Key words: Mouth Neoplasms; Carcinoma, Squamous Cell; Epidemiology.

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1 Artigo Original Perfil Epidemiológico de 23 casos de neoplasias malignas da cavidade oral atendidos em uma instituição odontológica de nível secundário Epidemiological profile of 23 cases of malignant neoplasm of the oral cavity treated in a secondary dentistry institution Alexandre Simões Nogueira 1 Karuza Maria Alves Pereira 2 Eveline Turatti 3 Ernest Cavalcante Pouchain 4 Fábio Wildson Gurgel Costa 5 Zuila Albuquqerque Taboza 6 Edson Holanda Teixeira 7 Resumo Introdução: O Câncer Bucal representa atualmente um dos graves problemas de saúde pública no Brasil. Conforme dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), para o ano de 2012, estimase novos casos. Objetivo: Avaliar o perfil epidemiológico de 23 pacientes portadores de neoplasias malignas atendidos em uma instituição odontológica de atenção secundária no período entre maio de 2007 e setembro de Método: Prontuários de 23 pacientes com resultado histopatológico de lesão maligna da cavidade oral foral revisados. Gênero, idade, sítio anatômico e associação com tabagismo e etilismo foram avaliados. Resultados: O carcinoma espinocelular foi o mais prevalente, correspondendo a 87% dos casos. Houve maior prevalência no gênero masculino (60,9%) e na faixa etária entre 50 e 60 anos. Os sítios anatômicos mais acometidos foram língua (34,8%) e assoalho bucal (21,7%). Verificou-se uma associação entre a ocorrência das lesões malignas e o hábito de tabagismo uma vez que, do total de pacientes acometidos, 47,8% eram fumantes e 43,5% eram ex-fumantes. O perfil epidemiológico encontrado condiz com os achados de estudos anteriormente realizados. Conclusões: A caracterização dos casos de câncer bucal permite definir o perfil epidemiológico dos pacientes acometidos e possivelmente represente grande contribuição para o estabelecimento de políticas preventivas relacionadas à doença. Descritores: Neoplasias Bucais; Carcinoma de Células Escamosas; Epidemiologia. Abstract Introduction: Oral cancer is currently one of the serious public health problems in Brazil. According to data from the Instituto Nacional do Câncer (INCA), for the year 2012, an estimated new cases. Objective: To evaluate the epidemiological profile of 23 patients with malignancies treated at a secondary care dental institution in the period between May 2007 and September Method: Medical records of 23 patients with histopathology of malignant lesion of the oral cavity revised charter. Gender, age, anatomical site and association with smoking and alcohol consumption were evaluated. Results: Squamous cell carcinoma was the most prevalent, corresponding to 87% of cases. There was a higher prevalence in males (60.9%) and aged between 50 and 60 years. The most affected anatomical sites were tongue (34.8%) and floor of mouth (21.7%). There was an association between the occurrence of malignant lesions and the habit of smoking since the total number of affected patients, 47.8% were smokers and 43.5% were former smokers. The epidemiological profile found consistent with the findings of previous studies. Conclusions: The characterization of cases of oral cancer allows you to define the epidemiological profile of patients affected and possibly represents a great contribution to the establishment of preventive policies related disease. Key words: Mouth Neoplasms; Carcinoma, Squamous Cell; Epidemiology. INTRODUÇÃO O câncer é um problema mundial de saúde pública e representa uma das três principais causas de morte na espécie humana, juntamente com os problemas cardíacos e os acidentes 1. Câncer de cabeça e pescoço é um termo coletivo definido com base anatomotopográfica para descrever tumores malignos localizados no trato aerodigestivo superior. Esta região anatômica inclui a cavidade oral, faringe e laringe. Um subgrupo principal da cabeça e pescoço são os casos referidos como câncer bucal, que ocorrem nas mucosas da boca, abrangen- 1) Doutorando em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia da Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP). Professor do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará, Campus Sobral. 