Análise da Gestão do Programa Nacional de Controle do Tabagismo: um estudo de caso

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1 Análise da Gestão do Programa Nacional de Controle do Tabagismo: um estudo de caso Aluna: Vanessa Andrade 1 Orientador: Alexandre Marino Costa 2 Tutora: Maria Luciana Biondo Silva 3 Resumo A Nicotina é uma droga complexa que gera gastos públicos elevados. Os gestores têm demonstrado interesse em controlar o avanço do tabagismo no Brasil e tentar diminuir o número de usuários, através de Políticas Públicas, como o Programa Nacional de Controle do Tabagismo. O Ministério da Saúde, em conjunto com Estados e Municípios, incentiva a adesão dos organismos públicos para oferecer o tratamento ao tabagista. O objetivo da pesquisa é analisar a Gestão do Programa de Controle ao Tabagismo no âmbito nacional e municipal. A análise é embasada na pesquisa bibliográfica e no estudo de caso descritivo- -explicativo, com abordagem quantitativa e qualitativa. Os dados foram analisados através de triangulação, procurando semelhanças e divergências entre o que é preconizado pelo gestor nacional, municipal e o Centro de Saúde Agronômica. O estudo demonstrou que o planejamento, a execução e o controle do tratamento realizado no Centro de Saúde estão alinhados com o que é preconizado pelos gestores nacionais e municipais. Palavras-chave: Gestão de processos. Nicotina. Controle do Tabagismo. Políticas Públicas de Saúde. Abstract Nicotine is a drug complex that generates high public spending. Managers have shown interest in advancing tobacco control in Brazil and try to decrease the number of users through Public Policy, and the National Tobacco Control. The Ministry of Health, in conjunction with states and municipalities, encourages membership of public bodies to provide treatment to the smoker. The objective of the research is to analyze the management of the Tobacco Control Program at the national and municipal levels. The analysis is grounded in the literature and the case study is a descriptive-explanatory, with quantitative and qualitative approach. Data were analyzed through triangulation, looking for similarities and differences between what is recommended by the National Authorising Officer, Municipal and Health Center Agronomic. The study demonstrated that the planning, execution and control of the treatment at the Health Center are aligned with what is recommended by national and municipal managers. Key words: Management processes. Nicotine. Tobacco Control. Public Health Policies. 1 Graduada em Enfermagem pela Universidade de Vale do Itajaí UNIVALI ( 2010). Especialista em Processos Educacionais na Saúde pelo Instituto de Ensino e Pesquisa Sírio- Libanês (2013). vanessa100282@yahoo.com.br. 2 Doutorado em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa Catarina (2004). marino@cse.ufsc.br. 3 Graduada em Administração pela Universidade do Vale do Itajaí (2000). Especialização (Lato Sensu) em Gestão de Pessoas nas Organizações pela Universidade Federal de Santa Catarina (2011). tutor83@cursoscad.ufsc.br.

2 Vanessa Andrade # Alexandre Marino Costa # Maria Luciana Biondo Silva 1 Introdução O consumo de drogas é um problema presente na sociedade mundial, e o número crescente de dependentes químicos usuários de nicotina é significativo. O aumento do número de fumantes é tão preocupante que as cifras do total mundial já chegam a 47% da população masculina e 12% da feminina (ROSEMBERG, 2003; INCA, 2010). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), quase um terço da população mundial é fumante; no Brasil, os usuários de tabaco ultrapassam 30 milhões de pessoas, sendo que, desse grupo, quase um milhão são gestantes. Apesar de conhecerem as consequências da utilização do tabaco, o número de usuários cresce mundialmente, confirmando que mesmo com acesso às informações sobre seus efeitos deletérios, as pessoas permanecem com o hábito de fumar. (GAYA et al., 2009) O número de óbitos causados pelo tabagismo no mundo chega a cerca de 4,9 milhões anuais; no Brasil, o índice fica em torno de por ano. (INCA, 2010) A poluição ambiental causada pelo tabaco é um problema de grande dimensão, sendo nociva à saúde dos fumantes passivos, hoje estimados em um terço da humanidade. No Brasil, cerca de 20 milhões de crianças com até 15 anos convivem com a poluição tabágica ambiental. Em exames realizados para crianças que convivem em casas onde há tabagistas, foram detectadas: nicotina nos cabelos, nicotina e cotinina no sangue e na urina. (ROSEMBERG, 2003) Fatores genéticos e psicossociais influenciam na sustentação do comportamento de fumar (LAND, 2010). A nicotina causa dependência psíquica e física, e mesmo com as campanhas educativas para evitar seu uso, milhares de jovens e adolescentes começam o caminho na direção da dependência e conscientemente assumem o risco de adquirir inúmeros males. Além das comorbidades relacionadas ao uso do tabaco, ao tentar abandonar o vício, os fumantes são acometidos pelas sensações desconfortáveis de abstinência. (MINATTI, 2009) A crise de abstinência inclui um quadro de ansiedade crescente, que só passa após uma nova tragada, sendo que as crises se sucedem em intervalos de minutos (VARELLA, 2010). A nicotina, substância contida no tabaco, é considerada uma droga estimulante que causa dependência, não existindo nenhum efeito terapêutico comprovado pela sua utilização. É uma droga de excreção rápida, com meia-vida curta, em torno de duas horas; em razão disso, as crises de ansiedade se repetem várias vezes durante o dia e, para Coleção Gestão da Saúde Pública Volume

