PROGRAMA DE ORIENTAÇÃO E INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL - FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR PROGRAMA DE ORIENTAÇÃO E INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO MARCIA FOGO SÃO PAULO 1998

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL - FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR PROGRAMA DE ORIENTAÇÃO E INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO Monografia de conclusão do curso de especialização em motricidade oral - fonoaudiologia hospitalar Orientadora: Mirian Goldenberg MARCIA FOGO SÃO PAULO 1998

3 RESUMO Esta pesquisa procurou investigar a validade de um programa de orientação e incentivo ao aleitamento materno do recém-nascido prematuro Debateu, dialogicamente, com ampla fundamentação teórica e uma pesquisa com dois grupos de mães um com acompanhamento no período pósnatal e outro não Foi um instrumento válido para verificar-se que o programa conseguiu motivar toda a equipe compromissada com a proposta, desde a enfermagem até os médicos, tanto na Santa Casa de Misericórdia como no Ambulatório de Prematuridade do Posto de Saúde Permitiu a constatação de que, apesar deste programa aumentar a prevalência do aleitamento materno exclusivo, há um número grande de fatores, aqui também discutidos, que podem levar ao desmame

4 ABSTRACT This research has attempted to investigate the validity of an orientation and incentive program for premature newborn babies breastfeeding It discussed dialogically with a wide theoretical basis and research done with two mother s groups-one with a continued postbirth program and the other one without The instrument was valid in verifying that the program managed to raise the motivation level of the entire team involved with the proposal, from the maternity ward workers to the doctors, as much at the Santa Casa de Misericórdia as at the Ambulatório de Prematuridade do Posto de Saúde It proved that although this program increases the predominance of exclusive breastfeeding there is a large number of factors, also discussed in the research, that can lead to premature weaning

5 DEDICATÓRIA Ao meu pai, Artinézio (in memorian), que sempre se orgulhou das minhas conquistas À minha mãe, Thereza, que me apoiou em cada momento deste trabalho, levandome a importantes reflexões À minha cunhada e amiga, Valéria, que sempre me estimulou a crescer Ao meu irmão, Ronaldo, que acompanhou com entusiasmo minha trajetória À minha sogra, Marina (in memorian), que faz muita falta Ao meu sogro, Alberico, que me socorreu em todas eventualidades Às minhas queridas filhas, Marina Thereza e Ana Luiza, por me ensinarem tanto, por existirem e serem como são Ao meu marido, Alberico, a quem muito amo e que esteve sempre ao meu lado, incentivando, orientando e valorizando meu esforço Todos vocês moram no meu coração Obrigada por tudo!

6 AGRADECIMENTOS À Mirian Goldenberg, que com sensibilidade e paciência me introduziu na arte de pesquisar À Irene Marchesan, que me fez pensar nos porquês A Jaques Szterling (in memorian), que um dia me ensinou a romper À turma do CEFAC 86/87, alunos e professores, que iniciaram o movimento de transformação para a profissional e pessoa que sou hoje À Cláudia Xavier, que fez com que eu iniciasse o aprendizado com bebês prematuros e me apaixonasse por eles À Ursula Heymeyer, que me ensinou a enxergar e sentir o que os pais sentem À Débora A Botaccini, pela segurança que me deu nas condutas Ao Dr Cláudio Aguiar e equipe, que me possibilitaram aprender muito À equipe da UTIN da Santa Casa de Misericórdia de Pindamonhangaba (NEONAT), médicos e enfermeiras - companheiros de trabalho - sem os quais a realização deste programa seria impossível À equipe do Ambulatório de Prematuridade do Posto de Saúde Central de Pindamonhangaba, particularmente Dr José Luiz Castro de Mello Cesar e Dr Alberico Pereira Filho pela colaboração diária e carinhosa ao longo deste trabalho À professora Lenita Maria Costa de Almeida, a quem tive o prazer de conhecer melhor e Eduwirges Alves Moreira, querida amiga de longa data, também professora, pela criteriosa revisão deste trabalho

7 À Thaís Netto de Mello Cesar, Celina Júlia de Alencar Pinto e Cylene A S Dantas da Gama que gentilmente colaboraram na tradução do resumo para o inglês À turma do CEFAC 97/98 - Motricidade Oral - Fonoaudiologia Hospitalar - na qual fiz minha complementação de estudos, particularmente à Denize, Márcia, e Andréa, pelos toques, pelas trocas, pelo ouvido amigo, pelas boas risadas À Zilda, enfermeira chefe da UTIN, que com carinho de mãe me ensinou a amamentar e, assim, plantou uma semente no meu coração À Nívea, pela acolhida em tantas idas e vindas À Neuza, pela dedicação diária nestes doze anos Às mães e bebês, que fizeram parte deste programa, os quais me propiciaram oportunidades significativas de aprendizagem neste processo de reflexão Ao meu marido, Alberico, que digitou e formatou este trabalho com paciência incansável, apesar das inúmeras brigas com o computador Aos meus amigos que me incentivaram neste projeto A todos vocês meu carinho e muito obrigada!

8 Grande é a poesia, a bondade e as danças Mas o melhor do mundo são as crianças, Flores, música, o luar, e o sol, que peca Só quando em vez de criar, seca Fernando Pessoa

9 SUMÁRIO 1Introdução1 2 Discussão teórica 3 21 Para melhor compreender a prematuridade 3 22 O porquê da necessidade de incentivo ao aleitamento materno do prematuro 7 23 Situação da amamentação no Brasil Normas para o sucesso do aleitamento materno segundo a Organização Mundial de Saúde e a UNICEF Algumas controvérsias 16 3 Análises dos resultados Metodologia Resultados, análises e conclusões 23 4 Considerações finais36 5 Referências bibliográficas 41 Anexo 1 48 Anamnese49 Anexo 2 50 Acompanhamento hospitalar51 Anexo 3 52 Roteiro de orientação às mães sobre o aleitamento materno para Prematuros 53 1ª Parte: Vantagens do aleitamento materno 53 2ª Parte: Técnicas de amamentação 55 3ª Parte: Cuidados pós-alta 57