2) Doutora em Patologia Oral pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Professora Adjunta do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará, Campus Sobral. 3) Doutora em Patologia Oral pela Universidade de São Paulo (USP). Professora Adjunta do Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza (UNIFOR). 4) Mestrando em Odontologia pela Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem (FFOE) da Universidade Federal do Ceará. Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pelo Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (UFC). 5) Doutorando em Odontologia pela Faculdade de Farmácia, Enfermagem e Odontologia (FFOE) da Universidade Federal do Ceará (UFC). Professor do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará, Campus Sobral. 6) Acadêmica do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará, Campus Sobral. Bolsista de Iniciação Científica do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará, Campus Sobral. 7) Doutor em Bioquímica pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Coordenador de Saúde Bucal do Município de Sobral CE. Instituição: Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará (UFC), Campus Sobral. Sobral / CE - Brasil Correspondência: Alexandre Simões Nogueira - Rua Stanislau Frota s/n - Bairro: Centro Sobral Sobral / CE Brasil CEP: alexandre.nogueira@ufc.br Recebido em 29/06/2012; aceito para publicação em 28/11/2012; publicado online em 17/12/2012. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro

2 do lábio, língua, base da língua, gengiva, assoalho bucal e palato 2. O câncer bucal é o mais prevalente dentre os cânceres da cabeça e pescoço 3. O carcinoma de células escamosas, também denominado carcinoma epidermoide, carcinoma escamocelular e carcinoma espinocelular (CEC), é uma neoplasia maligna que se origina no epitélio de revestimento, sendo considerada a neoplasia maligna mais comum nesta região 4. Mesmo tendo a prevenção assumido um papel significativo na atual política brasileira de saúde bucal o câncer bucal constitui um problema nacional de saúde pública, acometendo indivíduos de todas as regiões. Dados epidemiológicos relativos ao câncer bucal no Brasil, em face das enormes diferenças regionais, são variáveis de acordo com a região estudada 5. Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), estimam-se novos casos de câncer bucal para o ano 2012, sendo o quinto mais prevalente no gênero masculino. Para o Estado do Ceará, estima-se 430 novos casos, 140 em Fortaleza e 290 no interior 6. Apesar de todos os avanços no diagnóstico e, principalmente, na terapêutica, com técnicas cirúrgicas radicais, novas drogas quimioterápicas e radioterapia hiperfracionada e conformacional, o câncer de cavidade oral continua com um prognóstico desfavorável, com altas taxas de mortalidade 7. Dados estatísticos são essenciais aos programas de vigilância em saúde pública, pois permitem estimar a magnitude relativa dos problemas de saúde na população, facilitando o estabelecimento de prioridades em ações preventivas e terapêuticas 4. Buscando-se contribuir para a elaboração de políticas públicas voltadas para a prevenção, diagnóstico precoce e tratamento do câncer de boca, os autores apresentam o perfil epidemiológico de 23 pacientes acometidos por neoplasias malignas da cavidade oral oriundos de uma instituição odontológica secundária, o Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) Sanitária Sérgio Arouca, localizado no Município de Sobral (CE). MÉTODO Trata-se de um estudo quantitativo, transversal e observacional realizado através da análise de dados de 23 pacientes portadores de neoplasias malignas orais oriundos do Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) Sanitarista Sérgio Arouca, unidade odontológica de atenção secundária localizada no Município de Sobral e que possui parceria com o Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará para o funcionamento do Ambulatório de Estomatologia Clínica. Sobral localiza-se na região norte do estado do Ceará e tem população atual estimada em 190 mil habitantes. O referido ambulatório é referência para unidades básicas de 24 municípios que compõem a