TABELA DE REEMBOLSO SABESPREV - VIGÊNCIA 01/05/2013

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1 SESSÃO DE NUTRIÇÃO R$ 45,00 R$ - 0 GERAIS GERAIS SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL R$ 45,00 R$ CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PRÉ-ESTABELECIDO) R$ 80,00 R$ - 0 GERAIS GERAIS CONSULTA EM PRONTO SOCORRO R$ 48,00 R$ - 0 GERAIS GERAIS VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) R$ 36,96 R$ - 0 GERAIS GERAIS ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO R$ 117,92 R$ - 0 GERAIS GERAIS ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE BAIXO RISCO) R$ 173,80 R$ - 0 GERAIS GERAIS ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE ALTO RISCO) R$ 202,40 R$ - 0 GERAIS GERAIS ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) R$ 49,72 R$ - 0 GERAIS GERAIS ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) R$ 117,92 R$ - 0 GERAIS GERAIS ACONSELHAMENTO GENÉTICO R$ 140,80 R$ - 0 GERAIS GERAIS ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE R$ 27,72 R$ - 0 GERAIS GERAIS ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) R$ 49,72 R$ - 0 GERAIS GERAIS ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA R$ 116,84 R$ - 0 GERAIS GERAIS ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO R$ 49,72 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMÉTRICA R$ 9,24 R$ - 0 GERAIS GERAIS AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA) R$ 49,72 R$ - 0 GERAIS GERAIS AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA R$ 14,72 R$ PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) R$ 173,80 R$ - 0 CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA R$ 58,96 R$ AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR R$ 109,48 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA -POR AVALIAÇÃO DO 11º AO 30º DIA ATÉ 3 AVALIAÇÕES R$ 56,53 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA R$ 56,53 R$ HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO R$ 117,64 R$ HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL R$ 156,48 R$ MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) R$ 156,48 R$ TILT TESTE R$ 156,48 R$ ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA VISÃO SUBNORMAL (POR SESSÃO) - BINOCULAR R$ 18,48 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES REABILITAÇÃO Emitido por: Gerência de Saúde Página 1 de 129

2 AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) R$ 34,79 R$ AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) R$ 34,09 R$ AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) R$ 23,16 R$ AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) R$ 23,36 R$ ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS R$ 21,47 R$ ATAXIAS R$ 30,01 R$ ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS R$ 18,48 R$ ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO R$ 18,48 R$ BIOFEEDBACK COM EMG R$ 63,14 R$ BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA POR SEGMENTO CORPORAL R$ 78,38 R$ DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL R$ 18,48 R$ DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL R$ 20,07 R$ DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA R$ 32,20 R$ DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS (DRENAGEM LINFÁTICA) R$ 29,44 R$ DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS R$ 45,00 R$ DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO R$ 22,86 R$ EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) R$ 9,24 R$ EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC)- POR SESSÃO COLETIVA R$ 13,62 R$ EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI)- POR SESSÃO INDIVIDUAL R$ 22,86 R$ HEMIPARESIA R$ 39,45 R$ HEMIPLEGIA R$ 40,25 R$ HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA R$ 40,45 R$ HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS R$ 22,66 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO NERVOS PERIFÉRICOS REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO Emitido por: Gerência de Saúde Página 2 de 129

3 INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO) R$ 80,96 R$ LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS R$ 31,70 R$ LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS R$ 31,70 R$ MIOPATIAS R$ 31,41 R$ PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA R$ 33,10 R$ PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA R$ 18,48 R$ PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS R$ 18,48 R$ PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA R$ 18,48 R$ PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR R$ 19,87 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA R$ 38,28 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E REABILITAÇÃO PARALISIA CEREBRAL R$ 42,84 R$ PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO R$ 41,44 R$ PARAPARESIA/TETRAPARESIA R$ 34,29 R$ PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA R$ 32,90 R$ PARKINSON R$ 39,25 R$ PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA R$ 36,39 R$ PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO R$ 32,40 R$ PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS R$ 42,94 R$ PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA R$ 30,41 R$ PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA R$ 52,50 R$ PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA R$ 33,99 R$ RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL R$ 36,68 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO Emitido por: Gerência de Saúde Página 3 de 129