3 Análise da Gestão do Programa Nacional de Controle do Tabagismo: um estudo de caso evitá-las, o usuário consome o cigarro quando surgem os primeiros sinais de abstinência. (VARELLA, 2010) Segundo Laranjeira e Gigliotti (2000), o uso de nicotina pelas pessoas não é apenas ocasionado pela dependência, mas também pelos fatores ambientais relativamente independentes do estado ou da necessidade fisiológica. A enfermagem tem papel fundamental no controle e tratamento da dependência, pois pode atuar em várias atividades, como no aconselhamento e acompanhamento do tratamento medicamentoso, sendo que as medidas terapêuticas devem estar interligadas em um contexto multidisciplinar. As instruções dos profissionais de enfermagem devem abranger desde o acolhimento do paciente até as orientações sobre os malefícios decorrentes do uso do tabaco, tanto para o usuário quanto para pessoas em contato com o fumo. Desde 1985, o Brasil vem desenvolvendo intervenções para o controle do Tabagismo. O Programa Nacional de Controle do Tabagismo tem como alicerce e marco fundamental a legislação que entrou em vigor em 1996 para restringir o uso do tabaco em locais públicos e impedir a veiculação de campanhas nos meios de comunicação. O Programa de Combate ao Tabagismo atualmente está funcionando em 37 unidades de saúde do município de Florianópolis. Em 1995, devido à extensão do território brasileiro, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) descentralizou o Programa Nacional para o Controle do Tabaco para os Estados e, posteriormente, para os municípios. Com base no exposto e observando os inúmeros problemas decorrentes do uso de tabaco e as dificuldades de o fumante se libertar do vício, surgiu o interesse em investigar e avaliar como ocorre a gestão do Programa de Controle ao Tabagismo no município de Florianópolis (SC). O interesse sobre o tema gestão do Programa de Combate ao Tabagismo no SUS é justificado pelo fato de se reconhecer o tabagismo como problema de saúde pública. Este estudo objetiva avaliar as políticas públicas de combate ao tabagismo, a metodologia do programa definidos pelo gestor municipal e pelo Ministério da Saúde; avaliar como as ações de combate ao tabagismo são planejadas e implementadas, utilizando o Centro de Saúde da Agronômica para comparar com a metodologia do programa municipal e federal. 158 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 11

4 Vanessa Andrade # Alexandre Marino Costa # Maria Luciana Biondo Silva 2 Revisão da literatura Esta pesquisa requer um arcabouço teórico que propicie um maior conhecimento a respeito do tema em estudo. Por esse motivo, a seguir serão abordados temas como o resgate histórico e epidemiológico do tabaco, a dependência química da nicotina, a gestão de programas de saúde pública do Sistema Único de Saúde (SUS), a gestão do programa nacional de controle ao tabagismo, e a gestão do programa de controle do tabagismo na Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. 2.1 Resgate histórico e epidemiológico do tabaco Os primeiros relatos do surgimento do tabaco datam de pelo menos dez mil anos antes de Cristo, em que índios da América Central, durante os rituais religiosos, já o utilizavam na forma de cigarro (ARAGUAIA, 2009). Já no Brasil, os primeiros relatos de uso do tabaco surgiram desde 1556, em que o capelão que integrou a primeira expedição francesa ao Brasil relatou a utilização do tabaco entre os Índios Tupinambás do Brasil, o fumo clandestinamente emigrou para Espanha e Portugal. (CARVALHO, 2001 apud VARELLA, 2009) Até o século XIX, a utilização de tabaco era rara, cerca de 58% dos usuários eram mascadores de fumo, 38% utilizavam no charuto ou cachimbo, 3% cheiravam rapé e apenas 1% dos usuários eram fumante de cigarro. Em 1880, foi criada uma máquina com capacidade para enrolar 200 cigarros por minuto, o que consequentemente promoveu o surgimento da indústria e popularização do cigarro. (VARELLA, 2009) O cigarro passou a ser utilizado por soldados durante a Primeira Guerra Mundial, e o que antes era restrito às camadas menos favorecidas das sociedades americanas e europeias, agora circulava em todas as classes sociais, chegando em 1900 ao consumo anual americano de aproximadamente dois bilhões de cigarros; em 1930, o consumo chegou a 200 bilhões. As duas guerras mundiais propiciaram o aumento do consumo do cigarro e, juntamente com a urbanização acelerada e a criação e expansão do mercado de trabalho, geraram condições para que a epidemia do fumo se difundisse pelo mundo, envolvida em glamour pelo cinema de Hollywood, como símbolo de modernidade. (VARELLA, 2009) Atualmente a Organização Mundial da Saúde (OMS) prevê que cerca de um bilhão e 200 milhões de pessoas sejam fumantes, totalizando quase um Coleção Gestão da Saúde Pública Volume

5 Análise da Gestão do Programa Nacional de Controle do Tabagismo: um estudo de caso terço da população mundial (INCA, 2010). O número de fumantes no Brasil segundo levantamento do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) chega a 17,2% do total da população, sendo que destes, 52,1% pensam em abandonar o vício e, do total de fumantes, 93% têm conhecimentos sobre os malefícios do cigarro. Em 2008, 17,5% da população maior de 15 anos eram usuários de tabaco ou derivados dessa substância, sendo que a proporção entre os homens é maior, em torno de 21,6%. (CIGARRO, 2009) A maior proporção dos fumantes encontra-se nas regiões Sul e Sudeste. Na zona rural, devido ao menor acesso às propagandas, fuma-se mais do que nos centros urbanos, caracterizando no Brasil um problema cultural. (ROSEMBERG, 2003) Mundialmente, o número de pessoas fumantes chega a 47% da população masculina e 12% da feminina (INCA, 2010). Estima-se que cerca de 700 milhões de crianças no mundo vivem em ambientes poluídos pelo tabaco, caracterizando-as como fumantes passivas. (ROSEMBERG, 2003) A Organização Mundial Saúde (OMS) considera o tabagismo a principal causa de morte evitável em todo o mundo, sendo que o total de mortes devido ao uso do tabaco atingiu cerca de 4,9 milhões anuais. Caso o consumo continue aumentando, a estimativa em 2030 é de 10 milhões de mortes anuais. No Brasil, o número de óbitos relacionado ao tabagismo é de cerca de por ano. (INCA, 2010) 2.2 Dependência Química da Nicotina O uso de nicotina causa dependência psíquica e física e as consequências de sua atuação no organismo incidem primeiramente com um efeito estimulante e, posteriormente, com efeito tranquilizante, bloqueando o estresse (MINATTI, 2009). O componente ativo mais importante do tabaco é a nicotina, que atua nas vias dopaminérgicas do sistema límbico, ocasionando sensações de prazer e recompensa, e causando dependência. A fumaça do cigarro resultante da combustão do tabaco consiste de substâncias químicas voláteis (92%) e material particulado (8%). A queima da brasa do tabaco faz com que surjam formas racêmicas da nicotina que são carcinogênicas. (BALBANI; MONTOVANI, 2005) Após a queima do tabaco, a nicotina é inalada e transportada até os pulmões, sendo diluída nos líquidos fisiológicos para então ser absorvida (ROSEMBERG, 2003). Atravessa facilmente a barreira hematoencefálica, 160 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 11

6 Vanessa Andrade # Alexandre Marino Costa # Maria Luciana Biondo Silva atingindo o cérebro em cerca de 10 segundos e tendo meia-vida em torno de 2 horas. (BALBANI; MONTOVANI, 2005) A síndrome de abstinência da nicotina inicia em torno de 8 horas após fumar o último cigarro, atingindo o pico no terceiro dia e inclui sinais e sintomas de irritabilidade (queixa comum dos tabagistas), ansiedade, insônia, sonolência, aumento do apetite com ganho de peso, entre outros. A síndrome é mediada pela ação da noradrenalina e pode ser desencadeada pela diminuição de 50% do consumo da nicotina. Mais de 70% dos tabagistas desejam parar de fumar segundo estudos epidemiológicos, mas menos de 10% conseguem alcançar os objetivos devido à ocorrência de sintomas de abstinência e fissura pelo cigarro, ocasionando as recaídas. (BALBANI; MONTOVANI, 2005) 2.3 Gestão de Programas de Saúde Pública no SUS O Sistema Único de Saúde (SUS) foi estabelecido através da Constituição Federal de 1988 e regulamentado pela Lei n /90 e a Lei n /90. O gestor do SUS é responsável pelo exercício das funções gestoras no âmbito da saúde, que são um conjunto articulado de conhecimentos e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas. Dentre as atribuições dos gestores de saúde se faz presente a formulação de políticas para o planejamento, sendo necessária uma avaliação situacional para então levantar o diagnóstico das necessidades de saúde, e assim elencar prioridades e programar as ações necessárias para as políticas públicas de saúde. (CONASS, 2011) Política pública é um campo do conhecimento que busca colocar o governo em ação e analisar essa ação para quando necessário, propondo mudanças no rumo ou curso dessas ações. A formulação de políticas públicas se constitui no estágio em que os governos democráticos traduzem seus propósitos e plataformas eleitorais em programas e ações que produzirão resultados ou mudanças no mundo real; por isso essas políticas são programas de ações do governo, para realizar determinados objetivos inerentes da função de governar do Estado e da priorização de atividades governamentais de interesse público. (SOUZA, 2006) No fim da década de 1970, o Ministério da Saúde (MS) dispôs sobre a função dos municípios na saúde e decidiu encarregá-los dos atendimentos primários à população, mas somente com a Constituição de 1988 ficou estabelecida, em seu artigo 30, a competência dos Municípios em prestar, Coleção Gestão da Saúde Pública Volume

7 Análise da Gestão do Programa Nacional de Controle do Tabagismo: um estudo de caso com a cooperação técnica e financeira da União e dos Estados, serviços de atendimento à saúde da população. (BRASIL, 1988) As competências da União incluem a formulação e implementação das políticas de controle e financiamento; ao Estado, compete apoio técnico e financeiro; e aos municípios compete o planejamento, a organização, o controle e a avaliação das ações e dos serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde. (CONASS, 2011) No Pacto pela Vida, o campo de Promoção da Saúde inclui a necessidade de enfatizar a mudança de comportamento da população brasileira a fim de internalizar a responsabilidade individual da prática de atividade física regular, alimentação adequada e saudável e combate ao tabagismo. (CONASS, 2011) 2.4 Gestão do Programa Nacional de Controle do Tabagismo O Programa Nacional de Controle ao Tabagismo é coordenado pelo INCA, visando à prevenção de doenças através de ações que objetivem mudanças de comportamento e de estilo de vida, reduzindo a incidência de mortalidade e de doenças relacionadas ao uso do tabaco. As ações são desenvolvidas em parceria pelas três esferas governamentais, apoiando e capacitando os municípios. (INCA, 2012) A Legislação Federal vigente sobre o tabaco no Brasil inclui vários itens, dentre eles a proteção contra os riscos da exposição à poluição tabagística ambiental (Portaria n de 22/9/1988), que recomenda medidas restritivas ao fumo nos ambientes de trabalho (INCA, 2012). A Lei Federal n , de 15 de julho de 1996, proíbe a utilização de cachimbos, charutos cigarros, entre outros, em recintos coletivos, sejam públicos ou privados. (ROSEMBERG, 2003) As legislações referentes ao tratamento do tabagista e ao apoio ao fumante, do Ministério da Saúde, através da Portaria n , de 31 de maio de 2004, ampliam o acesso à abordagem e ao tratamento do tabagismo para a rede de atenção básica e de média complexidade do SUS. A Portaria MS n. 442, de 13 de agosto de 2004 (BARSIL, 2004), aprova o Plano para Implantação da Abordagem e Tratamento do Tabagismo no SUS e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Dependência à Nicotina. (INCA, 2012) Além das legislações supracitadas que protegem e apoiam as Políticas Públicas de Saúde, existem também as legislações referentes à proibição de publicidade e patrocínio dos produtos derivados do tabaco, proibição de publicidade enganosa e abusiva (Lei n , de 11 de setembro de 1990) 162 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 11

8 Vanessa Andrade # Alexandre Marino Costa # Maria Luciana Biondo Silva e a Portaria que recomenda às emissoras de televisão a evitar a transmissão de imagens de personagens que apareçam fumando (n. 477, de 24 de março de 1995). Visando primeiramente sensibilizar e mobilizar a população brasileira para os prejuízos sociais, políticos, econômicos e ambientais originários do uso do tabaco, em 29 de agosto de 1986 foi criado o Dia Nacional de Combate ao Fumo (Lei Federal n ). O aumento de preços é uma medida para diminuir o consumo entre jovens e pessoas integrantes das camadas mais pobres. As ações educativas visam sensibilizar a população sobre os malefícios do tabaco, e incluem ações pontuais, como Dia Mundial sem Tabaco, Dia Nacional de Combate ao Fumo e Dia Nacional de Combate ao Câncer. (INCA, 2012) No SUS o tratamento do tabagismo é regulado pela Portaria n / GM, de 31 de maio de 2004 e regulamentada pela Portaria SAS/MS/n. 442 de 13 de agosto de Para uma melhor compreensão do processo de tratamento do tabagismo, serão apresentados a seguir alguns trechos da Portaria n. 442, de 13 de agosto de 2004, que normatizam questões importantes do processo de tratamento do tabagismo ofertado pelo SUS: a) O tratamento do tabagismo deve compreender a abordagem cognitivo-comportamental, obrigatoriamente, e apoio medicamentoso; quando indicado, é necessário pelo menos um profissional de saúde com nível superior e capacitado para realizar a abordagem e o tratamento do tabagismo. A unidade local de saúde deve estar registrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), não deve consentir o uso de tabaco e seus derivados no interior da unidade, precisa comprovar a capacitação dos profissionais através de certificados e necessita dispor de recursos físicos e equipamentos necessários; b) O Ministério da Saúde envia para as Secretarias Municipais de Saúde os medicamentos necessários para o tratamento: adesivo transdérmico de nicotina de 21, 14 e 7mg, goma de mascar de nicotina de 2mg e cloridrato de bupropiona de 150mg. Também encaminha os manuais a serem utilizados com os usuários, durante as sessões da abordagem cognitivo-comportamental, que incluem: o do coordenador, Deixando de fumar sem mistérios, que contém orientações sobre a condução dos temas a serem discutidos nas sessões individuais, ou em grupo de abordagem cognitvo-comportamental; e o manual do participante, Deixando Coleção Gestão da Saúde Pública Volume

9 Análise da Gestão do Programa Nacional de Controle do Tabagismo: um estudo de caso de fumar sem mistérios, que fornece as informações e estratégias necessárias para apoiar os participantes a deixarem de fumar e prevenir a recaída; c) Inicia-se o tratamento com consulta individual para avaliação clínica do paciente, objetivando elaborar um plano de tratamento, levando em consideração a motivação em abandonar o fumo, o nível de dependência física à nicotina, se há indicação e/ou contraindicação de medicamentos e existência de comorbidades psiquiátricas, para levantar a história clínica do paciente, antes de iniciar a abordagem cognitivo-comportamental; d) A abordagem cognitivo-comportamental consiste em sessões individuais ou em grupo de apoio, entre 10 a 15 participantes, coordenados por 1 a 2 profissionais seguindo um esquema de 4 sessões iniciais, estruturadas, preferencialmente semanais, seguidas de 2 sessões quinzenais, com os mesmos participantes, seguidas de 1 reunião mensal aberta, com a participação de todos os grupos, para prevenção da recaída, até completar 1 ano. Pacientes que utilizam o apoio medicamentoso devem ser acompanhados em consultas individuais subsequentes, pelo profissional de saúde que o prescreveu. e) O Tratamento Medicamentoso é indicado conforme escore do teste de Fagerström (auxilia a estimar o grau de dependência à nicotina), avaliação individual a critério do profissional; fumantes que já tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, mas não obtiveram êxito e devido a sintomas da síndrome de abstinência. (BRASIL, 2004) 2.5 Gestão do Programa de Controle do Tabagismo na Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. A Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis oferece em 35 Centros de Saúde e duas Policlínicas o tratamento aos tabagistas que desejam parar de fumar. O tratamento, primeiramente, consiste numa entrevista individual em que são avaliados: o grau de motivação e o nível de dependência física com o auxílio do teste de Fagerström. Em seguida, conforme essa avaliação, será indicado ou não o apoio medicamentoso, que irá auxiliar no processo, aliviando os sintomas da síndrome de abstinência. (FLORIANÓPOLIS, 2012) Em seguida, o fumante é orientado a participar de um grupo de apoio ao tabagista, onde será estimulado e apoiado a definir uma data específica para deixar de fumar. O grupo ocorre em quatro sessões, sendo uma por 164 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 11

10 Vanessa Andrade # Alexandre Marino Costa # Maria Luciana Biondo Silva semana, e é estruturado na abordagem cognitivo-comportamental. Após o primeiro mês de tratamento com a participação nas quatro sessões, inicia- -se o grupo de manutenção da abstinência e prevenção da recaída, de cuja frequência dependerá a continuidade e o sucesso do tratamento. As sessões são estruturadas em grupos de 10 a 15 pessoas, sentadas em círculo, durante uma hora e meia. (PMF, 2012) O tratamento do fumante inclui medicações de primeira linha: o adesivo transdérmico de nicotina de 7mg, 14mg e 21mg, a goma de nicotina de 2mg sem sabor ou sabor menta, sendo utilizadas no máximo 10 gomas por dia; a indicação ocorre quando necessário e somente após a participação nos grupos de abordagem cognitivo-comportamental. A prescrição pode ser realizada por médico, enfermeiro e psicólogo se o teste de Fagerström for maior que 5, ou se o paciente fumar mais de 20 cigarros por dia, e/ou se fumar o primeiro cigarro nos primeiros 30 minutos após acordar. A Bupropiona em comprimido de 150mg pode ser prescrita apenas pelo médico, em receituário especial, em dose máxima de 300mg ao dia. (FLORIANÓPOLIS, 2009) As quatro sessões têm assuntos diferentes: a primeira sessão Por que se fuma e como isso afeta a saúde ; a segunda. Os primeiros dias sem fumar ; a terceira, Como vencer os obstáculos para permanecer sem fumar ; e a quarta, Benefícios obtidos após parar de fumar. (CAMPOS, 2009) A gestão do programa de controle ao tabagismo levantou as debilidades e as dificuldades de implanta-lo nas unidades locais de saúde, relacionadas à motivação dos servidores: pouco treinamento, pouco suporte, profissionais já sobrecarregados, baixa autoestima dos profissionais, crenças sobre o fumante, pouco apoio da Gestão. (CAMPOS, 2009) Conforme a opinião da estratégia saúde da família de Fortaleza (CE), com a experiência de realizar o PNCT, a possibilidade de empreender a luta contra o tabagismo acompanhada por equipes de saúde da família, visto que não requer grandes custos, é um incentivo para que outras unidades de saúde implantem esse programa e favoreçam às pessoas uma vida livre do tabagismo e de suas consequências. (SOUZA et al., 2008) Segundo Cruz e Gonçalves (2010), o Programa de Combate ao Tabagismo é um espaço importante de atuação dos enfermeiros que utilizam habilidades, conhecimentos e competências para desenvolverem atividades no controle ao tabagismo; e cabe demonstrar seu comprometimento no controle do tabagismo, independente da sua área de atuação, realizando abordagens Coleção Gestão da Saúde Pública Volume

11 Análise da Gestão do Programa Nacional de Controle do Tabagismo: um estudo de caso em hospitais, ambulatórios e na estratégia saúde da família, em qualquer situação que se façam necessárias as atividades de prevenção, proteção, cessação e regulação do tabagismo, bem como a avaliação e o monitoramento das ações implementadas. Relatório do Programa de Controle ao Tabagismo no município de Florianópolis, realizado em 2009, refere que 70% dos centros de saúde oferecem tratamento para o fumante. Cerca de 6 capacitações foram realizadas na rede, promovendo o treinamento de 360 profissionais. (CAMPOS, 2009) Do ano de 2004 a 2009, pacientes realizaram a 1ª consulta de avaliação clínica; destes, pacientes participaram da 1ª sessão do tratamento e participaram da 4ª sessão, sendo que pacientes pararam de fumar na 4ª sessão; e pacientes usaram algum medicamento para tratamento do tabagismo, de acordo com a Portaria SAS/MS n. 442/04. (CAMPOS, 2009) 3 Metodologia Este trabalho é uma pesquisa bibliográfica e um estudo de caso, descritivo-explicativo com abordagem qualitativa, e com o objetivo de avaliar se a Gestão do Programa de Combate ao Tabagismo no âmbito do Centro de Saúde Agronômica está estruturada e embasada semelhantemente às políticas nacionais de combate ao tabagismo. Segundo Jacobsen (2011), a abordagem qualitativa busca estabelecer uma relação entre o mundo real e a subjetividade do sujeito, não sendo traduzida em números. Já Roesch (1999 apud Jacobsen, 2011) refere ser um tipo de pesquisa utilizada para fazer avaliação formativa, quando se trata de melhorar a efetividade de um programa ou de um plano. As estratégias metodológicas utilizadas incluem revisão bibliográfica sobre o tabagismo, sobre o Programa Nacional de Controle do Tabagismo e sua inclusão no âmbito das políticas de saúde, e sobre as políticas para controle do tabaco no Brasil. É também realizada uma análise, entre os instrumentos normativos federais sobre a política de Combate ao Tabagismo e os planos municipais através de ações promovidas e orientadas, e uma comparação com as realizadas no Centro de Saúde Agronômica. Essa análise de dados avaliou o planejamento e a execução das ações de combate ao tabagismo no município e se elas 166 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 11

12 Vanessa Andrade # Alexandre Marino Costa # Maria Luciana Biondo Silva correspondem aos preceitos do Ministério da Saúde ou se adota algum outro critério para conseguir os objetivos. Após o levantamento dos dados, foi realizada a triangulação dos resultados. 4 Análise e Resultados Após estudo da Gestão do Programa de Controle ao Tabagismo no âmbito nacional, municipal e em comparação com o que é realizado no Centro de Saúde Agronômica, obtêm-se a análise relacionada a cada critério, para realização do Programa. Observa-se semelhança entre o que é preconizado pelo Ministério da Saúde e o que é realizado no Município de Florianópolis e no Centro de Saúde da Agronômica. Este estudo de caso é uma forma de avaliar a situação do tabagismo no Brasil e a Gestão do Programa Nacional de Controle do Tabagismo em seu esforço para controlar o uso do tabaco e seus derivados, sendo que as considerações estão relacionadas à gestão Nacional e Municipal interligadas com um Centro de Saúde. Analisando a forma de gestão do Programa Nacional de Controle ao tabagismo, percebe-se que, em comparação com o município de Florianópolis e com o Centro de Saúde Agronômica, a metodologia empregada é semelhante, pois nacionalmente o programa preconiza que sua realização seja por profissionais de nível superior capacitados. No Município, os mesmos critérios são utilizados para realizar esse trabalho, e no Centro de Saúde da Agronômica, conforme pesquisa no sistema de informação InfoSaúde, as consultas individuais e o grupo de tratamento são desenvolvidos por uma médica e uma dentista que, de acordo com registros, são capacitados para efetuar o grupo. Outro critério avaliado é a conformação do grupo de tratamento: conforme o Ministério da Saúde e a Secretaria de Saúde municipal, o primeiro passo é a consulta individual para avaliação clínica do paciente. De acordo com pesquisa no InfoSaúde, os pacientes, antes de iniciarem o tratamento, são avaliados individualmente, com horário previamente agendado. Nesse momento, é realizado um questionário de cinco páginas para avaliar a motivação do paciente em abandonar o fumo, o nível de dependência física à nicotina, situação atual de saúde, entre outros. Coleção Gestão da Saúde Pública Volume

13 Análise da Gestão do Programa Nacional de Controle do Tabagismo: um estudo de caso Para a gestão do programa nacional, a abordagem cognitivo-comportamental consiste em sessões individuais ou em grupo de apoio, entre 10 a 15 participantes. Para a gestão municipal, as sessões dessa fase do tratamento também são estruturadas em grupos de 10 a 15 pessoas, e duram uma hora e meia. Conforme registros no InfoSaúde, no Centro de Saúde Agronômica, os grupos estão estruturados com a participação de 10 a 15 pessoas na primeira sessão e o horário de início é às 7h30min e o término às 9h. Segundo o Programa Nacional de Controle ao Tabagismo e o Programa Municipal de Controle ao Tabagismo, a abordagem cognitivo-comportamental é baseada no esquema de quatro sessões iniciais, com os mesmos participantes em todas, sendo o primeiro tema: Por que se fuma e como isso afeta a saúde, a segunda sessão, Os primeiros dias sem fumar, a terceira, Como vencer os obstáculos para permanecer sem fumar, e a quarta, Benefícios obtidos após parar de fumar. No Centro de Saúde da Agronômica, conforme relatório do InfoSaúde, percebe-se que os atendimentos coletivos estão preenchidos por número de sessão (1º, 2º, 3º, 4º e manutenção) com os nomes dos participantes, o tema e nome dos responsáveis pela realização do programa, sendo semelhante ao que é preconizado pelo programa nacional e municipal. Além dos registros do InfoSaúde, a gestão local do Programa no Centro de Saúde Agronômica tem outras formas de registro: planilhas, tabelas, cronogramas, entre outros. Nestes relatórios está o planejamento dos grupos, com as datas, assuntos e responsáveis. Transcrevem-se a seguir as informações de um relatório: 15/8/12: 1ª sessão; 22/8/12: 2ª sessão; 29/8/12: 3ª sessão; 05/09/12: 4ª sessão; 19/9/12, 3/10/12 e 31/10/12: grupo manutenção, sendo que todos os grupos são de responsabilidade da médica e da dentista. No relatório do InfoSaúde, a reunião de 15/8 especifica o assunto (1ª sessão), os coordenadores (médica e dentista) e os participantes (15 pacientes). O Grupo de 22/8/12 não está registrado no InfoSaúde; já o grupo do dia 29/8/12 (3ª sessão) tem registro do assunto (terceira sessão), dos profissionais executantes (médica e dentista) e dos pacientes (seis usuários). A quarta sessão, realizada em 5/9/12, tem registro do assunto dos profissionais executantes (Vânia e Marina) e dos pacientes (5 usuários). No grupo Manutenção, realizado em 19/9/12 pela médica e a dentista, participaram seis pacientes. A gestão do Programa Nacional e a gestão do Programa Municipal preconizam que o tratamento cognitivo comportamental ocorra em reuniões 168 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 11

14 Vanessa Andrade # Alexandre Marino Costa # Maria Luciana Biondo Silva semanais; e conforme relatórios do InfoSaúde, no Centro de Saúde Agronômica as sessões ocorrem semanalmente, nas quartas-feiras, das 07h30min às 9h. Existe no Centro de Saúde da Agronômica, um livro Ata com nomes dos pacientes que já participaram do Grupo de Tratamento ao tabagista, chegando à totalidade de 205 pacientes atendidos. A gestão do programa em níveis nacional e municipal solicita uma reunião mensal aberta, com a coordenação dos dois profissionais capacitados e com a participação dos pacientes de todos os grupos anteriores, objetivando e promovendo a prevenção da recaída. Este grupo é chamado de grupo manutenção. Conforme relatórios retirados do InfoSaúde, as reuniões de manutenção no Centro de Saúde da Agronômica não são mensais. O tratamento ao tabagismo começou a ser oferecido no Centro de Saúde Agronômica, conforme relatório do InfoSaúde, em abril de Já foram realizados sete grupos (composto das quatro sessões cada) e 16 reuniões do grupo manutenção, conforme as datas a seguir: 11/05/2011; 27/07/2011; 10/08/2011; 21/09/2011; 28/09/2011; 19/10/2011; 14/12/2011; 11/01/2012; 08/02/2012; 04/04/2012; 25/04/2012; 16/05/2012; 20/06/2012; 04/07/2012; 08/08/2012 e 19/09/2012. Conforme critérios da gestão nacional e municipal, os pacientes que utilizam medicação para o tratamento do vício devem ser acompanhados em consultas individuais; posteriormente ao término das quatro sessões, pelo profissional de saúde que o prescreveu. Conforme a lista de pacientes em manutenção, aleatoriamente foram pesquisados os prontuários: verificou-se que, dos pacientes que recebem medicação, alguns haviam abandonado o tratamento; outros, que continuaram o tratamento, foram avaliados durante a realização dos grupos, mas não em consultas individuais. As ações da Gestão Nacional do Programa de Controle ao Tabagismo são coordenadas pelo INCA e estruturadas com base em conhecimentos comprovados sobre os malefícios do tabagismo. O aparato legislativo regulador do tabaco no Brasil foi ao longo dos anos se formando e se tornou uma referência em medidas de controle do tabagismo. (TEIXEIRA; JAQUES, 2011) A ação dos governantes para o controle do tabagismo no Brasil demonstra ao longo da história que a prevalência do tabagismo caiu de 35%, em 1989, para 16%, em 2006, e os resultados dessas ações começam a se traduzir em números que podem ser vistos através dos gráficos (Anexo I). A incidência de câncer e de outras doenças, conforme a taxa de mortalidade por câncer de Coleção Gestão da Saúde Pública Volume

15 Análise da Gestão do Programa Nacional de Controle do Tabagismo: um estudo de caso pulmão, reduziu em homens na faixa de 30 a 59 anos entre os anos de 1980 a 2003, demonstrando que o combate ao tabagismo no Brasil vem obtendo resultados positivos. (TEIXEIRA; JAQUES, 2011) Percebe-se que o Brasil tem proposto muitas estratégias para controlar o uso de tabaco, como legislação, campanhas educativas, cobrança de altas taxas de impostos sobre produtos derivados do tabaco, demonstrando uma preocupação em relação à saúde da população. As ações para o controle do tabagismo dependem da articulação de diferentes estratégias, em diferentes dimensões, com o envolvimento de diferentes setores sociais, governamentais e não governamentais. Nas políticas públicas, conforme Mendes (2002), dentre os objetivos gerais dos sistemas de saúde, estão o de alcançar ótimos níveis de saúde para todos os indivíduos e o de garantir a proteção contra os riscos à saúde para aqueles com maiores chances de adoecer, percebidos na gestão do Programa de Controle ao Tabagismo nas esferas pesquisadas. Após a análise da gestão nacional, municipal e local da execução do Programa Nacional de Controle ao Tabagismo, percebe-se que ambas as gestões (nacional e municipal) estão alinhadas e em conformidade com a meta de redução da aceitação social do tabagismo e dos estímulos à iniciação, oferecendo acesso ao tratamento de dependência da nicotina e realizando educação e promoção à saúde. 5 Considerações Finais Este estudo de caso representa uma contribuição inicial com a compreensão da gestão nacional, municipal e local do Programa Nacional de Controle ao Tabagismo, pois a dependência do tabagismo e as doenças causadas pelo seu uso são uma preocupação mundial. A pesquisa proporcionou a identificação entre a gestão do programa nacional de controle ao tabagismo, programa municipal e local no Centro de Saúde Agronômica, verificando o que é preconizado e os diferentes estágios do tratamento, como ocorre na gestão nos três locais. A análise da gestão do programa é uma forma importante de conhecer as políticas públicas desenvolvidas para proteger a saúde da população. Este estudo levantou questões fundamentais sobre a história da nicotina, epidemiologia, vulnerabilidade à dependência, verificando os efeitos da droga sobre 170 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 11

16 Vanessa Andrade # Alexandre Marino Costa # Maria Luciana Biondo Silva o organismo do ser humano, abrangendo o problema de saúde coletivo, as políticas públicas para controle do tabagismo no Brasil e a gestão do programa no Centro de Saúde. Considerando os resultados obtidos no presente estudo de caso, é possível concluir que a gestão do programa de controle ao tabagismo no Centro de Saúde da Agronômica vem ao encontro do que é preconizado pela gestão municipal e nacional deste programa, havendo semelhanças. Percebe-se que ambos os níveis objetivam o controle do tabagismo através da oferta de tratamento ao dependente, sendo que as ações estão embasadas nas legislações, cobrança de impostos elevados e educação. Atualmente, a luta contra o tabagismo é um objetivo da sociedade e dos governantes, mediante a promoção da saúde pública, a realização de programas sociais de conscientização e a legislação que impede o consumo de tabaco em lugares públicos e de uso coletivo, buscando diminuir a quantidade de novos consumidores. As campanhas e reportagens divulgadas na imprensa são fatores evidenciados na redução do consumo de tabaco. Na atenção básica, a ampliação do atendimento ao dependente, a distribuição de medicamentos e a educação nas escolas é um fator importante para construir a extensa rede de serviços de tratamento da dependência da nicotina. O Programa de Controle ao Tabagismo visa à promoção da saúde contra a dependência da nicotina, baseando-se em dois ângulos fundamentais: um, de socorrer as vítimas dessa dependência, libertando-as do vício, prolongando a expectativa de vida; e outro, de proteger a enorme massa da população não fumante, para não ingressar no tabagismo. A enfermagem tem papel fundamental na educação da população, principalmente dos adolescentes não usuários, para que evitem o uso do tabaco, e dos próprios usuários, para que abandonem o vício. Ao identificar os indivíduos mais expostos, a enfermagem deve direcionar a educação em saúde para a conscientização e prevenção, diminuindo o número de adeptos e aumentando a possibilidade de sucesso com a ação. Referências ARAGUAIA, M. Brasil escola: cigarro Disponível em: < brasilescola.com/drogas/cigarro.htm>. Acesso em: 3 ago Coleção Gestão da Saúde Pública Volume

17 Análise da Gestão do Programa Nacional de Controle do Tabagismo: um estudo de caso BALBANI, A. P. S.; MONTOVANI, J. C. Methods for smoking cessation and treatment of nicotine dependence. Journal of Otorhinolaryngology, Brazilian, v. 71, n. 6, nov.-dec BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 442, de 13 de agosto de Dispõe sobre a aprovação do Plano para Implantação da Abordagem e Tratamento do Tabagismo no SUS e dá outras providências. Disponível em: < Acesso em: 7 set CAMPOS, R. de C. Prefeitura Municpal de Florianópolis. Programa de controle do tabagismo: relatório dezembro/2009. Florianópolis: Secretaria Municipal de Saúde, CIGARRO: pesquisa divulgada hoje pelo IBGE mostra que 17,2% dos brasileiros fumam, 52,1% deles pensam em parar e, do total de fumantes, 93% afirmam saber que o cigarro pode causar doenças graves News. Med. Br: notícias e informações sobre saúde. Disponível em: < news.med.br/p/saude/52343/cigarro-pesquisa-divulgada-hoje-pelo-ibge-mostraque-17-2-dos-brasileiros-fumam-52-1-deles-pensam-em-parar-e-do-total-defumantes-93-afirmam-saber-que-o-cigarro-pode-causar-doencas-graves.htm>. Acesso em: 10 jun CONASS. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Sistema Único de Saúde: Coleção Para entender a Gestão do SUS Disponível em: < sus_v.1.pdf>. Acesso em: 5 set CRUZ, M. S.; GONÇALVES, M. J. F. O papel do enfermeiro no programa nacional de controle do tabagismo Disponível em: < inca.gov.br/rbc/n_56/v01/pdf/06_artigo_papel_enfermeiro_controle_tabagismo. pdf>. Acesso em: 19 jan Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 11

18 Vanessa Andrade # Alexandre Marino Costa # Maria Luciana Biondo Silva GAYA, de M. I. C et al. As propriedades psicométricas do teste de Fagerström para dependência de nicotina. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v. 35, n. 1, INCA. Instituto Nacional do Câncer. Ministério da Saúde. Economia e legislação. Divisão de Controle do Tabagismo e outros Fatores de Risco de Câncer/Conprev/INCA. Rio de Janeiro Disponível em: < inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=economia&link=leisfederais.pdf >. Acesso em: 6 set Ministério da Saúde. Tabagismo e economia Disponível em: < erais.pdf>. Acesso em: 10 set FLORIANÓPOLIS. Prefeitura Municipal de Florianópolis. Controle tabagismo tratamento Disponível em: < br/entidades/saude/index.php?cms=controle+tabagismo+++tratamento>. Acesso em: 11 set JACOBSEN, A. de L. Metodologia do trabalho científico. Departamento de Ciências da Administração. UFSC. Florianópolis: Fundação Boiteux, LAND, R. G. Nicotine Addiction. Medicine specialties, Disponível em: < Acesso em: 11 mar LARANJEIRA R.; GIGLIOTTI, A. Tratamento da dependência da nicotina. Psiquiatria na prática médica, São Paulo, v. 33, n. 2, p. 9-16, MINATTI, E. Nicotina: A molécula que vicia. Revista Eletrônica do Departamento de Química, Florianópolis, UFSC Disponível em: < Acesso em: 8 ago Coleção Gestão da Saúde Pública Volume

19 Análise da Gestão do Programa Nacional de Controle do Tabagismo: um estudo de caso ROSEMBERG, J. Ministério da Saúde. Nicotina: droga universal Disponível em: < Acesso em: 11 ago SOUZA, K. M. M. et al. Ajudando seu paciente a deixar de fumar: experiência da estratégia saúde da família. III Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família Disponível em: < eventos/mostra/pe_parte_3.pdf>. Acesso em: 19 jan SOUZA, C. Políticas Públicas: uma revisão da literatura. Sociologias, Porto Alegre, ano 8, n. 16, jul.-dez. p , TEIXEIRA, L. A.; JAQUES, T. A. Legislação e controle do tabaco no Brasil entre o final do século XX e início do XXI Disponível em: < tabaco_brasil_entre_final_seculo_xx_inicio_xxi.pdf>. Acesso em: 20 set VARELLA, D. Fraude, corrupção e mentiras: cigarro Disponível em: < Acesso em: 3 ago A crise de abstinência de nicotina Disponível em: < Acesso em: 21 jan Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 11