma Antonio Caravaca-García, Rafael Franco, Rosario Guerrero-Cauqui, Rafael Ruiz-Fito Tumor parafaríngeo que simula absceso periamigdalino. Caso clínico Parapharyngeal tumor simulates a peritonsillar abscess. Clinical case Wasim Elhendi Halawa, Antonio Caravaca García, Irene Vázquez Muñoz, Antonio Mochón Martin COLÉGIO DA ESPECIALIDADE GRISI APO NOTÍCIAS AGENDA NORMAS DE PUBLICAÇÃO Imagem de capa Análise da anatomia do recesso frontal em tomografia computorizada: Estudo de 50 doentes Computed tomography analysis of frontal recess anatomy: Study of 50 patients Marta Canas Marques, Marco Alveirinho Simão, Alberto Santos, Carlos Macor, Óscar Dias, Mário Andrea 2 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

4 EDITORIAL ANTÓNIO SOUSA VIEIRA Presidente da SPORL Caros Colegas Bem-vindos ao 59º Congresso Nacional e ao 6º Congresso Luso-Brasileiro. Desde já saudamos os nossos irmãos e amigos brasileiros e todos os convidados estrangeiros que vem partilhar connosco as suas experiências e que nos parecem complementar bem o vasto leque de convidados Nacionais. O formato do Congresso vai manter-se na sua generalidade. Existem contudo três alterações que esperamos que sejam uma mais valia para todos. A 1ª é o Dia das Comissões, com a tarde do 1º dia (5 de Maio) dedicada a atividades organizadas pelas diferentes Comissões, que preparam um leque de ações de grande qualidade e atualidade. A 2ª alteração é o facto de privilegiarmos as Conferências e os Cursos ministrados pelos diferentes Serviços e Convidados em detrimento das Mesas-Redondas. A resposta foi francamente positiva. Finalmente a 3ª alteração diz respeito às regras das Comunicações Livres, já de todos conhecidas, e que visaram incentivar à qualidade e publicação. Também aqui a resposta foi positiva e as comunicações propostas excederam o limite imposto para alguns temas o que obrigou os júris a realizar uma seleção. O local escolhido, o Algarve e o Hotel CS Herdade dos Salgados reúne condições técnicas, de logística e de conforto ímpares para um Congresso Nacional, permitindo também o alojamento de todos, no local do Congresso, a preços mais acessíveis que no ano anterior. O programa social irá permitir igualmente bons momentos de convívio para todos e para as respectivas famílias. A todos um bom Congresso António Sousa Vieira Presidente da SPORL VOL 49. Nº1. MARÇO

5 Análise da anatomia do recesso frontal em tomografia computorizada: Estudo de 50 doentes Computed tomography analysis of frontal recess anatomy: Study of 50 patients Marta Canas Marques Marco Alveirinho Simão Alberto Santos Carlos Macor Óscar Dias Mário Andrea RESUMO Objectivo: Estudo da prevalência das células acessórias do recesso frontal em doentes com indicação operatória do foro nasosinusal. Desenho Estudo: Estudo anatómico em tomografia computorizada (TC) dos seios perinasais. Material e Métodos: Análise de TC dos seios perinasais de doentes com indicação operatória do foro nasosinusal. Os critérios de exclusão incluíram cirurgia prévia, rinossinusite complicada, doença que prejudicasse a visualização das estruturas. Resultados: Foram incluídos no estudo, 50 doentes com TC s efectuadas em diferentes centros de imagiologia. A prevalência de cada célula foi: Agger Nasi (92%), Células fronto-etmoidais tipo I (28%), tipo II (15%), tipo III (10%), bula frontal (5,3%), célula suprabular (44,7%), célula supraorbitária (20%) e célula do septo interfrontal (38%). Conclusões: O estudo descreve a pneumatização do recesso frontal em doentes da consulta com sintomas do foro nasosinusal. Os resultados foram semelhantes aos encontrados em outros estudos. Palavras-Chave: recesso frontal, células acessórias, anatomia, imagiologia MARTA CANAS MARQUES Interno Complementar MARCO ALVEIRINHO SIMÃO Assistente Hospitalar ALBERTO SANTOS Assistente Hospitalar Graduado CARLOS MACOR Assistente Hospitalar Graduado ÓSCAR DIAS Chefe de Serviço MÁRIO ANDREA Director de Serviço Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbações da Comunicação do Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar Lisboa-Norte Correspondência: Marta Canas Marques Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbações da Comunicação HSM/CHLN Avª Professor Egas Moniz 1700 Lisboa mcanasmarques@gmail.com ABSTRACT Objective: Study the prevalence of frontal recess accessory cells in patients with indication for endonasal surgery. Study Design: Anatomical study of sinus CT scans. Material and Methods: Analysis of sinus CT scans from patients with indications for endonasal surgery. Exclusion criteria included previous surgery, complicated sinusitis and disease that unable structures identification. Results: 50 patients were included in the study with CT scans performed at diferent radiology centers. The prevalence of each cell was: Agger Nasi (92%), Frontoethmoidal cells type I (28%), type II (15%), type III (10%), Frontal Bulla (5,3%), Suprabullar cell (44,7%), Supraorbital cell(20%), Interfrontal septal cell (38%). Conclusions: The study describes the frontal recess pneumatization pattern in patients with nasosinusal symptoms. The results were similar with those found in other studies. Keywords: frontal recess, accessory cells, anatomy, imagiology INTRODUÇÃO As fossas nasais e seios perinasais são áreas de enorme variabilidade e complexidade anatómica, sendo a tomografia computorizada (TC) actualmente, o exame imagiológico de eleição na avaliação préoperatória e no estudo da patologia inflamatória nasosinusal. Este exame, particularmente com o sistema de reconstrução 3-D, tem sido crescentemente utilizado nas últimas décadas na definição da anatomia imagiológica nasosinusal, mostrando concordância com os resultados de estudos de dissecção anatómica 1. A integração tridimensional na avaliação imagiológica, ao complementar a observação endoscópica, é fundamental para um bom planeamento cirúrgico. Contudo, a aquisição de imagem e os relatórios imagiológicos são frequentemente incompletos no que diz respeito à análise das referências e das variantes anatómicas, cuja importância tem vindo a ser reconhecida na cirurgia endoscópica nasosinusal, ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE VOL 49. Nº1. MARÇO