4 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS R$ 23,06 R$ QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS (POR SEGMENTO) R$ 30,71 R$ REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE R$ 26,05 R$ REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) R$ 37,68 R$ REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK R$ 200,59 R$ RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS R$ 21,87 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO R$ 23,16 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E REABILITAÇÃO RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO R$ 25,45 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E REABILITAÇÃO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR R$ 24,66 R$ SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS R$ 21,47 R$ SEQÜELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) R$ 34,02 R$ SINUSITES R$ 21,47 R$ REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANAS. DUAS A TRÊS SESSÕES POR SEMANA (POR SESSÃO) R$ 27,72 R$ EXERCÍCIOS DE PLEÓPTICA R$ 5,10 R$ ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) R$ 9,24 R$ APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA R$ 9,24 R$ CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA R$ 27,72 R$ CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL R$ 44,20 R$ CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) R$ 18,48 R$ CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 36,96 R$ CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS R$ 9,24 R$ CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR R$ 36,96 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA Emitido por: Gerência de Saúde Página 4 de 129

5 CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS R$ 9,24 R$ DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) R$ 58,96 R$ FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA)(POR SESSÃO) R$ 18,48 R$ IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO R$ 58,96 R$ IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO R$ 58,96 R$ INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL R$ 49,72 R$ SESSÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXÍMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG), SOB ANESTESIA R$ 52,00 R$ SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) R$ 294,13 R$ SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE CASAL - POR PSIQUIATRA R$ 80,96 R$ SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE) - POR PSIQUIATRA R$ 45,00 R$ SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL - POR PSIQUIATRA R$ 45,00 R$ SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL - POR PSIQUIATRA R$ 45,00 R$ TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO R$ 9,24 R$ TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO R$ 304,48 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO R$ 58,96 R$ - 0 DIAGNÓSTICOS E POR IMAGEM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO R$ 173,80 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E TERAPÊUTICA TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO R$ 154,44 R$ - 0 DIAGNÓSTICOS E POR IMAGEM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO R$ 36,96 R$ - 0 DIAGNÓSTICOS E POR IMAGEM TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO R$ 140,80 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E TERAPÊUTICA TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO R$ 27,72 R$ CURATIVO DE OUVIDO (CADA) R$ 18,48 R$ 79, CURATIVO OFTALMOLÓGICO R$ 18,48 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E ORELHA CLÍNICOS AMBULATORIAIS E DIAGNÓSTICOS E POR IMAGEM ORELHA MÉDIA TERAPÊUTICA BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO R$ 23,80 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E TERAPÊUTICA Emitido por: Gerência de Saúde Página 5 de 129

6 PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL R$ 196,93 R$ TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL R$ 196,93 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS- OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS) R$ 2.045,12 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO R$ 49,72 R$ - 0 GERAIS GERAIS ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA) R$ 80,96 R$ - 0 GERAIS GERAIS ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MÁXIMO DE 4 HORAS R$ 36,96 R$ - 0 GERAIS GERAIS CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO) R$ 58,96 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - POR VISITA R$ 58,96 R$ - 0 GERAIS GERAIS TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA) R$ 117,92 R$ - 0 GERAIS GERAIS ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA (APÓS A ALTA DA UTI) R$ 36,96 R$ - 0 GERAIS GERAIS AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL R$ 49,72 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL R$ 80,96 R$ AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL R$ 102,96 R$ CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO R$ 35,81 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS MONITORIZAÇÕES CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS EXTERNA R$ 9,24 R$ MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR 12 HORAS) R$ 36,96 R$ MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA R$ 716,92 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) R$ 131,99 R$ MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (POR DIA) R$ 49,72 R$ ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA R$ 22,86 R$ ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS R$ 27,72 R$ ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO R$ 21,47 R$ PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA R$ 29,04 R$ PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA R$ 29,04 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO Emitido por: Gerência de Saúde Página 6 de 129

