].NIFT ANATO. Matosinhos CAmara Municipal. servrgo DE TELE ASSTSTENCTA DOM CTUARTA - TNSCRTgAO

Transcrição

1 Matosinhos CAmara Municipal servrgo DE TELE ASSTSTENCTA DOM CTUARTA - TNSCRTgAO Doto Nosc.: Morodo: Telefones: Cortdo MS n.o: l_l_l_l_l_l r_1_r_t_t_r_t_t_t_t_t_t_t_l_t_t_lt_t_1_l_t_t_t_t_t_t l_r_t_t_t_r_t_t_r_r_t_t_r_t_t_r_t_t_r_t_r_l_t_t_r_r_t t_l_t/ l_l_t/ rel_t_l l_l_l_t_t_l_t_t_1_t_t_i_t_t_t_t_t_r_l_r_r_l_t_r_r_r_r_r_1_l l_l_t_r_l_l_t_l_l_l_t_l_t_l_r_t_t_l_l_t_l_l_l_r_l_t_t_r_l_l t_t_t_t l_t_t_t t_l_t_t / l_t_t_t t_t_t_l t_t_t_l situosoor: l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_i_l_l_l_l_l_l_l_l Equipomento sociol que utilizoz: l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Rendimento per copito mensol3: t_lt.t_t_i_l,l_l_1 Existem sinoisexteriores de riquezo? Se sim, quois? Sim fl Ndo l_l Tem problemos de so0de incopocitontes? Se sim, quois?: Sim l_l Ndo l_l Instituigdo de coniocto: T6cnico/o de ocomponhomento: l_t_t_t_t_t_t_t_t_t_lt_t_t_t_l_t_t_t_t_l l_t_l_t_r_t_l_l_t_l_t_t_l_t_l_l_t_t_l_t_l Observoe6es: - Confirmqr composigdo do ogregodo fomilior; - Anexor c6pios de comprovotivos dos rendimenios, dos elemenlos do ogregodo e c6pio do de Adesdo oo A/O municipe: A/O funcionorio/o CMM: Dofo: l_l_l / l_l_l / 2otl-.l Doto: l_l_l/ l_l_l/ 20ll- ANATO ].NIFT - lsolodo/o; Vive openos com conjuge idoso/o; lsolodo/o openos de dio / noite; Oufro (descriminor). " Exemplos: Centro de Convivio, Centro de Dio. SAD, ADt, Lor 3 Produlo do somof6rio dos rendimenlos mensois de lodos os elemenlos presenies no ogregodo dividido pelo seu ndmero Cr\Uss\Fatida\AppData\Local\Microrcft\Windows\Temporry Int@et Fils\Low\Contflt IE5\lRJQEGRZ,Ficha%20de%20lnsriqaoI l] docx

2 N." UNIDADE BASE cod. eorao N.'CLIENTE FIGHADE DADOS 'ffi"k;r* Matosinhos Camara Munlcipal DADOSPESSOAIS DO ASSINANTE Apelido: Data de nascimento: l_l_/l_l_ /l_l_l_l_l Morada: Localidade: Freguesia: Sexo: M l_lf l_l Estado Civil: Codigo Postal: l_l_l_l_l-l_l_l_l Distrito: N.": l_l_l_l_l_l_l_l_l_l de l_l_l/l_l_l/l_l_ll_l_l emitido por N.' de Telefone (1): t_t_t_tt_l_l_ll_l_l_l N.' de Telefone (2): t_t_t_tt_l_t_l_l_l_l Fax: 1;_1_ll_l_l_tl-l-l-l Telem6vel (1): t_t_t_il_l_l_il_t_lltelem6vel (2): t_t_lil_t_t_il_l_ll N.'de Contribuinte: LLl_il_l_l_lt_l_t_lN.' Utente SNS: ;;1_il_t_t_il_tlj Outro SNS: Lt-t*lt-l-l-ll-l Vive so? slm l_l NAo Ll Motivo da inscrigso: solrdao Ll SEGURANQA l_l SAUDE l_ioutros l_l OUTROS DADOS Doengas e enfermidades do assinante: I nterveng6es cir[rgicas : Mobilidade: MedicagSo: srm l_lnao Ll srm l_l NAo Ll Dimensdo da casa: _m2 Melhor itiner6rio para chegar: N.' de quartos: l_l_l Problemas cardiacos: srm l_lnao Ll AudigSo: srm l_lnao Ll N." de pisos: l_l_l Outros dados de relevo:

3 PESSOAS COM QUEM VIVE Data de nascimento: l_l_l/l_l_j/l_l_l_l_l Sexo: M l_l F l_l Estado Civit: N.": l_l_l_l_l_l_l_l_l_l de l_l_l/l- _ /l_lll_l_l emitido por N." de Telefone (1): t_ lt1_l1_l_1n." de Telefone (2): t_t_t_t;1_111_1_;1 Fax: ; ttilttilttl Telemovel (1): LL_t_tLt t_i11-1t Telemovel (2): t_t_t t;l_11_1;t N." de Contribuinte: r Doengas e enfermidades: l_lt_l1-11-ln." Utente SNS: 1_1_1_ll_l_1l;lj ;Outro SNS: t_t_tlt_l_t_il_t_l_l Alergias: I nterveng6es cir0rgicas : srm l_lnao Ll Problemas cardlacos: SIM l_inao Ll Data de nascimentor L*l_l/l_l_/l_l_j_l_l Sexo: M l_lf l_l Estado Civil: N.": l_l_l_l_l_l_l_l_l_l de l_l_l/ll_l/l l_ll_l_l emitido por N." de Telefone (1): I l_t_il_t_l_lt_t_t_tn.'de Telefone (2): t_t_t_tt_l_t_lt_t_t_t Fax: Lt_t_il_t_l_il Telem6vel(1): t_t_t l11--1_t t_t_11 Telem 6vel (2): 1_1_1_t_l_1 l_1_1 E-mait : N.'deContribuinte:r i I ll_ll_ll_l_lln.' Utente SNS: ;;1_ll_l_l_lLLllOutro SNS: t_lt_l1-t_l_ll_l_l_t Relagdo com o assinante: Data de nascimento: Ll_l/l_l_l/l_{_l_l_l Sexo: M l_lf l_l Estado Civit: N.": l_l_l_l_l_l_l_l_l_l de l_l_l/l]_ /ljjl_l_l emitido por N." de Telefone (1): I t_t_il_t_t_l_l_t_tn." de Telefone (2): t_t_t_tt_t_t_il_lt_t Fax: ;;_1_lt_t_t_l_t_t_l Telem6vel ( 1 ): t_t_t_lt_l_lil_l_11 Tetem6vet (2):;_1_1_lt_t_t_l_t_lt N.' de Contribuinte: L1_1-l_Ll_l1;1l N. " Utente SNS: t_t_t_il_11-1 I I toutrosns: r I I l I i l I I I

4 PESSOAS DE CONTACTO 1. Apelido: N." de Telefone (1): t_l_t_tt_l_lil_l_t_t N." de Telefone (2): t_t_t_tt_t_t_il_t_lt Fax: t rriltriltrl Telem6vel (1): t_t_t_lt_l_l_l- _! Telem6vel (2):;;1_il_l_t_il_t- -t N.' de Telefone (1): t_t_t_t1;1l1tl_t N." de Telefone (2): t_t_t_t;111_11-t Fax: I rtilttilltl Telem6vel (1): t_t_t_1_l_t_t1_;11 Telem6vel (2):;;-;_1_t_t_1_t_Lt N.' de Telefone (1): t_t_t 1_t_l_1_t_LlN." de Telefone (2): t_t_t_t1;;1_;lt Fax: I tlilttiltll Telem6vel (1): t_t_t_t1t t_lt1_lt Telemovel (2): t_t_t_t;;l_1_;t_t E-m ai : Relagdo com o assinante: Tem chave casa? SIM l_l NAO l_l 4. Apelido: N.' de Telefone (1): t_t_t_t;1;l1l I I N.' de Telefone (2): t_t_t l_t_t_il_t-11 Fax: Lt-t-l;1;l;1;l Telemovel (1): t_t_t_t1t t_l_l_l_t Telem6vel (2): t_t_t_tt_t_t_il_t_l Relagdo com o assinante: 5. Apelido: N.' de Telefone (1): t_ Telem6vel il_l_t_tl_t_l1n.'de Telefone (2): t_t_t_tt_t_l_il_t_t_t Fax: ;1_1_lt_l_t_il_t_t_l (2): t_t_t_tt_t_l_il_l_l_t E-m ail : (1): t_t_t_t;t t_il_l_t_t Telem6vel Relag5o com o assinante: EMERGENCIA MEDICA Centro de safde da zona: M6dico de familia: Hospital mais pr6ximo: Hospital Privado: M6dico particular: M6dico particular: M6dico particular: AmbulAncias: AmbulAncia Privada: Especialidade: Especialidade: N."Telefone: il I lt N.'Telefone: t I I l l I N."Telefone: I il I I lt I I I N."Telefone: t I I ll I I l I N."Telefone: I I I il I It I N.'Telefone: t I il I il I N.'Telefone: il il I I I N." Telefone: l_l_l_l;l_;l1;ll N."Telefone: t I il I il

5 OUTRAS AJUDAS Autoridades Policiais da zona: Bombeiros dazona: T6xis: Companhia de Electricidade: Companhia da Agua: Companhia do Gds: Electricista: Serralheiro: tlilttilttl ttltttltltl N." Telefone: l_l_l_l1;;l;;1l N.'Telefone: il I il I ttiltlll N." Telefone: LL1_l;;11_l_;l N." Telefone tll ;"-";;;;;" $.drffi+'q,e N." Telefone GEtrED NOTAS GENERICAS Os dados acima fornecidos estso correctosendo o seu conte[do da responsabilidade do ASSINANTE. O ASSINANTE compromete-se a fornecer e a manter actualizados dados pessoais verdadeiros. E reconhecido ao ASSINANTE o direito de consulta e actualizagso directamente por si dos seus dados pessoais depositados junto da HELPPHONE, bem como o direito de corrigi-los e/ou de adit6-los, e a possibilidade de, a qualquer momento, solicitar que os seus dados ndo sejam objecto de actividades de marketing ou Telemarketing ou fornecimento a sociedades directa ou indirectamente participadas ou participantes, nos termos do Codigo das Sociedades Comerciais. O ASSINANTE desde jd consente na recolha e tratamento inform5tico dos seus dados, autorizando que a HELPPFIONE insira estes dados numa base apropriada. A HELPPHONE 6 respons6vel pela protecaso desta base de dados e dos dados nela existentes. Os dados pessoais fornecidos pelo ASSINANTE servem para fins de prestag5o dos servigos descritos no art. 2 das condig6es gerais anexadas ao contrato de adesso, bem como para actividades de informagso, marketing e Telemarketing da HELPPHONE e de sociedades directa ou indirectamente participadas ou participantes, nos termos do C6digo das Sociedades Comerciais. O responsdvel pelos ficheiros inform5ticos 6 a HELPPHONE. DATA: O ASSINANTE: PELA HELPPHONE:

6 Subs. 3e Pessoa: Total Mensal: X 14 meses: M6dia mensal: Filho: Nora: Total mensal: CapitagSo: 246, L,L ,82 397,99 600,00 820,00 L.8L7,99 454,50 - O idoso residia isolado em Arouca. Teve AVC, mais tarde caiu e fracturou anca. - Usa fralda, ndo se lava sozinho e precisa de apoio na alimentagso. - Veio temporariamente para casa do filho para recuperar. - Passa o dia isolado em casa enquanto parentes v5o trabalhar - O Hospital Pedro Hispano procura SAD. Hoje a Casa de Lordelo vai avaliar situagso e possibilidade de prestagso do SAD. - SugerinstalagSo de telefone PT porque tem aparelhos adequados para pessoas idosas (com teclas grandes) e tarif6rios reduzidos para pessoas reformadas. - Sugeri que requeiram de novo o CSI e expliquei os beneficios associados i prestag6o econ6mica (medicagso, tratamentos aos dentes, 6culos, etc.). Da primeira vez que requereu foi recusado por os rendimentos calculados excederem os 400,00/m s (pens6es mais rendimentos do filho). - Entreguei lista das IPS S6nior para procurarem SAD caso a Casa do Lordelo n5o possa responder is necessidades. C:\Us\Fati@\AppDatauacal\Miqo$ft\Window\T@poray tot@ t Fit6\Irw\Cort@t.IE5URJQEGRZ\Ficba%20dc%20Insi9ao[l.docx