6 pelo seu possível envolvimento etiopatogénico e pelas dificuldades e riscos cirúrgicos que lhes podem estar associados. A abordagem do recesso frontal é considerada uma das áreas mais difíceis da cirurgia endoscópica nasosinusal, devido à sua grande variabilidade anatómica, às suas pequenas dimensões, ao ângulo cirúrgico pouco favorável e à proximidade com a cavidade orbitaria e com a base do crânio. De acordo com a descrição de Stammberger a transição do seio frontal para o recesso frontal, num corte sagital tem a forma de uma ampulheta 2. O pavimento do seio frontal sofre um estreitamento inferior em direcção ao ostium, que corresponde à cintura da ampulheta. Logo abaixo do ostium, surge o recesso frontal que se alarga inferiormente tomando a forma de um funil invertido 2-4. O recesso frontal é limitado medialmente pelo corneto médio, lateralmente pela lâmina papirácea, anteriormente pela apófise frontal do maxilar superior e posteriormente pela bula etmoidal. Este espaço pode ser pneumatizado por várias células etmoidais anteriores acessórias como a Agger Nasi (AN), as células fronto-etmoidais de Kuhn, as células suprabulares (CSB), a bula frontal (BF), a célula supraorbitária (CSO) e a célula do septo interfrontal (CSIF) 5. Segundo Lee et al. 5 estas células podem ainda ser classificadas em 3 grupos, com base na sua relação com o recesso frontal. O grupo anterior consiste na AN e nas células fronto-etmoidais, cujo limite posterior corresponde à parede anterior do recesso, em continuidade com a parede anterior do seio frontal 5. A BF, CSB e CSO formam o grupo posterior, cujos limites anterior e inferior correspondem à parede posterior do recesso 5. A CSIF, ao drenar medialmente no recesso, constitui o grupo medial 5. A presença destas células e o seu grau de pneumatização podem condicionar a forma e a área do recesso frontal e desse modo serem responsáveis por doença do seio frontal 3. A abordagem do recesso frontal, sem remoção destas células, é um dos motivos mais frequentes de persistência de doença do seio frontal após cirurgia endoscópica 6. A adequada identificação e caracterização das células acessórias do recesso frontal, através do estudo imagiológico, é a chave para a abordagem cirúrgica segura e eficaz do seio frontal. MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo consistiu na análise de TC dos seios perinasais de doentes com mais de 16 anos, seguidos em consulta e com indicação operatória do foro nasosinusal. Excluíram-se os casos com cirurgia prévia, com complicações de rinosinusite, com tumores nasosinusais e com doença inflamatória que prejudicasse a adequada visualização das estruturas. Cada TC foi analisada por 2 observadores, sendo efectuada a pesquisa sistemática das células acessórias do recesso frontal (AN, células fronto-etmoidais de Kuhn, CSB, BF, CSO, CSIF) de acordo com definições e critérios previamente estabelecidos. Os resultados foram comparados com os da literatura sendo discutido o significado fisiopatológico das diferentes células e a respectiva importância cirúrgica. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram incluídos no estudo 50 doentes, 24 do sexo masculino e 27 do sexo feminino, entre os 17 e os 79 anos (com uma média de 50 anos). Os sintomas mais frequentes referidos pelos doentes foram a obstrução nasal (84%) e as cefaleias (66%) (Gráfico 1). Obtiveram- -se 25 TC em formato digital e 25 em película, provenientes de diferentes centros de imagiologia e, portanto, com diferentes protocolos, verificando-se grande variabilidade da espessura de cortes, sendo, no entanto, a maioria com 3 mm. Houve acesso a cortes parasagitais para complementar a análise em 19 dos exames. GRÁFICO 1 Sintomas referidos pelos doentes Os resultados relativamente a cada célula acessória do recesso frontal (Tabela 1), compararam-se com os da literatura, discutindo-se o significado fisiopatológico das diferentes células e sua a respectiva importância cirúrgica. Agger Nasi A Agger Nasi (AN) é a célula mais constante e anterior do etmóide 3,5,7-9. Localiza-se abaixo do bico frontal e identifica-se nos cortes coronais adiante do bordo anterior da inserção vertical do corneto médio 8,10,11. Relaciona-se infero-lateralmente com a fossa lacrimal e o início do canal lacrimo-nasal e supero-lateralmente com os ossos próprios do nariz 3,4,10. O seu limite anterior, formado pelo ramo montante da apófise 6 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

7 TABELA I As incidências de AN, KI, KII, KII e CSO CÉLULA UNILATERAL BILATERAL INCIDÊNCIA AN (n=50) % KI (n=50) % KII (n=50) % KIII (n=50) % BF (n=19) 2 0 5,3% CSB (n=19) ,7% CSO (n=50) % CSIF (n=50) 19-38% As incidências de AN, KI, KII, KII e CSO foram calculadas relativamente aos 100 lados (50 doentes); as incidências de BF e CSB foram calculadas relativamente a 38 lados (19 doentes); a incidência de CSIF foi calculada relativamente a 50 doentes uma vez que é uma célula mediana. Agger Nasi (AN), células fronto-etmoidais de Kuhn que podem ser tipo I (KI), II (KII) ou III (KIII), células suprabulares (CSB), bula frontal (BF), célula supraorbitária (CSO) e célula do septo interfrontal (CSIF). FIGURA 1 Corte coronal (A) evidenciando Agger Nasi bilaterais (indicado por *); Cortes parasagitais direito (B) e esquerdo (C) mostrando as Agger Nasi observadas em (A) (indicado por *). frontal do osso maxilar superior, pode constatar-se facilmente em cortes parasagitais 3,4 (Figura 1). Forma a parede anterior e inferior do recesso frontal e o seu grau variável de pneumatização, tem impacto no tamanho do ostium e na forma do recesso 4,8, Quando pequena, está associada a um bico frontal proeminente que, ao estender-se posteriormente, condiciona um estreitamento do ostium. Quando maior, associa-se a um bico frontal pequeno e, consequentemente, a um ostium mais amplo, porém com potencial obstrução do recesso na sua porção inferior, ao deslocá-lo posteriormente. A relação íntima da AN com a porção antero-superior da apófise unciforme tem sido alvo de estudos, postulando-se que o seu grau de pneumatização terá igualmente um impacto no tipo de inserção antero-superior, embora ainda sem conclusões evidentes 12. em 49 doentes verificando-se que em 43 dos casos era bilateral. Em 100 lados a incidência foi de 92%. A sua incidência é extremamente variável consoante os estudos. Em estudos de dissecção anatómica, como o de Van Alyea, esta célula tem uma incidência de 89% 15. A sua incidência em estudos imagiológicos é também muito variável, estando descrita até 98,5% 16. Esta variabilidade poderá estar relacionada com variações populacionais, diferentes critérios de definição, ou, eventualmente, com condições técnicas das tomografias nos estudos mais antigos. Surge ainda a dificuldade em distinguir esta célula de um recesso terminal alto 4,5. A utilização de critérios bem definidos para cada uma das estruturas, associados a TC de alta resolução, com a incidência correcta para visualização da apófise unciforme, assim como cortes parasagitais, torna possível diferenciar estas duas estruturas. Apenas um dos casos do nosso estudo apresentava cortes coronais com a ângulação adequada para visualização da inserção antero-superior da apófise unciforme 4 (Figura 2). FIGURA 2 Imagem mostrando o ângulo de reformatação dos cortes coronais na região da inserção antero-superior da apófise unciforme (A) o que se pode ver em (B) (indicado por seta). ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE No nosso estudo encontrámos a presença desta célula VOL 49. Nº1. MARÇO

