respondendo a urgentes

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1 respondendo a urgentes

2 capítulo dois necessidades 19 de Saúde neste capítulo Serviços de alta prioridade: recursos humanos para a saúde e os ODM Preparando a força de trabalho para a carga crescente das doenças crônicas e agravos Mobilização para necessidades em emergências: desastres naturais e surtos epidêmicos 34 Trabalhando em ambientes de conflito e pós-conflito 37 Conclusão Este capítulo identifica alguns dos mais importantes desafios de desempenho que os sistemas de saúde e a força de trabalho em saúde estão encarando hoje, examina as maneiras como a força de trabalho em saúde os está enfrentando e sugere como essas respostas podem ser aperfeiçoadas. Esses desafios são, primeiramente, aumentar as intervenções para atingir os ODMs relacionados à saúde; em segundo lugar, fazer a mudança bem-sucedida para paradigmas de cuidados baseados na comunidade e centrados no paciente para o tratamento de doenças crônicas; em terceiro lugar, lidar com os problemas dos desastres e dos focos de doenças; e em quarto lugar, preservar os serviços de saúde em estados de conflito e pós-conflito. Esses desafios foram escolhidos porque oferecem uma amostra razoável dos tipos de desafios que existem em muitos países e cenários. Cada uma das quatro seções deste capítulo descreve as principais características de um desafio de desempenho e como a força de trabalho em saúde está respondendo a esse desafio ou como pode responder mais adequadamente a ele. SERVIÇOS DE ALTA PRIORIDADE: RECURSOS HUMANOS PARA A SAÚDE E OS ODMs Atualmente é aceito que o terrível déficit de trabalhadores de saúde em muitos lugares está entre os obstáculos mais significativos para o alcance dos três Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) relacionados à saúde: reduzir a mortalidade infantil, aumentar a saúde materna e combater o HIV/Aids e outras doenças, como a tuberculose e a malária (1-6). O Chade e a República Unida da Tanzânia, por exemplo, têm menos do que a metade da força de trabalho de que necessitam para atender adequadamente às necessidades essenciais de saúde (5). Não são apenas os prestadores de serviços de saúde que estão em falta existem déficits em todas as categorias de trabalhadores de saúde, incluindo técnicos de laboratório, farmacêuticos, especialistas em WHO

3 20 Relatório Mundial de Saúde 2006 Um déficit de recursos humanos substituiu as questões financeiras como o obstáculo mais sério à implementação de planos nacionais de tratamento logística e gerentes. A impressionante mobilização de fundos de doadores para alcançar os ODMs relacionados à saúde, e em particular, combater o HIV/Aids, criou um novo ambiente no qual o déficit de recursos humanos substituiu as questões financeiras como o obstáculo mais sério à implementação de planos nacionais de tratamento (7). O alcance dos ODMs dependerá da descoberta de abordagens em recursos humanos que possam ser implementadas de forma rápida (6). Mas a simples formação de pessoas para realizar intervenções específicas para cada doença provavelmente não será suficiente. Essas abordagens também devem considerar os desafios maiores dos sistemas de saúde que estão relacionados às desvantagens penetrantes associadas à baixa renda. Por exemplo, existem enormes disparidades entre o acesso de diferentes grupos de rendas aos serviços de saúde (ver Figura 2.1). É necessário um pensamento sistemático em várias áreas para formular meios de recrutar e conservar trabalhadores de saúde para realizar as ações de saúde relacionadas aos ODMs (ver Quadro 2.1). Esforços mais eficazes na área de recursos humanos precisam empregar avaliação crítica dos comportamentos atuais. Ciclo vicioso da formação em serviço Os inúmeros projetos e programas criados em resposta aos ODMs estão repletos de linhas orçamentárias para formar pessoal, mas não possuem estratégias abrangentes para a força de trabalho. Como resultado disso, uma grande quantidade de esforços é direcionada para cursos Figura 2.1 Da privação maciça à exclusão marginal: subindo os degraus da cobertura % de nascimentos em estabelecimentos de saúde Quintis de bens a República Dominicana 1996 Colômbia 1995 Costa do Marfim 1998 Costa do Marfim 1994 Guatemala 1998 Chade 1997 Bangladesh 1993 a Os quintis de bens oferecem um índice de situação socioeconômica das famílias. Eles dividem as populações em cinco grupos (em ordem ascendente de riqueza de 1 a 5), usando uma metodologia que combina informações sobre as características do chefe da família, bem como a posse de certos bens pela família, a disponibilidade de serviços e as características habitacionais. Fonte (8).

4 respondendo a necessidades urgentes de saúde 21 breves de formação, muitas vezes realizados em hotéis situados em outros países. O objetivo da maioria desses cursos é dotar os trabalhadores de saúde ou os instrutores dos trabalhadores de saúde com habilidades para realizar intervenções específicas. Embora os alunos possam gostar de uma viagem para um grande centro urbano com despesas pagas, essas viagens apresentam custos de oportunidade significativos. Os funcionários são raramente substituídos quando viajam e é freqüente que os mesmos funcionários façam vários cursos todos os anos. Além disso, os cursos muitas vezes têm pouca relação com as instituições locais de formação, e portanto, são perdidas oportunidades de envolver membros de faculdades ou de contribuir para o desenvolvimento de cursos locais. Avaliações de cursos de formação curtos na África em levaram à forte recomendação de que a formação deve ser realizada no local de trabalho sempre que possível e os cursos devem ser ministrados por instituições locais (9). Funcionários regionais sobrecarregados Programas nacionais para alcançar os ODMs especificamente relacionados a doenças colocam muitas demandas paralelas sobre gerentes regionais de saúde e prestadores de serviços, como a leitura de documentos, o preenchimento de formulários, a preparação de relatórios, a participação em reuniões e a realização de visitas de campo. Essas demandas são muitas vezes impostas por doadores internacionais e podem sobrecarregar rapidamente um quadro de funcionários regionais limitado, mal financiado e que conta com apoio insuficiente. O simples fato de manter as exigências relativas à preparação de relatórios dos vários programas pode ocupar entre 10% e 20% do tempo de um gerente de regional saúde (10). Dois níveis salariais O dilúvio de programas relacionados aos ODMs também está exercendo severas pressões sobre os salários. Para atrair trabalhadores, programas bem financiados implementados através de mecanismos não-governamentais notadamente aqueles concentrados no tratamento do HIV/Aids muitas vezes pagam salários que excedem a remuneração local no setor público. Como resultado, dois níveis de trabalhadores remunerados estão surgindo, muitas vezes dentro da mesma instituição. Essa situação cria problemas significativos. Os trabalhadores que recebem o salário menor normalmente se sentem discriminados, ressentidos do fato de que, por exemplo, um profissional Dois níveis de trabalhadores remunerados estão surgindo, muitas vezes dentro da mesma instituição. Isso cria problemas significativos Quadro 2.1 Trabalhadores de saúde e os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio A força de trabalho em saúde enfrenta vários obstáculos para realizar intervenções objetivando o alcance dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio relacionados à saúde. Os principais problemas podem ser resumidos como se seguem: Formação imprópria ou inadequada, com currículos que não se baseiam nas necessidades. Pouco acesso a recursos de informações e conhecimento. Quantidade e habilidades inadequados dos trabalhadores de saúde. Distribuição desigual de trabalhadores em diferentes níveis da prestação de serviços, de funcionários de programas nacionais a pessoal de estabelecimentos de saúde. Baixa moral e motivação. Condições inseguras no local de trabalho. Políticas e práticas insuficientes para o desenvolvimento de recursos humanos (estruturas de carreira, condições de trabalho e remuneração baixa). Ausência de supervisão. Ausência de serviços de integração com o setor privado. Alta taxa de perda dos trabalhadores de saúde, causada pela morte provocada pelas próprias doenças que eles trabalham para curar, ou por causa da migração. Fonte: (2).