10 Anexo 4 59 Acompanhamento pós-alta60 1 Introdução No início da década de noventa, quando já atuávamos como fonoaudióloga há cerca de sete anos, passaram a nos solicitar a avaliar e orientar casos de recém-nascidos, com dificuldades de sucção, num berçário de uma Santa Casa de Misericórdia, situada em cidade do interior de São Paulo, com aproximadamente habitantes Começamos, então, a sentir necessidade de enriquecer nossos estudos nessa área Aprendemos, assim, a valorizar ainda mais a importância de um minucioso exercício de observação destes pequeninos seres e, mais adiante, o quanto era necessário compreender a díade mãe-bebê para que pudéssemos prestar, efetivamente, alguma espécie de ajuda Em 1992, ainda nessa entidade, foi montada uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) Passamos a atuar, então, num trabalho em equipe, com recém-nascidos de alto risco, cuja grande maioria apresentava prematuridade Percebemos, como relata Kestemberg (1977), a ferida profunda que a prematuridade pode infligir à maternidade e à evolução da relação mãefilho, como também, a perturbação infligida a essa mesma relação pelas práticas

11 hospitalares, como discutem Brazelton (1988), Klaus & Kennell (1992), Xavier (1996), Lamy et al (1997), entre outros Observamos que o tempo de internação em UTIN dos prematuros varia, normalmente, de uma semana até cerca de noventa dias, dependendo da gravidade do caso O bebê é exposto a grandes riscos e agressões, sendo que seu sistema nervoso desenvolve-se sob condições não fisiológicas e freqüentemente adversas, como descreve Gherpelli (1989) Durante esse período de internação, a interação das mães com seus bebês sofre uma quebra importante Os pais passam por um processo de impotência muito intenso, onde assistem a seu bebê como visita e, muitas vezes, sequer podem tocá-lo ou têm coragem de fazê-lo, tal o volume da parafernália de fios, tubos, agulhas e aparelhos que envolvem seu pequeno bebê Toda a idealização que a mãe fazia do nascimento do seu filho, ou seja, um bebê saudável, gordinho, rosado, cai por terra, como constatam Brazelton (1988) e Klaus & kennell (1992) Tendo em vista esse quadro começamos, então, a pensar em formas de minimizar esses danos, considerando a possibilidade de promover a aproximação entre mães e bebês Quando aqui nos restringimos à díade mãe-bebê, é porque na nossa população, o contato é basicamente feito com as mães Ocorre que, nessa Santa Casa de Misericórdia, cujas regras hospitalares privilegiam a visita das mães, o contato com os pais é muito pouco ou nenhum Fazer com que o pai seja mais atuante nessa relação, através da modificação dessas condutas, também faz parte do nosso objeto de estudo para o futuro

12 Lamy et al (1997) descrevem, em artigo recente, a importância de estarmos atentos às causas e porquês da falta de interesse e ligação dos pais (pai-mãe) frente ao recém-nascido Em seus estudos, as principais causas encontradas foram: o pânico diante do ambiente da UTIN, medo de estabelecer uma relação mais forte com o bebê e depois perdê-lo, impossibilidade de deixar outros filhos pequenos em casa e, inclusive, falta de dinheiro para pagar a passagem até o hospital A exemplo das causas apontadas por Lamy et al (1997), nos deparamos com inúmeras dificuldades, a começar pela possibilidade deste bebê ir a óbito a qualquer instante Percebemos, contudo, que as mães que conseguem estabelecer um bom vínculo, apesar de todas as dificuldades, contribuem para a evolução dos bebês com maior rapidez Pensando nisso, não foi difícil chegarmos a uma das primeiras formas de ligação da mãe com o bebê, que é a amamentação Trilhando esse caminho chegamos ao nosso objetivo de pesquisa, que é o quanto um programa de orientação e incentivo às mães de bebês prematuros pode favorecer tal aproximação e, indo além, o quanto pode também favorecer a amamentação, apesar de todas as dificuldades que essa díade enfrenta Outro fator relevante que nos levou a este trabalho de orientação foi a diferença do estado de atenção do recém-nascido de termo e do recém-nascido pré-termo

13 2 Discussão teórica 21 Para melhor compreender a prematuridade Para compreender a prematuridade é importante que tenhamos em mente algumas definições Segundo a Academia Americana de Pediatria, define-se como prematuro ou pré-termo, todo recém-nascido com idade gestacional de até 37 semanas completas (37 semanas e seis dias), a partir do primeiro dia do último período menstrual materno Portanto, é prematura toda criança que nasceu com idade gestacional inferior a 38 semanas Outro critério utilizado para definir prematuridade é o empregado pela Organização Mundial de Saúde, que define como prematura toda criança nascida antes de 37 semanas de gestação Esse critério também tem sido utilizado por diversos serviços de neonatologia Os recém-nascidos prematuros fazem parte, por sua vez, de um grupo maior, que são os recém-nascidos de alto risco Kopelman, citado por Hernandez (1996), afirma que : o termo recém-nascido de alto risco serve para designar aqueles que por condições patológicas maternas ou da própria criança estão em risco de morte ou sobrevivência com seqüela, devendo permanecer no berçário sob rigoroso controle de enfermagem e de médicos especializados, num local com aparelhagem adequada para os cuidados necessários (p46)

14 Ao longo de cinco anos de trabalho com bebês de alto risco, temos percebido que a exemplo do que descrevem Brazelton ( ), Xavier ( ) e outros, os sinais do recém-nascido prematuro são muito diferentes do recém-nascido a termo Observemos a seguir o quadro de Xavier (1998) Diferenças entre recém-nascido a termo e recém-nascido pré-termo Recém-Nascido a Termo Recém-Nascido Pré-Termo Bebê em flexão (flexão fisiológica) 4 bebê em extensão melhor estabilidade de pescoço, tronco e ombros - apresenta alguns tremores durante movimentação pouca estabilidade Bastante tremores e falta de coordenação durante movimentos globais global, mas nada muito intenso anatomicamente pronto para sugar anatomicamente em desvantagem para sugar Muitos não sugam e, dependendo do quadro clínico, apresentam inclusive dificuldade de deglutição sucção forte sucção fraca ou inexistente vedamento labial adequado (permanecendo, às vezes, com as bordas labiais esbranquecidas de leite) bolsas de gordura facilitam quanto à estabilidade de bochechas e o recém-nascido não precisa fazer tanto esforço para obter o leite estabilidade de mandíbula suficiente para manter uma sucção repetitiva (grupos de sucções) vedamento labial inadequado e escape de leite quando ultrapassado o limiar do recém-nascido durante situações de alimentação pouca estabilidade de bochechas porque o recémnascido apresenta pouca gordura nesta região, o que dificulta a sucção estabilidade de mandíbula insuficiente para manter uma boa sucção O recém-nascido apresenta muitas vezes excursão exagerada de mandíbula que leva a falta de eficiência e cansaço sinais adequados de fome e sede sinais inadequados de fome e sede, principalmente no início da hospitalização quando ainda não recebem nenhum estímulo oral neurologicamente mais organizados neurologicamente desorganizados, com irritabilidade O ambiente de UTI também colabora para esta irritabilidade e desorganização mais coordenação e ritmo de sucção-deglutiçãorespiração alterações de ritmo de sucção-deglutiçãorespiração Só próximo ao final da hospitalização que o recém-nascido consegue coordenação durante a alimentação por via oral reflexos oromotores intactos reflexos motores-orais incompletos

