REGISTRO DE ENFERMAGEM: IMPACTO NA AUDITORIA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE.

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1 REGISTRO DE ENFERMAGEM: IMPACTO NA AUDITORIA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE. RESUMO 1 Larisse Lima Silva Na sociedade contemporânea, instituições de saúde tendem associar qualidade na hospitalização dos serviços prestados com baixos custos hospitalares. Os instrumentos para o monitoramento dos cuidados correlacionados e a diminuição dos custos, vêm sendo cada vez mais utilizados. A auditoria de custos atingiu um espaço fundamental nas instituições hospitalares, devido à competitividade do mercado e as exigências do cliente, sendo necessária a qualificação do serviço de saúde. O objetivo desta pesquisa foi estudar com mais afinco o impacto do registro de enfermagem no processo de Auditoria dos Serviços de Saúde. Este trabalho será desenvolvido na perspectiva da melhoria da assistência de enfermagem no atendimento ao paciente. Nesta base busca-se mostrar o significado do registro de enfermagem no prontuário, as suas anotações e os procedimentos, unindo-os à auditoria, salientando a sua importância para a mesma. Trata se de uma pesquisa de caráter descritivo e exploratório. Foi realizada através de materiais publicados no período de 2000 a 2010, em periódicos científicos nacionais disponíveis na BVS, Scielo e lilacs. Os resultados evidenciam a importância das anotações de enfermagem, não só como instrumento para oferecer subsídio de pesquisa para a auditoria de enfermagem, mas também como item de economia hospitalar, pois é através dela que a auditoria analisa a qualidade da assistência de enfermagem e controla as perdas financeiras. Conclui-se o evidente papel do enfermeiro auditor, apontando as divergências e orientando o correto. Palavras chaves: Auditoria de enfermagem. Registros de enfermagem. Gerência INTRODUÇÃO A anotação de enfermagem é o registro dos procedimentos realizados no cliente durante o período de atendimento deste profissional no ambiente hospitalar. Esses registros devem conter todos os dados pertinentes à saúde geral do atendido, além de dados administrativos. Sendo assim, promove então a informação completa sobre a assistência prestada ao cliente e as ações da equipe multidisciplinar, sobre 1 Especialista em UTI Atualiza pós graduação em UTI laryls@hotmail.com

2 este, servindo de um importante instrumento para auditoria, evitando as glosas hospitalares. Este tipo de anotação independentemente da filosofia e das teorias de enfermagem adotadas pala instituição, serve de ferramenta para avaliação e melhora do processo de cuidado da enfermagem e como tal deve ser valorizado. A partir da preocupação de organizações do Sistema Público de Saúde, Operadoras de Planos de Saúde como: Seguradoras, Cooperativas Médicas, Autogestões; ou o próprio paciente; com a otimização dos recursos financeiros aplicados nas ações de saúde com qualidade, estabeleceu-se uma nova especialidade para os profissionais de saúde: a Auditoria de Contas Médicas Hospitalares (MOTTA, 2008). Gil (2000) descreve a auditoria como uma função da organização institucional que visa à revisão, avaliação e emissão de opinião referente a todo o ciclo administrativo, entendendo-se como ciclo administrativo o planejamento, a execução e o controle, considerando a auditoria importante em todos os momentos e/ou ambientes das entidades. A auditoria em enfermagem é uma especialidade relativamente nova e em franca expansão. Sua designação refere-se à avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário ou do quadro clinico que este apresente. O correto registro destes dados evita as glosas das contas hospitalares. Desse modo, pode-se perceber que a glosa é o cancelamento parcial ou total do orçamento, que são considerados procedimentos realizados ilegais ou indevidos, referindo a itens que o auditor do plano de saúde não considera cabível o pagamento, sendo aplicados quando qualquer situação gera dúvidas em relação à regra e prática adotada pela instituição de saúde (MOTTA, 2008). A auditoria em enfermagem visa o controle de custos, a qualidade do atendimento ao cliente, pagamento justo da conta hospitalar, a transparência da negociação, embasada na conduta ética. D`Innocenzo (2006) Segundo Berti (2005), o principal objetivo dos serviços de atenção à saúde é o de atender com a melhor qualidade possível, ou seja, com efetividade, eficiência, equidade, aceitabilidade, acessibilidade e adequabilidade. E a enfermagem encontra-se em local privilegiado dentro das instituições para atuar neste contexto, fato comprovado por Cunha (2003), que afirma que, entre os trabalhadores da área