5 22 Relatório Mundial de Saúde 2006 A expansão da força de trabalho requer liderança política, financiamento adequado e um plano abrangente de enfermagem obstétrica ganhe menos do que um profissional de enfermagem que cuida de pacientes com HIV. Além disso, certos serviços críticos podem não ser executados se os empregadores não puderem oferecer salários competitivos para atrair e manter o quadro de pessoal. Estratégia 2.1 Aumentar o planejamento da força de trabalho O enorme déficit de recursos humanos necessários para prestar serviços relacionados aos ODMs demanda uma expansão acelerada da força de trabalho. Três fatores devem estar presentes para que se dê esse tipo de expansão liderança política, financiamento adequado e um plano abrangente. Antes que as reformas necessárias sejam empreendidas, líderes políticos, doadores e os governos devem ver a força de trabalho como um investimento a ser nutrido, não como um custo a ser minimizado. Junto com a liderança forte deve vir um compromisso de aplicar os fundos necessários. Esse financiamento deve cobrir não somente os prestadores de serviços de saúde, mas também os trabalhadores administrativos, de gestão e apoio, que prestam serviços cruciais para as linhas de frente do sistema de saúde. A terceira condição é uma estratégia inteligente para impulsionar a força de trabalho em saúde, que tenha objetivos de desempenho de curto e de longo prazo. A estratégia deve se basear nas necessidades de recursos humanos estabelecidas para os programas prioritários (2) e deve mobilizar as instituições envolvidas na produção e na gestão da força de trabalho (ver Capítulos 3 e 4). Quadro 2.2 Um programa de emergência para recursos humanos em Malawi O recrutamento no serviço de saúde em Malawi não é adequado para manter um nível mínimo de cuidados em saúde e é particularmente baixo, mesmo pelos padrões regionais. Também é insuficiente para a oferta de terapia anti-retroviral e outros serviços relativos ao HIV/Aids em resposta à demanda. De 27 distritos, 15 têm menos de 1,5 enfermeiras por instalação de saúde, e cinco distritos não têm nem uma para cada instalação, enquanto quatro distritos não têm nenhum médico. O desgaste numérico relacionado ao HIV/AIDS entre a força de trabalho compõe o déficit de trabalhadores. Além disso, até 800 enfermeiras habilitadas que moram em Malawi escolhem não trabalhar no setor saúde. Em abril de 2004, o Ministério da Saúde realizou ações para conservar o quadro de pessoal atual e evitar a fuga de cérebros como prioridade número um, destacando a necessidade de atrair de volta ao sistema aqueles que o haviam deixado e permaneceram em Malawi. O Programa Emergencial de Recursos Humanos de seis anos de duração inclui: aumento dos incentivos para recrutamento e retenção de pessoal do Malawi em 52%, aumento do salário bruto para 11 categorias profissionais e técnicas; recrutamento externo emergencial de médicos e pessoal de enfermagem; e expansão significativa da capacidade interna de formação. O programa reconhece a necessidade de abordar uma série de fatores não-financeiros que afetam a retenção, incluindo políticas de transferência e promoção, gerenciamento de desempenho, revisão de notas obtidas em avaliações e exames, oportunidades de formação e atualização de conhecimentos profissionais, questões de gênero e qualidade da habitação. As competências do planejamento e gerenciamento de recursos humanos também estão sendo fortalecidas no Ministério da Saúde e em nível local. O programa, que tem o apoio do Fundo Global de Combate à Aids, Tuberculose e Malária, do Departamento do Reino Unido para o Desenvolvimento Internacional, do Governo de Malawi e outros doadores, tem seu custo estimado em cerca de US$ 278 milhões. Até US$ 98 milhões serão destinados a incentivos financeiros aos trabalhadores, com mais US$ 35 milhões para melhorias habitacionais para os funcionários, e US$ 64 milhões destinados para a expansão da capacidade de formação. Embora ainda em seus primeiros dias, a abordagem parece estar tendo um impacto positivo. Até o final de 2005, cerca de 5400 médicos, pessoal de enfermagem e outros funcionários principais estavam recebendo os incentivos monetários e houve uma redução no fluxo de saída de funcionários do setor público. Acima de 700 novos funcionários de saúde foram recrutados pelo governo desde julho de 2004, e atualmente estão sendo realizadas entrevistas para quase 200 outros postos de trabalho. Planos para a expansão da infra-estrutura e pessoal adicional de ensino para as escolas de formação de Malawi, aumentarão a capacidade de formação em mais de 50% em média, o triplo do número de médicos e quase o dobro do número de pessoal de enfermagem atualmente em formação. Embora mais Malawianos estejam sendo formados, será necessário contar com médicos estrangeiros para preencher postos de trabalho críticos. Fonte: (11).

6 respondendo a necessidades urgentes de saúde 23 Esses três elementos entraram em convergência em Malawi, onde o Programa de Emergência de Recursos Humanos tornou-se a principal prioridade do Ministério da Saúde (ver Quadro 2.2). Com o apoio da comunidade internacional, os países que estão passando por crises parecidas de recursos humanos devem considerar o desenvolvimento de planos similares. Estratégia 2.2 Capitalizar com as sinergias dos programas prioritários Em resposta aos desafios de saúde específicos dos ODMs, devido à urgência e à disponibilidade de financiamento, existe uma tendência no sentido de planejar a força de trabalho em torno de doenças ou intervenções específicas. Conforme mencionado, esse tipo de planejamento traz o risco de várias ineficiências que resultam principalmente da consideração inadequada da natureza sistêmica dos recursos humanos e da prestação de serviços de saúde de forma mais ampla. Cada vez mais, isso está sendo reconhecido, e estão surgindo inovações importantes. Em muitos casos, os canais para a realização dessas intervenções podem ser combinados para o uso mais eficiente de recursos humanos escassos. O termo carona foi criado para identificar maneiras nas quais os serviços podem ser acrescentados aqueles que estão sendo realizados, evitando mobilizar trabalhadores para intervenções separadas, com apenas um propósito e direcionadas à comunidade. Por exemplo, o Programa de Controle da Oncocercose da OMS para evitar a cegueira dos rios no oeste da África usou projetos de tratamento direcionados à comunidade para adicionar vitamina A à distribuição de ivermectina. A utilização da carona para veicular outros elementos de tratamento também é uma estratégia deliberada do Programa Global para a Eliminação de Filariose Linfática, da OMS (12). Estratégia 2.3 Simplificar serviços e delegar adequadamente Uma maior eficiência no desempenho da força de trabalho pode ser alcançada através da aplicação de duas regras cardinais para o aumento eficaz de intervenções: simplificação e delegação. A simplificação muitas vezes aumenta a produtividade dos funcionários permitindo que se façam mais coisas, com maior consistência, e muitas vezes por colegas com menor experiência profissional. A simplificação de todas as tarefas básicas é o primeiro elemento da Iniciativa Global para Erradicação da Pólio, é crucial para o aumento da terapia de reidratação oral em Bangladesh (13), e é uma estratégia central da Iniciativa 3 por 5 da OMS/UNAids (14). Na Iniciativa Global para Erradicação da Pólio, por exemplo, todas as tarefas básicas foram simplificadas como resultado de decisões estratégicas, inovações tecnológicas e adaptações adequadas para o local. Todos os recursos humanos disponíveis, desde os voluntários sem prática até os trabalhadores mais especializados, tanto dentro quanto fora do setor Saúde, foram considerados vacinadores em potencial e, se necessário, agentes de vigilância (15). A Iniciativa 3 por 5 da OMS/UNAids mostrou que as pessoas portadoras do HIV/Aids podem fazer contribuições importantes em todo o espectro da prevenção do HIV/Aids e dos serviços de tratamento (16). Em muitas áreas, programas direcionados à integração de conhecimentos entre os prestadores de cuidados primários a crianças, adolescentes e adultos estão sendo executados no nível distrital e nos cuidados primários. O Controle Integrado de Doenças de Adolescentes e Adultos (Integrated Management of Adult and Adolescent Illness, IMAI) da OMS e a adaptação ao HIV do Controle Integrado de Doenças Infantis