15 Fonte: Xavier, C Assistência à Alimentação de Bebês Hospitalizados Em: Neonatologia-Um Convite à Atuação Fonoaudiológica (p263)sp,lovise,1998 O recém-nascido a termo ainda apresenta reação à luz, fixa o olhar e tenta seguir rostos, prefere cores brilhantes e é reativo a estímulos auditivos Essas reações não são evidentes no recém-nascido pré-termo e muitas vezes só aparecem mais tarde, devido à imaturidade do seu sistema nervoso central, e até por uma questão de defesa aos inúmeros estímulos aversivos a que é exposto numa UTIN Além das diferenças já mencionadas, poderíamos ainda referir outras tantas Como o bebê pré-termo acaba sendo menos responsivo, aparentando apatia, esse quadro pode se refletir na ligação com a mãe, que se refere ao bebê com frases do tipo: Ele só dorme o tempo todo, Ele nunca abre os olhos Essa sonolência, natural e esperada no pré-termo, deve ser melhor compreendida pelas mães para que este vínculo possa se estabelecer em sua plenitude Brazelton (1988) sugere que seria melhor que o médico se sentasse com os pais, deixasse que o casal contasse sobre seus medos, assegurasse-os que todos os pais sentem essas mesmas sensações e, depois, desse as mínimas instruções necessárias, podendo até escrevê-las, de modo que os pais pudessem digeri-las mais tarde, pois num período assim eles não conseguem mesmo assimilar muita coisa O nascimento prematuro pode ser comparado a um trem que sai do trilho e tem que voltar ao seu curso As mães aturdidas pela situação, perdem a intuição

16 natural e precisam ser ensinadas a reconhecer os sinais de seus bebês para poder interagir adequadamente Como ressaltam Madureira e Xavier (1995) deve-se agir preventivamente, pois os efeitos de uma interação pobre irão ser notados apenas, tardiamente, quando começarem a surgir os distúrbios na fala e / ou no aprendizado, entre outros (p4) Lamy et al (1997) sugerem que para se chegar a uma assistência mais voltada para a humanização, o caminho passa necessariamente pelo entendimento de como os pais percebem a internação de seus filhos Para isso é fundamental que, ao estabelecer uma relação com os pais, o profissional de saúde esteja seguro de tudo o que será necessário informar e esclarecer, mas deixe um espaço para perguntar e ouvir Dessa forma, poderá adequar a sua fala às necessidades individuais de cada um Observando esses princípios, pensamos na elaboração de uma orientação que permitisse a troca de informações Quando Brazelton (1988) descreve a postura do médico, concluímos que qualquer pessoa da equipe deve ter este tipo de postura, isto é, de compreender como se encontram os pais e não aturdilos ainda mais com informações, muitas vezes desnecessárias Sentimos que as informações, quando podem ser fracionadas, acabam sendo melhor assimiladas pelos pais Ao abrir espaço para ouvi-los é que se estabelece o verdadeiro vínculo com a equipe

17 22 O porquê da necessidade de incentivo ao aleitamento materno do recém-nascido prematuro Quando iniciamos nossas pesquisas sobre o aleitamento materno para prematuros, percebemos que diferentemente do que esperávamos, além de não haver incentivo ao aleitamento natural, havia uma estimulação ao uso de fórmulas lácteas específicas para os recém-nascidos pré-termo, como as mais apropriadas às suas necessidades No entanto, refere Leone (1994) que as fórmulas lácteas têm sido relacionadas a maiores deposições de gordura, além de não possuírem alguns componentes nutricionais presentes no leite materno, que são considerados essenciais a esses recém-nascidos Dessa forma, cada vez mais, vem sendo indicada a utilização do leite da própria mãe, enriquecido naqueles elementos nos quais seria insuficiente, através da adição de fortificantes Já existem enriquecedores industrializados na forma em pó ou líquida Também vem sendo estudada a adição de leite materno desidratado, com o objetivo de elevar os conteúdos de proteínas, energia, cálcio e fósforo No entanto, os resultados obtidos têm sido controversos Leone (1994) afirma que o leite da própria mãe tem sido utilizado, complementando-se com fórmulas para o recém-nascido pré-termo, quando o volume de leite materno não é suficiente ou em situações nas quais as necessidades forem específicas, tais como nas deficiências de fósforo Constatamos em diversas pesquisas que são inúmeras as vantagens da utilização do leite da própria mãe, tais como: melhor tolerância alimentar, menor

18 incidência de enterocolite necrotizante, maior defesa contra infecções, menor risco de alergia e doença atópica, além de evitar hipertensão arterial, hipercolesterolemia e doença coronariana na idade adulta Alan Lucas e colaboradores, citados por Leone (1994), referem que em seus estudos têm registrado maiores quocientes de desenvolvimento aos 9 (nove) e 18 (dezoito) meses pós-termo, em recém-nascidos pré-termo que receberam alimentação com leite materno no período neonatal Musoke (1990) também demonstra que embora haja alguma relutância em usar leite humano para crianças de baixo peso ao nascer, é possível alimentá-las exclusivamente com o leite de suas próprias mães As crianças apresentam ganho de peso adequado e são menos sujeitas a infecções, especialmente gastrointestinal e respiratória É possível que a lactação seja mantida através de expressão manual durante o período em que a mãe não esteja amamentando ao seio Nossos pacientes prematuros na Santa Casa de Misericórdia são na grande maioria pertencentes ao Sistema Único de Saúde (SUS) Segundo dados do Posto de Saúde Central, o leite oferecido pós-alta, sem ser o leite materno da própria mãe, é o leite de vaca Esses pacientes originam-se de famílias de baixa renda Sendo assim, não têm condições de adquirir fórmulas lácteas e, muitas vezes, sequer o leite de vaca Dessa forma, aumenta a importância de um programa de incentivo ao aleitamento natural Em suas considerações sobre o leite materno, Trindade (1993), Leone (1994), Murahovschi (1982) e outros, destacam suas vantagens sobre o leite de vaca em relação à alimentação do recém-nascido prematuro O leite materno é