7 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA R$ 58,96 R$ CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA EM EMERGÊNCIA R$ 58,96 R$ PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO R$ 80,96 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICAÇÃO PEROPERATÓRIA, POR MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPÓREA R$ 450,56 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E TERAPÊUTICA PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR R$ 196,93 R$ TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR R$ 196,93 R$ ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) R$ 117,92 R$ 116, APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO R$ 140,80 R$ 256, AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO R$ 202,40 R$ 116, BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC R$ 49,72 R$ 79, BIÓPSIA DE UNHA R$ 49,72 R$ 79, CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO) R$ 18,48 R$ 79, CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 36,96 R$ 79, CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) R$ 202,40 R$ 172, CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS R$ 161,92 R$ 172, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA (POR ESTÁGIO) R$ 612,48 R$ 256, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIÃO) R$ 234,52 R$ 397, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES R$ 556,16 R$ 555, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) R$ 556,16 R$ 256,40 2 R$ 556,16 R$ 256, CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS R$ 102,96 R$ 116, CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) AMBULATORIAL R$ 27,72 R$ 79, CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) HOSPITALAR R$ 58,96 R$ 79, CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 58,96 R$ 79, CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO) R$ 80,96 R$ CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 36,96 R$ DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS R$ 173,80 R$ DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL R$ 612,48 R$ 452, DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 117,92 R$ 116, ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 58,96 R$ - 0 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA CIRURGIA LINFÁTICA Emitido por: Gerência de Saúde Página 7 de 129

8 ENXERTO CARTILAGINOSO R$ 202,40 R$ 116, ENXERTO COMPOSTO R$ 202,40 R$ 116, ENXERTO DE MUCOSA R$ 202,40 R$ 116, ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) R$ 202,40 R$ 116, ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 202,40 R$ 116, EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) R$ 36,96 R$ ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 234,52 R$ 256, ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 556,16 R$ 397, ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E ESTRUTURAS PROFUNDAS) - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 58,96 R$ 116, EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO R$ 508,64 R$ 172, EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE R$ 1.006,72 R$ 397, EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA R$ 215,16 R$ 116, EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS R$ 187,44 R$ 116, EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS R$ 117,92 R$ EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO R$ 202,40 R$ 116, EXÉRESE DE UNHA R$ 49,72 R$ EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES R$ 102,96 R$ 116, EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING)-(POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 58,96 R$ 116, EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) R$ 27,72 R$ 116, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO R$ 450,56 R$ 172, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTÁGIO) R$ 556,16 R$ 256, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA R$ 556,16 R$ 256, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL R$ 556,16 R$ 256, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS R$ 508,64 R$ 256, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES R$ 508,64 R$ 256, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO R$ 430,32 R$ 172, FACE - BIÓPSIA R$ 102,96 R$ FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) R$ 49,72 R$ 116, INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS R$ 102,96 R$ 116, INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO R$ 49,72 R$ INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO R$ 80,96 R$ INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL / HEMANGIOMAS - POR SESSÃO R$ 27,72 R$ MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL R$ 80,96 R$ - 0 PÁLPEBRA Emitido por: Gerência de Saúde Página 8 de 129

9 PLÁSTICA EM Z OU W R$ 140,80 R$ 116, RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA R$ 478,28 R$ 397, RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) R$ 478,28 R$ 397, RETALHO LOCAL OU REGIONAL R$ 323,84 R$ 172, RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO R$ 337,92 R$ 256, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO R$ 58,96 R$ 79, RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 202,40 R$ 172, RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE E INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 202,40 R$ 172, RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 202,40 R$ 172, RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN)- TRATAMENTO CIÚRGICO R$ 202,40 R$ 172, SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 202,40 R$ 172, SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 49,72 R$ TRANSECÇÃO DE RETALHO R$ 202,40 R$ 172, TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO R$ 202,40 R$ 172, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS R$ 508,64 R$ 172, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS R$ 612,48 R$ 256, TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) R$ 58,96 R$ TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE R$ 508,64 R$ 256, TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS LOCAIS R$ 508,64 R$ 256, TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES R$ 556,16 R$ 397, TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA R$ 102,96 R$ 116, TU PARTES MOLES - EXÉRESE R$ 140,80 R$ 79, EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 102,96 R$ ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM)- TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 49,72 R$ 79, CANTOPLASTIA UNGUEAL R$ 80,96 R$ 116, UNHA (ENXERTO)- TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 49,72 R$ 116, RETALHO EXPANDIDO R$ 623,56 R$ BIÓPSIA DE LÁBIO R$ 49,72 R$ EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO R$ 202,40 R$ 172, EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS R$ 398,20 R$ 172, EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL R$ 712,36 R$ 397, EXCISÃO EM CUNHA R$ 49,72 R$ FRENOTOMIA LABIAL R$ 58,96 R$ - 0 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE LÁBIO LÁBIO LÁBIO LÁBIO LÁBIO LÁBIO Emitido por: Gerência de Saúde Página 9 de 129

10 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTÁGIO R$ 556,16 R$ 256, RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL R$ 234,52 R$ 172, RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO R$ 712,36 R$ 397, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA R$ 202,40 R$ 172, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA R$ 202,40 R$ 172, ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE R$ 508,64 R$ 256, BIÓPSIA DE BOCA R$ 49,72 R$ EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS R$ 450,56 R$ 256, EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA R$ 657,36 R$ 397, EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO R$ 202,40 R$ 256, FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 234,52 R$ 172, GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA R$ 657,36 R$ 397, PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL R$ 657,36 R$ 397, PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO R$ 657,36 R$ 397, PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO R$ 657,36 R$ 397, PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO R$ 612,48 R$ 397, PALATOPLASTIA PARCIAL R$ 508,64 R$ 397, PALATOPLASTIA TOTAL R$ 612,48 R$ 397, PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO R$ 304,48 R$ 172, FRENOTOMIA LINGUAL R$ 58,96 R$ TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 173,80 R$ 172, BIÓPSIA DE LÍNGUA R$ 56,53 R$ 152, BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR R$ 102,96 R$ EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR R$ 398,20 R$ 172, EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE R$ 140,80 R$ 172, PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL R$ 508,64 R$ 397, PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS LOCAIS R$ 657,36 R$ 555, PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL R$ 612,48 R$ 397, PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO NERVO FACIAL R$ 836,44 R$ 555, PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUÇÃO R$ 398,20 R$ 397, PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA SALIVAR R$ 140,80 R$ 172, RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL R$ 173,80 R$ 172, ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA R$ 102,96 R$ 79,96 1 LÁBIO LÁBIO LÁBIO BOCA BOCA BOCA BOCA BOCA BOCA BOCA BOCA LÍNGUA BOCA BOCA BOCA BOCA BOCA BOCA BOCA LÍNGUA LÍNGUA LÍNGUA GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES FARINGE Emitido por: Gerência de Saúde Página 10 de 129

11 ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA R$ 202,40 R$ 256, ADENO-AMIGDALECTOMIA R$ 304,48 R$ 172, ADENOIDECTOMIA R$ 202,40 R$ 116, AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS R$ 202,40 R$ 116, AMIGDALECTOMIA LINGUAL R$ 202,40 R$ 172, BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE R$ 102,96 R$ 116, CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO R$ 27,72 R$ CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTÓRIO R$ 102,96 R$ CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL R$ 140,80 R$ 79, CRIPTÓLISE AMIGDALIANA R$ 154,44 R$ 172, FARINGOLARINGECTOMIA R$ 790,68 R$ 397, FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL R$ 1.121,56 R$ 789, RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA R$ 612,48 R$ 397, RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) R$ 398,20 R$ 256, RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL R$ 478,28 R$ 555, RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA R$ 612,48 R$ 555, RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA R$ 790,68 R$ 397, RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA R$ 202,40 R$ 397, TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO R$ 398,20 R$ 256, UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 508,64 R$ 397, ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 594,05 R$ 172, ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA R$ 173,80 R$ 172, ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA R$ 234,52 R$ 172, ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA R$ 430,32 R$ 256, CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA R$ 430,32 R$ 555, EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 234,52 R$ 256, INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA R$ 154,44 R$ 79, LARINGECTOMIA PARCIAL R$ 612,48 R$ 397, LARINGECTOMIA TOTAL R$ 790,68 R$ 397, LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) R$ 304,48 R$ 256, LARINGOTRAQUEOPLASTIA R$ 508,64 R$ 256, MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES MALIGNAS R$ 234,52 R$ 256, MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS R$ 202,40 R$ 172,80 1 FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE Emitido por: Gerência de Saúde Página 11 de 129

12 MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE R$ 234,52 R$ 172, MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL R$ 234,52 R$ 256, MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA R$ 234,52 R$ 172, MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU GRANULOMA R$ 202,40 R$ 172, MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE R$ 234,52 R$ 172, RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA R$ 202,40 R$ 256, TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE R$ 450,56 R$ 256, TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES R$ 234,52 R$ 256, TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 R$ 234,52 R$ 256, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL R$ 508,64 R$ 789, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO (AGUDO) R$ 398,20 R$ 172, REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO) R$ 234,52 R$ 79, REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO) R$ 508,64 R$ 172, REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) R$ 478,28 R$ 172, REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) R$ 478,28 R$ 172, FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO R$ 202,40 R$ 116, FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO R$ 508,64 R$ 172, FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 478,28 R$ 172, FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 508,64 R$ 256, FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL R$ 556,16 R$ 397, FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 612,48 R$ 397, FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR R$ 712,36 R$ 397, FRATURAS (QUEBRA) ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO R$ 202,40 R$ 116,92 1 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 508,64 R$ 172,80 2 R$ 556,16 R$ 256, FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 508,64 R$ 256, FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 508,64 R$ 397,20 2 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURAS (QUEBRA) MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE:FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR FRATURAS (QUEBRA) COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR, ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL R$ 657,36 R$ 397,20 2 R$ 790,68 R$ 397,20 2 R$ 790,68 R$ 555, RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) R$ 102,96 R$ 116, TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS R$ 130,24 R$ 79,96 0 LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL GERAIS Emitido por: Gerência de Saúde Página 12 de 129

13 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DO ATM R$ 159,24 R$ 152, ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR R$ 556,16 R$ 397, OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO R$ 556,16 R$ 397, OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS R$ 556,16 R$ 172, OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR R$ 556,16 R$ 256, OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I R$ 556,16 R$ 256, OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II R$ 657,36 R$ 397, OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA R$ 712,36 R$ 397, OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS R$ 790,68 R$ 555, REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR R$ 234,52 R$ 116, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO R$ 712,36 R$ 397, RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO R$ 790,68 R$ 555, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR R$ 790,68 R$ 256, TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO - POR LADO R$ 836,44 R$ 555, OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS R$ 657,36 R$ 397, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA R$ 612,48 R$ 397, OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO R$ 508,64 R$ 172, OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA R$ 712,36 R$ 397, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL R$ 712,36 R$ 397, HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE R$ 556,16 R$ 397, CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTÁGIO R$ 556,16 R$ 397, PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO R$ 556,16 R$ 397, PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL), SEM NEUROTIZAÇÃO R$ 556,16 R$ 397, PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO R$ 1.006,72 R$ 555, PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO R$ 1.006,72 R$ 555, RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES R$ 508,64 R$ 555, RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL R$ 508,64 R$ 555, RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL R$ 508,64 R$ 555, RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL R$ 612,48 R$ 555, EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE R$ 140,80 R$ 116, EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA R$ 117,92 R$ 172, BIÓPSIA DE MANDÍBULA R$ 140,80 R$ 79,96 1 CLÍNICOS AMBULATORIAIS E CLÍNICOS AMBULATORIAIS E TERAPÊUTICA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE MANDÍBULA E MAXILA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE MANDÍBULA E MAXILA Emitido por: Gerência de Saúde Página 13 de 129

14 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM R$ 556,16 R$ 397, HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA R$ 556,16 R$ 256, MANDIBULECTOMIA TOTAL R$ 657,36 R$ 397, MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL R$ 359,04 R$ 555, CERVICOTOMIA EXPLORADORA R$ 398,20 R$ 256, DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO R$ 234,52 R$ 116, ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) R$ 508,64 R$ 256, ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO R$ 612,48 R$ 397, ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) R$ 398,20 R$ 172, EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL R$ 398,20 R$ 172, EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO R$ 398,20 R$ 172, EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL R$ 336,60 R$ 172, LINFADENECTOMIA PROFUNDA R$ 234,52 R$ 116, LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL R$ 102,96 R$ 79, NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE R$ 836,44 R$ 397, PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO R$ 49,72 R$ RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL R$ 612,48 R$ 397, RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO R$ 790,68 R$ 397, RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO R$ 508,64 R$ 397, RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTÁGIO R$ 556,16 R$ 397, TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 508,64 R$ 256, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL R$ 398,20 R$ 256, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO R$ 202,40 R$ 172, BIÓPSIA DE TIREÓIDE R$ 80,96 R$ BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICO-TORÁCICO R$ 712,36 R$ 397, ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA R$ 202,40 R$ 256, TIREOIDECTOMIA PARCIAL R$ 398,20 R$ 256, TIREOIDECTOMIA TOTAL R$ 508,64 R$ 397, BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE R$ 304,48 R$ 79, PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA R$ 712,36 R$ 397, REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA R$ 202,40 R$ 256, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO R$ 508,64 R$ 256, TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO R$ 657,36 R$ 256,40 2 MANDÍBULA E MAXILA MANDÍBULA E MAXILA MANDÍBULA E MAXILA MANDÍBULA E MAXILA PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO TIREÓIDE TIREÓIDE TIREÓIDE TIREÓIDE TIREÓIDE PARATIREÓIDE PARATIREÓIDE PARATIREÓIDE PARATIREÓIDE PARATIREÓIDE Emitido por: Gerência de Saúde Página 14 de 129

15 CRANIOPLASTIA R$ 508,64 R$ 256, CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA R$ 612,48 R$ 397, CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS R$ 508,64 R$ 256, RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL R$ 836,44 R$ 789, RETIRADA DE CRANIOPLASTIA R$ 398,20 R$ 172, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE R$ 478,28 R$ 397, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO R$ 556,16 R$ 397, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO R$ 450,56 R$ 256, ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM R$ 49,72 R$ BIÓPSIA DE PÁLPEBRA R$ 49,72 R$ BLEFARORRAFIA R$ 102,96 R$ 79, CALÁZIO - EXÉRESE R$ 49,72 R$ CANTOPLASTIA LATERAL R$ 154,44 R$ 116, CANTOPLASTIA MEDIAL R$ 154,44 R$ 116, COLOBOMA - COM PLÁSTICA R$ 281,60 R$ 172, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO R$ 304,48 R$ 116, DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE EXÉRESE - UNILATERAL R$ 304,48 R$ 116, EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 257,40 R$ 116, EPILAÇÃO R$ 27,72 R$ EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) R$ 117,92 R$ 116, FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 304,48 R$ 172, LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 257,40 R$ 116, PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) R$ 257,40 R$ 172, PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) - POR ESTÁGIO R$ 304,48 R$ 256, PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 304,48 R$ 116, RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS R$ 154,44 R$ 172, RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 304,48 R$ 172, SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 257,40 R$ 116, SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL R$ 304,48 R$ 256, SUTURA DE PÁLPEBRA R$ 102,96 R$ TARSORRAFIA R$ 154,44 R$ 172, TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 257,40 R$ 172, TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO R$ 202,40 R$ 172,80 0 CRÂNIO CRÂNIO CRÂNIO CRÂNIO CRÂNIO CRÂNIO CRÂNIO CRÂNIO PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA Emitido por: Gerência de Saúde Página 15 de 129

16 CORREÇÃO DA ENOFTALMIA R$ 430,32 R$ 256, DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO R$ 556,16 R$ 397, EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA R$ 508,64 R$ 397, EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA R$ 612,48 R$ 397, EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E R$ 917,40 R$ 789, FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA R$ 508,64 R$ 172, FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO R$ 612,48 R$ 256, IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA R$ 215,16 R$ 172, MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS R$ 917,40 R$ 789, RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS R$ 556,16 R$ 397, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO R$ 478,28 R$ 256, RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO R$ 556,16 R$ 397, TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE R$ 612,48 R$ 397, AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL R$ 154,44 R$ 172, BIÓPSIA DE CONJUNTIVA R$ 36,96 R$ 79, INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL R$ 18,48 R$ PTERÍGIO - EXÉRESE R$ 117,92 R$ RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO R$ 257,40 R$ 172, SUTURA DE CONJUNTIVA R$ 80,96 R$ TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE R$ 117,92 R$ CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA R$ 36,96 R$ CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR R$ 117,92 R$ 172, CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA R$ 36,96 R$ 172, PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA - MONOCULAR R$ 398,20 R$ 172, RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL R$ 117,92 R$ SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) R$ 215,16 R$ 172, TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA R$ 398,20 R$ 172, IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL R$ 790,68 R$ 172, PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR R$ 80,96 R$ 79, RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR R$ 556,16 R$ 256, REMOÇÃO DE HIFEMA R$ 398,20 R$ 172, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR R$ 398,20 R$ 256, CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA R$ 187,44 R$ 172,80 0 CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CONJUNTIVA CONJUNTIVA CONJUNTIVA CONJUNTIVA CONJUNTIVA CONJUNTIVA CONJUNTIVA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR CRISTALINO Emitido por: Gerência de Saúde Página 16 de 129

17 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO R$ 657,36 R$ 397, FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO R$ 556,16 R$ 256, FACECTOMIA SEM IMPLANTE R$ 398,20 R$ 172, FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR R$ 398,20 R$ 172, IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA R$ 398,20 R$ 172, REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER R$ 187,44 R$ 172, BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA R$ 187,44 R$ 172, BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA R$ 117,92 R$ 116, ENDOLASER/ENDODIATERMIA R$ 187,44 R$ 172, IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO R$ 187,44 R$ 172, INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO R$ 187,44 R$ 172, MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA R$ 398,20 R$ 172, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VÍTREO R$ 398,20 R$ 172, RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA R$ 478,28 R$ 172, TROCA FLUIDO GASOSA R$ 187,44 R$ 172, VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE R$ 657,36 R$ 397, VITRECTOMIA ANTERIOR R$ 398,20 R$ 256, VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA R$ 612,48 R$ 397, INFUSÃO INTRAVÍTREA DE MEDICAÇÃO ANTI-INFLAMATÓRIA R$ 450,38 R$ 152, TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO. PROGRAMA DE 24 MESES. UMA SESSÃO POR MÊS (POR SESSÃO) R$ 450,38 R$ 152, BIÓPSIA DE ESCLERA R$ 80,96 R$ 79, ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 556,16 R$ 256, SUTURA DE ESCLERA R$ 398,20 R$ 79, ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE R$ 398,20 R$ 172, INJEÇÃO RETROBULBAR R$ 36,96 R$ 79, RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES R$ 556,16 R$ 397, BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR R$ 154,44 R$ 79, CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA R$ 187,44 R$ 116, CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS R$ 430,32 R$ 256, CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES R$ 478,28 R$ 256, DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE R$ 187,44 R$ 256, FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) R$ 187,44 R$ 116, GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA R$ 556,16 R$ 397,20 1 CRISTALINO CRISTALINO CRISTALINO ÍRIS E CORPO CILIAR CRISTALINO CRISTALINO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO ESCLERA ESCLERA ESCLERA BULBO OCULAR BULBO OCULAR BULBO OCULAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR Emitido por: Gerência de Saúde Página 17 de 129

18 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) R$ 187,44 R$ 116, IRIDOCICLECTOMIA R$ 612,48 R$ 397, SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) R$ 187,44 R$ 172, SINEQUIOTOMIA (LASER) R$ 187,44 R$ 172, BIÓPSIA DE MÚSCULOS R$ 80,96 R$ 116, CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL R$ 398,20 R$ 256, ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - MONOCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 430,32 R$ 256, ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIÚRGICO R$ 398,20 R$ 256, INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR R$ 117,92 R$ APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL R$ 398,20 R$ 172, BIÓPSIA DE RETINA R$ 154,44 R$ 256, EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR R$ 612,48 R$ 256, FOTOCOAGULAÇÃO (LASER)- POR SESSÃO - MONOCULAR R$ 187,44 R$ 116, PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA R$ 304,48 R$ 116, REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL R$ 154,44 R$ 116, RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL R$ 556,16 R$ 397, RETINOPEXIA PNEUMÁTICA R$ 304,48 R$ 172, RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) R$ 154,44 R$ 116, CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL R$ 304,48 R$ 256, DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL R$ 304,48 R$ 116, DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL R$ 478,28 R$ 256, FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS R$ 36,96 R$ RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL R$ 304,48 R$ 256, SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM R$ 49,72 R$ RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS R$ 120,00 R$ BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR R$ 49,72 R$ EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL) R$ 917,40 R$ 789, EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO R$ 117,92 R$ 116, OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA R$ 556,16 R$ 172, RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES R$ 202,40 R$ 116, RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR - POR ESTÁGIO R$ 556,16 R$ 116, RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO) R$ 478,28 R$ 397, RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL R$ 657,36 R$ 789,68 3 ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR MÚSCULOS MÚSCULOS MÚSCULOS MÚSCULOS MÚSCULOS RETINA RETINA RETINA RETINA RETINA RETINA RETINA RETINA RETINA VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR Emitido por: Gerência de Saúde Página 18 de 129

19 RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA R$ 202,40 R$ 172, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR R$ 202,40 R$ 79, ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO R$ 27,72 R$ 79, BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) R$ 102,96 R$ 79, CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE-UNILATERAL R$ 257,40 R$ 79, CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM CONSULTÓRIO R$ 102,96 R$ CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL R$ 140,80 R$ 79, ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO R$ 430,32 R$ 172, FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) R$ 49,72 R$ 79, PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM DESBRIDAMENTO R$ 202,40 R$ 79, TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE R$ 140,80 R$ 79, CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA R$ 18,48 R$ 79, ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA R$ 556,16 R$ 256, EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL R$ 657,36 R$ 256, FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO R$ 234,52 R$ 172, GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO R$ 1.006,72 R$ 397, GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO R$ 508,64 R$ 256, MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA R$ 556,16 R$ 256, OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 657,36 R$ 256, PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL (EM CONSULTÓRIO) R$ 36,96 R$ TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA R$ 790,68 R$ 397, TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR R$ 556,16 R$ 256, TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL R$ 478,28 R$ 172, TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL R$ 140,80 R$ 116, TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL R$ 281,60 R$ 116, PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, EM HOSPITAL/ANEST. GERAL R$ 140,80 R$ 79, DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO DO SACO ENDOLINFÁTICO OU "SHUNT" R$ 712,36 R$ 256, ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM ESTILO-MASTÓIDEO AO GÂNGLIO GENICULADO R$ 836,44 R$ 256, ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO R$ 917,40 R$ 397, ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL R$ 836,44 R$ 397, EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMASTÓIDEO, TRANSLABIRÍNTICO, FOSSA MÉDIA) R$ 917,40 R$ 555, IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE) R$ 836,44 R$ 555, LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO R$ 836,44 R$ 256,40 1 ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA ORELHA INTERNA ORELHA INTERNA ORELHA INTERNA ORELHA INTERNA ORELHA INTERNA ORELHA INTERNA ORELHA INTERNA Emitido por: Gerência de Saúde Página 19 de 129

20 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR R$ 836,44 R$ 555, NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO R$ 917,40 R$ 256, RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL R$ 917,40 R$ 555, TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA TRANSLABIRÍNTICA OU FOSSA MÉDIA R$ 917,40 R$ 555, ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM R$ 102,96 R$ 116, ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL R$ 140,80 R$ 172, ALONGAMENTO DE COLUMELA R$ 398,20 R$ 172, BIÓPSIA DE NARIZ R$ 49,72 R$ 79, CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - UNILATERAL R$ 102,96 R$ 79, CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL) R$ 49,72 R$ 79, CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO (NARIZ) R$ 58,96 R$ CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) R$ 117,92 R$ 79, EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) R$ 49,72 R$ 172, EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL R$ 508,64 R$ 172, EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA - UNILATERAL R$ 508,64 R$ 172, EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRANSORBITÁRIO - UNILATERAL R$ 508,64 R$ 256, EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR R$ 173,80 R$ 116, EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR R$ 102,96 R$ 79, EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL R$ 202,40 R$ 172, EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL R$ 917,40 R$ 789, EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA R$ 202,40 R$ 172, FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL R$ 450,56 R$ 397, FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO INTRANASAL R$ 450,56 R$ 397, FRATURAS (QUEBRA) DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO R$ 202,40 R$ 172, FRATURAS (QUEBRA) DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO R$ 187,44 R$ 116, IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL R$ 508,64 R$ 172, IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA R$ 508,64 R$ 172, OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 430,32 R$ 116, PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 508,64 R$ 172, POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ) R$ 117,92 R$ 116, RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - POR ESTÁGIO R$ 556,16 R$ 172, RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO R$ 556,16 R$ 256, RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS R$ 450,56 R$ 397,20 1 ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA INTERNA ORELHA INTERNA ORELHA INTERNA ORELHA INTERNA NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ Emitido por: Gerência de Saúde Página 20 de 129

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