7 24 Relatório Mundial de Saúde 2006 Em vários países do sul da África, a morte como conseqüência do HIV/ Aids é a maior causa de saída de trabalhadores da força de trabalho (Integrated Management of Childhood Illness, IMCIHIV) oferecem uma nova abordagem para o aumento da prevenção, cuidado e tratamento do HIV, assim como o cuidado da tuberculose e o co-controle de pacientes de TB/HIV/Aids (ver Quadro 2.3). Apesar desses exemplos promissores, esforços cada vez maiores serão necessários para identificar meios pragmáticos de se trabalhar com todos os programas prioritários. A simplificação facilita, mas não é um pré-requisito da delegação de tarefas. As tarefas relacionadas à prestação de serviços podem muitas vezes ser realizadas tão ou mais eficientemente por pessoal menos experiente. A delegação de tarefas é especialmente importante em cenários com restrições de recursos, onde há falta de pessoal experiente. A delegação do diagnóstico de malária para trabalhadores voluntários de saúde usando microscopia nos vilarejos em Mianmá e nas Filipinas, por exemplo, demonstrou ser confiável e capaz de melhorar o tratamento da malária, enquanto ao mesmo tempo elevou a moral e a auto-estima dos trabalhadores (18, 19). Os planos para simplificar e delegar tarefas requerem uma avaliação cuidadosa do impacto desejado. Nos anos 70 e 80, por exemplo, dezenas de milhares de parteiras tradicionais foram formadas em todos os países em desenvolvimento (20) na esperança de aumentar a taxa de sobrevivência materna em cenários em que as parteiras profissionais eram raras. Mas, após mais de três décadas de tentativas bemintencionadas, não há evidências convincentes de que esta estratégia de formação tenha reduzido as taxas de mortalidade materna (8). Estratégia 2.4 Assegurar a saúde e a segurança dos trabalhadores de saúde Em vários países do sul da África, a morte em conseqüência do HIV/Aids é a maior causa de saída de trabalhadores da força de trabalho. Aqueles que permanecem freqüentemente trabalham em estabelecimentos de saúde com déficit de pessoal, excesso de pacientes Quadro 2.3 Deslocamento de tarefas na força de trabalho prestadora de cuidados em saúde Mais de 25 países da África seguem um conjunto de diretrizes operacionais simplificadas do Controle Integrado de Doenças de Adultos e Adolescentes (Integrated Management of Adult and Adolescent Illness, IMAI) da OMS para formar trabalhadores de saúde. Essas diretrizes definem claramente as tarefas necessárias para a prevenção, cuidado e terapia anti-retroviral (ARV) para HIV/Aids crônica, bem como para os cuidados em casos de tuberculose e o co-controle de pacientes com TB/ HIV/Aids as diretrizes permitem que essas intervenções sejam realizadas por pessoal de enfermagem, clínicos, parteiras e várias categorias de assistentes médicos, trabalhando juntos numa equipe clínica nas instalações hospitalares para pacientes ambulatoriais ou em centros de saúde periféricos. O deslocamento de tarefas entre os trabalhadores prestadores de cuidados em saúde e a expansão da equipe clínica podem aliviar limitações de curto prazo dos recursos humanos em cenários que apresentam poucos recursos. O aumento rápido envolve: deslocamento de tarefas para as categorias menos especializadas; expansão da equipe clínica pela inclusão de pessoas que convivem com a Aids; colocação de uma forte ênfase na auto-gestão do paciente e no envolvimento da comunidade. Com base nessa abordagem, as tarefas em muitos cenários onde há prestação de cuidados em saúde podem ser deslocadas dos trabalhadores especializados (e portanto menos numerosos) para os menos especializados. O deslocamento de tarefas mais importantes é aquele que ocorre para os próprios pacientes (ou seja, a auto-gestão). A comunidade pode se tornar cada vez mais envolvida com a gestão de cuidados com HIV/Aids e a terapia anti-retroviral, desempenhando tarefas como apoio ao tratamento, repetição de receitas médicas e o simples monitoramento. A formação do IMAI concentra-se nas necessidades da equipe clínica. A formação usa métodos de capacitação participativa para adultos que enfatizam a aquisição de técnicas e prática de casos, em vez de apenas passar conhecimento. A formação também considera as pessoas portadoras do HIV/Aids como especialistas em sua própria doença e um recurso educacional valioso para apoiar a formação dos trabalhadores de saúde. Fonte: (17).

8 respondendo a necessidades urgentes de saúde 25 (muitos com HIV/Aids) e meios inadequados de tratá-los. Essas condições de trabalho, por sua vez, alimentam a moral baixa, o esgotamento e o absenteísmo. Em vista disso, estão sendo realizados esforços para abordar a saúde ocupacional e os riscos à segurança através da prevenção de acidentes por picadas de agulhas, profilaxia pósexposição e aumento no fornecimento de equipamento protetor. Cada vez mais países estão tomando providências para assegurar o acesso a tratamento pelos trabalhadores que se infectam com o HIV (21), e em 2005, a Organização Internacional do Trabalho e a OMS fizeram um acordo com diretrizes conjuntas para ajudar os trabalhadores envolvidos na luta global contra o HIV/Aids a se manterem saudáveis (ver Capítulo 5). PREPARANDO A FORÇA DE TRABALHO PARA A CARGA CRESCENTE DAS DOENÇAS CRÔNICAS E AGRAVOS Da mesma forma que as doenças que formam o foco primário dos ODMs, o mundo está enfrentando uma carga maciça e crescente de doenças crônicas, que estão entre as principais causas de morte e incapacidade. As tendências indicam que essas doenças provavelmente se tornarão ainda mais importantes durante a próxima década (22). A importância epidemiológica dessas condições é igualada pelas suas conseqüências socioeconômicas diretas e indiretas. Novos paradigmas em cuidados requerem uma resposta da força de trabalho Nos últimos anos, o foco tradicional sobre os cuidados prestados em casos agudos, a pacientes internados e por subespecialistas, deu passagem a novos paradigmas em prestação de cuidados enfatizando a auto-gestão, e cuidados pré-hospitalares, centrados no paciente e prestados na comunidade (23) (ver Figura 2.2). Essa evolução tem sido acompanhada de um reconhecimento por parte dos especialistas, das organizações profissionais e dos próprios trabalhadores de saúde quanto às inadequações da formação tradicional e da organização e oferta da força de trabalho, e ao imperativo de novas abordagens (25-29). Quadro 2.4 Competências essenciais para o tratamento de pacientes a longo prazo PRESTAÇÃO DE CUIDADOS CENTRADOS NO PACIENTE Aprender a negociar planos de prestação de cuidados individualizados com os pacientes, levando em conta suas necessidades, valores e preferências. Aprender a apoiar os esforços de auto-gestão dos pacientes. Aprender a organizar e implementar visitas médicas em grupo para pacientes que têm problemas de saúde em comum. FORMAÇÃO DE PARCERIAS Trabalhar como parte de uma equipe multidisciplinar prestadora de cuidados em saúde. AUMENTO DA QUALIDADE Criar e participar de projetos de aumento da qualidade na prestação de cuidados em saúde. TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO E DA COMUNICAÇÃO Desenvolver sistemas de informação (ex.: cadastros de pacientes), mesmo que seja em papel, para assegurar a continuidade da prestação de cuidados e o acompanhamento planejado. Usar a tecnologia e os sistemas de comunicação disponíveis para intercambiar informações sobre pacientes com outros trabalhadores prestadores de cuidados em saúde e consultar especialistas prestadores de cuidados em saúde primários. PERSPECTIVA DE SAÚDE PÚBLICA Trabalhar num cenário comunitário e conduzir atividades de divulgação nas comunidades para promover estilos de vida saudáveis, encorajar comportamentos responsáveis e seguros, e reduzir o estigma associado à incapacidade física e às doenças mentais. Aprender a pensar além da prestação de cuidados a um paciente de cada vez e adotar uma perspectiva de população. Aperfeiçoar habilidades para a prevenção clínica. Fonte: (30).