8 Células Fronto-Etmoidais (Kuhn) São células etmoidais anteriores, acessórias da região fronto-etmoidal. Podem estar ou não presentes e estão intimamente relacionadas com a apófise frontal do maxilar superior. Estas células acessórias podem alterar a anatomia do recesso frontal, condicionando estenose ou dificultando o acesso cirúrgico de várias formas. São todas superiores à AN e, de acordo com Kuhn, classificam-se em quatro tipos, dependendo do número e do grau de extensão acima do bico frontal para dentro do seio 8. A célula de Kuhn tipo I (KI) é a mais frequente e é uma célula única, superior à AN que permanece abaixo do bico frontal 7,8 (Figura 3). As células de Kuhn tipo II (KII) são definidas como uma fileira de 2 ou mais células etmoidais anteriores que pneumatizam acima da AN 5,7,11 (Figura 3). A parede posterior das células de Kuhn tipo I e tipo II é livre fazendo parte da parede anterior do recesso frontal 5,7. A célula de Kuhn tipo III (KIII) corresponde a uma única célula de grandes dimensões, superior à AG que pneumatiza ao longo da vertente interna da tábua anterior do seio frontal a partir do seu recesso (Figura 4). A sua parede posterior é também livre fazendo parte do recesso 5,7. FIGURA 3 Cortes parasagitais evidenciando em (A) célula de Kuhn tipo I, KI, (indicado por *) e em (B) a célula de Kuhn tipo II, KII, (indicado por *). FIGURA 4 Célula de Kuhn tipo III,(KIII) à esquerda, evidenciada nos cortes coronal (A) e parasagital (B) (indicado por *). Estes três grupos de células são bem visualizados tanto em cortes coronais como nos cortes parasagitais 5,7. A célula de Kuhn tipo IV (KIV) é rara e é uma célula aparentemente isolada no seio frontal 7,8, cujos limites anterior e inferior correspondem à tábua anterior do frontal ou ao pavimento do seio e, a parede posterior é parede da célula e não a tábua posterior do frontal 7. Para a sua identificação são necessários cortes coronais e parasagitais 5,7. No nosso estudo utilizámos na maioria dos casos, e para a identificação das KI, KII e KIII cortes coronais e em 19 doentes foi possível complementar a observação com cortes parasagitais. Encontrámos a KI em 25 doentes, a maior parte dos casos unilateralmente (22 doentes). Portanto, em 100 lados a incidência da KI no nosso estudo foi de 28%. A KII foi identificada em 12 doentes, a maioria dos casos (9 doentes) em unilateralidade. Em 100 lados a incidência foi de 15%. A KIII foi identificada em 7 doentes e, desses, bilateralmente em 3, correspondendo a uma incidência de 10% em 100 lados. Não identificamos em nenhum caso a célula de KIV. Embora a nossa amostra não seja homogénea relativamente ao protocolo de execução da tomografia, nem ao suporte de imagem, os nossos resultados são bastante semelhantes aos do estudo de Lee et al 5 (KI 37%; KII 19%; KIII 8%; KIV 0%), o que provavelmente estará relacionado com a utilização de critérios e definições idênticos. Célula Suprabular e Bula Frontal As células acessórias da região do recesso frontal relacionadas com a bula etmoidal e com a base do crânio, ao contrário das células frontoetmoidais de Kuhn, não têm qualquer relação com a apófise frontal do maxilar superior e, como tal, são designadas por células suprabulares (CSB) 11 (Figura 5). São de difícil identificação uma vez que se confundem com o recesso suprabular 7. Quando a pneumatização da região suprabular se extende ao longo da base do crânio para dentro do seio frontal a partir do recesso frontal esta célula é designada por bula frontal (BF) 7,11 (Figura 6). A sua parede posterior corresponde à fossa craniana anterior (tábua posterior do seio frontal) e o seu limite anterior pode estender-se para dentro do seio frontal 7 podendo igualmente obstruir o recesso frontal ao deslocar anteriormente a sua parede posterior. Para identificação e estudo destas células são essenciais os cortes parasagitais. Na nossa amostra só dispusemos destes cortes em 19 doentes (38 lados). Identificámos a CSB em 13 destes doentes a maioria unilateralmente (9 casos). Em 38 lados teve uma incidência de 44,7%. 8 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

9 FIGURA 5 Corte parasagital colocando em evidência a CSB (células suprabulares) (indicado por *); AN (Agger Nasi); SF (Seio Frontal); B (Bula). posterior do recesso frontal, invadindo a placa orbitaria do frontal, isto é, localiza-se no tecto da órbita, por trás da parede posterior do seio frontal 1,3,7,8 (Figura 7). O seu grau de pneumatização é variável e, ocasionalmente, mais de uma célula supraorbitária podem estar presentes 3,5,7. Geralmente é bilateral 8. Esta célula, não só tem impacto na permeabilidade FIGURA 7 Corte coronal (A) ao nível da artéria etmoidária anterior evidenciando pneumatização da placa orbitaria do frontal bilateralmente correspondendo à célula supraorbitária (CSO) (indicado por *); Corte axial (B) confirmando a pneumatização da placa orbitaria do frontal por trás do seio frontal bilateralmente correspondendo à presença de CSO bilateral (indicado por *). ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE FIGURA 6 Cortes coronal (A) e parasagital (B) colocando em evidência a BF (bula frontal ) (indicado por *); em (A) é também possível observar a CSIF (célula do septo interfrontal) (indicado por +). A BF foi encontrada em 2 doentes unilateralmente correspondendo a 5,3% de incidência nos 38 lados. A incidência de CSB muito superior no nosso estudo comparativamente ao estudo de Lee et al. (15%) 5, o que está provavelmente relacionada com a dificuldade de identificação imagiológica desta célula que, frequentemente, se confunde com o recesso suprabular, pelo que poderá, em parte dos casos, ter sido erradamente interpretada como célula. A pequena dimensão da amostra também pode estar a contribuir para tal diferença de incidência. Relativamente à BF que teve menor controvérsia na sua identificação imagiológica, obtivemos resultados semelhantes ao estudo de Lee et al. (9%). 5 Célula Supraorbitária A célula supraorbitária, também designada por recesso supraorbitário ou célula fronto-orbitária, é uma célula do grupo etmoidal anterior 3,7,8 que tem origem na região da artéria etmoidária anterior 11. Pneumatiza superolateralmente a partir da vertente lateral e do recesso frontal, como pode ser confundida, intraoperatoriamente, com o ostium do seio frontal, ao desloca-lo anteriormente 3,17,18. Intraoperatoriamente, verifica-se que o ostium do frontal é geralmente anterior e medial ao recesso da CSO 17,18. A separação óssea entre o ostium do frontal e a CSO deve ser removida o mais superiormente possível, tendo em conta que pode ser motivo de doença residual 17. Há estudos que também demonstram que a presença desta célula e o seu grau de pneumatização têm uma relação com a localização mais inferior da artéria etmoidária anterior, colocando esta estrutura em risco durante a cirurgia endóscópica 19. Para identificarmos esta célula, utilizámos como referência inicial a zona da artéria etmoidária anterior em cortes coronais. O ângulo formado pelos músculos oblíquo superior e o recto interno e o sinal do mamilo na lâmina papirácea foram as principais referências para identificar a região da etmoidária anterior. Sempre que encontrámos pneumatização acima da região etmoidária anterior e, principalmente, quando esta pneumatização se prolongava para os cortes imediatamente posteriores, considerámos a possível existência desta célula que confirmámos sistematicamente nos cortes axiais, ao nível do tecto da órbita, onde geralmente se visualiza a pneumatização da placa orbitaria do frontal por trás do seio frontal. Com estes critérios encontrámos esta célula em 11 doentes, a maioria (9 casos) bilateralmente, o que VOL 49. Nº1. MARÇO

10 corresponde a uma incidência de 20% em 100 lados. A incidência varia grandemente consoante os estudos, entre 6% 1 e 64,6% 7, o que poderá estar relacionado com a dificuldade na definição e nos critérios imagiológicos utilizados. Também é reconhecida a sua menor incidência na população asiática 7,18. Célula do Septo Interfrontal Corresponde a uma pneumatização do septo interfrontal que, geralmente, comunica com um dos recessos frontais e pode estar associado a pneumatização da apófise crista galli 5,7 (Figura 6). Esta célula pode deslocar lateralmente o recesso, causando estreitamento do ostium 11. É bem visualizada tanto em cortes coronais como axiais 7. Utilizamos, na maioria dos casos, os cortes coronais e, frequentemente, complementámos a observação com cortes axiais. Desta forma identificamos esta célula em 19 doentes (38%). Uma incidência ligeiramente superior à encontrada nos estudos de Jae Hoon et al. (14%) 7 e Lee et al. (28%) 5 o que pode ser explicado por diferenças populacionais. CONCLUSÃO A complexidade anatómica e cirúrgica do recesso frontal é largamente reconhecida. A avaliação pré-operatória do padrão de pneumatização do recesso frontal, através da leitura cuidadosa da TC, é essencial ao planeamento cirúrgico. A procura individual de cada uma das variantes celulares, tendo em conta definições e critérios imagiológicos precisos, torna-se fundamental para melhorar a correlação intraoperatória, minimizando o erro cirúrgico. A facultação da TC em formato digital facilitou este estudo, uma vez que na maior parte dos casos apresentava cortes mais finos, permitindo o acesso a diferentes janelas de imagem. Teria sido vantajoso o acesso digital das imagens com conjugação simultânea dos três planos. Contudo, os resultados obtidos no presente estudo foram semelhantes aos de outros estudos imagiológicos relativamente à maioria das estruturas celulares, o que provavelmente está relacionado com critérios imagiológicos semelhantes. As diferenças de incidências encontradas para a CSB, CSIF e CSO comparativamente aos outros estudos, poderão ser resultado de diferenças populacionais ou de distintos critérios imagiológicos como no caso da CSO. O suporte de imagem e a heterogeneidade de distância entre cortes dificultou frequentemente a análise e, também, poderá estar na origem de algumas diferenças. Seriam necessários outros estudos na população Portuguesa, com protocolos e software imagiológicos homogéneos, para confirmar estas diferenças. Referências bibliográficas 1.Arslan H, Aydınlıoğlu A, Bozkurt M, Egeli E. Anatomic Variations of the Paranasal Sinuses: CT examination for Endoscopic Sinus Surgery. Auris Nasus Larynx 1999; 26: Stammberger H. 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11 A avaliação acústica da voz nas práticas profissionais dos terapeutas da fala portugueses Acoustic evaluation of voice in the practice of the portuguese speech therapists Ricardo Sousa Susana Vaz Freitas Aníbal Ferreira RESUMO Introdução: A prática dos Terapeutas da Fala manifesta um crescente uso do método acústico, que favorece um diagnóstico vocal complementar. Assim, este estudo visa conhecer a utilização do método acústico e outros métodos de avaliação vocal (instrumentais e não-instrumentais), bem como relação entre estes. Material e Métodos: Um questionário sobre a utilização de métodos baseado em escalas de Likert, foi enviado a um conjunto de Terapeutas da Fala através de correio electrónico e, posteriormente, foi realizado o seu tratamento estatístico, com 65 respostas válidas. Resultados: Numa escala de Likert com cinco níveis, os métodos não-instrumentais são usados entre moderadamente (nível três) e bastante (nível dois) e os métodos instrumentais são usados entre moderadamente (nível três) e pouco (nível quatro). A avaliação acústica é bastante (nível dois) utilizada para todos os objectivos previstos numa avaliação vocal, principalmente para medir resultados da terapia. Conclusões: Concluiu-se que os Terapeutas da Fala Portugueses utilizam sobretudo métodos não-instrumentais e que, entre os métodos instrumentais, o acústico se destaca. Ricardo Sousa Licenciado, Universidade do Porto-Faculdade de Engenharia Susana Vaz Freitas Licenciada, Universidade do Porto-Faculdade de Engenharia; Mestre, Universidade Fernando Pessoa- Faculdade de Ciências da Saúde Aníbal Ferreira Doutor, Universidade do Porto-Faculdade de Engenharia O trabalho foi realizado no Departamento de Engenharia Electrotécnica e de Computadores da Universidade do Porto-Faculdade de Engenharia. Correspondência: Prof. Doutor Aníbal Ferreira Departamento de Engenharia Electrotécnica e de Computadores (Lab. I324) Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto Rua Dr. Roberto Frias, s/n Porto Telefone: ; Fax: ; ajf@fe.up.pt Fontes de auxílio à pesquisa: Este trabalho foi desenvolvido no âmbito do Programa Doutoral em Engenharia Electrotécnica e de Computadores que foi suportado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia sob a referência SFRH/BD/24811/2005. Palavras-chave: Práticas profissionais, métodos de avaliação vocal, método acústico. ABSTRACT Introduction: The use of acoustic method in the practice of the Portuguese Speech Therapists has grown in voice diagnosis. A study was conducted to get insight the acoustic method use and the combination with other methods of voice diagnosis (instrumental and non-instrumental). Material and Methods: This study was based on a questionnaire about voice evaluation methods that was sent to a group of Speech Therapists via and its posterior statistic treatment. Results: In a Likert scale with five levels, the non-instrumental methods are moderately (level three) or very (level two) used and the instrumental methods are moderately (level three) or little (level four) used. The acoustic method is very (level two) used for all expected tasks in vocal evaluation, in particular to measure the results of therapy. Conclusions: It can be concluded that Portuguese Speech Therapists mainly use non-instrumental methods and the acoustic method is the most used among the instrumental methods. Keywords: Professional practices, methods of vocal evaluation, acoustic method Título abreviado: A avaliação acústica nas Práticas dos Terapeutas da Fala Portugueses INTRODUÇÃO A avaliação da voz assume-se como um conjunto de protocolos e testes frequentemente aplicados pelos Terapeutas da Fala (TF) para conhecerem a natureza das patologias vocais. Estes implicam a recolha, a análise e uma complexa combinação de dados, os quais permitem a construção de um quadro conceptual que possibilita e/ou suporta a explicação do como e do porquê da perturbação vocal apresentada. As informações obtidas ao longo das diversas provas terapêuticas existentes são usadas para o TF: (a) compreender melhor a condição vocal por comparação com valores padronizados; (b) ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE VOL 49. Nº1. MARÇO

12 conseguir explicar as alterações (laríngeas e vocais) ao falante; (c) seleccionar de modo adequado os métodos e as técnicas de intervenção; (d) determinar a eficácia da terapia implementada 1,2. Em contexto clínico, a avaliação da voz implica a recolha de informações através da: (1) anamnese ou entrevista clínica; (2) avaliação da fisiologia laríngea (comummente laringoscopia indirecta e/ou endoscopia e/ou estroboscopia e/ou electroglotografia e/ou outras); (3) avaliação áudio-perceptiva; (4) exame funcional (avaliação musculo-esquelética e aerodinâmica); (5) análise acústica; e (6) auto-avaliação do impacto psicossocial da voz. Saliente-se que é pouco provável que um único método permita avaliar a voz de forma abrangente, dado que nos referimos a um fenómeno multidimensional cuja avaliação pressupõe a utilização de métodos nãoinstrumentais (subjectivos) e instrumentais (objectivos), complementares e construtivos no processo terapêutico 3-6. A escolha do conjunto de métodos está dependente de vários aspectos como o propósito da avaliação (avaliação clínica ou de pesquisa), a facilidade de uso da técnica (invasiva ou não-invasiva), a fiabilidade, o tempo de execução e de análise da informação, acessibilidade do equipamento e a existência de dados de referência 1. Entre os métodos disponíveis, o acústico tem vindo a ser amplamente usado na medida em que se caracteriza por ser fácil, rápido, acessível e devolve medidas quantitativas de alto valor descritivo em avaliações multi-paramétricas 4-6.O objectivo deste trabalho é caracterizar a utilização que os TF fazem do método acústico e dos diferentes procedimentos da avaliação vocal no seu quotidiano profissional e, ainda, descrever a utilização do método acústico no processo de diagnóstico. MATERIAL E MÉTODOS O método para atingir os objectivos consistiu em duas fases: a obtenção de dados e a análise estatística. Na obtenção de dados, foi criado um questionário baseado nas escalas de Likert que abordam os seguintes tópicos: uso de metodologias de avaliação vocal, relação entre a utilização do método acústico e o local de trabalho, relação entre o uso do método acústico e os outros métodos vocais e a importância do método acústico na avaliação vocal. Este estudo dará respostas quanto ao grau de uso de instrumentação e do método acústico no contexto das práticas do TF. Analisa, ainda, a associação do método acústico com os restantes. O questionário foi posteriormente enviado aos profissionais Terapeutas da Fala que fazem avaliação da voz em Portugal Continental e Ilhas. Os dados da amostra foram submetidos a um tratamento estatístico descritivo e inferencial a partir do qual se obtiveram medidas de frequência e de relações metodológicas que permitiram esboçar o perfil de actuação dos Terapeutas da Fala portugueses na avaliação vocal. Obtenção dos dados Como procedimento de obtenção de dados enviou-se um formulário aos TF que questionava sobre os métodos e meios usados na avaliação da voz. O envio do formulário foi realizado via correio electrónico a 256 TF de Portugal Continental e Ilhas, com uma carta de apresentação dos objectivos do estudo, dos seus autores e o pedido de colaboração, sendo a resposta obtida de forma anónima. Os contactos de correio electrónico foram enviados aos Terapeutas da Fala inscritos na Associação Portuguesa de Terapeutas da Fala (APTF), o que possibilitou a criação de uma base de dados de contactos de profissionais. Foi fornecido o endereço da página web onde se localizava o formulário a preencher, efectuado através da selecção da(s) resposta(s) mais adequada(s). A submissão do questionário era automática e implicava o armazenamento numa base de dados criada para o efeito. A base de dados foi construída em MySQL que permitia, entre outras funcionalidades, a exportação dos dados em formato Excel. O formulário era constituído por duas partes essenciais. A primeira englobava perguntas que permitiam a descrição da amostra em termos de características sóciodemográficas (por exemplo, a idade), local de exercício profissional cujas possibilidades eram Hospital, Clínica Privada, IPSS (Instituições Particulares de Solidariedade Social), Centro de Saúde ou Escola e a frequência de realização de avaliações vocais. Estas questões são importantes para uma caracterização geral da amostra na medida em que a pode condicionar, como por exemplo, o local influencia a instrumentação e os protocolos de avaliação vocal. No final desta parte do questionário existia uma pergunta de exclusão para o TF que não realizam avaliação vocal. Assim, os que realizam a avaliação vocal prosseguiam com o preenchimento da segunda parte do formulário. Esta incluiu questões sobre os métodos de avaliação vocal centradas na utilização do método acústico. Colocou-se uma questão para determinar a percentagem de profissionais que utilizam os métodos tipicamente mais referenciados: a videolaringoscopia (resultados), o método áudio-perceptivo, o método acústico, o método da avaliação aerodinâmica, o método electroglotográfico, a auto-avaliação do impacto da disfonia na qualidade de vida, o método de avaliação músculo-esquelética e da postura e as provas de estimulabilidade. No questionário foi colocada uma escala qualitativa tipo Likert para cada método, relacionada com o grau de utilização, cujos níveis foram 1- Imenso, 2- Bastante, 3- Moderadamente, 12 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

13 4- Pouco e 5- Absolutamente Nada. Dado que este trabalho visa também conhecer a importância do método acústico no conjunto das práticas dos profissionais, foram colocadas questões sobre a sua relevância para a avaliação e o diagnóstico das alterações da voz. A utilidade na medição de resultados da terapia, no reforço ao paciente, na definição de objectivos do plano terapêutico, na educação do paciente sobre a produção vocal, na definição de objectivos específicos da consulta de Terapia da Fala e na ajuda ao paciente para atingir uma produção de voz, eram as possibilidades previstas. Para cada utilização foi usada uma escala qualitativa idêntica à da questão anterior. Inquiriu-se sobre a relação entre o uso do método acústico e o baseado na percepção do profissional, em que se prevê que o primeiro pode substituir, complementar ou validar o método baseado nas capacidades áudio-perceptivas treinadas de cada profissional. Análise estatística A amostra (dados em bruto) obtida continha 93 formulários preenchidos (N=93, proporção de respostas de 36,3%) pelos participantes cujas idades variavam entre os 22 e os 43 anos de idade, 9,7 % (n=9) eram do sexo masculino e 90,3% (n=84) do feminino. Foram excluídos os que não realizavam avaliação vocal, resultando numa amostra final de 65 questionários completamente preenchidos e válidos. O tratamento estatístico foi elaborado com o auxílio do software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0) que possibilita a importação de dados em formato Excel. Este ambiente permite a realização de uma análise descritiva e inferencial para determinar as frequências e verificar a relação entre as variáveis de estudo. Em primeiro lugar, realizaram-se procedimentos de préprocessamento para verificar a consistência e validade das respostas. Também se aplicou uma análise de distribuição aos dados relativos ao uso dos métodos de avaliação. Foi efectuada uma análise descritiva do uso dos métodos e a sua relação entre a experiência de trabalho e os métodos previstos, o local de trabalho e a avaliação acústica e, entre os métodos previstos e a avaliação acústica, bem como uma análise da importância do uso do método acústico na avaliação vocal. Na correlação entre a influência da idade no uso das metodologias, os participantes foram divididos em dois grupos: Terapeutas da Fala com maior experiência profissional e os Terapeutas da Fala com menor experiência profissional. Definiu-se o ponto de corte aos 5 anos de exercício da profissão, correspondente aos 27 anos de idade. A análise estatística destas variáveis baseou-se no uso do teste de Spearman para determinar o grau de associação e os métodos de Mann-Whitney, Wilcoxon e de Friedman para a comparação de grupos dentro da mesma variável e entre variáveis. RESULTADOS Uso de métodos de avaliação vocal Nesta secção, apresenta-se uma análise descritiva dos métodos e a influência das idades na sua utilização. Foi efectuado um teste de Mann-Whitney (com significância de 5%) para verificar se os grupos de profissionais mais e menos experientes fazem a mesma utilização dos métodos de avaliação vocal. A Tabela 1 apresenta a análise descritiva (média, moda e quartis) e os resultados da comparação entre os grupos de terapeutas acima definidos. Na Tabela 1 verifica-se que a electroglotografia é um método que praticamente não é usado na avaliação vocal, em que 81.5% dos TF não o usam. Os resultados da vídeolaringoscopia não são ou são pouco utilizados (53,8% e 21,5% respectivamente), dado que se verifica que mais de 50% dos TF não usam e a distribuição está centrada em 4,09 (média). No entanto, verifica-se que existe uma tendência a ser usada, embora pouco, por profissionais mais experientes (moda=4 com frequência relativa de 32,3%). Efectivamente, o teste de comparação entre estes dois grupos, no que se refere ao uso dos resultados da videolaringoscopia, mostra que os grupos são estatisticamente diferentes (teste Mann-Whitney, p=0.030). Neste caso, foi ainda comparado o método de vídeolaringoscopia e os locais de trabalho mais frequentes (Hospital e Clínica Privada), obtendo-se uma diferença ainda mais significativa no caso do Hospital (teste Mann- Whitney, p=0.001). A mediana do grupo que trabalha no hospital é de 3, o que revela que no hospital o uso dos resultados da vídeolaringoscopia tende para o moderado (nível 3). No que se refere à avaliação acústica, verifica-se que a distribuição é assimétrica dado que a moda é diferente da média e da mediana. Numa análise mais pormenorizada da distribuição, observa-se uma bimodalidade na qual se distinguem os níveis de uso de 2- Bastante (24,6%) e 4- Pouco (27,7%). A experiência profissional não influencia a escolha deste método (teste Mann-Whitney, p=0.840). As provas de estimulabilidade são usadas moderadamente (a média, moda e mediana com valor aproximado igual a 3) e a experiência profissional não influencia a escolha do método (teste Mann-Whitney, p=0.792). A avaliação aerodinâmica, a auto-avaliação do impacto da disfonia na qualidade de vida e a avaliações áudioperceptiva e musculo-esquelética e de postura são bastante usadas (a média, moda e mediana com valor aproximado igual a 2). A avaliação aerodinâmica e a áudio-perceptiva destacam-se, dado que cerca de 25% ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE VOL 49. Nº1. MARÇO

14 TABELA 1 Tabela que apresenta a análise descritiva e os resultados da comparação dos grupos de Terapeutas da fala menos experientes e mais experientes. Métodos de avaliação Vocal Análise dos métodos de avaliação vocal Análise Descritiva (N=65) Média Moda a (c) Q25 a Mediana a Q75 a Mediana dos menos Teste de Mann-Whitney b Mediana dos mais Videolaringoscopia 4,09 5(53,8%) Método de avaliação 3,03 4 (27,7%) acústica Método de avaliação 2,26 2(38,5%) aerodinâmica Método electroglotográfico 4,72 5(81,5%) Auto-avaliação do impacto 2,4 2(41,5%) da disfonia na qualidade de vida Método áudio-perceptivo 2,18 2(40,0%) Avaliação musculo-esquelética 2,42 2(33,8%) e de postura Provas de estimulabilidade 3,03 3(29,2%) a Respostas de 1-5 numa escala ordinal de Likert: 1- Imenso, 2- Bastante, 3- Moderadamente, 4- Pouco, 5- Absolutamente Nada. b Teste Mann-Whitney para uma significância de 5 %. c Frequência relativa da moda. p dos terapeutas da fala usam imensamente estes métodos. As distribuições são estatisticamente semelhantes, o que permite inferir que a experiência profissional não tem influência sobre estes. TABELA 3 Coeficientes de correlação (rho de Spearman) entre a utilização da avaliação acústica e os restantes métodos e o resultado do teste de Wilcoxon Testes de associação e comparação entre a avaliação acústica e os restantes métodos Métodos Teste de Spearman r s a Teste de Wilcoxon b p Videolaringoscopia <0.001 Método de avaliação c <0.001 aerodinâmica Método electroglotográfico <0.001 Auto-avaliação do impacto c <0.001 da disfonia na qualidade de vida Método áudio-perceptivo c <0.001 Avaliação musculo-esquelética c <0.001 e de postura Provas de estimulabilidade c a Coeficiente de correlação de Spearman (rho). b Teste de Wilcoxon bilateral com um nível de significância de 5%. c Com significância ao nível de 5%. Em geral, os métodos não-instrumentais são os mais usados e, entre os instrumentais, a avaliação acústica é a mais frequentemente usada. Relação entre o uso do método acústico e os outros métodos vocais Foram realizados testes de associação usando o coeficiente de correlação de Spearman para verificar a existência de relação entre o uso da avaliação acústica e dos restantes métodos. O facto de dois métodos estarem associados significa que têm a tendência a serem combinados entre si. Assim, o coeficiente e o teste de Spearman foram usados para a análise de correlação e o teste de Wilcoxon para a comparação estatística entre o método acústico e cada um dos restantes. A Tabela 3 mostra o coeficiente de correlação de Spearman para a combinação do método acústico com cada um dos restantes métodos e o resultado de comparação entre grupos através do teste de Wilcoxon. Os coeficientes de correlação entre o método acústico e o uso dos resultados da videolaringoscopia e o método acústico e a electroglotografia evidenciam uma correlação fraca (respectivamente rs=0.149 e rs=0.169). No entanto, o teste de correlação para estes métodos não foi estaticamente significativo (teste de Spearman, p> 0.05). Também se verifica que as distribuições são diferentes (teste de Wilcoxon, p <0.001). Conclui-se que o método acústico, em geral, não é combinado com estes dois últimos, em particular com o electroglotografico, na 14 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

15 medida em que este praticamente não é usado. As provas de estimulabilidade têm uma correlação moderada-fraca com a avaliação acústica (teste de Spearman, rs=0.392, p> 0.05). Contudo, verifica-se que tem uma distribuição aproximada relativamente ao método acústico (teste de Wilcoxon, p=0.888). As relações são moderadas entre o método acústico e os restantes. Salienta-se uma maior correlação com o método áudio-perceptivo (teste de Spearman, rs=0.598, p< 0.05). Assim, estes resultados permitem inferir que o método acústico é moderadamente e proporcionalmente combinado com a avaliação aerodinâmica, a autoavaliação do impacto da disfonia na qualidade de vida, a avaliação perceptiva, a avaliação musculo-esquelética e da postura e as provas de estimulabilidade. No entanto, o uso dos métodos em questão é estatisticamente diferente do uso do método acústico. Assim, a frequência de uso na combinação de métodos com a avaliação acústica não é idêntica (teste de Wilcoxon, p<0.001), estando de concordância com os valores de mediana na Tabela 1, na coluna da análise descritiva. Relação entre o uso do método acústico e o local de trabalho No seguinte estudo pretende-se verificar a frequência de uso da avaliação acústica num determinado local de trabalho. A Tabela 2 mostra uma análise descritiva dos grupos e os resultados do teste de Mann-Whitney para verificar a diferença estatística entre os grupos. No caso de serem estatisticamente diferentes, é possível concluir que os terapeutas que exercem num determinado local, têm uma frequência de uso diferente, e provavelmente específica, dos restantes locais. Devido ao reduzido número de terapeutas em centros de saúde, o teste de Mann-Whitney foi inválido para este local de trabalho. Verificou-se que, em geral, os grupos não apresentam uma diferença estatisticamente significativa com o grupo que trabalha num determinado local e o que representa os restantes terapeutas que não trabalham nesse local (teste Mann-Whitney, p>0,05 para todos os métodos). Assim, o método acústico é em geral entre moderadamente e bastante usado em todos os locais. No entanto, verifica-se que no hospital existe uma tendência para que este seja bastante usado, embora não significativamente (teste Mann-Whitney, p=0.095). Além disso, verifica-se que para os terapeutas que trabalham no hospital, a média é muito próxima da mediana (mediana=2). Este factor poderá ser a causa da bimodalidade da distribuição do método acústico. Assim, é possível verificar que os terapeutas que trabalham num hospital têm a tendência a usar bastante o método acústico em comparação com os outros locais. Importância do método acústico na avaliação vocal Numa primeira abordagem de análise descritiva verificou- -se uma grande semelhança entre as distribuições das várias tarefas. Assim, testou-se a semelhança das distribuições usando o teste de Friedman. A Tabela 4 ilustra a análise descritiva e o resultado do teste de comparação entre as distribuições. Verifica-se que as distribuições são estatisticamente semelhantes o que permite concluir que a avaliação acústica é entre bastante e moderadamente utilizada para todas as aplicações previstas. No entanto, pelos valores de média infere-se que existe uma tendência a que avaliação acústica seja utilizada para verificar resultados da terapia (média=2,17) e menos utilizada para ajudar o paciente a atingir uma produção de voz (média=2,49). ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE TABELA 2 Tabela que apresenta a comparação entre grupos dos que trabalham num local e os que não trabalham, no que diz respeito ao uso do método acústico. Resultado do teste de relação entre o local de trabalho e o método acústico Não trabalha no local Trabalha no local Teste de Local de trabalho Mann-Whitney b Média (n) Mediana a Média (n) Mediana a P Hospital 3,2 (n=46) 4 2,57(n=19) Clínica Privada 3,38(n=18) 3,5 2,89(n=47) IPSS 3,05(n=58) 3 2,85(n=7) Centro de Saúde 2,95(n=62) 3 4,66(n=3) 5 C Escola 2,98(n=58) 3 3,42(n=7) a Respostas de 1-5 numa escala ordinal de Likert: 1- Imenso, 2- Bastante, 3- Moderadamente, 4- Pouco e 5- Absolutamente Nada. b Teste Mann-Whitney para uma significância de 5 %. c Teste inválido pelo número reduzido das amostras. VOL 49. Nº1. MARÇO