19 superior na composição, nas suas propriedades antiinfecciosas, caracterizadas pela presença de imunoglobulinas do tipo IgA, lactoferrina, fatores do complemento C3, C4, lisozimas e macrófagos Sabe-se, também, que há inúmeras vantagens na utilização do leite da própria mãe do recém-nascido prematuro, em relação ao leite da mãe do recém-nascido de termo e, sendo assim, é a alimentação de escolha Entretanto, deve-se ressaltar que o leite materno pode não suprir totalmente as quantidades de proteínas, cálcio e fósforo necessárias para o crescimento de prematuros Para contornar suas necessidades nutricionais, há complementos comerciais que acrescentados ao leite materno, aumentam seu teor protéico, carboidratos e minerais, tornando-o mais adequado a esses bebês diferenciados Tais produtos já se encontram disponíveis no mercado brasileiro Leone e Ramos (1986) afirmam que apesar das fórmulas lácteas parecerem ser mais adequadas aos recém-nascidos pré-termo mais imaturos, a utilização do leite materno pré-termo durante as primeiras semanas de vida é capaz de atenuar outras deficiências desses recém-nascidos, como a menor defesa imunológica, além de, seguramente, não impor estresse metabólico a um sistema secretório ainda imaturo Proença (1990), em estudos sobre o sistema motor oral, concluiu que crianças não amamentadas ao seio, tendem a exercitar sua musculatura através da sucção de dedo Para ela, chupar o dedo serve como pacificador da necessidade sensório-motora não suprida, ou como apoio ou refúgio de frustrações sócio-afetivas

20 A criança que é amamentada acaba prevenindo o risco de ter alterações importantes do sistema motor oral O ato de sugar fornece o exercício necessário para o desenvolvimento adequado da musculatura oral, contribuindo para um bom desenvolvimento da fala Apesar de observarmos através de inúmeros estudos os aspectos fisiológicos, psicológicos, bioquímicos, imunológicos e econômicos, que demonstram as grandes vantagens do aleitamento materno, seu índice no Brasil, ainda é muito baixo Mesmo apresentando tantas vantagens e, inclusive, sendo reconhecido publicamente pela sua superioridade, como bem demonstram Barbosa e Schnonberger (1996), ainda não se conseguiu elevar o percentual de mulheres que amamentam seus filhos pelo prazo adequado de seis meses Como refere Issler (1993), no tempo das nossas avós ou bisavós, o aleitamento materno era praticado, habitualmente, de modo prolongado e considerado como inerente e indispensável pelas mães Hoje em dia, como afirma Giugliani (1994), elas não o fazem por necessidade ou tradição Elas optam pelo tipo de amamentação mais adequado aos seus próprios interesses Por outro lado, as crianças não podem optar, muito embora elas tenham o direito de sobreviver, de crescer sadias, física e mentalmente e de ter uma boa qualidade de vida, garantidas pela amamentação materna Somos nós, os profissionais de saúde, que devemos juntar nossas forças para defender esse direito de nossas crianças

21 23 Situação da amamentação no Brasil Giugliani (1994) descreve a situação da amamentação no Brasil (Demographic and Health Survey, 1986), com dados que se referem a crianças nascidas a partir de 1981: 1 Praticamente 90% das crianças brasileiras são inicialmente amamentadas; 2 A duração média da amamentação é de apenas 90 dias, extremamente curta para um país em desenvolvimento; 3 O aleitamento materno exclusivo no Brasil é raro, uma vez que apenas 6% das crianças são amamentadas exclusivamente até os dois meses de idade Metade das crianças nesta faixa etária recebe água, 42% outros líquidos, 23% leite de vaca, 23% fórmulas e 16% já recebe alimentos sólidos ou semi-sólidos; 4 A duração média do aleitamento materno é maior entre as mulheres residentes em áreas rurais, quando comparados com as provenientes de áreas urbanas (130 versus 84 dias) Seguindo o padrão de amamentação da maioria dos países não industrializados, as mulheres de classes menos privilegiadas (classes baixa e média inferior) amamentam mais que as de melhor nível sócio-econômico (classes médias e alta) - 4 meses versus menos de 3 meses No entanto, deve

22 ser enfatizado que em algumas áreas do país, as mais desenvolvidas, o padrão de alimentação é semelhante ao de países mais desenvolvidos, ou seja, as mulheres mais educadas, de melhor nível sócio-econômico, amamentam por mais tempo É interessante notar que a prevalência da amamentação é maior nas faixas de renda mais alta em relação às mais pobres, somente até os 6 meses de idade A partir daí a prevalência tende a ser maior entre mães mais pobres Por esses números e dados percebe-se que a amamentação precisa ser promovida com urgência Os resultados das pesquisas do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (Oliveira, 1984) mostram um desinteresse generalizado dos profissionais sobre a atualização científica quanto à amamentação no início da década de 80 Acreditamos que hoje estamos tendo algumas mudanças nesse panorama Consideramos que o momento ideal para se iniciar um programa de amamentação, seria ainda no pré-natal Mas sabemos que o problema é sóciocultural As crianças de hoje oferecem mamadeira às suas bonecas e raramente oferecem o seio Desta forma, a distorção vem de longe e vai sendo assimilada pelas crianças, que serão as mães do futuro Em estudos de Giugliani et al e Bissani, citados por Giugliani (1994), mesmo em populações de gestantes que relatam ter feito pré-natal, a grande maioria chegava à maternidade sem ter recebido qualquer orientação sobre aleitamento materno