9 26 Relatório Mundial de Saúde 2006 Estratégia 2.5 Distribuir adequadamente o pessoal para garantir a continuidade da atenção Cinco competências essenciais para a prestação de cuidados a pacientes por um longo período foram identificadas: prestação de cuidados centrados no paciente, formação de parcerias, aumento da qualidade, tecnologia da informação e da comunicação, e uma perspectiva de saúde pública (Quadro 2.4). O desafio é traduzir essas competências na prática através de instituições que produzem, organizam e formam a força de trabalho em saúde. São necessárias mudanças no currículo, novos métodos de ensino e modelos de formação inovadores (31-33). As decisões em torno da formação e do recrutamento também devem considerar a continuidade da prestação de serviços, a distribuição e o tipo de trabalhadores necessários para atender às necessidades de saúde da população. A prestação de serviços de saúde mental à comunidade, por exemplo, se apóia fortemente em programas eficazes de extensão em educação para oficiais de polícia, curandeiros religiosos e trabalhadores do serviço social. Trabalhadores não profissionais podem ajudar a atender algumas das demandas pela prestação de cuidados desde que sejam competentes e supervisionados, e possam contar com o pessoal profissional sempre que necessário para lidar com casos complexos. Voluntários em vilarejos consistem em outro recurso grandemente inexplorado, mas potencialmente valioso. Em Gana, em 1999, por exemplo, o Projeto Nações pela Saúde Mental da OMS lançou um projeto-piloto com duração de três anos que treinou voluntários selecionados pelas suas comunidades para identificar, encaminhar e acompanhar pessoas em suas vilas que sofriam de doenças mentais. O governo agora adotou o projeto e está estendendo-o para outros distritos (24). É importante reconhecer que o deslocamento para a prestação de cuidados comunitários não deve esquecer o outro lado da série contínua, ou seja, a prestação de serviços por especialistas ou subespecialistas. Em muitas partes do mundo, o Figura 2.2 Composição ideal dos serviços de saúde mental Baixa Altos Freqüência da necessidade Instalações para estadia longa e serviços especializados Serviços de saúde mental na comunidade Serviços psiquiátricos em hospitais gerais Serviços de saúde mental prestados através dos cuidados primários de saúde Cuidados informais na comunidade Custos Auto-cuidado Alta Fonte dos dados: (24) Quantidade de serviços necessários Baixos

10 respondendo a necessidades urgentes de saúde 27 Figura 2.3 Distribuição global de psiquiatras Por habitantes Fonte:(34). déficit desses especialistas é um grande impedimento à integridade do conceito de série contínua de prestação de cuidados. O déficit de especialistas, como psiquiatras, em muitas partes do mundo significa que a prestação de cuidados muitas vezes não está disponível. Os psiquiatras têm um papel crucial a desempenhar na gestão e tratamento de casos complexos de doenças mentais, na prestação de supervisão contínua e apoio a não-especialistas que trabalham no campo da saúde mental, e no ensino e formação de outros profissionais de saúde mental (ver Figura 2.3). O deslocamento da prestação de cuidados do hospital para a comunidade, e a nova ênfase em abordagens multidisciplinares e entre setores significa uma mudança de papéis para os funcionários também. Essas mudanças de papéis apresentam desafios para gestores, trabalhadores de saúde e agências reguladoras. Regulamentos do escopo da prática, criados para estabelecer padrões mínimos e proteger pacientes, podem se tornar impedimentos à busca da mudança. Os gestores devem manter um diálogo ativo com os trabalhadores de saúde, ouvir suas reivindicações, justificar a pertinência da reforma dos serviços e estabelecer uma nova forma de trabalho, baseada em dados fundamentados. O desafio para os trabalhadores de saúde é encarar a mudança como uma oportunidade de aprendizado e desenvolvimento profissional e pessoal, devido as suas preocupações legítimas relacionadas à situação pessoal e de renda.

11 28 Relatório Mundial de Saúde 2006 Estratégia 2.6 Fomentar a colaboração Uma característica do novo paradigma da prestação de cuidados é a grande importância dada na colaboração e no trabalho em equipe entre trabalhador de saúde e paciente. A criação de um relacionamento que valoriza o paciente como colaborador em seu próprio tratamento tem demonstrado freqüentemente que melhora o comportamento da saúde e os resultados clínicos. Evidências extensas demonstram que as intervenções criadas para promover a função dos pacientes na prevenção e na gestão de doenças crônicas pode levar a resultados melhores (31, 35, 36). O que os pacientes e suas famílias fazem por eles mesmos diariamente, como praticar atividades físicas, comer adequadamente, evitar o uso do tabaco, dormir regularmente e aderir a planos de saúde, influencia significativamente em sua saúde. Os trabalhadores de saúde são instrumentos para ajudar os pacientes a iniciarem novos comportamentos e a praticar a auto-gestão de suas doenças de forma mais eficaz, de forma que se deve prestar muita atenção às suas habilidades de comunicação (33). Quadro 2.5 Segurança do paciente Um crescente corpo de investigações baseadas em evidências sugere que a prestação de cuidados não seguros ao paciente é muito comum em sistemas de prestação cuidados em saúde em nível global. Nenhum país rico ou pobre pode reivindicar que está superando o problema totalmente. O cuidado de pacientes envolve uma interação complexa de pessoas, tecnologia, dispositivos e remédios. Os trabalhadores prestadores de cuidados em saúde devem tomar muitas decisões e fazer julgamentos diariamente, as coisas podem dar errado, e de fato dão errado. A experiência na prestação de cuidados em saúde e outras indústrias de alto risco mostra que erros e equívocos são muitas vezes provocados por sistemas fracos. Deficiências na criação de sistemas podem criar problemas em muitos níveis: o clínico, a equipe de cuidados em saúde, a organização e os sistemas de prestação de cuidados em saúde. Essas deficiências podem incluir uma ausência de protocolos claros para o tratamento de pacientes, a ausência de conhecimento e experiência entre os trabalhadores prestadores de cuidados em saúde, supervisão deficiente do pessoal subalterno, informações fragmentadas sobre os pacientes e coordenação fraca. Um ambiente de prestação de cuidados em saúde completamente livre de riscos é provavelmente algo inatingível. Muito pode ser feito, no entanto, para melhorar a noção do erro do pessoal da linha de frente. Em particular, os trabalhadores de saúde com uma boa formação e bem acostumados a trabalhar em equipe podem reduzir os riscos para pacientes e para eles mesmos. Três conhecimentos essenciais e requisitos de desempenho são sugeridos: Comunicar de forma eficaz e honesta com os pacientes e suas famílias sobre os riscos das intervenções na prestação de cuidados em saúde, especialmente quando as coisas deram errado. O dano não intencional aos pacientes é muitas vezes tornado pior pela forma defensiva com a qual muitas organizações prestadoras de cuidados em saúde respondem aos pacientes e suas famílias após um evento sério. Em alguns países, a ocultação por parte das organizações prestadoras de cuidados em saúde está associada ao aumento de litígios. Identificar riscos e perigos no ambiente de prestação de cuidados em saúde e agir para reduzir seu potencial de causar danos ao paciente. Na sua forma mais simples, isso requer meios nos quais o pessoal possa relatar perigos e eventos dentro da organização prestadora de cuidados em saúde. A identificação de problemas deve ser vista como uma fonte de aprendizado, não de culpa. No entanto, o fato de relatar tem pouco valor se nada for feito. Estratégias para minimizar riscos e perigos identificados também são vitais. Trabalhar com segurança como parte de uma equipe. Mesmo quando os recursos humanos são limitados, o trabalho em equipe eficaz pode promover uma boa comunicação, boa vontade para compartilhar informações e relações interpessoais eficazes. A transferência eficaz de informações entre os trabalhadores prestadores de cuidados em saúde está sendo cada vez mais reconhecida como uma parte importante do aumento da segurança do paciente. Problemas no trabalho em equipe podem levar a atrasos no diagnóstico e controle deficiente de eventos que ameaçam a vida. É vital assegurar que a segurança do paciente é um componente principal do currículo educacional, dos programas de formação e esquemas de indução. As organizações têm a responsabilidade de oferecer os sistemas e o apoio adequado para permitir que sua força de trabalho aprenda e aplique as habilidades e o conhecimento necessários à segurança dos pacientes. Neste sentido, é importante que exista uma liderança organizacional forte e segura. A Aliança Mundial pela Segurança do Paciente, da OMS, está liderando o trabalho global sobre saúde de pacientes. Lançado em outubro de 2004, a Aliança proporciona um veículo para a colaboração e a ação internacional coordenarem, distribuírem e acelerarem as melhorias na segurança dos pacientes ao redor do mundo. Isso inclui ação internacional para educação e formação na área de segurança do paciente. Maiores informações estão disponíveis no endereço eletrônico Fontes: (39, 40).