denominada Microregião de Sobral, cuja população atual é estimada em 600 mil habitantes 8. O estudo ocorreu entre maio de 2007 e setembro de Inicialmente foram objeto de estudo os primeiros 300 laudos histopatológicos de pacientes submetidos a biópsias da cavidade oral na instituição. Dentre estes, foram selecionados 23 que apresentaram resultado de lesão maligna. Os pacientes foram identificados e tiveram seus prontuários revisados. Além de se avaliar o percentual de câncer bucal em relação às demais lesões, foram considerados para o presente estudo a idade e gênero dos pacientes, localização primária da neoplasia e fatores de risco associados (tabagismo e etilismo). Os dados foram compilados no programa Microsoft Excel e analisados por estatística descritiva exploratória. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido anexado ao prontuário na consulta inicial, autorizando os pesquisadores a utilizar os dados coletados em trabalhos de pesquisa, cujo projeto, em consonância com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, foi previamente submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual Vale do Acaraú, identificado sob processo n o e Protocolo n o 897. O projeto foi classificado como aprovado. RESULTADOS Dos 300 laudos histológicos avaliados, 7,6% correspondiam a neoplasias malignas (23 casos) e 92,4% estavam relacionados a outras lesões patológicas benignas da cavidade oral. Entre os tipos de neoplasias malignas encontradas verificaram-se que 95,65% eram do tipo carcinoma, 87% (20 casos) carcinomas espinocelulares, 4,35% (1 caso) carcinoma mucoepidermoide e 4,35% (1 caso) de adenocarcinoma. Houve ainda um caso de sarcoma (condrossarcoma), representando 4,35% do total de casos. De acordo com os dados obtidos, observou-se que 60,9% dos 23 pacientes acometidos por neoplasias malignas da cavidade oral eram do sexo masculino e 39,1% pertenciam ao sexo feminino (Gráfico 1). Quanto à faixa etária, 4,3% apresentavam-se entre anos; 13% entre anos; 26,1% entre anos; 21,7% entre anos; 17,4% entre anos; e 17,4% entre anos (Gráfico 2). A média geral das idades foi de 63,4 anos. Verificando-se a localização anatômica das neoplasias malignas, os resultados encontrados estão no Gráfico 3. Língua e assoalho bucal foram os locais mais acometidos, representando, respectivamente 34,8% e 21,7% do total. A análise dos prontuários permitiu identificar que, entre os portadores de lesões malignas, 47,8% eram fumantes e 43,5% ex-fumantes. Em 8,7% dos casos esta informação não estava disponível (Gráfico 4). Em relação ao etilismo, 26,1% relataram este hábito, enquanto 17,4% eram ex-etilistas e 13%, não eram etilistas. Em 43,5% dos prontuários esta informação não estava disponível (Gráfico 5). DISCUSSÃO Os 23 casos de lesões malignas descritos no presente estudo representaram 7,6% do total de lesões da 182 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro 2012

3 Gráfico 1. Distribuição das neoplasias malignas de acordo com o gênero dos pacientes. Gráfico 2. Distribuição das neoplasias malignas de acordo com faixas etárias. Gráfico 3. Distribuição das neoplasias malignas de acordo com o sítio anatômico. Gráfico 4. Distribuição das neoplasias malignas em relação ao tabagismo. Gráfico 5. Distribuição das neoplasias malignas em relação ao etilismo. cavidade bucal que foram submetidas à biópsia. Prevaleceram as lesões benignas (92,4%). Este percentual aproxima-se do encontrado em estudos anteriores realizado no Estado de Mato Grosso 9 e de Minas Gerais 10, cujos resultados também foram baseados em análises histopatológicas e as lesões malignas representaram respectivamente 3% e 1,64% do universo das lesões bucais avaliadas. Houve marcante predominância de CEC, que representaram 87% do total de lesões malignas. Em estudos anteriores realizados no Brasil tais lesões também foram maioria absoluta dentre as lesões malignas da cavidade bucal e representaram 87,7% 10, 82,25% 11, 89,90% 12, 91,7% 13, 94,28% 14, 96,92% 15 e 99% 16. Esses dados denotam a grande ênfase dada aos CEC nas publicações referentes ao tema, colocando-os quase que em uma condição sinônima de câncer bucal. No presente estudo a maioria dos pacientes acometidas era do gênero masculino (60,9%) em um aproporção aproximada de 2,5:1 em relação ao gênero feminino, corroborando resultados anteriores. Em todos Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro

4 os estudos epidemiológicos os homens foram mais acometidos do que as mulheres, nas seguintes porcentagens: 88,9% 7, 69,38% 10, 66,7% 11, 84,78% 12, 83,3% 13, 88,89% 15, 84,2% 16, 80,5% 17, 65% 18, 62,2% 19, 84% 20, 80% 21, 60,9% 22, 64,45% 23 e 69,2% 24. Ressalte-se que a maior parte destes estudos eram específicos de CEC, enquanto nossos dados incluíram também pacientes portadores de outras lesões malignas. Estudo específico na população idosa, mostrou variações nas proporções de acometimento do gênero masculino em relação ao gênero feminino. Em idades inferiores há 60 anos os homens foram mais acometidos em uma proporção de 8:1, enquanto nos pacientes com 60 anos ou mais a proporção foi de 3:1 25. No presente estudo a média geral de idade dos pacientes foi de 63,4 anos. Quanto à faixa etária, 4,3% apresentavam-se entre anos; 13% entre anos; 26,1% entre anos; 21,7% entre anos; 17,4% entre anos; e 17,4% entre anos. As sextas e sétimas décadas de vida foram aquelas com maior prevalência, dados que corroboram a maioria dos estudos anteriores, que apontaram as seguintes médias de idade e/ou décadas de vida mais prevalentes dos pacientes acometidos por lesões malignas da cavidade oral: 61 anos 3 ; 56,3 anos 7 ; 55,2 anos 9 ; 58,34 anos 10 ; 61,1 anos 4, 57,80 anos e 95,47% das lesões entre 5ª e 6ª década de vida 12 ; 63,3 anos e anos foi a faixa etária mais acometida 14 ; 59,7 anos e maiores prevalências na 6ª e 7ª década de vida 15 ; 56,5 anos 16 ; 68 anos 18 ; anos 19 ; e 63 anos e entre 50 e 80 foi a faixa etária mais prevalente 24. Alguns autores ressaltam o acometimento do câncer bucal em pacientes de idades mais avançadas: 87,% acima de 40 anos 13 e 82% acima de 60 anos 22. Outros especificaram as médias de idade mais prevalentes entre os gêneros: 58,79 anos em homens e 63,94 nas mulheres 23 e 57,7 anos em homens e 65,7 em mulheres 17. No presente estudo se avaliou os sítios anatômicos mais acometidos por lesões malignas e os resultados mostraram língua e assoalho bucal, que representaram, respectivamente, 34,8% e 21,7% do total. Em estudos anteriormente realizados a língua foi o sítio mais prevalente, representando 22,45% 10, 29,5% 11, 37,5% 13, 50,73% 15, 32% 16, 31,5% em homens e 29,1% em mulheres 19, 23,17% 23 e 41,5% 25. Em outros levantamentos epidemiológicos prevaleceram o lábio inferior (35,09% 12 e 31,67% 18 ), rebordo alveolar (28,57%) 14 e assoalho bucal (27,9% 17 e 22,7% 24 ). O álcool e o cigarro são os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer bucal e as variações geográficas da incidência e mortalidade são indicativos de diferenças na prevalência dos mesmos entre os países 2. Sobre esses hábitos nocivos à saúde e comprovadamente relacionados ao câncer de boca, observou-se no presente estudo que 47,8% dos pacientes portadores da doença eram fumantes e 43,5% eram ex-fumantes. Em relação ao etilismo, 26,1% dos portadores de câncer bucal relataram este hábito, enquanto 17,4% eram ex-etilistas e 13%, não eram etilistas. Ressalte-se que informações sobre tabagismo e etilismo nem sempre estavam presentes nos prontuários. Em estudos anteriores dados sobre fatores de risco apontaram que entre os portadores de câncer bucal 83,37% eram tabagistas e 65,80% eram etilistas 3. Em outro estudo o índice de fumantes foi de 88,7% 7. O trabalho de combate ao tabagismo e ao alcoolismo tem que caminhar em conjunto com a melhoria das condições sociais e culturais, necessitando um longo e árduo caminho para reverter-se o quadro de incidência do câncer de boca no Brasil 17. Além dos fatores de risco bem estabelecidos, pesquisas recentes apontam para a associação entre o HPV (Papiloma Vírus Humano) e o câncer de cabeça e pescoço. A presença do genoma de DNA do HPV foi observada em 62 casos (25%) entre 253 casos de CEC de cabeça e pescoço, sendo 90% o subtipo HPV16. A positividade para HPV variou de acordo com a localização anatômica: 12% dentre os CEC da cavidade oral; 57% na orofaringe; 10% na hipofaringe; 19% na laringe; e na nasofaringe não houve