23 Ainda segundo a avaliação do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno(Oliveira,1984), mais da metade das parturientes (58,5%) não recebeu nenhum esclarecimento quanto a amamentação, sequer na maternidade 24 Normas para o sucesso do aleitamento materno segundo a Organização Mundial de Saúde e a UNICEF A Organização Mundial de Saúde juntamente com a Unicef (WHO,1989), elaborou Dez passos para o sucesso do aleitamento materno : 1 Ter uma norma escrita sobre o aleitamento que deveria ser rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados de saúde; 2 Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta norma; 3 Informar todas as gestantes sobre as vantagens e manejo do aleitamento; 4 Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira meia hora após o nascimento; 5 Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seu filho;

24 6 Não dar a recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tal procedimento seja indicado pelo médico; 7 Praticar o alojamento conjunto - permitir que as mães e bebês permaneçam juntos - 24 horas por dia; 8 Encorajar o aleitamento sobre livre demanda; 9 Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas ao seio; 10 Encorajar o estabelecimento de grupo de apoio ao aleitamento, para onde as mães deverão ser encaminhadas, por ocasião da alta do hospital ou ambulatório Giugliani (1994) considera que no parto e puerpério, alguns fatores favorecem a amamentação, tais como: o parto natural, o contato íntimo entre a criança e a mãe logo após o nascimento, a instalação do alojamento conjunto o mais cedo possível, a não suplementação com outros tipos de leite ou quaisquer outros líquidos, incluindo água ou chás, não uso de chupetas para acalmar as crianças e amamentação sob livre demanda, ou seja, sem horários preestabelecidos Como vimos, as diretrizes para o aleitamento materno se assemelham, entretanto, quando nos reportamos a essas diretrizes e as comparamos ao que

25 acontece ao recém-nascido prematuro, poderíamos considerar a amamentação como uma utopia Assim que nasce, o bebê prematuro já é afastado da mãe para manobras de reanimação e quase sempre vai direto para UTIN Fica afastado do contato da mãe e como já nos referimos, a mãe se torna uma visitante Outro fator que prejudica o início e duração do aleitamento materno é o número de partos cirúrgicos O Brasil é o campeão, com 35% dos partos operatórios (parto cesareana) Esse tipo de parto dificulta o contato precoce com a mãe, devido ao pós-operatório O alojamento conjunto, infelizmente, está longe da nossa realidade para os bebês a termo Quando falamos de alojamento conjunto para prematuros, então, torna-se mesmo impraticável O bebê prematuro, quase sempre recebe alimentação parenteral no início, alimentação por sonda numa fase intermediária e, então, passa para alimentação por via oral, que lhe é oferecida por mamadeira em horários rígidos da enfermagem Esse quadro é justamente o oposto ao preconizado pela Unicef (1989) 25 Algumas controvérsias Tem sido motivo de muita controvérsia no meio fonoaudiológico, o uso de chupetas e mamadeiras, principalmente devido às normas da Unicef (1989) Musoke (1990) afirma que o uso de mamadeira resulta, inevitavelmente, na recusa da criança para sugar o seio materno e preconiza o uso de xícaras, quando a mãe não está presente O Centro de Lactação de Santos, que é um

26 centro de referência em aleitamento materno no Brasil, reafirma essa conduta Lawrence (1995) refere que fatores de risco da mãe e do bebê fazem com que os recém-nascidos sejam mais suscetíveis a não amamentação, pela confusão de bicos Quando se trabalha com prematuridade, no entanto, é importante que algumas considerações sejam feitas Como descreve Hernandez (1996): Neonatos pré-termo são hipotônicos, não adquiriram ainda o padrão básico de flexão do recém-nascido de termo e, portanto, apresentam extensão exagerada de cabeça e retração da cintura escapular, em conseqüência sua boca permanece mais aberta, o que juntamente com a ausência de almofadas de sucção dificulta a estabilidade de mandíbula (p89) Esses fatores, associados à imaturidade do seu sistema nervoso central podem interferir, fazendo com que haja um controle inadequado das suas funções motoras orais e desaconselhando o uso de xícaras Segundo Morris & Klein (1987) somente por volta do sexto mês a criança adquire coordenação adequada para o uso de xícaras ou copos Antes disso, pensamos que estaríamos expondo o recém-nascido, principalmente os prematuros, a riscos desnecessários de aspiração, além de impedir que bebês com alteração no

27 processo de sucção façam um excelente treino para o restabelecimento das funções motoras orais, através da tão relevante sucção No nosso serviço utilizamos chupetas e bicos ortodônticos específicos para prematuros Entretanto, a exemplo do que referem Xavier (1996) e Hernandez(1996), essa não é uma questão fechada e, se necessário, podemos oferecer outros bicos O que interessa neste momento é uma boa performance do bebê e, às vezes, eles se adaptam inicialmente a um bico mais macio, para posteriormente, quando a sucção for mais vigorosa, aceitar o bico ortodôntico Esse tipo de bico se assemelha mais ao seio materno e oferece maior facilidade na transição para o mesmo, pois a extração do leite exige um trabalho intenso da musculatura oral A exemplo do que referem Bernbaum et al (1983), achamos que a sucção não nutritiva, ou seja, a estimulação por chupeta ou dedo enluvado, durante a alimentação por sonda, acelera a maturação do reflexo de sucção e facilita uma transição mais rápida para alimentação oral e assim para o aleitamento materno Xavier (1995) em seus estudos com bebês prematuros hospitalizados considerou que a utilização de bicos ou mesmo dedos de luvas para a estimulação inicial de bebês prematuros não deve interferir na aceitação do seio materno posteriormente (p72) Contudo, relata que muitos bebês não chegam ao aleitamento pelo tempo de internação e estresse vivenciado pelas mães - o que vem destacar ainda mais a importância da equipe e o papel da fonoaudióloga atuando com a mãe

28 O ato de sugar o seio exige mais esforço do que sugar a mamadeira Nos primeiros dias o bebê não está acostumado ao esforço, mas, à medida que fica mais forte, abandonará a mamadeira para dar preferência ao seio Apesar do esforço e energia serem maiores para amamentar um prematuro do que um bebê de termo, este período é seguido de imensa alegria e satisfação emocional intensa É o que afirma Clark (1984), que viveu essa experiência Pryor (1981) aconselha as mães de prematuros e afirma que não há motivos para que elas não façam planos de alimentá-los Ressalta neste momento que os médicos e o corpo de enfermagem devem ajudar Se o bebê não pode ir até a mãe, a mãe vai até ele Os prematuros precisam da mão materna, de sentir seu corpo contra a pele, tanto como os bebês mais velhos Para as mães, até mesmo o simples ato de ver o bebê, pode servir de estímulo ao suprimento de leite e ao reflexo de descida do mesmo Isso auxilia sua moral a manter-se elevada e no exercício da perseverança Muitas e muitas mães mantiveram seu suprimento de leite até o bebê chegar em casa, mesmo quando isso custou um mês ou mais É um esforço, mas o pequeno que começa a vida aqui fora, com a desvantagem da prematuridade, precisa dos benefícios do seio materno mais do que nunca Nem sempre é fácil manter o suprimento completo de leite, apenas bombeando ou ordenhando, principalmente no caso de uma primípara sem experiência de amamentação Mas, assim que o bebê hospitalizado está bem o bastante para voltar para casa e forte o suficiente para mamar, em geral se restabelece o suprimento total de leite em dois ou três dias, mesmo onde se registrou a manutenção de um suprimento parcial

29 No nosso serviço, foi observado que na grande maioria dos casos, nossos bebês prematuros recebem alta hospitalar após um processo de orientação, sendo amamentados por alimentação mista (seio + mamadeira), em função de não termos alojamento conjunto, mas quase todos têm alta com mamada ao seio eficaz, apesar de todas as intercorrências inerentes ao trabalho desenvolvido e na adaptação da díade mãe-bebê A pesquisa veio ao encontro do nosso desejo de certificar com dados e números a eficiência do programa de orientação, por nós elaborado Objetivou padronizar condutas e motivar a equipe da Santa Casa de Misericórdia e do Ambulatório de Prematuridade do Posto de Saúde como um todo, para o mesmo propósito, ou seja, incentivar o aleitamento natural do recém-nascido prematuro 3 Análise dos resultados 31 Metodologia O estudo teve lugar na Santa Casa de Misericórdia e no Posto de Saúde Central de uma cidade do interior de São Paulo com população de aproximadamente habitantes Foram objetos de estudo dois grupos de mães O grupo A contou com mães de pacientes com história de prematuridade, que receberam orientação e incentivo ao aleitamento materno na Santa Casa e acompanhamento fonoaudiológico no Posto de Saúde O grupo B contou com mães de pacientes com história de prematuridade, que receberam orientação e incentivo ao

30 aleitamento materno na Santa Casa sem acompanhamento fonoaudiológico Cada grupo foi formado por 10 (dez) mães O critério de escolha para os casos se restringiu aos pertencentes ao Sistema Único de Saúde (SUS) e residentes na mesma cidade onde se situa a Santa Casa Foram instrumentos de pesquisa: os dados coletados a partir de uma primeira entrevista com a mãe, ainda durante sua própria internação (anexo1); os dados da segunda entrevista com a mãe, no momento da alta hospitalar do bebê ou próxima a ela (anexo 2); os dados coletados após a orientação para a amamentação (anexo 3) e, por último, os dados coletados no acompanhamento e avaliação final dos dois grupos (anexo 4) Acreditávamos, a partir de experiências anteriores, que a orientação sobre a amamentação não devia ser transmitida num único momento em função do volume de informações Dessa forma, para efeito de melhor assimilação das mães, a orientação foi fracionada em três partes A primeira orientação foi dada ainda no leito e nela falamos, fundamentalmente, sobre as vantagens do aleitamento para o bebê prematuro e sobre formas de manutenção do leite Essa primeira orientação foi sempre realizada após uma pequena anamnese, momento este, em que a mãe e a pesquisadora tinham chance de se familiarizar A segunda orientação foi dada quando o bebê prematuro iniciava o processo de transição da alimentaçã0o por sonda para via oral, podendo eventualmente ser levado ao seio Tinha como objetivo ajudar às mães na

31 percepção dos sinais do bebê prematuro, ensinar técnicas de amamentação e reforçar a primeira orientação A terceira orientação foi dada junto ao anexo 2, no momento da alta hospitalar (ou próxima a ela) e, além de reforçar o que já havia sido explicado na primeira e segunda orientações, sugeria formas de como enfrentar problemas que podiam surgir nos primeiros dias de aleitamento fora do berçário Lembramos que, como havia espaço para as dificuldades e sugestões das mães, a orientação poderia sofrer modificações ao longo do processo, caso fosse necessário Num segundo momento, a partir da alta hospitalar dos recém-nascidos, o estudo teve lugar no Posto de Saúde Central desta cidade Cientes das dificuldades sócio-econômicas das nossas pesquisadas, optamos por fazer o acompanhamento do grupo A, na mesma visita em que fosse feito o controle médico ambulatorial O grupo B só passaria por avaliação final, após 70 (setenta) dias da alta hospitalar É rotina deste serviço, no momento da alta hospitalar, as mães de recémnascidos prematuros serem solicitadas a comparecer ao Posto de Saúde Central para controle médico ambulatorial com a seguinte programação: 1ª consulta - aproximadamente 10(dez) dias pós-alta hospitalar;

32 2ª consulta - aproximadamente 15 (quinze) dias após a primeira avaliação pós-alta; 3ª consulta - aproximadamente 15 (quinze) dias após a segunda avaliação pós-alta; 4ª consulta - aproximadamente 30 (trinta) dias após a terceira avaliação pós-alta; Depois da 4ª consulta - controle mensal até o primeiro ano de vida Seguindo este cronograma, o grupo A recebeu reforço das orientações e incentivo ao aleitamento com aproximadamente 10 (dez), 25 (vinte e cinco), e 40 (quarenta) dias, como também, uma avaliação final 70 (setenta) dias pós-alta O grupo B, já mencionado, passou por avaliação única, com 30 (trinta) dias após a 3 a consulta médica pós-alta, 70 (setenta) dias pós-alta Em todos os contatos com a pesquisadora pós-alta, as mães foram expostas ao anexo 4, com pequenas variações em função das respostas Ressaltamos também que o grupo B foi exposto ao anexo 4 na sua única avaliação Em todas a visitas as mães tiveram abertura para expressar suas dúvidas, dificuldades e ansiedades As perguntas foram realizadas pela pesquisadora e anotadas nos questionários

33 Consideramos o período de 70 (setenta) dias pós-alta, suficiente para o referido acompanhamento Tomamos como base o fato da Legislação Trabalhista Brasileira (Carrion, 1996) conferir às mães um período de licença gestante de 120 (cento e vinte) dias (Constituição Federal de 1988, art 7 o, XVIII), mesmo em caso de parto antecipado e, também, o tempo de internação médio dos nossos pacientes prematuros internados em UTIN Através do grupo A, esperávamos conseguir fazer um levantamento das principais dificuldades encontradas durante o processo Tínhamos como objetivo comparar as diferenças significativas entre os dois grupos e se houve diferença em relação ao desmame Foi considerado em aleitamento materno o recém-nascido que manteve alimentação exclusiva, sem complementação de leite de vaca ou fórmula láctea O uso de chás não foi considerado, quando eventual Tentamos considerar, além da orientação, outros fatores que interferiram nos dados encontrados Em função do trabalho ambulatorial pudemos aprofundar nossa pesquisa além do prazo previamente estabelecido Acompanhamos os grupos até pelo menos 90 (noventa) dias pós-alta hospitalar 32 Resultados, análises e conclusões Quando nossos pacientes prematuros têm alta hospitalar, um dos prérequisitos é uma mamada ao seio eficiente, apesar do aleitamento misto

34 Será que este fator aliado às nossas orientações peri-natais e pós - natais são efetivas para que esse processo de aleitamento se encaminhe para o aleitamento exclusivo? Nossos estudos, conforme citação anterior, têm sido desenvolvidos em uma Santa Casa de Misericórdia e num Ambulatório de Prematuridade de Posto de Saúde de cidade do interior de São Paulo com aproximadamente habitantes e tem como objetivo um programa de orientação e incentivo ao aleitamento do prematuro Comprovamos que existem realmente muitas dificuldades desde a fase hospitalar até o período pós alta: A dificuldade de apego a um bebê gravemente enfermo; A manutenção do suprimento de leite por longos períodos de internação; As grandes diferenças entre o estado de alerta de um bebê de termo e um pré-termo; O estresse materno que pode, também, interferir no suprimento de leite; O padrão imaturo de sucção do bebê pré-termo Além destas dificuldades, que seriam específicas do nascimento dos bebês prematuros, somam-se a elas as encontradas pela estrutura hospitalar e familiar: Não há alojamento conjunto;

35 O uso de fórmulas lácteas, oferecidas por mamadeiras é mais freqüente do que deveria; O fator financeiro impede as mães de visitar e amamentar seus bebês diariamente; A impossibilidade das mães visitarem seus bebês no hospital por já terem outros filhos pequenos em casa, sem ter quem cuide Contudo, os resultados de nossas pesquisas fazem crer que, mesmo assim, é possível o aleitamento materno se a equipe de trabalho estiver preparada e motivada a orientar essas mães Falamos em equipe, porque se essa não falar a mesma linguagem, a orientação deixa de ser efetiva Pudemos perceber na nossa equipe, o papel preponderante que tem o neonatologista, responsável pela alta final e orientações medicamentosas É comum a mãe estar ansiosa e, muito freqüentemente em função do aleitamento misto, solicitar uma receita de fórmula láctea Se a mãe já sai do berçário com a receita de leite, segundo os nossos dados, ao primeiro choro da criança, a mãe pode se sentir estimulada a comprar o leite e oferecê-lo na mamadeira Ir para casa leva a mãe e o bebê a uma nova rotina, muitas vezes mais estressante do que o próprio ambiente hospitalar na época da alta O estresse da vinda do bebê prematuro para casa, pode alterar a descida do leite, pela

36 responsabilidade que a mãe assume Se ela não está segura em relação ao aleitamento e ciente do passos a seguir, o desmame é inevitável, pois não faltam conselhos de que o bebê está com fome e/ou que o leite é fraco, e surge então a mamadeira que pela facilidade de sucção do leite, pode acabar ganhando a competição com o seio materno Em diversos programas de incentivo ao aleitamento, é preconizado que o leite seja oferecido em pequenos recipientes plásticos (copinhos) ao invés da mamadeira, para que não haja confusão de bicos Até o momento, não estamos convencidos de que o uso do copinho na lactação do bebê prematuro seja a melhor opção e, certamente, esta questão será alvo de nossas próximas pesquisas É bom ressaltar que muitos bebês prematuros podem apresentar atraso na coordenação de sucção, deglutição e respiração Nesses casos a sucção não nutritiva, comprovadamente, acelera este processo Contrariamente, com o uso do copinho não há estímulo da sucção Lembremos que estamos falando de bebês prematuros, que muitas vezes já apresentam seqüelas e vivem numa realidade onde o número de hospitais com alojamento conjunto ainda é muito pequeno Não estaríamos, com o uso dos copinhos, atrasando seu processo de amadurecimento ainda mais? Pensando dessa forma, a mamadeira, assim como a estimulação por sucção não nutritiva parecem ser opções para os bebês prematuros, como já frisamos, em detrimento de xícaras ou copinhos Contudo, o aleitamento misto deve dar lugar ao aleitamento materno exclusivo o mais rápido possível

37 Observamos através dos nossos pesquisados que o uso da mamadeira não parece ser o principal impedimento para o aleitamento A presença de fonoaudiólogos em equipes de UTIN ajudará a melhor esclarecer essas informações No nosso serviço a fonoaudióloga passou a ocupar lugar de destaque na equipe, já que não havia um programa específico de aleitamento materno de bebês prematuros Pensamos que, em relação ao desmame, uma série de fatores tratados ao longo desta reflexão, devem ser estudados Na nossa prática observamos que o bom relacionamento da enfermagem com as mães é muito importante No namoro da mãe com o bebê prematuro, às vezes são necessárias algumas facilitações e é a enfermeira, sempre presente, a mais indicada para fazê-las O papel do pediatra, no ambulatório, tornou-se preponderante ao avaliar a curva de ganho de peso do bebê É importante que o pediatra esteja apto a compreender esse fator Poderá assim, orientar as mães e não simplesmente passar uma receita de leite como única saída Pudemos também avaliar em nossos estudos que há inúmeros fatores prejudiciais ao aleitamento materno ou ganho de peso dos bebês: Fissura de mamilos; Congestão mamária; Condutos obstruídos; Abcessos (mastite); Problemas com o reflexo de ejeção do leite;

