MANUAL DE ATUAÇÃO SAÚDE INDÍGENA. Grupo de Trabalho Saúde Indígena 6ª CCR/MPF

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1 MANUAL DE ATUAÇÃO SAÚDE INDÍGENA Grupo de Trabalho Saúde Indígena 6ª CCR/MPF

2 Sumário Prefácio O Ministério Público e a proteção aos povos indígenas 6ª CCR GT- Saúde Indígena Portaria de Criação e Enunciados Introdução Breve histórico do atendimento à saúde indígena Compromisso com a diversidade cultural Primeira parte Conceitos e funcionamento do subsistema 1. As políticas públicas e a diversidade cultural 2. A estrutura atual da política de atendimento à saúde indígena 2.1.O Distrito Sanitário Especial Indígena 2.2.Os Conselhos Distritais a importância do controle social 3. Funcionamento do subsistema 3.1.Agentes Indígenas de Saúde 3.2.Pólos-Base 3.3.Casas de Saúde do Índio 3.4.Incentivos à atenção básica e especializada 3.5.Sistema de Informações de Saúde Indígena Siasi 4- Recursos financeiros da Funasa 4.1. Aplicação dos recursos 2

3 Segunda parte A atuação do Ministério Público 5- O Ministério Público Roteiro de atividades 1- Contato com os analistas periciais em antropologia 2- Contato com as lideranças e comunidades indígenas 3- Visita às aldeias 4- Contato com os agentes estatais 5- Contato com as organizações não-governamentais 6- Realização de Audiência Pública Anexos 1. Bibliografia 2. Sítios Úteis 3. Legislação 4. Enunciados do GT SI 3

4 Prefácio O Ministério Público e a proteção aos povos indígenas Este manual tem por objetivo ser uma ferramenta útil ao Procurador da República que inicia sua carreira, muitas vezes, em Procuradorias que exigem um conhecimento de como atuar na temática indígena. Procuramos delinear ao longo dos capítulos algumas noções conceituais, um breve escorço histórico, e resumir a funcionalidade do subsistema de saúde indígena, criado em função dos horizontes constitucionais. A estrutura do Ministério Público, no que tange a atuação com minorias étnicas, está desenhada na Lei Complementar nº 75/93. A instância principal de atuação encontra-se na 6ª Câmara de Coordenação e Revisão, cujo objeto é a proteção dos índios e minorias étnicas. A 6ª Câmara de Coordenação e Revisão do Ministério Público Federal é um órgão setorial de coordenação, de integração e de revisão do exercício funcional dos Procuradores da República. É formada por três Subprocuradores- Gerais da República e possui um corpo de servidores, Analistas e Técnicos, em especial, os Analistas Periciais em Antropologia que dão o suporte necessário para a atuação dos Procuradores da República. Em função de sua multiplicidade de tarefas, a 6ª Câmara resolveu especializar alguns temas, criando Grupos de Trabalho, que atuam construindo a unidade institucional, dando apoio aos Procuradores Regionais e, especialmente, aos Procuradores da República, que operam, consoante sua independência funcional, em todos os Estados do país. Um destes é o Grupo de Trabalho Saúde Indígena (GTSI), que visa, conforme dispõe a Portaria 01/2006, de 1º de junho de 2006: 4

5 I apoiar a atuação dos membros do Ministério Público Federal, desde que instados pelo Procurador natural, respeitados os princípios da independência funcional e da unidade institucional; II - opinar em consultas formuladas por Procuradores da República, desde que endereçadas diretamente ao GTSI; III - articular ações no plano nacional, respeitados os princípios da independência funcional e da unidade institucional; IV elaborar enunciados sobre questões envolvendo saúde indígena, que servirão de referência e orientação para a atuação dos membros do Ministério Público Federal. A íntegra da Portaria encontra-se indicada no anexo deste manual. 5

6 Introdução Breve histórico do atendimento à saúde indígena A história do atendimento às populações indígenas se confunde com a história de atendimento em geral, da população brasileira. O caráter precário e assistencialista espalhado pelo Brasil também se desenvolveu dentro das áreas indígenas, revelando, igualmente, atitudes preconceituosas com as práticas medicinais utilizadas pelo grupos étnicos de forma milenar. Observa-se, portanto, que existiu um duplo agravamento na produção de políticas destinadas aos índios: serviço desqualificado e pouco adequado. O órgão tutor, Serviço de Proteção aos Índios (SPI), também oficializou o atendimento à saúde a partir dos anos quarenta, no final do Estado Novo. Segundo dados oficiais, os índios continuaram a morrer por doenças evitáveis, as terras sendo invadidas e a violência crescendo. A escassez de recursos financeiros, a insuficiência de pessoal capacitado e o reduzido apoio jurídico, são apontados como causas para a ineficácia desta política existente nos anos quarenta 1. Na década seguinte, modificações ocorreram. O Ministério da Saúde cria o Serviço de Unidades Sanitárias Aéreas (Susa), tendo como alvo populações que se localizavam em áreas de difícil acesso, como os indígenas. Foi ligado administrativamente ao SNT, Serviço Nacional de Tuberculose, apesar de não restringir suas ações ao controle da tuberculose. Contou também com o apoio da Força Aérea Brasileira até 1964, que criou o Correio Aéreo Sanitário, ligado ao Correio Aéreo Nacional, transportando material e as equipes de saúde. A influência dos antropólogos, dentre os quais destaca-se Darcy Ribeiro, foi essencial para iniciar um movimento de reflexão em torno do atendimento destas comunidades. Até os anos sessenta, quando foi extinto, o SPI conduziu sua política integracionista utilizando a tutela como ferramenta principal, e desprezando a medicina tradicional como elemento também a ser utilizado na 1 Conferências Nacionais de Saúde Indígena. Relatórios finais. Fundação Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, p.07. 6

7 prestação de atendimento à saúde. Nos anos sessenta, o SPI foi acusado de cometer vários crimes contra os povos indígenas, alguns dos quais com aspecto de genocídio. 2 A Funai (Fundação Nacional do Índio), criada em 1967, diante dos escândalos protagonizados pelo SPI, assume a política de saúde. Dentre suas funções, destacou-se a prestação e promoção de atendimento médico-sanitário aos índios. Foi, então, criado, dentro da Fundação, um setor para tal atendimento: as EVS, Equipes Volantes de Saúde, em cada Delegacia Regional da Funai, por sugestão do Susa, na época do Ministro Albuquerque de Lima. Com isso, o Susa (rebatizado em 1968 com o nome de Unidade de Atendimento Especial - UAE), passou a trabalhar apenas com tuberculose, deixando as outras ações para a divisão de saúde da Funai. As EVS eram formadas por médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem, como nas equipes multidisciplinares atuais. Essa assistência era feita principalmente em situação de surtos epidêmicos, de forma esporádica e não sistemática, sem serem estabelecidas rotinas de atenção. As EVS enfrentaram inúmeras dificuldades financeiras e de infra-estrutura para se deslocar até as áreas, além da ausência de uma organização assistencial ou até mesmo de um cronograma de visitas dessas equipes, previamente estabelecido. Na Portaria 254, de 2002, são apresentados os antecedentes do subsistema atual: com o passar do tempo, os profissionais das EVS foram se fixando nos centros urbanos, nas sedes das administrações regionais, e a sua presença nas aldeias se tornava cada vez mais esporádica, até não mais ocorrer. Alguns deles, em geral pouco qualificados, ficaram lotados em postos indígenas, executando ações assistenciais curativas e emergenciais sem qualquer acompanhamento. Era freqüente funcionários sem qualificação alguma na área da saúde prestar atendimentos de primeiros socorros ou até de maior complexidade, devido à situação de isolamento no campo. As iniciativas de 2 Fonte: pesquisado em 15 de novembro de 2007, às 17h35. 7

8 atenção à saúde indígena geralmente ignoravam os sistemas de representações, valores e práticas relativas ao adoecer e buscar tratamento dos povos indígenas, bem como seus próprios especialistas. Estes sistemas tradicionais de saúde se apresentam numa grande diversidade de formas, sempre considerando as pessoas integradas ao contexto de suas relações sociais e com o ambiente natural, consistindo ainda num recurso precioso para a preservação ou recuperação de sua saúde. Em 1988, com a chegada da nova Constituição, um novo sistema de saúde deveria ser concebido para os povos indígenas, tendo em vista o reconhecimento de sua pluralidade cultural. A Funai havia conduzido tal tarefa desde o final dos anos sessenta e buscava manter sua competência para tais atividades 3. 3 Na Portaria 254, de 31 de janeiro de 2002, consta uma descrição da história pós-constituinte: Para debater a saúde indígena, especificamente, foram realizadas, em 1986 e 1993, a I Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio e a II Conferência Nacional de Saúde para os Povos Indígenas, por indicação da VIII e IX Conferências Nacionais de Saúde, respectivamente. Essas duas Conferências propuseram a estruturação de um modelo de atenção diferenciada, baseado na estratégia de Distritos Sanitários Especiais Indígenas, como forma de garantir aos povos indígenas o direito ao acesso universal e integral à saúde, atendendo às necessidades percebidas pelas comunidades e envolvendo a população indígena em todas as etapas do processo de planejamento, execução e avaliação das ações. Em fevereiro de 1991, o Decreto Presidencial nº 23 transferiu para o Ministério da Saúde a responsabilidade pela coordenação das ações de saúde destinadas aos povos indígenas, estabelecendo os Distritos Sanitários Especiais Indígenas como base da organização dos serviços de saúde. Foi então criada, no Ministério da Saúde, a Coordenação de Saúde do Índio - Cosai, subordinada ao Departamento de Operações - Deope - da Fundação Nacional de Saúde, com a atribuição de implementar o novo modelo de atenção à saúde indígena. No mesmo ano, a Resolução 11, de 13 de outubro de 1991, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), criou a Comissão Intersetorial de Saúde do Índio (Cisi), tendo como principal atribuição assessorar o CNS na elaboração de princípios e diretrizes de políticas governamentais no campo da saúde indígena. Inicialmente sem representação indígena, os próprios membros da Cisi reformularam sua composição e, com a saída espontânea de representantes do CNS, da Secretaria de Meio Ambiente, dentre outros, abriu-se 4 das 11 vagas para representantes de organizações indígenas. Em sentido oposto ao processo de construção da política de atenção à saúde indígena no âmbito do SUS, em 19 de maio de 1994 o Decreto Presidencial n 1.141/94 constitui uma Comissão Intersetorial de Saúde - CIS, com a participação de vários Ministérios relacionados com a questão indígena, sob a coordenação da Funai. O decreto devolve, na prática, a coordenação das ações de saúde à Funai. A CIS aprovou, por intermédio da Resolução n 2, de outubro de 1994, o "Modelo de Atenção Integral à Saúde do Índio", que atribuía a um órgão do Ministério da Justiça, a Funai, a responsabilidade sobre a recuperação da saúde dos índios doentes, e a prevenção, ao Ministério da Saúde, que seria responsável pelas ações de imunização, saneamento, formação de recursos humanos e controle de endemias. Desde então, a Funasa e a Funai dividiram a responsabilidade sobre a atenção à saúde indígena, passando a executar, cada uma, parte das ações, de forma fragmentada e conflituosa. Ambas já tinham estabelecido parcerias com municípios, organizações indígenas e não-governamentais, universidades, instituições de pesquisa e missões religiosas. Os convênios 8

9 A Lei nº 8.080, de setembro de 1990, havia criado o Sistema Único de Saúde, sem preocupar-se com qualquer política diferenciada de saúde destinada aos índios. Em fevereiro de 1991, o Decreto nº 23 redefiniu tal competência, colocando-a nas mãos da Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP), enquanto não fosse instituída a Fundação Nacional de Saúde, e determinou que sua atuação, FSESP, se desse de forma articulada com a Funai. Aliás, os funcionários da Funai, que atuavam no campo da saúde, poderiam optar por integrarem os quadros da Funasa. 4 Ou seja, a Funasa iria absorver todos aqueles agentes públicos formados a partir das práticas tutelares instituídas no órgão indigenista. Também neste Decreto começa a se delinear as bases do subsistema de saúde indígena, composto por Distritos Sanitários Especiais Indígenas. 5 Assim a legislação voltada para os povos indígenas, no tocante à saúde, é ambientada já segundo os ditames da nova Constituição. Isso lhe dá um ar mais moderno, adequado aos dispositivos dos artigos 231 e 232 da Carta de celebrados, no entanto, tinham pouca definição de objetivos e metas a serem alcançados e de indicadores de impacto sobre a saúde da população indígena. 4 Artigo 5º, 3º Aos servidores da Funai, a serviço da FSESP, nas condições do parágrafo anterior, será facultado optar pelo quadro de pessoal da Fundação Nacional de Saúde, quando de sua implantação. 5 Art. 4º A operacionalização dos projetos respeitará a organização social e política, os costumes, as crenças e as tradições das diversas comunidades indígenas. 1º As ações e serviços serão desenvolvidos segundo modelo de organização na forma de distritos sanitários de natureza especial, consideradas as especificidades das diferentes áreas e das comunidades indígenas. 9

10 Primeira parte Conceitos e funcionamento do subsistema 1. As políticas públicas e a diversidade cultural O direito à diversidade cultural é uma garantia concedida a determinados grupos socioculturalmente diferenciados de que suas tradições, crenças, organização social, línguas e costumes possam ser respeitados, valorizados e protegidos frente a movimentos de interculturalidade. Ou seja, ninguém pode ser obrigado a abster-se de possuir suas próprias tradições, crenças e costumes, ou mesmo ser obrigado a aderir à cultura de outros grupos. Além disso, a cultura indígena deve ser reconhecida, respeitada e valorizada pelo Estado brasileiro, seja na forma de garantias constitucionais de defesa, compatíveis com a diferença e a vulnerabalidade, seja na construção de políticas que combinem reconhecimento e redistribuição. O direito à diversidade cultural 6 é direito que afirma e confirma as tradições, crenças e costumes de uma cultura diante de outras, ou, em outras palavras, é o direito que cada indivíduo possui de ter sua diversidade cultural reconhecida, respeitada e valorizada, elementos indissociáveis para a real efetivação da dignidade humana E resta induvidosa a importância do reconhecimento da diversidade cultural em nível internacional. A conferência mundial sobre o tema, realizada no México, em 1982, afirmou: 1. Cada cultura representa un conjunto de valores único e irreemplazable, ya que las tradiciones y formas de expresión de cada pueblo constituyen su manera más lograda de estar presentes en el mundo. 2. La afirmación de la identidad cultural contribuye, por ello, a la liberación de los pueblos. Por el contrario, cualquier forma de dominación niega o deteriora dicha identidad. 3. La identidad es una riqueza que dinamiza las posibilidades de relación de la especie humana al movilizar a cada pueblo y a cada grupo para nutrirse de su pasado y acoger los aportes externos compatibles com su idiosincrasia y continuar así el proceso de su propia creación. 7 Conforme Pérez Luño: a dignidade da pessoa humana constitui não apenas a garantia negativa de que a pessoa não será objeto de ofensas ou humilhações, mas implica também, num sentido positivo, o pleno desenvolvimento da personalidade de cada indivíduo. (in Derechos humanos, Estado de Derecho y Constitucion. Madrid: Tecnos, p.318). 8 No que tange à etnocidadania, direitos de reconhecimento à diversidade cultural, o canadense Will Kymlicka é taxativo em relação a sua valoração e importância: Por consiguiente, la identidad cultural proporciona un anclaje para la autoidentificación (de las personas) y la seguridad de una pertencencia estable sin tener que realizar ningún esfuerzo. Pero esto, a su vez, significa que ele respeto a sí misma de la gente está vinculado com la estima que merece su grupo nacional. Si 10

11 A Convenção da Organização Internacional do Trabalho nº 169, de , reforçou a responsabilidade dos Estados de reconhecer e valorizar a cultura indígena. Seu artigo 5º dispõe: Ao se aplicar às disposições da presente Convenção: a) deverão ser reconhecidos e protegidos os valores e práticas sociais, culturais religiosos e espirituais próprios dos povos mencionados e deverse-á levar na devida consideração a natureza dos problemas que lhes sejam apresentados, tanto coletiva como individualmente; b) deverá ser respeitada a integridade dos valores, práticas e instituições desses povos; O advento da Convenção nº 169, em 27 de junho de 1989, possibilitou uma alteração nas relações do Estado com os povos indígenas. Tal Convenção, aprovada em Genebra, durante a 76ª Conferência Internacional do Trabalho, reconhece as aspirações dos povos indígenas a assumirem o controle de suas próprias instituições, de seu modo de vida e seu desenvolvimento econômico, bem como manterem e fortalecerem suas identidades, línguas e religiões. Essa Convenção visa, também, extirpar a orientação assimilacionista das normas anteriores. De fato, este instrumento internacional torna sem vigência a Convenção nº 107, de 1957, de nítido caráter integracionista. Aqui no Brasil a una cultura no goza del respeto general, entonces la dignidad y el respeto a sí mismos de sus miembros también estarán amenazados (Maragalit y Raz, 1990, págs ). Charle Taylor (1992) y Yael Tamir (1993, págs.41, 71-73) sostienen argumentos similares sobre el papel que desempeña el respeto a la pertenencia nacional como elemento reforzador de la dignidad y de la propia identidad. KYMLICKA, Will. Ciudadanía multicultural. Barcelona: Paidós, p O advento da Convenção nº 169, em 27 de junho de 1989, possibilitou uma alteração nas relações do Estado com os povos indígenas. Tal Convenção, aprovada em Genebra, durante a 76ª Conferência Internacional do Trabalho, reconhece as aspirações dos povos indígenas a assumirem o controle de suas próprias instituições, de seu modo de vida e seu desenvolvimento econômico, bem como manterem e fortalecerem suas identidades, línguas e religiões. Essa Convenção visa, também, extirpar a orientação assimilacionista das normas anteriores. De fato, este instrumento internacional torna sem vigência a Convenção nº 107, de 1957, de nítido caráter integracionista. Aqui no Brasil a Convenção 169/89 foi publicada no DCN de 27 de agosto de Foi aprovada pelo Congresso através do Decreto Legislativo nº 143, de 20 de junho de 2002, treze anos após sua elaboração, sendo ratificada pelo Governo brasileiro junto ao diretor executivo da OIT em 25 de julho de E o decreto de execução, nº 5051, que a promulgou, foi editado em 19 de abril de

12 Convenção 169/89 foi publicada no DCN de 27 de agosto de Foi aprovada pelo Congresso através do Decreto Legislativo nº 143, de 20 de junho de 2002, treze anos após sua elaboração, sendo ratificada pelo Governo brasileiro junto ao diretor executivo da OIT em 25 de julho de E o decreto de execução, nº 5051, que a promulgou, foi editado em 19 de abril de A Declaração das Nações Unidas sobre os direitos dos povos indígenas também reforça a proteção da cultura indígena. Artigo 11º: 1. Os povos indígenas têm direito a praticar e revitalizar as suas tradições e costumes culturais. Nele inclui o direito em manter, proteger e desenvolver as manifestações passadas, presentes e futuras de suas culturas, como lugares arqueológicos e históricos, utensílios, desenhos, cerimônias, tecnologias, artes visuais e interpretativas e literaturas. Também cumpre sinalar que a cultura é um processo dinâmico, onde o sujeito indígena, para possuir seus direitos constitucionais, não precisa se enquadrar em modelos pré-determinados de características indígenas. Índios expulsos de suas terras tradicionais, por motivos dos mais variados, comunidades vivendo em centros urbanos ou à beira das estradas, não podem ser taxados como favelados ou indigentes. Sua identidade cultural não está vinculada a sua permanência na terra indígena, eventualmente demarcada. A imagem que se tem do índio é uma imagem deturpada. 10 Por exemplo, se o índio passa a se vestir como um não-indígena deixa de ser índio; se o índio viaja para fora da aldeia deixa de ser índio; se dorme em uma rodoviária para se proteger do frio, 10 a riquíssima diversidade cultural dos índios no Brasil não foi ainda entendida pela sociedade brasileira. O próprio termo índio, genérico, insinua que todos estes povos são iguais. O senso comum acha que todos têm uma mesma cultura, língua, religião, hábitos e relações jurídicas civis e de família. Esta falsa idéia é disseminada nas escolas através dos livros didáticos, que não raras vezes misturam os índios brasileiros, seus costumes, com os índios norte-americanos que aparecem, também estereotipados, nos filmes do velho oeste.. (SOUZA FILHO, Carlos Frederico Marés. O renascer dos Povos Indígenas para o Direito. Curitiba: Juruá, p.38.). 12

13 deixa de ser índio. Passa a ser branco, mendigo, qualquer coisa. Menos índio. São construções de identidades preconceituosas O multiculturalismo e a plurietnia estabelecidas como um direito pelo Estado brasileiro 13 gera diversas implicações para este, que não se consubstanciam somente no contexto da existência de um direito individual à diversidade cultural, estendido às comunidades indígenas. O dever constitucional do Estado possui uma abrangência maior: acarreta a responsabilidade de prestar políticas públicas adequadas à diversidade cultural. Em outras palavras, os direitos sociais devem se adequar às práticas culturais das diversas etnias, de forma heterogênea, prestando serviços públicos apropriados para atender as demandas da coletividade, ao mesmo tempo em que devem respeitar a multiplicidade de identidades culturais, tanto no plano individual quanto coletivo Compromisso com a diversidade cultural na saúde indígena A Portaria que cria a Política Nacional dá ênfase à diversidade cultural, tornando-se, no plano normativo, um documento de referência no sistema legal. Quando trata da articulação da política pública com os sistemas tradicionais 11 O Grupo de Trabalho sobre Saúde Indígena já se manifestou sobre o tema. Vide Enunciado nº 07/ O antropólogo indiano Homi K Bhabha é incisivo: A representação da diferença não deve ser lida apressadamente como o reflexo de traços culturais ou étnicos preestabelecidos, inscritos na lápide fixa da tradição. A articulação social da diferença, da perspectiva da minoria, é uma negociação complexa, em andamento, que procura conferir autoridade aos hibridismos culturais que emergem em momentos de transformação histórica. O direito de se expressar a partir da periferia do poder e do privilégio autorizados não depende da persistência da tradição; ele é alimentado pelo poder da tradição de se reinscrever através das condições de contingência e contraditoriedade que presidem sobre as vidas dos que estão na minoria. O reconhecimento que a tradição outorga é uma forma parcial de identificação. Ao reencenar o passado, este introduz outras temporalidades culturais incomensuráveis na invenção da tradição. Esse processo afasta qualquer acesso imediato a uma identidade original ou a uma tradição recebida. Os embates de fronteira acerca da diferença cultural têm tanta possibilidade de serem consensuais quanto conflituosos; podem confundir nossas definições de tradição e modernidade, realinhar as fronteiras habituais entre o público e o privado, o alto e o baixo, assim como desafiar as expectativas normativas de desenvolvimento e progresso. BHABHA, Homi K.. O local da Cultura. Belo Horizonte: Ed.UFMG, P Artigo 231 da CRFB/88. 13

14 indígenas de saúde, a Portaria consegue traduzir, normativamente, o desenho constitucional, dando efetividade ao texto de Reproduzo: Todas as sociedades humanas dispõem de seus próprios sistemas de interpretação, prevenção e de tratamento das doenças. Esses sistemas tradicionais de saúde são, ainda hoje, o principal recurso de atenção à saúde da população indígena, apesar da presença de estruturas de saúde ocidentais. Sendo parte integrante da cultura, esses sistemas condicionam a relação dos indivíduos com a saúde e a doença e influem na relação com os serviços e os profissionais de saúde (procura ou não dos serviços de saúde, aceitabilidade das ações e projetos de saúde, compreensão das mensagens de educação para a saúde) e na interpretação dos casos de doenças. Os sistemas tradicionais indígenas de saúde são baseados em uma abordagem holística de saúde, cujo princípio é a harmonia de indivíduos, famílias e comunidades com o universo que os rodeia. As práticas de cura respondem a uma lógica interna de cada comunidade indígena e são o produto de sua relação particular com o mundo espiritual e os seres do ambiente em que vivem. Essas práticas e concepções são, geralmente, recursos de saúde de eficácias empírica e simbólica, de acordo com a definição mais recente de saúde da Organização Mundial de Saúde. Portanto, a melhoria do estado de saúde dos povos indígenas não ocorre pela simples transferência para eles de conhecimentos e tecnologias da biomedicina, considerando-os como receptores passivos, despossuídos de saberes e práticas ligadas ao processo saúde-doença. O reconhecimento da diversidade social e cultural dos povos indígenas, a consideração e o respeito dos seus sistemas tradicionais de saúde são imprescindíveis para a execução de ações e projetos de saúde e para a elaboração de propostas de prevenção/promoção e educação para a saúde adequadas ao contexto local. O princípio que permeia todas as diretrizes da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas é o 14

15 respeito às concepções, valores e práticas relativos ao processo saúde-doença próprios a cada sociedade indígena e a seus diversos especialistas. A articulação com esses saberes e práticas deve ser estimulada para a obtenção da melhoria do estado de saúde dos povos indígenas. (grifo nosso). Cabe reiterar e sublinhar tais diretrizes porque já estão desenhadas e garantidas no ordenamento normativo, devendo ser adequadamente efetivadas, não surgindo de uma imaginação doutrinária ou de especulação legislativa. O posicionamento da médica sanitarista Sofia Beatriz Machado de Mendonça, exposto em publicação oficial da Fundação Nacional de Saúde segue este linha: Entre os Povos Indígenas, a situação encontrada no trabalho de campo é de coexistência de duas ou mais sociedades, com sistemas médicos distintos. Aliás, não apenas distintos, mas em franca desigualdade de poder. De um lado, a sociedade industrializada, moderna, de outro, as sociedades tribais. De um lado, um sistema médico que vê a doença descolada do contexto cultural; de outro, um sistema médico que percebe o doente, completamente inserido em seu contexto sociocultural. A doença, para os povos indígenas, não existe fora de seu contexto sociocultural, portanto de um contexto singular. As representações e práticas da medicina são constitutivas da organização sociopolítica das sociedades e, como tal, também estão sujeitas às mudanças e ao processo histórico. No processo de reordenação sociocultural que se impõe às sociedades indígenas em contato com a sociedade industrializada, os sistemas de cura tradicionais também são reavaliados. Novas doenças produzem novas respostas. Porém, estes especialistas também estão tendo dificuldades em lidar com as novas doenças. Não conseguem responder sozinhos a elas. 14 Neste mesmo sentido a antropóloga Jean Langdon: É necessário apontar que os índios também têm desenvolvido conhecimentos e saberes sobre 14 MENDONÇA, Sofia Beatriz Machado de. Relação médico-paciente: valorizando os aspectos culturais x medicina tradicional. in Manual de atenção à saúde da criança indígena brasileira/yamamoto, Renato Minoru (organizador); promovido pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Brasília: Fundação Nacional de Saúde, pp. 12/13. 15

16 saúde, e, como no caso de nossa biomedicina, estes saberes compõem seu sistema de saúde, definindo o que é doença e saúde, o que causa doenças e o que as cura, e o que é cura. As respostas culturais para estes conceitos de saúde e doença são diferentes e específicos segundo a etnia particular. O primeiro passo para realizar os princípios da legislação sobre saúde indígena é o reconhecimento que estas diferenças são legítimas e fazem parte de um sistema cultural de saúde. Não são superstições ou fragmentos de um pensamento menos evoluído. (grifo nosso) 15 Prossegue a Médica Sofia Beatriz Machado de Mendonça realçando outros problemas deste sistema: A implantação dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs) tem contribuído para um olhar mais aprofundado sobre a saúde indígena, que pressupõe convivência, diálogo e construção de outra relação intercultural. Mas esta nova política de saúde indígena que vem se estruturando e consolidando nos últimos anos, se por um lado torna mais acessíveis os recursos da medicina, e os serviços de saúde aos povos indígenas, por outro lado, amplia bastante a rede de interlocutores, de novos personagens e papéis sociais no âmbito das aldeias, e, conseqüentemente, impõe um ritmo mais acelerado de medicalização. O que tem ocorrido é que os sistemas médicos das sociedades indígenas têm se retraído e perdido espaço. Os saberes e cuidados com o próprio corpo e com as crianças também têm se perdido, o que os torna reféns do sistema de saúde ocidental. Não se trata de responsabilizar apenas o setor saúde, mas, de maneira geral, os índios têm mudado seu modo de vida de forma drástica nos últimos anos, seja pela limitação dos territórios, sedentarismo, diminuição dos recursos naturais; seja pela introdução de novos costumes, alimentação, remédios, mudanças na estrutura familiar, aumento do número de filhos, rompimento de tabus alimentares e ritos de passagem. 16 A descontextualização e a fragmentação da comunicação entre médico e comunidade, diante de duas idéias diferentes de práticas curativas, vai 15 LANGDON, Jean. A tolerância e a política de saúde do índio no Brasil. Povos Indígenas e Tolerância: Construindo Práticas de Respeito e Solidariedade/ Luís Donisete Benzi Grupioni, Lux Boelitz Vidal, Roseli Fischmann (orgs.). São Paulo: Editora da USP, p MENDONÇA, Sofia Beatriz Machado de.op.cit.. p

17 provocando uma ruptura no sistema tradicional, colado como diz a especialista, ao contexto sociocultural. Na verdade, a medicina não-indígena moderna ingressa no mundo indígena de forma despreparada onde, em regra, profissionais não estão capacitados para entender uma realidade cultural diferente 17. Os índios, clientela dos programas, devem ser chamados para discutir e refletir sobre estas técnicas, não permitindo que as práticas indígenas sejam descartáveis, situando-as no mesmo patamar de reconhecimento. A Declaração das Nações Unidas sobre os direitos dos Povos Indígenas segue uma linha que contempla a valorização da etnomedicina e dos saberes indígenas. Artigo 24º: 1. Os povos indígenas têm direitos às suas próprias medicinas tradicionais e a manter suas práticas de saúde, incluindo a conservação de suas plantas, animais e minerais de interesses vital, sob o ponto de vista médico. As pessoas indígenas também têm direito ao acesso, sem discriminação alguma, a todos os serviços sociais e de saúde. 2. Os indígenas têm direitos a desfrutar igualmente do maior nível de saúde física e mental. Os Estados tomarão as medidas que sejam necessárias a fim de lograr progressivamente a plena realização deste direito. A Convenção 169 da OIT, já internalizada no ordenamento jurídico brasileiro, preserva em seu artigo 25 o direito dos indígenas valerem-se, na cura de enfermidades, de seus conhecimentos tradicionais: 17 Em seu texto Sofia Mendonça afirma: Neste sentido, é fundamental a formação de profissionais em saúde indígena, índios ou não-índios, com conhecimentos antropológicos, epidemiológicos e de saúde pública. MENDONÇA, Sofia Beatriz Machado de.op.cit.p

18 Artigo Os governos deverão zelar para que sejam colocados à disposição dos povos interessados serviços de saúde adequados ou proporcionar a esses povos os meios que lhes permitam organizar prestar tais serviços sob a sua própria responsabilidade e controle, a fim de que possam gozar do nível máximo possível de saúde física e mental. 2. Os serviços de saúde deverão ser organizados, na medida do possível, em nível comunitário. Esses serviços deverão ser planejados e administrados em cooperação com os povos interessados e levar em conta as suas condições econômicas, geográficas, sociais e culturais, bem como os seus métodos de prevenção, práticas curativas e medicamentos tradicionais. 3. O sistema de assistência sanitária deverá dar preferência à formação e ao emprego de pessoal sanitário da comunidade local e se centrar no atendimento primário à saúde, mantendo ao mesmo tempo estreitos vínculos com os demais níveis de assistência sanitária. 4. A prestação das demais medidas desses serviços de saúde deverá ser coordenada com as demais medidas econômicas e culturais que sejam adotadas no país. Em conformidade com o exposto, o Procurador da República oficiante deverá resguardar o direito das etnias de tratarem suas enfermidades com a utilização pelo menos concomitante de seus conhecimentos tradicionais, incluindo-se, nesse aspecto, não somente as práticas xamânicas e de ervas medicinais, mas os próprios usos e costumes por si adotados. A doença, para grande parte das etnias, mais do que somente uma manifestação fisiológica, é considerada sobretudo uma enfermidade espiritual. Em alguns casos, inclusive, como nos de alcoolismo e transmissão de doenças sexualmente transmissíveis, apontados na Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas como situações especiais que exigem ações específicas, o conhecimento da tradição da comunidade, da ciência e do modo de enfrentamento desses problemas pode servir de subsídio para sua prevenção e tratamento. 18

19 2. A estrutura atual da política de atendimento à saúde indígena Em 1999 é, finalmente, concebido o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, através da Lei 9.836, de 23 de setembro, acrescentando os seguintes artigos à Lei 8.080: Art. 19-A. As ações e serviços de saúde voltados para o atendimento das populações indígenas, em todo o território nacional, coletiva ou individualmente, obedecerão ao disposto nesta Lei. Art. 19-B. É instituído um Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, componente do Sistema Único de Saúde SUS, criado e definido por esta Lei, e pela Lei n o 8.142, de 28 de dezembro de 1990, com o qual funcionará em perfeita integração. Art. 19-C. Caberá à União, com seus recursos próprios, financiar o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Art. 19-D. O SUS promoverá a articulação do Subsistema instituído por esta Lei com os órgãos responsáveis pela Política Indígena do País. Art. 19-E. Os Estados, Municípios, outras instituições governamentais e não-governamentais poderão atuar complementarmente no custeio e execução das ações. Art. 19-F. Dever-se-á obrigatoriamente levar em consideração a realidade local e as especificidades da cultura dos povos indígenas e o modelo a ser adotado para a atenção à saúde indígena, que se deve pautar por uma abordagem diferenciada e global, contemplando os aspectos de assistência à saúde, saneamento básico, nutrição, habitação, meio ambiente, demarcação de terras, educação sanitária e integração institucional. Art. 19-G. O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena deverá ser, como o SUS, descentralizado, hierarquizado e regionalizado. 1º O Subsistema de que trata o caput deste artigo terá como base os Distritos Sanitários Especiais Indígenas. 19

20 2º O SUS servirá de retaguarda e referência ao Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, devendo, para isso, ocorrer adaptações na estrutura e organização do SUS nas regiões onde residem as populações indígenas, para propiciar essa integração e o atendimento necessário em todos os níveis, sem discriminações. 3o As populações indígenas devem ter acesso garantido ao SUS, em âmbito local, regional e de centros especializados, de acordo com suas necessidades, compreendendo a atenção primária, secundária e terciária à saúde. Art. 19-H. As populações indígenas terão direito a participar dos organismos colegiados de formulação, acompanhamento e avaliação das políticas de saúde, tais como o Conselho Nacional de Saúde e os Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde, quando for o caso." O Decreto (que revogou o Decreto 1.141, de 5 de maio de 1994), de 27 de agosto de 1999, refere o dever da União Federal na prestação dos serviços de saúde para os Povos Indígenas, sublinhando a idéia de que tal subsistema não prejudica a utilização do sistema único por estes Povos. O artigo segundo do Decreto estabelece o reconhecimento do valor e da complementaridade das práticas da medicina indígena, segundo as peculiaridades de cada comunidade. O artigo terceiro refere que as ações serão executadas pela Fundação Nacional de Saúde. A Política Nacional de Atenção à Saúde Indígena restou aprovada pela Portaria do Ministério da Saúde nº 254, de 31 de janeiro de As justificativas para a implementação de um subsistema estão bem desenhados na sua introdução, valendo a pena reprisar, já que estabelecem o norte para concretização do subsistema em nosso país: a implementação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas requer a adoção de um modelo complementar e diferenciado de organização dos serviços - voltados para a proteção, promoção e recuperação da saúde -, que garanta aos índios o 20

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