casos dentre os 2 CEC avaliados 26. Ações preventivas visando o esclarecimento da população sobre o câncer de boca, realização do autoexame bucal, fatores de risco associados, tratamento e possibilidades de cura devem ser implementadas para viabilizar o diagnóstico precoce, fato que poderá modificar o perfil epidemiológico atual da doença 11,13, além da universalização do acesso aos meios de diagnóstico 9 e treinamento dos profissionais de saúde para abordagem dos fatores preventivos e do diagnóstico precoce das lesões e finalmente a elaboração de rotinas programadas nos serviços de saúde para detecção de lesões suspeitas 16. Infelizmente, a falta de informação e o preconceito fazem com que os indivíduos acometidos pelo câncer bucal esperem por meses antes de procurar por atendimento médico-odontológico adequado, aumentado consideravelmente os danos causados pela doença e reduzindo sua expectativa de vida 23. Uma efetiva política de controle do câncer em nosso país deve considerar também a situação sócio-econômica e as desigualdades existentes nas diversas regiões do Brasil, sendo que todas as ações programáticas devem ocorrer no contexto da prevenção de doenças crônicas não-transmissíveis e de promoção de saúde 27. Desta maneira espera-se reverter a quadro de diagnóstico tardio da doença, onde a maioria é diagnosticada em estágios avançados (III e IV) 28. Ressalta-se que a boca é um local de fácil acesso ao exame físico, entretanto oportunidades diagnósticas são perdidas devido ao não conhecimento da sintomatologia por parte do paciente e à inabilidade de alguns médicos e dentistas no reconhecimento dos sinais e sintomas relacionados à detecção do câncer de cabeça e pescoço 16. No estado do Ceará, local onde o presente estudo foi realizado a partir de 2006 criou-se um programa de ras- 184 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro 2012

5 treamento do câncer bucal, onde a Secretaria de Saúde do Estado, juntamente com as Secretarias Municipais de Saúde, universidades e outras instituições, realizou o rastreamento do câncer de boca, com o objetivo de prevenir, diagnosticar e tratar os pacientes de forma o mais precoce possível 24. O presente estudo foi realizado por equipe de professores e acadêmicos que fazem parte do referido programa e os dados obtidos representam o primeiro estudo sobre câncer bucal realizado no interior do estado, representando a contribuição da Universidade Federal do Ceará, através do Ambulatório de Estomatologia Clínica, para o mapeamento desta doença e o estabelecimento de políticas públicas efetivamente voltadas para a promoção de saúde. Espera-se também que o presente estudo possa contribuir para a implementação de políticas públicas por parte da Coordenação de Saúde Bucal do Município de Sobral, com ênfase aos aspectos preventivos e ao fomento de programas de educação permanente e capacitação dos cirurgiões-dentistas vinculados às unidades básicas de saúde do município sobre a temática câncer bucal. CONCLUSÃO No presente estudo o câncer bucal acometeu pacientes de ambos os gêneros, com predominância do masculino (60,9%) e na faixa etária entre 50 e 60 anos de idade. O carcinoma espinocelular representou a neoplasia maligna mais prevalente e representou 87% do total de casos. A língua e o assoalho bucal foram os sítios anatômicos mais acometidos. Verificou-se associação entre o hábito de fumar com a presença das lesões malignas. O perfil epidemiológico encontrado condiz com os achados de estudos anteriormente realizados. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao Dr. Daniel Hardy, Cirurgião de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de Misericórdia de Sobral e Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, Campus Sobral, em face o permanente espírito solidário e atenção aos pacientes referenciados para atendimento terciário. REFERÊNCIAS 1. García GV, González-Moles MA, Bascones MA. Bases moleculares del cáncer oral. Revisión bibliográfica. Av odontoestomatol 2005; 21(6): Döbrossy L. Epidemiology of head and neck cancer: Magnitud of the problem. Cancer and Metastasis Rev 2005; 24(1): Alvarenga LM, Ruiz MT, Pavarino-Bertelli EC, Ruback MJC, Maniglia JV, Goloni-Bertollo EM. Rev Bras Otorrinolaringol. 