16 TABELA 4 Análise descritiva da utilização do método acústico na avaliação vocal e a comparação entre as distribuições de utilização Utilização Utilização do método acústica na avaliação vocal Análise descritiva (N=65) Média Q25 a Mediana a Q75 a Teste de Friedman b P Útil para definir objectivos do plano de terapia da fala (TF). Útil para definir objectivos específicos da consulta de TF. Útil para educar o paciente sobre a produção vocal. Útil para ajudar o paciente a atingir uma produção de voz Útil para proporcionar reforço ao paciente. Útil para medir os resultados da terapia. 2, , , , , , a Respostas de 1-5 numa escala ordinal de Likert: 1- Imenso, 2- Bastante, 3- Moderadamente, 4- Pouco e 5- Absolutamente Nada. b Teste de Friedman com significância ao nível de 5%. DISCUSSÃO Os resultados deste estudo, quanto ao uso das metodologias de avaliação vocal, revelaram que os métodos não instrumentais são os mais usados e de forma bastante expressiva. Este facto justifica-se com a sua fácil execução, dado que depende sobretudo da capacidade sensorial e da experiência e treino do profissional 6.Entre os métodos instrumentais, o acústico é o mais usado pelos TF portugueses, devido ao seu fácil acesso (existência de software livre), ao facto de ser não invasivo, assim como o aumento comprovado da sua fiabilidade 3 assim como o facto de ser um instrumento eficaz para avaliar a evolução do processo terapêutico 7. No entanto, a baixa fiabilidade inerente à subjectividade da análise dos dados 8,9 e a reduzida reprodutibilidade dos mesmos pode ser a causa de não ser o preferido em relação aos métodos nãoinstrumentais, tal como argumentado noutros estudos 6,10. Os resultados da videolaringoscopia, segundo método mais utilizado, são considerados mais fiáveis para a avaliação, dado que proporciona observações directas do sistema de produção de voz. No entanto, o acesso a exames de videolaringoscopia não está disponível na maior parte dos locais de trabalho e pode não ser tolerado pelo paciente 3,11. Verifica-se na amostra que a electroglotografia é um processo raramente usado. Apesar de apresentar vantagens para inferir sobre a dinâmica das pregas vocais, este método não recolhe preferência entre os TF Portugueses. Além disso, o seu manuseio é complexo no que diz respeito ao ajuste do equipamento ao paciente e também o facto de os deslocamentos dos eléctrodos provocarem variabilidade de resultados 12,13. Deste modo, considera-se que a electroglotografia não é um método utilizado na prática clínica pelos TF respondentes deste estudo, tendo apenas valor para fins de investigação e académicos 14,15. Os TF usam bastante o método acústico para as actividades previstas na avaliação vocal, com uma maior tendência para medir os resultados de uma terapia, tendência esta comummente usada por outros investigadores 7,16. Empregam-no em menor frequência para ajudar o paciente a atingir uma determinada produção de voz 16. Verifica-se que os TF usam mais estes procedimentos para monitorizar os planos terapêuticos aplicados e não para informar ou educar o paciente, provavelmente pela dificuldade de percepção visual (dos softwares que possibilitam esse tipo de output) e da interpretação de dados acústicos por parte dos pacientes. No que diz respeito à experiência profissional, verificou-se que, em geral, ela não condiciona o uso das metodologias. Na combinação dos métodos verifica-se que os TF têm um uso diversificado dos mesmos para resultar no diagnóstico da voz mais fidedigno e suportar o controlo da evolução terapêutica. Pode inferir-se que os métodos de avaliação previstos no questionário são, quase sempre, complementares, e incluídos pela amostra estudada nos protocolos de avaliação/intervenção desenvolvidos ao longo da intervenção terapêutica, no seguimento da valorização que cientistas e clínicos atribuem à correlação entre a análise dos aspectos fisiológicos, da análise acústica e da avaliação áudio-perceptiva da voz 8,17. Na conjugação entre o método acústico e outro, entre 16 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

17 os restantes previstos no questionário, observa-se uma relação moderada com os não-instrumentais. Verifica- -se que quase todos os TF que usam o método acústico recorrem também ao áudio-perceptivo, à avaliação aero-dinâmica, à auto-avaliação do impacto da disfonia na qualidade de vida e à avaliação musculo-esquelética e de postura, tal como preconizado na literatura internacional 3,7. Por outro lado, verifica-se que entre os que usam estes procedimentos não-instrumentais, os TF que lhes associam o método acústico constituem uma parte importante. Deste modo, infere-se que o método acústico é utilizado para apoiar os não-instrumentais e não é usado isoladamente. Entre estes, as provas de estimulabilidade são as menos relacionadas com o método acústico. No caso da utilização do método acústico juntamente com a videolaringoscopia, os resultados sugerem que estes métodos geralmente não são combinados. A razão pode estar na variabilidade da fiabilidade da videolaringoscopia, assumida internacionalmente pela maioria das clínicas de voz como o método de eleição para a observação do movimento das pregas vocais e padrões de encerramento glótico 17, mas que também falha na análise de disfonias em que estão envolvidos movimentos irregulares das pregas vocais, isto é, quando os movimentos glóticos não são periódicos ou quase periódicos 17. Ou, então, os profissionais usam outros métodos complementares 3,7. Além disso, também evidencia que a disponibilidade dos instrumentos pode condicionar a utilização da videolaringoscopia. A baixa utilização da avaliação electroglotográfica não permite analisar se existe uma utilização conjunta com o método acústico. O método acústico é entre moderadamente a bastante usado em todos os locais mas, em particular, verifica-se que é mais usado nos hospitais. Este facto, é explicado pela fácil acessibilidade deste método. No caso dos hospitais poderá estar relacionado com a existência de software e hardware profissional. O método acústico é, em geral, aplicado em muitas tarefas de avaliação vocal. Este facto pode estar relacionado com a diversidade de medições que o método acústico oferece, tais como a avaliação objectiva do ruído, perturbações de frequência e amplitude, observação de espectrografia e análise do impulso glótico. contexto clínico, o método acústico é usado, sobretudo, para a monitorização e avaliação dos resultados da terapia ou do plano terapêutico. Este método é cada vez mais entendido como sendo complementar à avaliação não- -instrumental, integrando um protocolo de avaliação vocal multidimensional. AGRADECIMENTOS Este trabalho foi desenvolvido no âmbito do Programa Doutoral em Engenharia Electrotécnica e de Computadores que foi suportado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia sob a referência SFRH/BD/24811/2005. Também contou a ajuda da Associação Portuguesa da Terapia da Fala no envio de mensagens electrónicas para os seus associados. ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE CONCLUSÃO Em conclusão, a prática de avaliação vocal dos TF baseia-se sobretudo em métodos não instrumentais. Os métodos instrumentais são utilizados para ampliar a capacidade de análise das patologias constituindo, assim, uma informação complementar. Entre os métodos instrumentais, o acústico é o mais usado e o que está mais associado aos não-instrumentais. No VOL 49. Nº1. MARÇO

18 Referências bibliográficas 1.Behrman A. Common practices of voice therapists in the evaluation of patients. J Voice 2005; 19(3): Schwartz S, Cohen S, Daily S, Rosenfeld R, et al.. Clinical practice guideline: hoarseness (dysphonia). Otolaryngology Head and Neck Surgery 2009; 141: Dejonckere PH, Bradley P, Clemente P, Cornut G, et al.. A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001; 258: Bhuta T, Patrick L, Garnett JD. Perceptual evaluation of voice quality and its correlation with acoustic measurements. J Voice 2004; 18: Eadie T, Doyle F. Classification of dysphonic voice: acoustic and auditoryperceptual measures. J Voice 2005; 19: Ma EP-M, Yiu E.M-L. Multiparametric evaluation of dysphonic severity. J Voice 2006; 20: Côrtes MG, Gama ACC. Análise visual de parâmetros espectrográficos pré e pós-fonoterapia para disfonias. Rev Soc Bras Fonoaudiol 2010; 15(2): Camargo Z, Pinho S. Introdução à análise acústica da voz. In: Pinho, S. (org). Tópicos em Voz. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; Behlau M. Voz: O livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter; Speyer R. Effects of voice Therapy: a systematic review. J Voice 2006; 22(5): Jackson-Menaldi M. La voz patologica. Buenos Aires: Edital Médica Panamericana S.A.; Kent R. The MIT encyclopedia of communication disorders. Cambridge: The MIT Press; Zagolski O, Carlson E. Electroglottographic measurements of glottal function in vocal fold paralysis in women. Clin. Otolaryngol 2002; 27: Guimarães I. A ciência e a arte da voz humana. Alcabideche Escola Superior de Saúde do Alcoitão (ESSA); Perlman AL, Grayhack JP. Use of the electroglottograph for measurement of temporal aspects of the swallow: preliminary observations. Dysphagia 1991; 6(2): Rontal E, Rontal M, Rolnick M. Objective evaluation of vocal pathology using voice spectrography. Ann Otol Rhinol Laryngol 1975; 84: Hammarberg B. Voice research and clinical needs. Folia Phoniatr Logop 2000; 52: REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL

19 Complicações da cirurgia endoscópica nasossinusal Revisão de 667 doentes do Centro Hospitalar do Porto Complications of endoscopic nasosinusal surgery Review of 667 patients from the Centro Hospitalar do Porto Ricardo Barroso Ribeiro Cláudia Reis Sandra Sousa e Castro João Pinto Ferreira Cecília Almeida e Sousa RESUMO Objectivos: Determinar a taxa de complicações da cirurgia endoscópica nasossinusal (CENS) num centro hospitalar com 20 anos de experiência nesta área. Desenho do estudo: Estudo retrospectivo de 667 pacientes submetidos a CENS. Material e Métodos: Foram analisados os dados relativos aos pacientes submetidos a CENS desde Janeiro de 2006 a Dezembro de 2009, e avaliadas as complicações da técnica cirúrgica no per e pós- -operatório, com um período mínimo de follow-up de 3 meses. Resultados: Num total de 677 cirurgias, verificou-se uma taxa de 7,39% de complicações (5,91% minor e 1,48% major). As complicações da CENS variaram de acordo com a extensão do procedimento cirúrgico, sendo mais frequentes nos casos de cirurgia de revisão, estando também relacionadas com a presença e grau de polipose nasossinusal. Conclusões: Duas décadas após a afirmação da CENS, esta ainda está associada a complicações. É fundamental um conhecimento anatómico profundo e um planeamento cirúrgico detalhado, baseado na análise imagiológica rigorosa, para que estas sejam reduzidas ao mínimo. Palavras-chave: Cirurgia endoscópica nasossinusal; complicações; rinossinusite crónica. RICARDO BARROSO RIBEIRO Interno Complementar do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto CLÁUDIA REIS Interna Complementar do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto SANDRA SOUSA E CASTRO Interna Complementar do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto JOÃO PINTO FERREIRA Assistente Hospitalar Graduado do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto CECÍLIA ALMEIDA E SOUSA Directora do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto Correspondência: Ricardo Barroso Ribeiro Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto Largo Prof. Abel Salazar Porto Telefone: ricardobarrosoribeiro@gmail.com Trabalho apresentado no 57º Congresso Nacional da Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Cascais, 8 de Maio de 2010 ABSTRACT Objectives: To determine the incidence of complications of endoscopic sinus surgery (ESS) in a hospital centre with 20 years of experience. Study design: Retrospective review of 667 patients who underwent endoscopic sinus surgery. Materials and methods: The clinical data of the patients who were submitted to ESS between January of 2006 and December 2009, were reviewed, and the per and post-operative complications were evaluated, with a minimum follow-up period of 3 months. Results: The incidence of complications in 677 surgeries was 7,39% (5,91% minor and 1,48% major). The complications were related to the extent of the surgical procedure, being more frequent in revision cases and with the presence and grade of nasal poliposis. Conclusions: Two decades after the general acceptance of the ESS, it is still not a risk free procedure. It is imperative to have profound anatomical knowledge and a correct surgical planning, based on an imagiologic analysis, in order to keep the number of complications to a minimum. Key words: Endoscopic sinus surgery; complications; chronic rhinosinusitis INTRODUÇÃO Apesar de os primeiros trabalhos terem sido desenvolvidos por Messerklinger no final da década de 70, foi com o impulso de Stammberger e Kennedy, que, em meados dos anos 80, a Cirurgia Endoscópica Nasossinusal (CENS) conquistou uma aceitação global, assumindo-se actualmente como o tratamento cirúrgico de eleição da rinossinusite crónica 1-7. Numa fase inicial, a aceitação e popularização da técnica traduziram-se num aumento exponencial de doentes operados, com consequentes iatrogenias associadas. Por sua vez, volvidas mais de duas décadas e apesar das sucessivas variações e inovações inerentes à prática da técnica cirúrgica, a CENS ainda não é isenta de riscos 1,8. Para estes contribuem a variabilidade anatómica da região nasossinusal e a proximidade de estruturas nobres como a fossa anterior do crânio, a órbita ou estruturas vasculo-nervosas 9. Foram múltiplos os trabalhos realizados no sentido de auditar as complicações inerentes à técnica e a prevalência das mesmas. Actualmente a sua classificação em complicações major e ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE VOL 49. Nº1. MARÇO

20 minor, de 4 tipos: orbitárias, intracranianas, hemorrágicas e outras, é consensual 1,9,10. A CENS tem sido tema de discussão em inúmeros cursos, seminários e publicações. No entanto, com o maturar da técnica ao longo dos anos, torna-se oportuno saber quais e que tipos de complicações é que ainda existem, bem como os factores que contribuem para que estas ocorram. GRÁFICO 1 Sintomatologia pre-operatória MATERIAL E MÉTODOS Entre Janeiro de 2006 e Dezembro de 2009, 667 doentes foram submetidos a CENS, no Centro Hospitalar do Porto Hospital de Santo António. Destes, 10 foram reoperados neste período, perfazendo um total de 677 CENS realizadas, para o tratamento de rinossinusite crónica. Os processos clínicos destes pacientes foram analisados retrospectivamente, tendo sido recolhida informação desde a primeira observação do doente na consulta ORL, e informação relativa ao procedimento cirúrgico, ao internamento per-operatório e às consultas de seguimento pós-operatório, com período mínimo de follow-up de 3 meses. As complicações aí identificadas foram classificadas de acordo com as orientações do European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS 3) 1. De seguida, foram relacionadas com particularidades per-operatórias, com um intuito de se verificar uma eventual relação de causalidade entre as mesmas. No que diz respeito à amostra analisada, todos os pacientes tinham feito tratamento médico prévio à indicação cirúrgica assim como avaliação imagiológica por tomografia computorizada. Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia geral. Para a análise estatística foi utilizado o programa SPSS/PASW statistics 18.0 para Macintosh. Um valor de p menor do que 0,05 foi definido como indicador de resultados estatisticamente significativos. RESULTADOS Das 677 cirurgias efectuadas, 607 reportam-se a cirurgias primárias, enquanto que as restantes 70 correspondem a cirurgias de revisão (11,53%). Analisando a lateralidade dos procedimentos, 587 (86,71%) foram bilaterais, contra 90 unilaterais (13,29%). Relativamente ao género, 387 doentes (58,02%) eram do sexo masculino e 280 eram do sexo feminino (41,98%). A idade dos pacientes à data da cirurgia variou entre os 11 e os 86 anos, com uma idade média de 44,37 anos. A obstrução nasal foi a queixa pré-operatória mais frequente, estando presente em 89,2% dos pacientes (Gráfico I). A duração média das queixas foi de 3,62 anos, com o mínimo de um mês e o máximo de 16 anos, e o tempo médio entre a primeira observação em consulta e a cirurgia, foi de 15,52 meses. A extensão da cirurgia ao nível dos seios perinasais, variou de acordo com a extensão da patologia, avaliada pela Tomografia GRÁFICO 2 Extensão da CEN Computorizada (Gráfico II). Os demais procedimentos cirúrgicos associados à CENS caracterizaram-se por: septoplastia segundo a técnica de Cottle; cornectomia parcial média e inferior englobando citoredução dos cornetos por radiofrequência (Celon ), ressecção submucosa de cornetos, cornectomia mucosa por microdebrider e cornectomia parcial clássica; a exérese de conchas bulhosas realizou-se sempre sob visão endoscópica (Gráfico III). A polipose nasossinusal esteve presente em 30,6% das CENS efectuadas, verificando-se 2,6% de pólipos antrocoanais e 2% de papilomas invertidos. Observaram-se 10 complicações major (1,48%) e 40 complicações minor (5,91%). Quando analisadas pelo tipo de complicação: 11 eram orbitárias (1,62%), 3 intracranianas (0,44%), 17 hemorrágicas (2,51%) e 19 de outro tipo (2,81%) (Tabela I). No entanto, nenhuma das complicações deixou GRÁFICO 3 Procedimentos associados a CEN 20 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL