TÍTULO DO TRABALHO EQUIPE DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA E INTEGRALIDADE: PAPEL DA ENFERMEIRA NO CUIDADO À SAÚDE DA MULHER

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1 TÍTULO DO TRABALHO EQUIPE DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA E INTEGRALIDADE: PAPEL DA ENFERMEIRA NO CUIDADO À SAÚDE DA MULHER Autora: Marilia Emanuela Ferreira de Jesus Andiara Rodrigues Barros Edméia de Almeida Cardoso Coelho Nayara de Jesus Oliveira Patrícia Figueredo Marques Mariza Silva Almeida RESUMO A atenção na Estratégia Saúde da Família busca melhoria da qualidade de vida da população, reduzindo iniqüidades sociais na saúde. Na atenção à saúde da mulher, deve garantir acesso a ações resolutivas valorizando o ciclo vital feminino e o contexto em que as demandas são geradas. As equipes devem compartilhar responsabilidades como forma de aprimorar a integralidade da atenção. Pesquisa sobre experiência de mulheres na busca pelo cuidado originou necessidade de ampliar conhecimento sobre o papel das equipes multiprofissionais com ênfase no papel da enfermeira na perspectiva da integralidade. Definiu-se por um estudo teórico sobre a temática, do tipo revisão de literatura, que tem como objetivo: Caracterizar as práticas profissionais no âmbito da atenção à saúde da mulher na ESF segundo a literatura, com ênfase no papel da enfermeira. Trata-se de um estudo vinculado à pesquisa matriz intitulada Demandas de saúde e a experiência das mulheres na busca pelo cuidado: estudo em municípios da Bahia, financiada pelo CNPQ- Chamada MCTI/CNPq/SPM-PR/MDA Nº 32/2012. Caracteriza-se como revisão de literatura, que tem um papel sumarizador e seu propósito é transmitir conhecimentos e idéias sobre certo tema, sendo guiada por um problema de pesquisa e objetivos. Para levantamento do material bibliográfico em base de dados, foram utilizados como critérios de inclusão ter sido publicado em ano igual ou posterior a A escolha desse ano foi justificada por ser o ano de criação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que estabelece ações integrais à saúde da mulher. Dez anos depois, foi criada a ESF, que completa duas décadas no ano em curso, encontrando-se em processo de consolidação. Inicialmente, o material foi lido e posteriormente categorizado, com exclusão daqueles que não apresentavam convergência com o objetivo do estudo, sendo realizada

2 análise sobre os conteúdos do material, em que práticas na ESF e práticas da enfermeira tinham centralidade.o Ministério da Saúde vem atuando no sentido de reorientar a formação profissional na saúde, buscando práticas interdisciplinares, pois ampliam as condições de transformação da realidade, qualificando o cuidado. Os desafios são muitos, pois ainda predomina formação em saúde pautada em saberes isolados, sob modelo que fragmenta pessoas e práticas distanciando-se da integralidade. O cuidado prestado pela enfermeira é cada vez mais decisivo no sistema de saúde e, particularizando a atenção básica, sua prática, ao envolver ações clínicas e educativas, cria nos serviços a possibilidade de influenciar a atenção como um todo, ao direcionar o cuidado às pessoas em suas múltiplas dimensões. Na atenção à saúde da mulher, à frente dos diferentes Programas do Ministério da Saúde, participa efetivamente da mudança dos indicadores epidemiológicos, tendo em vista sua prática ser além de gerencial, direcionada às especificidades do ciclo vital feminino, com expressiva atuação na atenção pré-natal, planejamento reprodutivo, prevenção e controle do câncer do colo do útero e de mama; prevenção de IST/HIV, entre outras ações. Embora com formação sob os mesmos pilares que sustentam outras categorias da saúde, a prática da enfermeira constitui um diferencial na equipe da ESF e no cuidado oferecido às mulheres na perspectiva da integralidade. Palavras-chave: Estratégia Saúde da Família; integralidade; enfermagem. INTRODUÇÃO No âmbito da saúde da mulher, os principais programas oficiais estão implantados na ESF, devendo ser garantido entre outros, a assistência pré-natal, exames preventivos de câncer de colo uterino e de mama e seu seguimento, ações em planejamento reprodutivo, bem como atividades educativas com participação ativa das mulheres nas decisões. Na sua implementação, profissionais de saúde são fundamentais para uma integralidade efetiva, que se constrói no cotidiano das relações de cuidado. Nesse sentido, os serviços de saúde devem estar organizados de modo que as práticas caminhem para o acolhimento das pessoas e resolutividade das ações, o que requer um sistema de redes, em que há relação entre os serviços de saúde de baixa, média e alta complexidade (COELHO, 2013). A produção do trabalho em equipe, que se constitui como o desejado na atenção à saúde mais integral e resolutiva, ainda é um desafio, pois o trabalho interprofissional ainda não é uma realidade evidenciada. Na maioria das situações, as atuações são fragmentadas influenciando diretamente nas relações de poder entre profissionais e esse (a)s com o(a)s usuário(a)s (COSTA; ENDERS; MENEZES, 2009, p. 534, 535). O acolhimento é fundamental nesse contexto e pode ser entendido como uma atitude de

3 inclusão, uma tecnologia leve que deve e é capaz de nortear todas as ações profissionais e tem como base de efetividade, a escuta qualificada (BRASIL, 2008). Quando a equipe constrói a possibilidade de trabalho em conjunto, a forma de atuação de cada profissional na sua área restrita se modifica. A capacidade de cuidado de toda equipe aumenta quando há integração de saberes e colaboração do (a)s profissionais, na busca pela construção de uma atenção integral e resolutiva (BRASIL, 2011, p.15). Os serviços de saúde e a população devem compartilhar as responsabilidades como uma forma de estabelecer vínculos e aprimorar a integralidade da assistência, afim de que as propostas da ESF sejam desempenhadas. Isso decorre em especial do olhar que o (a) profissional possui a cerca do seu trabalho e como pode aprimorar de acordo a realidade da ESF. Esse (a)s devem direcionar a atenção para a pessoa e não para a doença, propiciando um vinculo duradouro. Todavia, estudos têm demonstrado que as mulheres constroem com a ESF uma história de frustrações, o que tem sido razão para s e u d istanciamento e para a busca por serviços especializados como primeira escolha. Dentre os fatores responsáveis por esse distanciamento citam-se: ausência de médico (a); dificuldades de acesso; baixa resolutividade e baixa qualidade na relação que se estabelece entre profissional e usuárias. Há descontinuidade de toda a equipe, mas a enfermeira é a profissional de maior presença e ação. No entanto, o contexto em que se insere a sua prática não favorece sua visibilidade, gerando indefinição de papéis e expectativa das mulheres por respostas que requerem outros campos disciplinares (BARROS, 2013). Pesquisa em desenvolvimento tem originado diferentes subprojetos, entre eles, a necessidade de ampliar o conhecimento sobre o papel de profissionais de saúde na atenção básica com ênfase na ESF e no papel da enfermeira para o cuidado à saúde da mulher. Considerando que a literatura oficial e estudos empíricos têm disponibilizado material bibliográfico sobre o tema, dando visibilidade aos papéis de profissionais e à dinâmica dos serviços a partir da organização das práticas, definiu-se por realizar uma revisão de literatura sobre tal temática, buscando atender ao objetivo de: 1- Caracterizar as práticas profissionais no âmbito da atenção à saúde da mulher na ESF segundo a literatura, com ênfase no papel da enfermeira. REVISAO DE LITERATURA A atenção à saúde das mulheres, historicamente se traduziu em ações voltadas, preferencialmente, para o ciclo gravídico-puerperal, considerando-se que até então, a função social da mulher era prioritariamente a responsabilidade com o (a)s filho (a)s e com o lar. Em 1983, antecipando-se ao SUS o Ministério da Saúde, atendendo a

4 reivindicações do movimento feminista, lançou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM). As mulheres deixam de ser vistas apenas como reprodutoras, redimensionando o significado do corpo feminino no contexto social e ampliando o entendimento sobre a cidadania feminina, ao valorizar a atenção integral à saúde (BRASIL, 1983). A criação desse programa foi um ganho importante para as mulheres, na medida em que por meio dele foram também reafirmados os direitos reprodutivos (OSIS, 1998). De acordo com o PAISM, a assistência às mulheres deve buscar atender a suas múltiplas demandas de saúde em todas as fases da vida. Em sua proposição, a assistência deve ser oferecida por meio de atividades clínicas e educativas, estas orientadas por princípios em que as mulheres têm participação ativa, possibilitando conhecerem o próprio corpo e os problemas de saúde a que estão expostas (REDE SAÚDE, 2002) O PAISM ampliou a atenção à saúde das mulheres, mas não se efetivou ao longo do tempo segundo seus princípios, e os indicadores epidemiológicos apontam para problemas de saúde que denunciam a precariedade da atenção básica. As estatísticas sobre mortalidade evidenciam que determinados problemas afetam de maneira distinta homens e mulheres. Enquanto a mortalidade por violência afeta os homens em grandes proporções, a morbidade, especialmente provocada pela violência doméstica e sexual, atinge prioritariamente a população feminina. Também no caso dos problemas de saúde associados ao exercício da sexualidade às mulheres estão mais susceptíveis às IST/HIV, além de se manterem altas as taxas de abortamento e de mortalidade materna por causas evitáveis (BRASIL, 2000). O perfil epidemiológico da população feminina, além de lacunas deixadas pelo PAISM, levaram à criação em 2004, pelo Ministério da Saúde, da Política Nacional de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), tendo como eixo norteador gênero e integralidade, na perspectiva do respeito às especificidades das mulheres no ciclo vital e aos direitos sexuais e reprodutivos, requerendo sua implementação ações intersetoriais e interdisciplinares (BRASIL, 2004). A garantia de acesso da população à atenção básica no sistema público, bem como sua reorganização nesse nível, segundo os princípios do SUS vem sendo buscado na atualidade, por meio do Programa Saúde da Família, criado em 1994, como iniciativa do Ministério da Saúde. O PSF, atualmente denominado Estratégia Saúde da Família (ESF) propõe expansão, qualificação, consolidação da atenção básica e ampliação da resolutividade impactando na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade. A integralidade, que constitui um dos princípios do SUS, é norteadora da atenção na ESF, valorizando o contexto de

5 vida e a singularidade humana, com foco na ação interdisciplinar, buscando atender a demandas de nível individual e coletivo (BRASIL, 1994). É inegável que a ESF mostra-se como possibilidade de obtenção de respostas efetivas, porém a concretização da sua proposta é parcial e dependente da organização do setor saúde nos municípios. Quase sempre a atenção básica é pouco valorizada e profissionais de saúde se inserem na ESF com vínculos precários, práticas orientadas por um modelo de atenção curativista, sem investir na direção do acolhimento de demandas mais amplas, do estabelecimento de vínculos e de responsabilização pelo processo de saúde e de doença que exige mais do que intervenções clínicas. Metodologia: Trata-se de estudo vinculado à pesquisa matriz coordenada pela Profª Drª Edméia de Almeida Cardoso Coelho, intitulada Demandas de saúde e a experiência das mulheres na busca pelo cuidado: estudo em municípios da Bahia. Financiada pelo CNPQ- Chamada MCTI/CNPq/SPM-PR/MDA Nº 32/2012. Este estudo é do tipo revisão de literatura. As revisões de literatura têm um papel sumarizador e seu propósito é transmitir conhecimentos e idéias sobre certo tema, sendo guiada por um problema de pesquisa e objetivos. É parte integrante de estudos científicos, a exemplo de dissertações e teses, mas pode ser utilizada como estudo isolado para ampliar o conhecimento produzido sobre certa temática, exigindo um olhar crítico e analítico sobre o tema. No nosso estudo, a revisão de literatura sobre o papel de profissionais de saúde na ESF foi realizada, tendo como base documentos oficiais e resultados de pesquisas empíricas. Inicialmente foram levantadas em bases de dados publicações a partir de 1984, ano em que foi lançado o PAISM e época em que as enfermeiras ampliaram suas atividades na atenção à saúde das mulheres. Tal escolha foi justificada também por serem os princípios do PAISM, hoje PNAISM, eixo para a atenção à saúde das mulheres na ESF, foco do nosso estudo, que completou duas décadas, estando assim, em processo de consolidação, em simultaneidade à ampla atuação da enfermeira na atenção básica. RESULTADOS Para adotar medidas em prol da qualificação profissional e oferecer uma assistência mais adequada à população, faz-se necessário conhecer o perfil do(a)s profissionais. Quanto às atribuições na atenção básica, cabe aos/às profissionais serem capazes de planejar, organizar, desenvolver e avaliar ações que satisfaçam às necessidades da

6 comunidade e para maior resolutividade, devem articular os vários setores envolvidos. O ato de acolher, escutar e oferecer resposta resolutiva para a maioria dos problemas de saúde da população, na busca da efetividade do cuidado e garantia da integralidade devem ser características de ação principal na atenção básica (BRASIL, 2011). O trabalho em conjunto favorece a integralidade da atenção à saúde, porém no dia a dia, o trabalho de forma compartilhada, que amplie a integração entre profissionais é de grande dificuldade (PEDUZZI, 1998). Parte dessa, origina-se da formação profissional, que desde a graduação não capacita para o trabalho em equipe, sendo o foco trabalhos individuais, para obtenção de resultados ao final como forma de avaliação. O que se espera é que o papel agregador e um trabalho multiprofissional coeso seja possível entre profissionais de diferentes formações acadêmicas, havendo a expectativa de serem preparados para o desempenho de seus respectivos papeis uns com os outros e com a comunidade (BRASIL, 2011). Quanto às atribuições do(a)s profissionais que atuam na ESF, do ponto de vista organizacional: cabe à enfermeira chefiar o serviço de enfermagem, coordenando a atuação de auxiliares e de técnico(a)s, realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e, conforme protocolos, solicitar exames complementares, prescrever medicações, gerenciar insumos e encaminhar usuário(a)s a outros serviços. O médico se responsabiliza pelo acompanhamento do plano terapêutico do(a) usuário(a), deve realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea, deve ter um trabalho conjunto com a enfermeira, realizar e fazer parte das atividades de educação permanente dos membros da equipe e participar do gerenciamento dos insumos (BRASIL, 2011). O Agente Comunitário de Saúde possui o papel de elo entre a equipe e a comunidade, devendo residir na área de atuação da equipe, vivenciando o cotidiano das famílias/indivíduo/comunidade com mais intensidade em relação aos outros profissionais (FORTES; SPINETTI, 2004). Realiza visitas domiciliares na área adscrita, produz dados capazes de dimensionar os principais problemas de saúde de sua comunidade, cabendo também a esses profissionais cadastrar todas as pessoas, mantendo esses cadastros sempre atualizados, orientando as famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis (BRASIL, 2011). Ao/à técnico(a) e auxiliar de enfermagem cabe, sob a supervisão da enfermeira, realizar procedimentos regulamentados no exercício de sua profissão tanto na Unidade de Saúde quanto em domicílio e em outros espaços da comunidade. O cirurgião-dentista deve desenvolver com os demais membros da equipe atividades

7 referentes à saúde bucal, integrando ações de saúde de forma multidisciplinar, sendo responsável ainda pela supervisão técnica do Técnico (TSB) e do Auxiliar (ASB) em Saúde Bucal e por participar com os demais profissionais da Unidade de Saúde do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da unidade de saúde (BRASIL, 2011). Todos os profissionais possuem um trabalho árduo, que só é facilitado com o dialogo entre profissionais e usuário(a)s, pois devem ter o compromisso com o acesso, a relação de vinculo, continuidade e alem da horizontalidade (BRASIL, 2011). Leis, portarias e editais não são o suficiente para construir a atenção a saúde, depende de muito trabalho e empenho de cada profissional. De nada adianta a prática sem a reflexão, no geral os profissionais ficam atentos à produtividade a ser alcançada, perdendo-se em números de atendimento, visitas domiciliares, que é a forma pela qual são avaliados (ARAÚJO; ROCHA, 2007; MENDONÇA, 2009; CAMPOS; AMARAL, 2007). Segundo a Política Nacional da Atenção Básica, a Estratégia Saúde da Família permite a expansão, qualificação e consolidação da atenção básica sob princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, além de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades; e de propiciar uma importante relação custo-efetividade (BRASIL, 2011). Ainda se faz necessário um investimento na Atenção Básica no Brasil para que toda a população seja assistida por esta estratégia, que cada dia se aproxima mais do modelo de Vigilância e Saúde. Estudos têm reafirmado a relevância da ESF, na redução das iniquidades sociais e na melhoria da qualidade de vida da população. A ESF tem por objetivo reorganizar o modelo assistencial atual e desse modo, a estrutura da atenção primaria à saúde. As equipes multiprofissionais que compõem a ESF são capazes de atender a complexas demandas da população, visto que a proposta da ESF adere aos princípios do SUS, em especial a integralidade, o que propicia compreender as múltiplas causas que envolvem o processo saúde e doença (MENDONÇA et al., 2012; AQUINO et al., 2009). O vinculo permite que o(a)s profissionais prestem uma assistência mais eficiente, pois melhor identifica os determinantes de saúde e doença. Essa relação é a base do cuidado primário, que desenvolve a confiança e senso de responsabilidade entre profissionais e usuário (a)s. DISCUSSÃO O SUS possibilitou um olhar mais ampliado sobre o processo saúde-doença, pela valorização dos diferentes saberes profissionais. Independente da vontade pessoal e/ou profissional, as enfermeiras, como os demais profissionais da saúde são

8 impulsionados pelo sistema a adotar uma nova postura de intervenção nos diferentes cenários da saúde. O Sistema Único de Saúde (SUS) foi instituído pela Constituição Federal de 1988, e a partir daí o acesso passou a ser direito de todo cidadão e cidadã. Essa Constituição foi um marco na história da saúde pública brasileira, na qual foi definida a saúde como "direito de todos e dever do Estado", sendo definidas três diretrizes: descentralização, com direção única em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais, e participação da comunidade (BRASIL, 1988). Regulamentado pela Lei 8080 de 19 de setembro de 1990, o SUS possui como princípios universalidade, equidade, integralidade, com ações de promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos e assistência a doentes. Somam-se a esses, denominados princípios finalísticos os princípios da regionalização e hierarquização dos serviços, que se referem à forma de organização das instituições de saúde entre si para o atendimento da população usuária (TEIXEIRA, 2011). A porta de acesso ao SUS é a atenção básica. A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), aprovada pela Portaria nº de 21 de outubro de 2011, estabelece a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e para o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). A Atenção Básica tem a saúde da família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). O Programa Saúde da Família foi criado em 1994, como iniciativa do Ministério da Saúde para a reorganização da atenção primaria em saúde e consolidação do SUS. O Ministério da Saúde por meio do Departamento de Gestão da Educação na Saúde, vem atuando, no sentido de reorientar e ampliar a formação profissional na saúde (BACKES DS et al, 2008). Busca-se na atualidade, práticas profissionais interdisciplinares consideradas de extrema importância para o cuidado em saúde, pois faz com que cada integrante da equipe amplie sua contribuição para a transformação da realidade da atenção, qualificando-a. A atenção básica vem sendo reorganizada por meio da ESF, ressignificando práticas e relações profissionais e facilitando mudanças que implicam em adotar um novo eixo teórico para a formação (BARROS,2013). O Ministério da Saúde estabelece funções e define papéis para o trabalho profissional na ESF, sendo um mecanismo facilitador para garantir melhores respostas. Há para toda a equipe multidisciplinar um grande desafio de mudança da percepção da realidade, que deve ser favorável às necessidades da família, sendo esse o foco da

9 atenção, com participação da comunidade na elaboração das ações (AZAMBUJA et al; 2007). Na atualidade, a perspectiva adotada para a formação e para a prática da enfermeira é a que mais se aproxima dos princípios da ESF e o cuidado direto junto à população realizado por essa profissional é um diferencial nesse âmbito da atenção (BARROS, 2013). O cuidado de enfermagem é cada vez mais decisivo no sistema de saúde, pois é dirigido às necessidades de atenção da população nas suas diferentes dimensões. A ESF é considerada uma estratégia facilitadora e estimuladora do processo de ampliação e consolidação do cuidado de enfermagem como prática social empreendedora, pelas ações que são desenvolvidas com as pessoas individualmente, família e comunidade. O Ministério da Saúde preconiza a realização de consultas e exames pela enfermeira, o que aumenta a resolutividade na atenção voltada à população usuária da ESF. Porém, em estudo realizado por Barros (2013) foi constatado que o reconhecimento da prática da enfermeira na ESF dá-se de modo equivocado por usuárias, que relacionam o atendimento pela enfermeira à substituição do médico. Além disso, sendo a enfermeira a profissional de maior presença e de maior contato com as demandas por cuidado, a frequente ausência de médicos exige dela lidar com demandas que extrapolam seu campo disciplinar, o que compromete a resolutividade. Dentre a (o)s profissionais que atuam na ESF a (o) enfermeira (o) é, em geral, a profissional que detém sobre a equipe o papel de gerenciamento, o que a torna indispensável para uma assistência resolutiva à população de sua área de abrangência, cabendo a essa profissional o encargo de supervisionar e treinar a equipe (BENITO; BECKER, 2007). A (o) enfermeira (o) é agente de mudanças e, junto à equipe deve buscar sempre ações assertativas de acordo as demandas da comunidade (ROCHA et al., 2009). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE. O que é integralidade em saúde? Disponível em: <http://www.bvsintegralidade.icict.fiocruz.br/php/level.php?lang=pt&component=19 &item=9.> Acesso em 18 jan COELHO, E. A. C. et al. Integralidade do cuidado à saúde da mulher: limites da prática profissional. Esc Anna Nery Revista de Enfermagem. v.13, n.01, p jan mar, CORDEIRO, R. C. Oficinas com mulheres na estratégia saúde da família: promovendo

10 a integralidade do cuidado. Revista da Universidade Vale do Rio Verde, Três Corações, v. 10, n. 1, p , SOARES, M. C. A integralidade na saúde da mulher: possibilidades de atenção à mulher com câncer de colo uterino nos serviços de saúde. Tese de doutorado apresentado à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP. Ribeirão Preto, SOUTO, K. M. B. A política de atenção integral à saúde da mulher: uma análise de integralidade e gênero. Ser Social, Brasília, v.10, n.22, p jan jun, PAIM, Jairnilson Silva. O que é o SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. p.65-69, BARROS, Andiara Rodrigues. Demandas de saúde e a experiência de mulheres cadastradas na Estratégia Saúde da Família na busca pelo cuidado Dissertação (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2013.UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA 8. Silva TAM, Fracolli LA, Chiesa AM. Trajetória profissional na Estratégia Saúde da Família: em foco a contribuição dos cursos de especialização. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. jan-fev 2011 [acesso em: 26 de Julho de 2014];19(1):[08telas].Disponível em:< 9. OSIS, M. Paism: um marco na abordagem da saúde reprodutiva no Brasil, Cad. Saúde Públ. Rio de Janeiro, pg , BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher: Princípios e Diretrizes. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, 1 ed. 2. reimpr. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2011.

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