3 da saúde envolvidos nos cuidados e tratamento, a enfermagem é uma das categorias que permanece 24 horas assistindo o cliente. Vale ressaltar, que as anotações não englobam toda a prática assistencial de enfermagem.no entanto, é por meio dos registros que os cuidados realizados são comprovados, permitindo a avaliação dos procedimentos realizados no paciente por meio da auditoria. Partindo da seguinte problemática: Qual o impacto do registro de enfermagem na Auditoria do Sistema de saúde? Vale ressaltar que atualmente os enfermeiros estão se especializando mais como auditores, pois as instituições estão à procura de profissionais altamente qualificados, que visem diminuir custos e proporcionar uma melhor assistência ao cliente. A auditoria está relacionada à avaliação das atividades desenvolvidas e registradas de forma eficaz nos prontuários do cliente, nas organizações e o produto do trabalho, buscando por uma análise coerente e objetiva à mudança ou aprimoramento de processos para obtenção de um resultado positivo associado a baixos custos, com qualidade na assistência da saúde e verificação de rotinas ineficientes. O profissional de enfermagem está resguardado pelo registro das atividades que foram realizadas. O erro ou a falta de elementos nos registros de enfermagem tem como conseqüências as glosas dos procedimentos, ocasionando conflito na relação entre convênios (plano de saúde), e prestador de serviço (instituição hospitalar), aumentos dos custos para os pacientes, prejuízo para os funcionários e instituição, e diminuição das qualidades da assistência prestada ao cliente, devido ao fato das instituições lançarem mão de recursos, afim de recuperar suas perdas econômicas. HISTÓRIA DA AUDITORIA Segundo Motta (2008), a Auditoria teve sua origem na área contábil, cujos fatos e registros datam dos anos a.c. Porém, é a partir do século XII d.c. que esta técnica passa a receber o nome de auditoria, constatando-se na Inglaterra o seu maior desenvolvimento com a Revolução Industrial. Deste modo, a prática da auditoria recebeu novas diretrizes na busca de atender as necessidades das grandes empresas. Na área de saúde aparece pela primeira vez no trabalho realizado pelo médico George Gray Ward, nos Estados Unidos, em 1918, onde o

4 autor do trabalho relatou a qualidade da assistência prestada ao cliente, através dos registros no prontuário médico. Já no Brasil, a prática da auditoria vem desde 1976, aplicada pelo Instituto Nacional de Previdência Social INPS, com a criação da Coordenadoria de Controle e Avaliação nas capitais e o Serviço de Medicina Social nos municípios, abarcando a auditoria em âmbito nacional. Passado algum tempo veio a ser substituída pela Autorização de Internação Hospitalar AIH. Em 1983, houve a criação do cargo de médico-auditor que concede significativo avanço na descentralização da auditoria. A partir desse momento, a auditoria evoluiu no sentido de avaliar a qualidade dos serviços médicos prestados, com atenção na relação custo/benefícios que não fosse prejudicial à qualidade nos atendimentos. Entretanto, possibilita-se maior controle nos gastos. A auditoria deve e pode ser desempenhada em diversos setores da saúde e por diferentes profissionais, sendo caracterizada por ações administrativas, procedimentos e técnicas observacionais, com o intuito de analisar e assegurar a qualidade, o bom desempenho, resolubilidade e a efetividade dos serviços prestados (MOTTA; LEÃO; ZAGATTO, 2005). Em 1990, a lei 8080 estabelece a necessidade de criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) como instrumento fiscalizador, atribuindo-lhe uma coordenação da avaliação técnica e financeira do Sistema Único de Saúde (SUS) em todo o território nacional. O Decreto 1651 de 28 de setembro de 1995 regulamenta o SNA e define suas competências nos três níveis de gestão: federal, estadual e municipal. A lei 9649 de 27 de maio de 1991 define ainda as áreas de competência, como função legal à coordenação, fiscalização do SUS (SILVA, 2006). Em dezembro de 1999, foi criada a Sociedade Brasileira em Enfermeiros Auditores em Saúde (SOBEAS), tendo como finalidade agregar profissionais de todo país, fossem enfermeiros envolvidos ou interessados em auditoria. Em 2000 (decreto 3.496), compete ao DENASUS determinar as responsabilidades dos órgãos de auditoria, controlar e avaliar a correção de irregularidades praticadas no SUS, e ainda da assistência direta e imediata ao gabinete do Ministro (SILVA, 2006). CONCEITO DE AUDITORIA Gil (2000) descreve a auditoria

