MUDANÇAS NA ATENÇÃO À SAÚDE EM CONDIÇÕES CRÔNICAS, EM SERVIÇOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA

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1 MUDANÇAS NA ATENÇÃO À SAÚDE EM CONDIÇÕES CRÔNICAS, EM SERVIÇOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA Claunara Schilling Mendonça Serviço de Saúde Comunitária Grupo Hospitalar Conceição Porto Alegre, RS Junho 2012

2 Tópicos 1. O SSC e o contexto de gestão 2. As condições crônicas no SSC: necessidade de mudanças 3. A pesquisa: usuários/equipes de saúde 4. As intervenções: na gestão, nas práticas de atenção à saúde e nos processos educativos

3 O Serviço de Saúde Comunitária (SSC)

4 O Serviço de Saúde Comunitária (SSC) Um serviço de atenção primária à saúde com 30 anos, referência para as zonas norte e leste da cidade de Porto Alegre, responsável por uma população de pessoas, moradoras em 12 territórios. 12 unidades de saúde com equipes multiprofissionais

5 LOCALIZAÇÃO DAS 12 UNIDADES DO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA/GHC NA CIDADE DE PORTO ALEGRE /RS/BRASIL hab. 10% pop. de PoA

6 MISSÃO DO SSC Ser um serviço público de excelência, orientado pelos princípios da APS e do SUS e com as finalidades de: a) Atenção integral à saúde da população sob sua responsabilidade b) Formação multiprofissional/interdisciplinar c) Produção de conhecimentos/tecnologias

7 Contexto SSC 2011 Histórico de organização do processo de trabalho incluindo admissão e liberação de pessoas não seguindo as necessidades da população Equipes não trabalham com toda a população adscrita: serviços reativos, entrada aberta mas não coordenada, cuidado profissional individual: Gestão da Oferta Aumento de RH (12%) sem equivalente aumento na oferta de ações e serviços Problemas estruturais: espaço físico e informatização

8 Utilização por serviços de APS em Porto Alegre 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 45,7% 46,3% 40,1% 33,0% 25,9% ESF UBS CSEM GHC CASSI Fonte:Oliveira, MMC. 2007

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10 Contexto SSC Planejamento nos últimos 2 anos: acesso - Dificuldade em assumir novas prioridades por pressão assistencial QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE : Acesso (as pessoas recebem o que necessitam na hora em que necessitam?) e Efetividade (efetividade clínica e efetividade das relações interpessoais)

11 As condições crônicas no SSC

12 Contexto No SSC são 22 mil hipertensos, 6 mil diabéticos, 12 mil consultas por transtornos mentais e comportamentais/ ano (cap. 5 CID) e 52 internações psiquiátricas/ano A múltipla determinação e complexidade das condições crônicas exige que equipes multidisciplinares atuem de forma coordenada Novas tecnologias leves e processos de trabalho têm demonstrado alcance de melhores resultados: atendimentos coletivos, consultas em sequência, autocuidado apoiado, estratificação segundo riscos.

13 Problema Como melhorar a atenção à saúde da pessoa com condições crônicas? Proposta de trabalho Ações educativas com a equipe de saúde para implantação de novas tecnologias que respondam às necessidades da população

14 Plano: Introduzir mudanças gerenciais e nas práticas de atenção à saúde Realizar atividades de educação permanente para profissionais e população Pesquisa para avaliar as mudanças: população e nos processos de trabalho

15 conhecimentos Experiências, Vivências,Práticas em APS Reflexão da Experiência em APS Formação de Profissionais: Estudantes/ Residentes Pesquisa em APS Educação Continuada Pós-Graduação Distrito Docenteassistencial Pólo de pesquisa Em APS-Rede de Pesquisa Especialização Residencia Mestrado Novas Práticas, Novos Conhecimentos

16 Em 2009, o DAB/MS estimulou e financiou a criação de centros de pesquisa em APS no Brasil. Aprovada a criação CepAPS-GHC, cuja finalidade é a produção, desenvolvimento e avaliação de tecnologias em Atenção Primária à Saúde, considerando a atenção à saúde, a gestão e os processos educacionais

17 A Pesquisa Avaliação da atenção à saúde em hipertensão arterial sistêmica e diabete melito em Atenção Primária à Saúde MEDE INTERVEM MEDE Intervenção: 1) Atividades de ensino-aprendizagem 2) Introdução de novas tecnologias (praticas de atenção à saúde)

18 Avaliação da atenção à saúde em hipertensão e diabetes, em Atenção Primária 2.482

19 Estudo de linha de base Usuários do SSC Estudo transversal que integra estudo longitudinal com duração prevista para 4 anos População Alvo: hipertensos e diabéticos diagnosticados e cadastrados no SIS-SSC Instrumento: questionário estruturado com um conjunto de variáveis de saúde, ações de saúde e condições de vida dos usuários

20 Usuários: idade e sexo Não há diferença de idade entre os sexos (p=0,24) 68% mulheres

21 Usuários: Escolaridade 64% 24% 0,5% 7% 50% menos de 6 anos de escolaridade

22 Usuários: situação conjugal

23 Usuários: condição socioeconômica

24 Usuários: condição de saúde 29% dos hipertensos tem diabete associado 81% dos diabéticos tem hipertensão associada

25 Usuários: auto-avaliação da saúde HAS Todos DM

26 Linha de base Características dos hipertensos e diabéticos usuários do SSC HIPERTENSOS (%) DIABÉTICOS (%) Tempo mediano de conhecimento do diagnóstico 10 anos 7 anos Intervalo interquartílico do tempo de conhecimento do diagnóstico 4 a 20 anos 3 a 15 anos Convive com outra pessoa hipertensa/diabética Participou de grupo de hipertensos/diabéticos na US de referência 4 7 Internou por problema relacionado à hipertensão/diabetes no último ano 6 5 Consultou com o médico na UBS de referência pelo menos uma vez nos últimos seis meses, pela hipertensão/diabetes. Tem acompanhamento regular com a enfermeira na UBS de referência Já sofreu infarto ou AVC 15 6 Já sofreu infarto ou AVC e tem hipertensão//diabetes associada 19 9

27 Linha de base Menos de 10% participam de grupos educativos para hipertensão ou diabete. Entre os diabéticos, 9% tem acompanhamento regular com a nutricionista na US de referência. 1 a 3% dos diabéticos já teve de amputar um membro por causa da diabete.

28 Usuários com HAS: nº de consultas médicas, últimos 6 meses Excluindo o valor aberrante

29 Usuários com DM: nº de consultas médicas, últimos 6 meses Excluindo o valor aberrante

30 Usuários: consultas com o dentista, últimos 6 meses

31 Linha de base 14% realizou pelo menos uma consulta com o dentista na US de referência, nos últimos seis meses. 75% avalia a satisfação com o atendimento da equipe com nota 8 ou mais. 89% não recebeu na casa a visita de algum profissional da US de referência no último mês. 8% internou por hipertensão ou diabete no último ano.

32 Usuários: variáveis selecionadas Acompanhamento regular com dentista 28 % IC95% Acompanhamento regular com enfermeira 23,0 21,0 27,2 Acompanhamento regular com nutricionista 9,4 7,5 11,7 Para de tomar o remédio quando se sente melhor 9 7,9 10,2 Acha-se 'descuidado' com os remédios 36,6 34,6 38,5 Já teve infarto cardíaco 10,7 9,5 12,0 Já teve AVC 6,3 5,4 7,3 Já amputou membro por causa da DM 1,7* 1,0 2,9 * Sedentário 48,0 46,0 50,0 Foi visitado em casa por profissional da equipe de saúde, no último mês 10,9 9,7 12,2 Recebe o bolsa-família 3,5 2,8 4,3 * Apenas entre os diabéticos

33 Profissionais Situação da atenção prestada aos hipertensos e diabéticos Necessidades de aprendizado em HAS/ DM

34 Profissionais Tem acesso aos protocolos mas desconhecem elementos essenciais do cuidado à HAS e DM 72% afirmam ter grupos nas unidades, mas 17% afirmam participar de grupos

35 A Intervenção Introduzir mudanças nas práticas de atenção à saúde Estrutura Processos gerencias Processos educativos

36 Os Processos Educativos

37 Educação permanente em HAS & DM um projeto para 4 anos 1. Oficinas multidisciplinares dirigidas às equipes multiprofissionais Atualização Disponibilização de metodologias e ferramentas Desenvolvimento de identidade - compartilhando conceitos, métodos e ferramentas Intercâmbio e socialização 2. Oficinas para cada categoria profissional - clínica, uso de diretrizes e competências 3. Atividades mensais de educação permanente nas US, responsabilidade dos coordenadores locais da ação programática: discussão de casos, seminários, etc

38 Pressupostos Enfoque na APS-serviços, mas entendendo o contexto de redes integradas de serviços (APS sistema) Abordagem de problemas de saúde considerados condições crônicas: HAS e DM Trabalho em equipe multidisciplinar Integração de 3 eixos temáticos: gestão, assistência e processos educacionais

39 Objetivos gerais das atividades de educação permanente Contribuir para a melhoria da saúde da população Qualificar a atenção à saúde em HAS e DM no SSC Desenvolver (e avaliar) processos de educação permanente em APS Aprimorar a implantação de ações programáticas/ações multifacetadas na atenção a condições crônicas Produzir conhecimentos em APS

40 Objetivos específicos das atividades de educação permanente Aumentar a adesão dos profissionais ao uso de protocolos/diretrizes de atenção em APS Aperfeiçoar o trabalho em equipe Incrementar o monitoramento local (equipes de saúde acompanhando os indicadores de saúde / a vigilância) Estimular mudança de alguns processos de trabalho visando melhor responder a problemas crônicos de saúde Melhorar a estrutura do SSC para responder às condições crônicas com maior eficiência

41 Oficinas para equipes multidisciplinares 1) PARTICIPANTES: ~ 400 profissionais das 12 equipes de saúde do SSC, incluindo residentes, e especialistas do GHC (internistas e outros que interagem sistematicamente com equipes de saúde) ~ 15 convidados de universidade/instituições. A oficina está organizada para 40 participantes por oficina, distribuídos de forma multidisciplinar, e foi repetida 10 vezes. 2) FORMATO: 5 dias, um turno por dia. a) atividades em grupos multidisciplinares (de campo ), e b) atividades dirigidas a cada uma das diversas categorias profissionais (de núcleo ).

42 Oficinas para equipes multidisciplinares 3) METODOLOGIA E DINÂMICA DAS OFICINAS: " Breves apresentações teóricas de conceitos, feitas por convidados expertos nos temas; " Atividades dirigidas, para pequenos grupos " Apresentação de um dos pequenos grupos " Debate em grande grupo " Síntese dos temas do dia, realizado pelo convidado do dia " Textos de apoio, protocolos/diretrizes clínicas, referencias bibliográficas, SIS, glossário... O roteiro de atividades do grupo contém questões referidas a uma situação-problema e a resultados de indicadores de saúde no SSC. São apresentadas vinhetas com conceitos, evidências, indicadores de saúde

43 Eixos temáticos, por dia da Oficina 1º dia - Contexto das pessoas com HAS e DM e dos serviços de saúde 2º dia - Atenção à saúde: enfoque individual 3º dia - Atenção à saúde: enfoque familiar; integralidade e coordenação 4 º dia - Atenção à saúde: enfoque populacional e gestão de programas 5º dia - Educação em saúde, auto-cuidado

44 A Intervenção Introduzir mudanças gerenciais Praticas de atenção à saúde

45 As atividades a serem aperfeiçoadas/implementadas 1. Programar a assistência conforme necessidades da população 2. Ampliar o uso de diretrizes clínicas baseadas em evidências 3. Estratificar por risco, as pessoas com hipertensão, diabetes e renais crônicos e organizar o cuidado conforme necessidades (risco). Ex.: gestão casos complexos 4. Disponibilizar atividades coletivas, em diversas modalidades: a)consultas coletivas; b) grupo + consultas multidisciplinares em seqüência; c) grupos 5. Aumentar as orientações aos usuários/pacientes para o auto-cuidado, aumentar o auto-cuidado apoiado

46 Condições Crônicas como parte do Plano Estratégico da Instituição 1º passo: Como programar a assistência conforme necessidades da população? orientações para a organização da assistência

47 A organização da assistência segundo as necessidades da população considera DOIS aspectos: A) Parâmetros para estimar o número de consultas/atendimentos necessários para cada pessoa com uma condição crônica (baseados na literatura e em diretrizes clínicas); B) Parâmetros para estimar o número de consultas/atendimentos disponíveis para cada profissional que integra uma equipe multidisciplinar, que busca cuidado integral.

48 A) Parâmetros para o cálculo do número de consultas/atendimentos, por categoria profissional (I)

49 B) Capacidade instalada (carga horária para consultas/ atendimentos), por categoria profissional Os parâmetros foram definidos levando em conta: ü as três finalidades do SSC (assistência, ensino e produção de conhecimentos) e a multiplicidade de atividades desenvolvidas; ü as características do trabalho e os princípios da APS; ü a importância da oferta de consultas pelas várias categorias que compõem uma equipe multidisciplinar; ü o objetivo consensuado de melhorar o acesso à população; ü as características demográficas e epidemiológicas de nossa população; ü a carga horária contratual dos profissionais;

50 B) Parâmetros para estimar o nº de consultas/ atendimentos disponíveis para cada profissional Categoria profissional / carga horária considerada para o cálculo Médicas/os Carga horária: a) 6 hs e 18 min por dia, por 5 dias/ semana b) 7 hs e 15 min por dia por 5 dias da/semana Odontólogas/os Carga horária: c) 6 hs e 18 min por dia, por 5 dias/ semana d) 7 hs e 15 min por dia por 5 dias da/semana Enfermeiras/os Carga horária: 7 hs e 15 min por dia, por 5 dias/ semana Cálculo do número de consultas/atendimentos destinadas à assistência: consultas do dia, consultas programadas e consultas coletivas 4 horas/dia x 4 dias por sem: 16horas/sem = 68 horas/mês 4 horas/dia x 4 dias por sem: 16horas/sem = 68 horas/mês 4 horas/dia x 4 dias por sem: 16horas/sem = 68 horas/mês Total de consultas / atendimentos 16 horas/sem x 4 consultas/hora = 64 consultas/sem 64 consultas/sem x 4,3 sem = 275 consultas/mês 275 consultas/mês x 11 meses = consultas/ano 16 horas/sem x 2 consultas/hora = 32 consultas/sem 32 consultas/sem x 4,3 sem = 137 consultas/mês 137 consultas/mês x 11 meses = consultas/ano 16 horas/sem x 2 consultas/hora = 32 consultas/sem 32 consultas/sem x 4,3 sem = 137 consultas/mês 137 consultas/mês x 11 meses = consultas/ano Proporção entre consultas programadas / consultas do dia 50% / 50% ou 60% / 40% 80% / 20% 70% / 30%

51 SSC 2012: Qualidade da Atenção à Saúde Programação que responda às necessidades da população População estratificada por risco e vulnerabilidade Programação multiprofissional e vinculação dos usuários aos profissionais Novas ofertas de atenção Meta de médio e longo prazo: contratos profissionais/ usuários: planos de cuidado com ofertas programadas para os usuários e responsabilidade de cada profissional e dos usuários por seus planos de cuidado Indicadores de Condições Crônicas para todo serviço

52 Indicador Numerador Denominador Resultado SSC a Índice de Kessner modificado acesso 1.b Cobertura de atenção odontológica programática de gestantes. acesso 1.a Cobertura de gestantes com exames VDRL e anti-hiv qualidade 1.c Cobertura de puericultura até os primeiros 10 dias do RN. qualidade 1.d Cobertura de atenção odontológica programática para crianças (puericultura). acesso 2. a Proporção de Hipertensos (não controlados) com SRQ 20 e CAGE aplicados acesso 2. b Nº de Hipertensos acima do ponto de corte com Planos Conjuntos elaborados qualidade 3.a Proporção de exames citopatológicos acesso 3.a Proporção de seguimento de mulheres que apresentaram lesão de alto Número de gestantes que inicia o acompanhamento PN antes da vigésima semana de gestação e realiza seis ou mais consultas, no SSC por ano Nº de gestantes atendidas em consulta pelo dentista em determinado local e período Número de gestantes que realizaram VDRL e anti-hiv nos dois momentos preconizados, durante o PN no SSC por ano Número de crianças que realizou a primeira consulta nos primeiros dez dias de vida, no SSC por ano Nº crianças nascidas a partir de 2010 atendidas em primeira consulta programática pelo dentista em determinado local e período Nº de hipertensos (não controlados) com questionários aplicados Nº de hipertensos (não controlados) com escore positivo com Plano Terapêutico Conjunto elaborado Nº de CPs coletados nas mulheres entre 25 e 64 anos, no SSC por ano (3980 em 2010) Número de mulheres cujos exames apresentaram lesões de alto grau que Número de gestantes que realizam PN, no SSC por ano Nº de gestantes cadastradas no mesmo local e período Número de gestantes em acompanhamento no SSC por ano Número das crianças cujas mães realizaram PN na US e ou nascidas nos HNSC e Femina (GHC) Nº de crianças nascidas a partir de 2010 no mesmo local e período Nº total de hipertensos (não controlados) acompanhados na Ação Programática Nº total de hipertensos (não controlados) com escore positivo população total de mulheres na faixa etária entre 25 e 64 anos, no SSC por ano (33661) Número de mulheres com exames citopatológicos no SSC Meta % 70% - 50% - 80% 57% 65% 56% 60% 50% 10% 12% 16% 78% 90%

53 3. b Proporção de seguimento de mulheres cujas mamografias apresentaram classificação a partir de BI-RADS 3 qualidade Número de mulheres cujas mamografias apresentaram classificação a partir de BI-RADS 3, que foram acompanhadas, no SSC por ano Número de mulheres com mamografias a partir de BI- RADS 3, no SSC por ano - 80% 3.c Proporção de hipertensos acompanhados acesso Número de hipertensos com pelo menos duas consultas nos últimos 2 anos, no SSC por ano Número de hipertensos estimados na população, no SSC por ano 42% (n=8717) dezembro 2011 alcançamos 50% (n= 10528) 55% 3.c Proporção de diabéticos acompanhados acesso Número de diabéticos com pelo menos duas consultas nos últimos 2 anos, no SSC por ano Número de diabéticos estimados na população, no SSC por ano 41% (n=2633) dezembro 2011 alcançamos 48% (n= 3056) 55% 3.c Proporção de hipertensos controlados qualidade Número de usuários com hipertensão com a pressão controlada, no SSC no ano Número de usuários com hipertensão cadastrados, no SSC por ano X % dezembro 2011 alcançamos 65% 68% 3.c Proporção de diabéticos controlados qualidade Número de usuários com diabetes tipo 2 com a glicemia controlada, no SSC por ano Número de usuários com diabetes tipo 2 cadastrados, no SSC por ano X % dezembro 2011 continua 52% 55% 3.d Cobertura de atenção odontológica programática de hipertensos e diabéticos. acesso Nº de hipertensos e diabéticos cadastrados atendidos pelo dentista em determinado local e período Nº de hipertensos e diabéticos cadastrados no mesmo local e período - 30%

54 Algumas dificuldades Inovação X Pressão assistencial em APS Metodologia para estratificação de risco (clínico) e vulnerabilidade Tecnologias para mudança hábitos de vida Competências específicas por categorias profissionais Prontuário eletrônico

55 VARIÁVEIS-CHAVE DO MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE A atenção às condições crônicas é parte do plano estratégico da organização e tem apoio da liderança senior; A atenção às condições crônicas é parte dos programas de qualidade da organização; DESENHO DO SISTEMA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS Trabalho em equipe multidisciplinar com tarefas claramente definidas; Novas formas de atenção: atendimento em grupo, atendimento à distância, grupos de pares; Incremento do atendimento programado; Trabalho conjunto de especialistas e profissionais da atenção primária à saúde; SUPORTE À DECISÃO Utilização rotineira de diretrizes clínicas baseadas em evidências; Sistema regular de educação permanente dos profissionais; Sistema regular de educação em saúde das pessoas usuárias, com base em teorias do campo da psicologia; FONTE: WAGNER (1998)

56 VARIÁVEIS-CHAVE DO MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA SISTEMA DE INFORMAÇÃO CLÍNICA Prontuário clínico eletrônico capaz de fazer o registro das pessoas por condições de saúde e por estratos de risco; Prontuário eletrônico capaz de prover lembretes e alertas e dar feedbacks para os profissionais e para as pessoas; AUTOCUIDADO APOIADO Utilização rotineira de instrumentos de autocuidado apoiado construídos com base em evidências de sua efetividade; Plano de autocuidado elaborado e monitorado, conjuntamente, pelos profissionais e pelas pessoas usuárias; Monitoramento regular das metas de autocuidado; RECURSOS DA COMUNIDADE Ligação estreita entre os serviços de saúde e as organizações comunitárias para prover recursos complementares. FONTE: WAGNER (1998)

57 fim

58 Profissionais com formação em Pesquisa /Docência no SSC 2008: DOUTORES : 3: Antrop:1 Edu:1 Epi: DOUTORES: 13 : Epi: 5 Psi: 2 Edu:4 Farm:1 Antrop:1 MESTRES : 22: Epi: 8 Edu: 6 Psi: 3 SS: 2 Enf: 3 MESTRES: 27 Epi: 13 Edu: 6 Psi: 3 SS: 2 Enf: 3

59 GRUPOS TEMÁTICOS de PESQUISA: 1)ASSISTÊNCIA À SAÚDE O objetivo dessa linha temática é gerar conhecimento científico na atenção à saúde compreendendo três grandes campos, a saber: 1) o da assistência (em APS/SF), em que as atividades são dirigidas às pessoas, individual ou coletivamente, prestada no âmbito ambulatorial e hospitalar, bem como em outros espaços, especialmente no domiciliar;neste campo destacamos a gestão da clinica que entendemos como sendo a sistematização de diferentes métodos que tem como objetivo qualificar a tomada de decisão no contexto clinico. 2) o das políticas externas ao setor saúde que tem impacto na saúde e interferem nos determinantes sociais do processo saúde-doença e abordam questões relativas às políticas macroeconômicas, ao emprego, a habitação, à cultura, ao lazer, à disponibilidade e qualidade dos alimentos;(trabalho intersetorial) 3) o das intervenções ambientais, no sentido mais amplo, incluindo as condições sanitárias nos ambiente de vida e trabalho;

60 Grupos Temáticos de Pesquisa 2)GESTÃO DE SERVIÇOS EM APS: O objetivo geral desta linha temática é produzir conhecimento científico no campo da gestão em APS/SUS, compreendendo esta em três principais dimensões: a)avaliação/planejamento; b) administração de recursos c) coordenação de processos de trabalho.

61 Grupos Temáticos de Pesquisa 3)PROCESSOS EDUCACIONAIS EM APS: Processos educacionais incluem a análise e investigação de diversas práticas educativas que ocorrem na APS/SF: a) formação de estudantes e profissionais para a Atenção Primária à Saúde de nível técnico, graduação e pós-graduação, b) Formação de agentes comunitários em saúde. c) Atividades de educação continuada e permanente, d) educação em saúde e participação popular.