2008; 74(1): Brener S, Jeunon FA, Barbosa AA, Grandinetti HAM. Carcinoma de células escamosas bucal: uma revisão de literatura entre o perfil do paciente, estadiamento clínico e tratamento proposto. Rev Bras Cancerol 2007; 53(1): Wunsch-filho V. The epidemiology of oral and pharynx cancer in Brazil. Oral Oncol. 2002; 38(8): Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa 2012: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro. Ministério da Saúde, Inca; Montoro JRMC, Alves HICZ, Souza L et al. Fatores prognósticos no carcinoma espinocelular de cavidade oral. Rev Bras Otorrinolaringol. 2008; 74(6): Estado do Ceará, Sistema Único de Saúde. Plano diretor de regionalização: reorganização das ações e serviços de saúde. Fortaleza: Borges FT, Garbin CAS, Carvalhosa AA, Castro PHS, Hidalgo LRC. Epidemiologia do câncer de boca em laboratório público do Estado de Mato Grosso, Brasil. Cad Saúde Pública 2008; 24(9): Carli ML, Santos SL, Pereira AAC, Hanemann JAC. Características clínicas, epidemiológicas e microscópicas do câncer bucal diagnosticado na Universidade Federal de Alfenas. Rev Bras Cancerol 2009; 55(3): Antunes AA, Takano JH, Queiroz TC, Vidal AKL. Perfil Epidemiológico do Câncer Bucal no CEON/HUOC/UPE e HCP. Odontol Clin Cientif 2003; 2(3): Pereira LA, Sobrinho JA, Rapoport A, Dedivitis RA. Epidemiologia do câncer bucal em Barretos. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço 2003; 31(2): Araújo IHM, Capistrano HM. Análise do câncer bucal em um hospital de atendimento geral. Odontologia, ciência e saúde Rev CROMG (2): Machado ACP, Tavares PG, Anbinder AL, Quirino MRZ. Perfil epidemiológico, tratamento e sobrevida de pacientes com câncer bucal em Taubaté e região. Rev Biocênc 2003; 9(4): Werner JE, Fontanella V. Perfil epidemiológico dos pacientes portadores de câncer bucal atendidos no Hospital Santa Rita, Porto Alegre / RS. Stomatus 2009; 15(28): Melo LC, Silva MC, Bernardo JMP, Marques EB, Leite ICG. Perfil epidemiológico de casos incidentes de câncer de boca e faringe. RGO 2010; 58(3): Abdo EN, Garrocho AA, Aguiar MCF. Perfil do paciente portador de carcinoma epidermóide da cavidade bucal, em tratamento no hospital Mário Penna em Belo Horizonte. Rev Bras Cancerol 2002; 48(3): Costa ALL, Pereira JC, Nunes AAF, Arruda MLS. Correlação entre a classificação TMN, gradação histológica e localização anatômica em carcinoma epidermóide oral. Pesq Odontol Bras (3): Anjos Hora IA, Pinto LP, Souza LB, Freitas RA. Estudo epidemiológico do carcinoma epidermóide de boca no estado de Sergipe. Ciênc Odontol Bras. 2003; 6(2): Bauman JM, Denardin OVP, Rapoport A, Souza RP. Relação da idade, estadiamento e carcinógenos no carcinoma espinocelular de língua oral. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2003; 31(2): Machado ACP, Tavares PG, Anbinder AL, Quirino MRZ. Perfil epidemiológico, tratamento e sobrevida de pacientes com câncer bucal em Taubaté e região. Rev Biocênc 2003; 9(4): Queiroz RCS, Mattos IE, Monteiro GTR, Koifman S. Confiabilidade e validade das declarações de óbito por câncer de boca no Município do Rio de Janeiro. Cad Saúde Pública 2003; 19(6): Sousa FACG, Paradella TC, Rosa LEB et al. Estudo Epidemiológico descritivo do carcinoma epidermóide bucal em uma população brasileira. Ciênc Odont Bras. 2008; 11(4): Teixeira AKM, Almeida MEL, Holanda ME, Sousa FB, Almeida PC. Carcinoma espinocelular da cavidade bucal: um estudo epidemiológico na Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza. Rev Bras Cancerol. 2009; 55(3): Perussi MR, Denardin OVP, Rapoport A et al. Carcinoma Epidermóide da boca em idosos de São Paulo. Rev Assoc Med Bras 2002; 48(4): Gillison ML, Koch W, Capone RB, Spafford M, Westra WH, Wu L et al. Evidence for a causal association between human papilmavirus and a subset of head and neck cancers. J Natl Cancer Inst. 2000; 92: Guerra MR, Gallo CVM, Mendonça GAS. Risco de câncer no Brasil: tendências e estudos epidemiológicos mais recentes. Rev Bras Cancerol. 2005; 51(3): Bittar TO, Paranhos LR, Fornazari DH, Pereira AC. Epidemiological features of oral cancer a world public health matter. RFO 2010; 15(1): Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro