O estados-limite e o narcisismo freudiano. Tiago da Silva Porto

Transcrição

1 O estados-limite e o narcisismo freudiano Tiago da Silva Porto Onde inserir os pacientes estados-limite dentro da metapsicologia freudiana? O que há é uma nova patologia que não existia no início do século XX? Será que estamos falando de uma nova forma de funcionamento mental? Não se podem ignorar as mudanças ocorridas no decorrer do século XX, como o crescente individualismo, com perdas de antigos valores familiares, religiosos e relativos à submissão às regras vigentes do início do século, dando lugar a uma sociedade competitiva, aparentemente satisfeita com o bem estar material e na busca incessante da promessa não cumprida de completude e ascensão social. Tal panorama expõe a incapacidade daqueles pacientes estados-limite de acompanhar esta competitividade. Estes têm uma necessidade intensa de apoio e amparo. Depende de um meioambiente estável, com regras definidas, o que é cada vez mais difícil de ser encontrado. Pois bem: embora Freud não tivesse mencionado expressamente este tipo de patologia, é inegável que a teoria dos estados-limites se insere, fundamentalmente, na questão do narcisismo e na problemática da constituição do eu. A respeito da identificação na obra de Freud de uma preocupação com o que hoje se denomina de estados-limite, André Green afirma que tais estruturas encontram-se nela descritas, embora não nomeadas. Constata-se na obra freudiana a tendência à repetição, a tendência a agir, a tendência a desorganização do eu. E assinala o autor que a angústia de separação (de perda do objeto) e angústia de intrusão, como as angústias principais dos estados-limite. Monografia apresentada em 2001, no seminário- Narcisismo. A constituição do eu. Os estados-limite e o narcisismo freudiano. Tiago da Silva Porto Seminário - Narcisismo. A Constituição do eu. Orientador - Cleide Monteiro Novembro de 2001 "Pois, é preciso dizê-lo, a releitura de Freud dá muitas vezes a impressão de que tudo que ele descreve parece ser desvendado independentemente de seu próprio olhar, ou, nos casos clínicos que expõe, de sua própria ação".

2 André Green UM CASO CLÍNICO A paciente A. me veio encaminhada do ambulatório especializado em transtornos alimentares, com diagnóstico de transtorno de personalidade Borderline, tendo como co-morbidade a bulimia. Veio como integrante de um grupo de pacientes que participaria de um trabalho prospectivo, que tinha como objetivo avaliar a evolução desses pacientes submetidos à psicoterapia psicodinâmica. A. chegou à primeira consulta visivelmente mau-humorada, sentou-se a minha frente, não tirava o olhar do chão e permaneceu calada por um longo tempo. Seu corpo, entretanto, permaneceu agitado, com movimentos bruscos das mãos, pernas e pés, que aumentavam com o tempo, sinalizando um turbilhão de pensamentos. Subitamente como se estes pensamentos transbordassem, começou a falar. Perguntou-me se eu havia visto seu prontuário. Respondi negativamente. Neste instante começou, então, como se o lesse para mim, a descrever de qual paciente se tratava, em um tom irônico e furioso. Afirmou que recebera vários diagnósticos psiquiátricos: Borderline, bulímica, transtorno de personalidade anti-social, PMD. Talvez com a intenção de dar noção sobre a gravidade de seu caso, como se a simples descrição de diagnósticos não fosse capaz de mensurar, passou a descrever imperativamente que acontecia, ou melhor, do que era capaz. Referiu que odiava o pai e que não suportava mais morar com ele e que tinha um desejo forte de matá-lo. Disse que só o dinheiro dele é que lhe interessava. Segundo ela, ninguém em sua casa suportava mais sua doença. Relatou múltiplas automutilações, com cortes nas mãos, punhos, pés, pernas, e afirmou que chegou a ser atendida no pronto-socorro em estado de choque hemorrágico. Exibiu-me os pontos dados nas incisões dos pulsos, como se buscasse dar concretude à sua fala. Mencionou o abuso de drogas, como anti-depresivos, laxantes, eméticos e álcool. Justificou que em razão da falta de dinheiro seu, se prostituía para arrumar as drogas e comida que alimentasse suas compulsões. Descreveu episódios e detalhes. No que se refere a relacionamento amoroso, disse que namorava um rapaz alcoólatra e aventou a possibilidade de estar grávida dele. A bulimia, segundo ela, devia-se ao fato de se achar gorda. Logo após a exaustiva narrativa de seu histórico, pôs-se calada novamente, sem a agitação presente inicialmente. Cabisbaixa, disse, sussurrando, que não agüentava mais e que estava cansada. Mostrava-se angustiada com a falta de perspectiva, com tantas tentativas, terapeutas e medicações tentadas. Afirmou acreditar não ter saída, e que não devia eu perder meu tempo com ela.

3 O DIAGNÓSTICO A paciente acima mencionada teve o diagnóstico psiquiátrico baseado no DSM-IV, portanto, descritivo, sem qualquer preocupação com o significado do sintoma. No entanto, tal diagnóstico tem validade no que tange a circunscrever, delimitar, de qual paciente se fala. Segundo o DSM-IV, o quadro "perturbação estados-limite da personalidade" tem a seguinte descrição: padrão global de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem e afetos, e impulsividade marcada, com começo no início da idade adulta e presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco ou mais dos seguintes: I esforços frenéticos para evitar o abandono real ou imaginado; II padrão de relações interpessoais intensas instáveis, caracterizas por alternâncias intensas entre idealização e desvalorização; III perturbação da identidade: instabilidade persistente e marcada da auto-imagem ou do sentimento de si próprio; IV impulsividade, pelo menos em duas áreas que são potencialmente autolesivas (gastos, sexo, abuso de substâncias, voracidade alimentar); V comportamentos, gestos ou ameaças recorrentes de suicídio, ou comportamento auto-mutilante; VI instabilidade afetiva por reatividade de humor marcada; VII sentimento crônico de vazio; VIII raiva intensa e inapropriada ou dificuldades de a controlar; IX Ideação paranóide transitória reativa ao stress ou sintomas dissociativos graves. Ao se falar em borderline e tomar o quadro descritivo do DSM-IV, corre-se o risco de se desconsiderar o sujeito em toda sua particularidade. A paciente aqui em questão, praticamente se enquadra em todos os tópicos acima, entretanto a sua instabilidade vai mais alem da sintomatologia. O termo, por si, já traz ínsita a imprecisão, o que dá margem à criação de vários "sinônimos" e traduções como: estados-limite, casos-limite, fronteiriços, limítrofes e casos difíceis. Este último traduz mais o sentimento dos terapeutas do que propriamente a estrutura do paciente. Tomaremos aqui o termo estados-limite, originário do francês états limites, onde autores o tomaram não como um diagnóstico, mas sim como uma característica de personalidade que poderia se encontrada em várias patologias. Diferentemente, por exemplo, de Otto Kernberg1 que se refere ao termo borderline como uma estrutura definida, estável e duradoura. Não há na obra de Freud nenhuma referência aos termos borderline, tampouco a estados-limite. O primeiro faz parte do vocabulário clínico norte-americano e anglo-saxão, aparecendo pela primeira vez nos trabalhos de Otto Fenichel em 1945, e sendo consideravelmente desenvolvido na década de 60 por Heinz Kohut e Otto Kernberg.2

4 Segundo o Tratado de psiquiatria de Kaplan (1999) o transtorno de personalidade estados-limite chega a 19% da população hospitalizada e a 63% das populações com transtorno de personalidade. Parece ser três vezes mais freqüentes em mulheres do que em homens e sua incidência tem crescido consideravelmente. Ora, o que há é uma nova patologia que não existia no início do século XX? Será que estamos falando de uma nova forma de funcionamento mental? Não se pode ignorar as mudanças ocorridas no decorrer do século XX, como o crescente individualismo, com perdas de antigos valores familiares, religiosos e relativos à submissão às regras vigentes do início do século, dando lugar a uma sociedade competitiva, aparentemente satisfeita com o bem estar material e na busca incessante da promessa não cumprida de completude e ascensão social. Tal panorama expõe a incapacidade daqueles pacientes estados-limite de acompanhar esta competitividade. Estes têm uma necessidade intensa de apoio e amparo. Depende de um meioambiente estável, com regras definidas, o que é cada vez mais difícil de ser encontrado. Pois bem: embora Freud não tivesse mencionado expressamente este tipo de patologia, é inegável que a teoria dos estados-limites se insere, fundamentalmente, na questão do narcisismo e na problemática da constituição do eu. A respeito da identificação na obra de Freud de uma preocupação com o que hoje se denomina de estados-limite, André Green3 afirma que tais estruturas encontram-se nela descritas, embora não nomeadas. Constata-se na obra freudiana a tendência à repetição, a tendência a agir, a tendência a desorganização do eu. E assinala o autor que a angústia de separação (de perda do objeto) e angústia de intrusão, como as angústias principais dos estados-limite.4 Fundamentalmente, a problemática destes pacientes encontra-se na relação com o outro, dependente dele, angustiado com a falta dele. Desdobrando na sua própria constituição do eu, frágil, incerto, dependente do outro, com a marca da falta. Falta esta que não remete diretamente à castração, mas que é anterior a ela, remete sim à "relação de objeto", conceito este menos focado por Freud, que estava por demais referido a neurose e, sobretudo, à neurose de transferência. Ainda segundo Green: "É preciso reconhecer que há certa carência, em Freud, no que diz respeito ao objeto. É inegável. As razões pelas quais Freud negligenciou o objeto são, ao meu ver, devidas em parte a preconceitos de ordem pessoal. Freud não gostava muito da clínica e da prática psicanalíticas. Bem, a teoria das relações objetais é forjada na prática psicanalítica e sobre a análise da transferência". A problemática eu-objeto parece estar em melhores condições para esclarecer os estados-limite, já o que se opõe ao narcisismo é a irredutibilidade do objeto. Diverso da análise da neurose de transferência, que trabalha centrando o objeto enquanto objeto de fantasia, ou objeto de desejo, a análise dos estados-limite, além de se ancorar no objeto de fantasia, não pode negligenciar a participação do objeto real, constitutivo da psicopatologia do sujeito, e muitas vezes mostrando sua supremacia sobre o objeto de fantasia. Freud, segundo Green, minimizou tanto o papel de seu próprio narcisismo quanto o do objeto.

5 "INTRODUÇÕES" Embora, de fato, não tenha sido o foco de sua obra, a constituição do eu, no que se deve à relação com o objeto, esta está marcadamente introduzida no seu texto "Sobre o Narcisismo: uma introdução". Como se vê, Freud, ainda que tenha minimizado como afirmado por Green o papel do narcisismo e do objeto, de forma alguma esqueceu tais questões. O título da obra citada acima parece ser uma introdução não só para seus interlocutores, mas também para o próprio autor. Trata-se, na verdade, de introdução de um conceito que modificaria toda sua teoria. "Sobre o narcisismo: uma introdução", de uma certa maneira, foi um parêntese dentro do pensamento de Freud, uma vez que o assunto não voltou, em nenhum outro escrito, a ser tratado por ele de forma tão central. A introdução deste conceito foi, sem dúvida, um salto decisivo. Levou a sexualidade ao centro do eu, colocando o narcisismo em um lugar dentro do desenvolvimento sexual. Muito além disso, este mesmo texto penetra profundamente na constituição do eu de suas relações com os objetos externos, representando um ponto de guinada dentro de um pensamento dinâmico, no que se constituiria o conceito de eu para Freud. Freud, em "Sobre o narcisismo: uma introdução", mais do que a introdução de um novo conceito introduz novamente, no início do texto, para dentro de uma psicologia universal o pensamento daqueles que pudessem estar seduzidos pela teoria junguiana do não sexual. Através das perversões, traz a demência precoce e a esquizofrenia, o que chama de parafrenias, para o âmbito do sexual. Se há algo de não sexual no amor-próprio, é preciso ter claro, é que o amor próprio do adulto está enraizado no amor de que a criança se apropria em seu proveito, desviando dos objetos3. Freud radicaliza ainda mais, localizando este investimento libidinal no eu: "A libido afastada do mundo externo é dirigida para o ego e, assim, dá margem a uma atitude que pode ser denominada de narcisismo".5 Freud observou, então, que este movimento de afastamento só pode produzir-se num segundo tempo, este precedido de uma catexia libidinal originaria do eu, que é em parte transmitida posteriormente aos objetos. Assim, podemos falar de um narcisismo primário, infantil, que é a observação das crianças, bem como dos povos primitivos, ambos caracterizados por uma crença mágica das palavras e na onipotência do pensamento, viria a confirmar. Uma nova antítese entre a libido do ego e a libido objetal foi criada, complementada pela hipótese de um movimento de gangorra entre as duas, de tal forma que se uma enriquece, a outra empobrece. Freud põe em risco, neste texto, uma de suas principais bases teóricas: o dualismo pulsional. Na seguinte passagem: "... gostaria, nesta altura, de admitir expressamente que a hipótese de pulsões do ego e pulsões sexuais separadas (isto é, a teoria da libido) está longe de repousar inteiramente, numa base psicológica, extraindo seu principal apoio da biologia. Mas serei suficientemente coerente [com minha norma geral] para abandonar esta hipótese, se o próprio trabalho psicanalítico vier a produzir alguma outra hipótese mais útil sobre as pulsões. Até agora isto não aconteceu".5 Contudo, verifica-se pela transcrição acima, que o próprio Freud busca fazer uma defesa, ainda que frágil e pouco consistente, do dualismo pulsional, embasando-o, ainda, na biologia.

6 Na segunda parte do texto, Freud delineia três formas de investimento narcísico, aumentando, assim, a complexidade do conceito e suas possíveis implicações. Inicialmente usa a hipocondria para descrever a possibilidade de investimento libidinal no corpo somático. Sim, ele já havia falado a respeito nos "Três ensaios...". O grande passo dado aqui é a incorporação deste somático erotizado total ao eu. Fala-se, agora, em um eu também corpóreo, passível de investimento e desinvestimento. Desta compreensão, Didier Anzieu, elabora seu conceito de Eu-pele: "A instauração do Eu-pele responde a necessidade de um envelope narcísico e assegura ao aparelho psíquico a certeza e a constância de um bem-estar de base".6 Conceito que nos ajuda a pensar em um limite. E que do fechamento deste em si, consiste o narcisismo. Adquirindo função de proteção perante os ataques de que o eu em formação é objeto: ataques externos, conseqüência do desamparo do bebê, e ataques internos pelos representantes da pulsão. A seguir, Freud toma as parafrenias e as diferencia das neuroses, falando que nas primeiras há incapacidade de, a libido liberada pela frustração permanecer ligada ao objeto de fantasia, retirandose, assim, para o ego. Coloca, portanto, não mais a possibilidade de elaboração posterior, e sim uma tentativa de restauração. E quando da impossibilidade desta restauração, ele aponta para um processo mórbido, citando a megalomania, a hipocondria, as perturbações afetivas e todos os tipos de regressão como sintomas. Na última parte do texto, Freud introduz mais um conceito: o eu ideal. Este é herdeiro do narcisismo primário, tentativa de recuperar aquela perfeição primordial, perturbada pela interferência do outro. Novamente aqui a relação entra de forma constitutiva de uma nova instância, ora chamada de consciência, base do futuro conceito de superego da segunda tópica. Ele marca, também, a importância do afastamento do narcisismo primário, também devido à existência do objeto, e a vigorosa tentativa de recuperação deste estado, na constituição do eu. Isto possibilita então, pensar sim, a angustia de separação, de abandono, como centrais nos estadoslimite. E no mecanismo de interiorização do que falta, o horror, devido a grande proximidade do ato, das representações de intrusão-abandono do psicosoma.