12 respondendo a necessidades urgentes de saúde 29 Uma abordagem em equipe é necessária não somente na gestão de indivíduos com doenças crônicas, mas no tratamento mais geral desses desafios de saúde pública. Em geral, a prestação de cuidados em casos de doenças crônicas é mais bem realizada em esforço colaborativo, envolvendo especialistas de saúde pública, planejadores de políticas e serviços, pesquisadores, criadores de tecnologia da informação e pessoal de apoio. A equipe multidisciplinar em saúde pública inclui psiquiatras, psicólogos, pessoal de enfermagem, clínicos gerais, terapeutas ocupacionais e trabalhadores sociais/comunitários que podem compartilhar sua experiência e colaborar uns com os outros (37). Estratégia 2.7 Promover o aprendizado contínuo para a segurança do paciente A complexidade das doenças crônicas tem evoluído na mesma medida que a prestação de serviços para elas. Embora muita coisa tenha melhorado, o volume de informações, o número de medicamentos e a miríade de prestadores levaram a uma quantidade de conseqüências não intencionais. Podem existir, por exemplo, erros relacionados a dosagens, identificação errada de pacientes, práticas nãosanitárias ou não-higiênicas relacionadas à lavagem de mãos ou de equipamentos, ou o acompanhamento inadequado de pacientes. Estudos mostram que erros na prestação de cuidados em saúde não são apenas freqüentes, eles são as principais causas de mortalidade e morbidez (33). Embora a consciência dos erros e das práticas inseguras seja um primeiro passo importante para lidar com as complexidades da prestação de cuidados, existe também uma necessidade de desenvolver abordagens baseadas em evidências para lidar com elas de forma mais eficaz, como programas de controle de riscos, abordagens centradas nos pacientes e o empoderamento do paciente (38) (ver Quadro 2.5). Para aumentar a qualidade da prestação de cuidados durante longos períodos de uma forma mais geral, é necessária a educação contínua em controle de doenças crônicas. O aprendizado contínuo é fundamental para a prática em saúde, e está intimamente relacionado à qualidade da prestação de cuidados e à segurança dos pacientes (25, 28). Estudos mostram que erros na prestação de cuidados em saúde não são apenas freqüentes, eles são as principais causas de mortalidade e morbidez Quadro 2.6 Reagindo a focos de doenças infecciosas SARS O Escritório Regional da OMS para o Pacífico ocidental está localizado em Manilha, Filipinas. Quando respondeu prontamente à ameaça da SARS, formou uma equipe de prontidão e resposta ao foco. Inicialmente essa equipe se valeu da experiência técnica do pessoal da OMS na região, mas foi rapidamente complementada por profissionais no campo da epidemiologia, controle de infecções, diagnósticos laboratoriais e informações públicas. As equipes da OMS de epidemiologistas e controle de infecções se espalharam pela região até a China, Hong Kong (China), Filipinas, Singapura e Vietnã. Equipamentos de controle de infecções, como máscaras e túnicas, foram despachadas de Manilha para países recentemente afetados e para aqueles considerados vulneráveis a um ataque. A região teve sorte de ter uma rede em funcionamento antes do ataque da SARS, chamada Alerta Global de Focos e Rede de Respostas, estabelecida em Esse foi um fato importante, porque a rede forneceu equipes de apoio operacional com tarefas específicas, desde a coordenação até a mobilização de recursos, incluindo recursos humanos. O apoio da OMS aos países consistiu no oferecimento de diretrizes técnicas, perícia no local e mobilização de recursos. Era importante que o tipo de perícia desenvolvida combinasse com as necessidades de cada país. Entre as lições aprendidas estavam a necessidade de ter um ponto focal para coordenar parceiros que compartilham compromissos e objetivos comuns, e a necessidade de políticas transparentes e compromisso político no nível nacional. Fonte: (41).

13 30 Relatório Mundial de Saúde 2006 A perda de vida, os focos de doenças e moléstias, e outros desastres naturais podem ser reduzidos pela preparação MOBILIZAÇÃO PARA NECESSIDADES DE EMERGÊNCIAS: DESASTRES NATURAIS E SURTOS EPIDÊMICOS Pelo menos 40 países ao redor do mundo estão sob o risco de serem afetados por desastres naturais severos e nenhum país está imune a um foco de doença altamente infecciosa. Eventos catastróficos repentinos podem esmagar rapidamente os sistemas locais e nacionais de saúde, em especial aqueles que já estão sofrendo de déficit de pessoal ou de ausência de fundos. Durante desastres, as comunidades locais são as primeiras a reagir, seguidas pelos governos local e nacional. Como nenhuma sociedade tem os recursos para estar adequadamente preparada o tempo todo, nenhuma nação pode controlar um grande desastre ou um foco de doença sozinha. Normalmente é necessário um grupo de profissionais internacionais de saúde qualificados, experientes e bem preparados para ajudar (ver Quadro 2.6). Além disso, quando a prioridade imediata da assistência humanitária é salvar vidas, a parceria com as instituições locais e o seu fortalecimento é muitas vezes vista por agentes externos como um obstáculo que atrasa a distribuição de assistência. O investimento antecipado no quadro de pessoal doméstico raramente é considerado um componente necessário de uma resposta de emergência. A África Sub-Saariana, a área do mundo mais severamente afetada por desastres naturais e provocados pelo homem, está particularmente vulnerável nesse sentido (42). Uma força de trabalho internacional de reação a emergências ainda não foi organizada de maneira sistemática. Como resultado disso, o déficit de recursos humanos permanece sendo um impedimento sério ao alcance de melhores resultados humanitários e na área de Saúde. Planos de preparação podem ajudar A perda de vidas, os focos de doenças e moléstias, e os efeitos dos desastres naturais podem ser reduzidos se houver planos de preparação em funcionamento e se eles forem fáceis e rápidos de ativar. A preparação para emergências requer a disponibilidade de uma base de dados atualizada das competências reais do pessoal de saúde, conhecimento sobre como comunicar os riscos eficazmente, e um meio de priorizar as necessidades de formação, políticas e ações para assegurar a segurança do pessoal de saúde. Um plano de preparação completo deve conter componentes relacionados à maneira que o sistema de saúde deve reagir e outros relacionados à preparação da resposta geral da força de saúde. Três respostas gerais são críticas durante uma situação de desastre ou foco de doença: uma abordagem do tipo comando-e-controle, a colaboração entre todos os setores e a comunicação de riscos. Por sua vez, os planos para a resposta da força de trabalho devem incluir formação de equipes qualificadas, uso adequado da força de trabalho combinando suas habilidades, e proteção dos trabalhadores de saúde. Estratégia 2.8 Abordagem do tipo comando-e-controle Uma abordagem à gestão do tipo comando-e-controle é fundamental para o direcionamento de recursos em tempo hábil. Coordenação e trabalho em equipe são essenciais, mas uma vez que se chegar a um consenso, a velocidade de uma intervenção pode ser aumentada se a ação for deflagrada de uma maneira direcionada. Nessas situações, canais de retorno devem ser estabelecidos para que se possa realizar

14 respondendo a necessidades urgentes de saúde 31 ações corretivas quando novas situações durante o desenvolvimento de uma crise demandarem mudanças na direção da ação. Ferramentas simples de gerenciamento para a supervisão e apoio do pessoal utilizando indicadores igualmente simples facilitam o fluxo de informações nessas situações. Essa abordagem requer a integração dos recursos existentes, evitando assim a duplicação ou o desvio desnecessário de recursos humanos. Ela também requer o mapeamento de todos os recursos existentes, incluindo cenários de apoio e resposta extras em caso de perda de recursos ou aumento repentino da demanda. Outra ação essencialmente necessária para controlar a rápida expansão de medo e pânico durante focos de doença é a comunicação de riscos, que inclui passar informações sobre o risco de infecção para os trabalhadores de saúde, leigos e a mídia, de forma transparente, honesta, crível e compassiva (43). Estratégia 2.9 Ajudar a remover limites setoriais Uma resposta maciça a um desastre ou foco requer a remoção de limites entre trabalhadores de saúde de diferentes setores. A preparação da força de trabalho em todos os níveis do sistema e a coordenação com outros setores reduzem o impacto da emergência. A colaboração com outros setores permite o melhor uso dos recursos existentes, evita a confusão muitas vezes observada durante os períodos iniciais da intervenção e permite a rápida implementação de medidas para salvar vidas. O planejamento de papéis e funções específicos para pessoal dos setores militar, de transporte e educação minimiza a confusão e maximiza a entrada de recursos humanos escassos. Além disso, como o tsunami de dezembro de 2004 e o terremoto do Sul da Ásia em outubro de 2005 nos mostraram, o apoio internacional deve ser mobilizado e coordenado. Quadro 2.7 A resposta da Tailândia a epidemias e desastres A Tailândia é um país de renda média (PIB per capita de US$ 2000) que nos últimos anos tem sido afetado pela SARS, o tsunami de dezembro de 2004 e a gripe aviária. Na epidemia de gripe aviária, 60 milhões de aves foram mortas e o governo pagou US$ 120 milhões em compensação para os granjeiros. Um plano vertical para a gripe aviária foi aprovado pelo conselho de ministros em janeiro de 2005, da ordem de US$ 120 milhões para três anos, com um componente intenso de recursos humanos. Na epidemia recente, a Tailândia convocou de seus voluntários de saúde em vilarejos para auxiliar na vigilância de aves. Esses voluntários existem nos vilarejos da Tailândia desde o início da prestação de serviços primários de saúde. O país também usou sua rede de centros de saúde, 750 hospitais públicos, 95 hospitais de província e 1330 equipes em cada distrito, que estiveram acessíveis 24 horas por dia. A distribuição equilibrada de trabalhadores de saúde é da maior importância na resposta rápida a doenças infecciosas e desastres. A distribuição injusta tendendo aos centros urbanos torna uma resposta eficaz difícil: durante o tsunami foi possível recrutar nos distritos em torno da capital, por que os trabalhadores de saúde estavam igualmente distribuídos. Incentivos são importantes para facilitar a distribuição equilibrada: um médico recém-formado recebe US$ 1500 por mês para ir para os distritos mais remotos, o que consiste num encorajamento muito forte para servir nessas áreas. Também é importante fortalecer a especialidade limitada que é a dos epidemiologistas de campo, já que é o primeiro grupo a chegar a áreas de desastre. O Programa de Formação em Epidemiologia de Campo (Field Epidemiology Trainning Programme - FETP) da Tailândia foi lançado em 1980 para formar epidemiologistas com interesse em saúde pública e para aumentar a capacidade epidemiológica no Ministério da Saúde Pública. O programa requer três anos de formação após a formatura na faculdade de medicina. Os alunos do FETP responderam rapidamente a 353 ameaças à saúde até hoje, e o governo começou a dobrar o número de matrículas. Os epidemiologistas de campo da Tailândia foram mobilizados quando o tsunami atacou em dezembro de Eles realizaram uma vigilância ativa de doenças em todos os distritos afetados. Dados foram coletados em todas as instituições médicas, dois abrigos para pessoas desalojadas e dois centros de identificação forense. Os alunos do FETP visitaram cada local diariamente e coletaram formulários individuais de relatório de casos que incluíam informações sobre síndromes, idade, sexo e nacionalidade. Essas equipes analisaram os dados e identificaram os eventos que necessitavam de mais ação. Devido à ameaça das pandemias, os governos devem investir agora em seus recursos humanos, antes que as epidemias cheguem. Fontes: (44, 45).

15 32 Relatório Mundial de Saúde 2006 Na resposta a grandes desastres naturais ou focos de doenças, equipes habilitadas de coordenação de desastres são tão essenciais quanto um grande número de voluntários formados No nível internacional, a Rede Global de Alerta e Resposta a Focos (Global Outbreak Alert and Response Network, GOARN) 1 oferece uma estrutura operacional que liga as redes e instituições internacionais e mantém a comunidade internacional alerta para a ameaça de focos, e pronta para reagir. Estratégia 2.10 Formar pessoal de saúde adequado para respostas a situações de emergência A montagem de respostas imediatas e eficazes a desastres e focos tão variados quanto terremotos, tsunamis, furacões, enchentes, SARS e gripe aviária requer uma força de trabalho ágil com habilidades altamente especializadas, incluindo a capacidade de conduzir diagnósticos rápidos, vigilância, organização e logística, poder de restrição, comunicações e de realizar cirurgias de emergência, e de criar instalações temporárias. Mas a preparação de emergência deve ir além da identificação de habilidades. As instituições e os programas de formação devem designar onde essas habilidades são geradas e atualizadas (ver Quadro 2.7). Uma fraqueza encontrada em muitos países é uma falta de capacidade de planejamento e gestão, tanto para a preparação para emergências quanto para lidar com elas quando acontecerem. Muitos países simplesmente não têm planejadores e gestores, de forma que devem ser desenvolvidas novas formas de produzi-los e ativá-los quando a necessidade surgir. Uma abordagem é oferecer formação suplementar em gestão de emergências para gestores que já ocupam postos importantes em agências ou organizações em que há a possibilidade de envolvimento em uma resposta de emergência. Essas organizações normalmente incluem hospitais, ministérios de saúde, governos locais, a força militar, os responsáveis pelo transporte e comunicações, proteção civil, seguro social e assim por diante. Essa formação suplementar pode ser conduzida pelo governo ou por agências não-governamentais. Também deve haver prioridade para o desenvolvimento de novas categorias focadas no planejamento e gestão de emergências nas várias agências e instituições responsáveis pela gestão de emergências. Essas novas categorias poderiam ser desenvolvidas através de formação, exercícios de avaliação de capacidade, simulações e uso de emergências como oportunidades para aprender fazendo. Todas essas ações devem fazer parte de uma estratégia nacional para o desenvolvimento de capacidades que esteja afinada com os diferentes riscos e níveis de preparação de cada país. No nível global, a formação de equipes constituídas por membros de várias agências e nacionais deve enfatizar a importância de se trabalhar com eficácia, eficiência e segurança, e de acordo com referenciais de excelência e padrões préacordados. Para isso, a OMS e outros membros do Comitê Permanente Inter-Agências estão desenvolvendo uma Rede de Resposta de Ações Emergenciais em Saúde 2, da qual um dos componentes é um curso de formação especializado direcionado à melhoria das habilidades do pessoal humanitário que trabalha no campo. O programa de formação inclui a composição necessária de conhecimento científico, habilidades técnicas, atitudes, comportamentos e como fazer no campo, e familiaridade com procedimentos operacionais padrão e plataformas de apoio Para maiores informações, visite o site:

16 respondendo a necessidades urgentes de saúde 33 Tabela 2.1 Organização e envio de funcionários públicos de saúde em resposta ao foco de gripe aviária na Turquia Competências necessárias em um foco de gripe aviária Controle de operações MOH (Central) Tipo de profissional de saúde no que diz respeito ao local de trabalho Cuidados em saúde secundários e terciários (hospitais) Diretoria de saúde distrital ESP/ CG/ PE/ PEP ESP CG PE/ PEP EDI OUTROS E CG PE ESP Cuidados em saúde primários (centros de saúde) OUTRO E CG PE/ PEP OS TSA Vigilância Identificação de casos Verificação de casos * Isolamento de novos casos Tratamento de novos casos Quarentena dos contatos Gestão das informações para o pessoal de saúde Comunicação de Riscos Gestão de informações para a mídia e para o *** público Contenção veterinária (separação das galinhas) Questões entre setores (transporte, turismo) ** ** * Realizado por laboratórios centrais de referência nacional. ** Na Turquia, somente os especialistas em doenças infecciosas têm o direito legal de prescrever Tamiflu. *** Ninguém, exceto altos funcionários do Ministério da Saúde, têm a autoridade de falar com a mídia. TSA: Técnico de saúde ambiental: 4 anos de formação em escola secundária com especial ênfase em questões de saúde ambiental CG: Clínico geral: formado após 6 anos de faculdade de medicina com licença para praticar a medicina OS: Oficial de saúde: o mesmo que um profissional de enfermagem mas somente formado em escola secundária. EDI: Especialista em doenças infecciosas: formado em faculdade de medicina com 4-5 anos de formação. PE: Profissional de enfermagem: 4 anos de formação em escola secundária ou universidade; não há diferença na oferta de emprego ou na definição do posto, embora um maior número de formados em escola secundária sejam empregados em hospitais PEP: Profissional de enfermagem/parteira: o mesmo que um profissional de enfermagem, mas formado mais especificamente para prestar serviços de saúde materna e infantil, incluindo partos domésticos. Outro S: Outro especialista: medicina interna, pediatria, etc.: formado em faculdade de medicina com 4-5 anos de formação.

17 34 Relatório Mundial de Saúde 2006 Estratégia 2.11 Desenvolver uma estratégia de oferta emergencial diferentes de trabalhadores de saúde As estratégias para a organização e envio de tipos e categorias diferentes de trabalhadores de saúde com papéis e funções específicos durante um período de crise é um componente essencial de um plano de preparação emergencial. O plano deve incluir uma distribuição de tarefas por toda a força de trabalho em saúde que combine habilidades e capacidades a intervenções sanitárias esperadas. A Tabela 2.1 lista os vários tipos de pessoal de saúde que foram reorganizados no sistema de prestação de cuidados em saúde pública da Turquia durante o foco recente de gripe aviária. Além do pessoal do Ministério da Saúde, funcionários de outros setores também devem ser mobilizados. Na resposta a grandes desastres naturais ou focos de doenças, equipes habilitadas de coordenação de desastres são essenciais, em especial para controlar o grande número de voluntários capacitados que são enviados nessas situações. Devido à escassez de trabalhadores habilitados e da demanda gigantesca, uma triagem eficiente é imperativa. A transferência de tarefas e habilidades simplificadas para os membros adequados da força de trabalho e evitar o desperdício de habilidades por parte do pessoal altamente qualificado são princípios essenciais de uma distribuição eficaz dos profissionais de saúde durante as situações de emergências. Estratégia 2.12 Garantir apoio adequado para trabalhadores na linha de frente O pessoal que está lidando com emergências deve ser apoiado com transporte, suprimentos e equipamentos de comunicação em quantidade suficiente. Isso deve estar especificado no plano de resposta emergencial. No caso de pandemias, o acesso da força de trabalho em saúde à prevenção e ao tratamento é uma prioridade(46). Informações sobre medidas de controle de infecções devem estar disponíveis aos trabalhadores da linha de frente. Emergências demandam horas extras de trabalho, muitas vezes levando à exaustão física e mental (21). Incentivos e recompensas, tanto financeiras quanto pessoais, devem ser oferecidas para compensar os trabalhadores de saúde por seus esforços extras. Isso ajuda a levantar a moral e manter os níveis de compromisso com o serviço no nível mais alto possível. O planejamento de perdas intensificará ainda mais a preparação (47). TRABALHANDO EM AMBIENTES DE CONFLITO E PÓS-CONFLITO Conflitos muitas vezes causam danos severos e de longa duração à força de trabalho em saúde. Pessoal qualificado pode ser morto ou forçado a abandonar seus empregos. Em conflitos prolongados, surgem várias tendências destruidoras. Trabalhadores civis fogem de centros de saúde e hospitais em áreas perigosas, e instalações localizadas em áreas mais seguras ficam com excesso de pessoal. Os sistemas de gestão entram em colapso, ambientes de trabalho se deterioram e os valores profissionais entram em declínio (48). Trabalhadores de saúde desesperados para ganhar a vida podem deslizar para práticas como aceitar pagamentos por baixo dos panos ou desviar medicamentos. Em conflitos de longa duração, agências de assistência, cujo principal objetivo é o de recrutar pessoal para cuidar de refugiados, podem competir pelos poucos trabalhadores de saúde disponíveis. Nessas situações, os serviços públicos locais são quase invariavelmente os perdedores (49).

18 respondendo a necessidades urgentes de saúde 35 Uma crise severa, especialmente se prolongada, pode distorcer radicalmente a composição e diminuir a competência da força de trabalho em saúde. Cursos rápidos, com a intenção de preparar trabalhadores de saúde a enfrentar epidemias de doenças infecciosas e violência sexual durante a fase aguda de uma crise, são muitas vezes inadequados. A formação improvisada tende a continuar durante o período de reconstrução pós-conflito, à medida que as complexidades de educar o pessoal de saúde são ignoradas e iniciativas apressadas como cursos intensivos são realizadas para preencher lacunas deixadas por funcionários importantes, como médicos e pessoal de enfermagem. Essas distorções que impedem a recuperação do setor Saúde após os conflitos terem terminado, e muitas vezes demandam estratégias agressivas, sustentadas e bem-abastecidas para remediá-las podem ser minimizadas através de uma administração eficaz. Estratégia 2.13 Obter e manter informações estratégicas No ambiente mutante de emergências complexas, as pessoas com responsabilidades de administrar o setor Saúde têm que investir desde cedo na obtenção e atualização de informações sobre a força de trabalho. Isso significa descobrir quantos trabalhadores de saúde existem, onde estão, e quais são suas capacidades. Essas avaliações, baseadas em informações quantitativas e qualitativas, devem incluir todas as categorias de trabalhadores de saúde, qualquer que seja seu status ou qualificações (não apenas os trabalhadores do setor público). Um erro que ocorre muitas vezes é lançar estudos de campo ambiciosos e detalhados ou inventários que levam muito tempo para tornaremse úteis e que carregam custos de oportunidade muito pesados. Esforços para obter informações estratégicas devem ser pragmáticos e um estímulo à ação. Essas informações, mesmo que incompletas, podem ajudar a manter um foco nos recursos humanos em planos ou iniciativas setoriais mais amplos. Estratégia 2.14 Investir em planejamento avançado e intervenções focadas O estabelecimento de um ponto focal de alto nível para os recursos humanos dentro do Ministério da Saúde como no Afeganistão, onde foi colocado no nível da Diretoria Geral ou no órgão que está agindo como autoridade de saúde, pode ser um ponto de referência e de convocação útil (50). Uma ação dessas torna mais provável que os planos avançados para a reabilitação de recursos humanos sejam considerados quando as prioridades de desembolso e controle de gastos públicos forem revistas. Moçambique, por exemplo, fez planos para recursos humanos para a saúde antes do final do conflito e foi capaz de introduzir medidas corretivas em tempo hábil (51). Ao mesmo tempo, a ação deve ser focada e direcionada para o contexto específico. Em fases de conflitos intensos, a proteção dos recursos humanos será da maior importância. Da mesma forma, em tempos de conflito prolongado, reparos serão essenciais, como o será a reabilitação durante as fases de transição. Conflitos muitas vezes causam danos severos e de longa duração à força de trabalho em saúde

19 36 Relatório Mundial de Saúde 2006 Mesmo nos países em crise, muitos profissionais trabalham incansavelmente e muitas vezes sem receber nada por isso Estratégia 2.15 Proteger o que funciona Durante conflitos intensos, o foco deve recair sobre a manutenção e o apoio àquilo que funciona. O Quadro 2.8 destaca a importância de proteger sistemas e serviços de saúde durante conflitos. A força de trabalho deve ser organizada para apoiar ilhas institucionais de serviços fundamentais confiáveis, em especial depósitos de suprimentos médicos e hospitais. A manutenção de uma série de centros de boa prática clínica e gerencial é de suma importância para salvaguardar o conceito do que significa realmente um hospital em funcionamento, centro de saúde ou distrito operacional. Os recursos financeiros de doadores devem ser canalizados para estruturas ainda em funcionamento para conservá-las adequadamente abastecidas e mantidas. Isso é melhor do que usá-los de forma apressada para introduzir novas formas de intervenção, como clínicas móveis, ou para lançar campanhas de imunização para toda a população. Tudo isso funciona melhor se for feito com o total envolvimento de organizações não-governamentais e agências humanitárias e com horizontes de planejamento de curto prazo como o ciclo de 90 dias usado em Darfur (Sudão) e Libéria. Mesmo nos países em crise, existem muitos profissionais trabalhando incansavelmente, muitas vezes sem receber nada por isso. Para que haja um avanço, a primeira necessidade são recursos financeiros para fazer com que as instituições funcionem, para permitir que aqueles que trabalham nelas possam se alimentar, e para evitar que recorram à cobrança de taxas aos usuários ou ao furto de medicamentos. O pagamento de salários decentes aos trabalhadores locais é muito mais barato do que trazer voluntários do exterior. Estratégia 2.16 Recuperar e preparar Conflitos prolongados e emergências complexas requerem que o foco inicial recaia sobre o conserto, em fazer as coisas funcionarem, e não em sua reforma. A oferta de serviços mínimos de saúde em áreas rurais requer um fortalecimento imediato do sistema de prestação de cuidados em saúde e da força de trabalho. Esse é um processo difícil de gerenciar e depende em parte da identificação de incentivos (como por exemplo, incentivos monetários ou à carreira) para encorajar os trabalhadores de saúde a assumirem postos em locais menos desejáveis. Manter o foco na recuperação e preparação significa: reorganizar e reenviar trabalhadores de saúde levando em consideração áreas ou distritos (e não programas), de forma pragmática e flexível; oferecer proteção e apoio aos trabalhadores de saúde; tomar medidas antecipadas para evitar a comercialização do setor Saúde. Taxas de usuários são ineficientes e têm efeitos perversos; obter o compromisso da comunidade de doadores e de todos os outros principais atores para chegar a um consenso sobre os critérios de planejamento para os recursos humanos e padrões acerca de apoio para redes existentes, níveis salariais, contratos e diretrizes para medicamentos essenciais. Estratégia 2.17 Reabilitar quando a estabilidade começar Uma vez que uma situação de crise tenha começado a se estabilizar, a primeira necessidade é adotar medidas para corrigir distorções no mercado, incluindo: Estabelecer sistemas para avaliar o nível de competência dos trabalhadores de saúde que surgem da crise, combinado a uma revisão de categorias, descrição de postos e programas de formação que tenham proliferado durante a crise.

20 respondendo a necessidades urgentes de saúde 37 Estabelecer nova capacitação para preencher lacunas. Trabalhadores de saúde que tenham recebido treinamento em sala de aula em sua maioria, devem receber formação clínica, enquanto as pessoas que tenham recebido formação prática devem, por sua vez, obter a experiência em sala de aula necessária para obter maior autonomia. Limitar uma maior expansão irregular da força de trabalho. Se o tamanho da força de trabalho for muito grande, congelar o recrutamento e a formação pré-serviço e investir na formação em serviço. Deve-se considerar se é preferível formar pessoal adicional ou se a prioridade deve ser dada à continuação da formação de pessoal existente que possuam qualificações limitadas. Enfatizar educação de médicos e pessoal de enfermagem bem no início das situações pós-conflito, para restabelecer padrões educacionais e evitar a formação em massa de médicos e pessoal de enfermagem mal-qualificados. Continuar a organizar e enviar pessoal e estabelecer redes de prestação de cuidados em saúde em áreas que tenham permanecido excluídas. Ampliar a prestação de serviços de saúde, oferecendo acesso a todos, independente da capacidade de pagar, e estabelecendo medidas de proteção contra possíveis conseqüências financeiras da busca pela prestação de cuidados. CONCLUSÃO Os desafios destacados neste capítulo ilustram o espectro de necessidades às quais se espera que a força de trabalho em saúde atue. A visão desses desafios a partir da perspectiva da força de trabalho ajuda a identificar oportunidades e restrições. As avaliações realizadas revelam uma grande diversidade e, ao mesmo tempo, várias coisas em comum trabalho em todos os setores, simplificação de tarefas, apoio adequado aos trabalhadores de saúde. Quadro 2.8 Protegendo os sistemas de saúde e a prática biomédica durante conflitos Os usos e os maus usos de conhecimento biomédico e de saúde pública durante tempos de guerra e conflito armado são muito comuns. Crimes médicos e contra a saúde pública, como o desvio de suprimentos médicos e recursos humanos, abuso e tortura, assassinato médico em nome da ciência, e eugenia para fins sociais, foram perpetrados com a cumplicidade de profissionais médicos e de saúde em países como Bósnia-Herzegovina, Camboja, a Alemanha nazista e Ruanda. Muito mais freqüentes, porém, são os casos em que profissionais de saúde são as próprias vítimas. O ataque contra o Hospital de Vukovar na véspera da guerra na antiga Iugoslávia, em 1991, enfatiza a extrema vulnerabilidade das instalações de saúde e do pessoal médico em operação em zonas de guerra. Desde que o Código de Nuremberg concluiu, em 1947, o julgamento do Processo contra os Médicos o Caso dos Médico dos subseqüentes Procedimentos de Nuremberg e fundou a biomédica como disciplina independente, dúzias de tratados de compromisso, declarações e outros textos apresentaram dispositivos bem específicos que protegem o público e os biomédicos de danos (e de causar danos) tanto em tempos de paz como em tempos de conflito. Em junho de 1977, por exemplo, 27 artigos, conhecidos como os princípios da neutralidade médica em tempos de guerra, foram acrescentados ao corpo da Lei Humanitária Internacional, os Protocolos Adicionais às Convenções de Genebra. A reformulação mais recente das competências e responsabilidades dos trabalhadores humanitários em tempos de conflito e desastres provocados pelo homem, aparece no Guia da Esfera, um documento que objetiva melhorar a qualidade e a responsabilização do sistema humanitário. A proteção dos sistemas de saúde e da prática biomédica contra danos requer um compromisso universal. Como pré-requisitos para esse compromisso, os currículos educacionais formais dos profissionais de saúde devem gradualmente incorporar estudos de biomédica, direitos humanos e direito humanitário.