38 Ingestão de volume hídrico insuficiente pela mãe; Patologias de recém-nascido, ex: infecções (má absorção, distúrbios metabólicos e outras) ; Posicionamento do bebê e pega da aréola ; Amamentação sob livre demanda com períodos prolongados entre as mamadas ; Uso de medicamentos (remédios), drogas ou álcool, pela mãe ; Experiência anterior de amamentação mal sucedida ; Estresse da mãe por problemas familiares ; Falta de estabilidade familiar ; E outros Como ressaltam os profissionais do Centro de Lactação de Santos, muitas mães experimentam uma diminuição transitória em sua produção de leite Com apoio e conselhos apropriados, viabilizarão a volta do fluxo normal possibilitando ao bebê o ganho de peso adequado Esse dado vem ao encontro do que observamos com algumas de nossas pesquisadas, principalmente quando a mãe reassume suas atividades, ou seja, após a dieta pós- parto As principais causas apontadas para o desmame das nossas pesquisadas foram: 27

39 GRUPO A (com acompanhamento) - leite insuficiente - leite fraco - reinternação GRUPO B (sem acompanhamento) - leite insuficiente - leite fraco - dificuldade na pega (tamanho do mamilo e fissura) - náuseas do bebê - falta de ganho de peso - internação do bebê - problemas familiares Observamos que do grupo A (com acompanhamento), 60% das mães mantiveram aleitamento exclusivo até os prazos previstos Desses 60% apenas uma mãe iniciou aleitamento misto antes dos 120 (cento e vinte) dias, justificando como causa a necessidade de trabalhar Entre as mães do grupo A, que não mantiveram aleitamento exclusivo, tivemos como justificativa a reinternação hospitalar de dois bebês, sendo que um teve como diagnóstico anemia e baixo peso Investigando a história, a mãe referiu que ficava com pena de acordar o bebê Ele pulava mamadas e assim entrou em um processo de perda de peso Com a reinternação a mãe se desestimulou, quase não visitava o bebê e o desmame foi inevitável, pois ela não fazia a ordenha do seio O segundo caso, também reinternado, apresentou dificuldade de ganho de peso A mãe de apenas 15 (quinze) anos, solteira, primigesta, apresentou-se deprimida e doente (com anemia grave), tendo 28

40 recebido pouco apoio familiar O bebê se recuperou num curto período; mesmo assim, o pediatra, optou pelo aleitamento misto, para preservá-lo, por conta da situação da mãe Constatamos que a pouca idade das mães pareceu dificultar a vinculação com o bebê Uma grande parcela destes bebês é fruto de gravidez indesejada, relacionamentos casuais, famílias não constituídas, relacionamentos instáveis, onde muitas vezes quem assume o papel de cuidadora é a avó A mãe do grupo A que alegou leite insuficiente, já tinha um bebê com história de prematuridade de 10 (dez) meses, na época do nascimento do segundo bebê prematuro, além de uma filha de 5 (cinco) anos Não havia amamentado nenhum dos dois filhos anteriormente Tinha, assim, uma experiência anterior mal sucedida Só constatou a gravidez 4 (quatro) meses antes do parto; trabalhava fora e pretendia voltar após a licença maternidade Por mais que a orientássemos, sua opção pelo não aleitamento já havia sido tomada Repetia sempre as frases: Puxa, duas vezes comigo, será que o bebê vai vingar? Tá demorando pra sair Observamos ainda no grupo A (com acompanhamento) que algumas dificuldades que poderiam ser resolvidas, não o foram por falta de uma linha imediata de comunicação com as mães Uma das mães do grupo A relatou o seguinte:

41 Chegou de noitinha e o bebê só chorava, meu marido ficou 30 bravo porque tinha de trabalhá e não podia dormi Disse que meu leite não sustentava Sabe, ele não ouviu a senhora falá que não existe leite fraco Correu na farmácia, chegou com leite em pó e mamadeira nova Eu até falei que era normal o bebê chorá, mas a sogra falô que era fome mesmo Com esse relato depreendemos que, se houvessem profissionais de plantão para orientar dúvidas no momento em que surgem, aumentaríamos ainda mais nossos índices de aleitamento Observamos que esse pai e essa avó também deveriam ter sido orientados Chamou nossa atenção, no grupo B (sem acompanhamento) o fato de nenhuma das mães conseguir ficar no aleitamento exclusivo até os 70 (setenta) dias pós-alta Somente 40% continuavam em aleitamento misto Entre as mães que não estavam mais no aleitamento, as causas referidas, como já vimos, foram: leite insuficiente, leite fraco, dificuldade na pega, náuseas e vômitos do bebê, falta de ganho de peso, internação do bebê e problemas familiares Em relação ao baixo ganho de peso é importante que estejamos alertas, pois a curva do ganho de peso do bebê prematuro é diferente comparada ao bebê de termo, sinalizando atenção máxima para que seja feita por profissional experiente em prematuridade, pois, alguns casos específicos demandam real necessidade de complementos alimentares

42 A mãe que deu como causa da interrupção do aleitamento ao seio, a dificuldade na pega, na verdade apresentou fissura do mamilo e poderia ter tido seu problema solucionado com orientação adequada Também era uma mãe jovem, solteira e com pouco apoio familiar O fator problemas familiares apareceu na maioria dos casos de ambos os grupos, apesar de apenas uma das mães do grupo B tê-lo alegado como causador do desmame Do total de 20 (vinte) mães pesquisadas apenas 9(nove) declararam ter relação estável (sete casadas e duas solteiras) Somente 3(três) não estavam vivendo com os pais dos bebês Do total dos grupos, apenas duas mães declararam que os pais não foram comunicados do nascimento dos bebês - ambas do grupo A - que amamentaram por período superior a 70 (setenta) dias pós-alta, apesar da falta do suporte paterno Uma das mães do grupo B, que declarou ter leite insuficiente relatou o seguinte: o leite secou porque eu comia muita comida seca Na verdade, apesar de soar como crendice popular, essa fala tem fundamentação, pois a boa hidratação das mães é um dos pré-requisitos para o bom aleitamento As náuseas e vômitos do bebê, apontados por uma das mães, podem ter diversas interpretações Uma delas seria a confusão de bicos, alegada por algumas correntes, como já vimos Nesse caso, em especial, a mãe tinha como história a perda de um bebê no primeiro mês de vida A amamentação, antes de mais nada, é um sinal de apego, e o medo de perder o segundo bebê, ainda fazia parte do seu relato As náuseas e vômitos, também poderiam estar ligadas ao