5 como um departamento da instituição, que tem como objetivo a revisão, avaliação e emissão de opinião sobre todo o ciclo administrativo, ou seja, o seu planejamento, execução e controle, o que faz da auditoria um importante orgão em todos os momentos e/ou ambientes das entidades. A Associação de Normas Técnicas Brasileira (ABNT) nº trás que auditoria é um processo sistemático, documentado e independente para obter a evidência da auditoria e avaliá-las objetivamente para determinar a extensão na qual os critérios de auditoria são atendidos. (BORELLI,2006) Para PAES; MAIA (2005), Auditoria é uma atividade profissional da área médica e de enfermagem que analisa, controla e autoriza os procedimentos médicos para fins de diagnose e condutas terapêuticas, propostas e/ou realizadas, respeitando-se a autonomia profissional e preceito séticos, que ditam as ações e relações humanas e sociais. Consiste na conferência da conta ou procedimento, pelo auditor médico ou enfermeiro, analisando o documento no sentido de corrigir falhas ou perdas, objetivando a elevação dos padrões técnicos e administrativos, bem como a melhoria das condições hospitalares, e um melhor atendimento à população. INSTRUMENTO DE TRABALHO DA AUDITORIA O registro de enfermagem é o principal instrumento de trabalho da auditoria. É através da auditoria de enfermagem, que os procedimentos de enfermagem serão analisados e avaliados, avaliando assim a qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente, através da análise minuciosa dos registros em prontuários e comprovação da coerência entre procedimento realizado e itens que constituem a conta hospitalar cobrada aos clientes ou planos de saúde. (MOTTA, 2003). Ainda de acordo com Motta (2008), um dos principais documentos que o paciente possui, é o prontuário, o qual é definido pelo autor como um documento legal, que estará sobre responsabilidade dos profissionais de saúde. Nele deve conter todas as informações relacionadas ao paciente, desde sua admissão à alta. Sendo assim, é indispensável que os profissionais de saúde conheçam os aspectos

6 legais que envolvem esse documento para que saiba a dimensão e a importância do correto registro de todas as atividades realizadas no dia a dia de trabalho, sendo uma tarefa obrigatória de todos os profissionais envolvidos no atendimento ao cliente. De acordo com Riolino (2003), considerando todas as atribuições legais e responsabilidades contidas no prontuário, além de seu caráter multiprofissional, este conjunto de informações é susceptível a imprecisões em seus registros, fazendo-se necessário uma análise apurada e imparcial de seu conteúdo, realizada através da auditoria. Segundo Ito et al,(2004) todos os procedimentos e ações de enfermagem geram custos e o principal meio de assegurar o recebimento do valor gasto durante a assistência de enfermagem prestada, evitando glosas, é pela realização adequada das anotações de enfermagem, sendo estas de grande importância para mostrar o cuidado prestado. Com as novas dimensões da auditoria de enfermagem ao decorrer dos anos, é nítido que os clientes estão sendo beneficiados com a assistência mais qualificada que é possibilitada através dos serviços resultantes da ação da auditoria. É possível afirmar ainda, que os profissionais de enfermagem observando as atividades desempenhadas e os resultados obtidos, também são beneficiados com a gratificação de poder ter atuado na melhoria do quadro clinico do cliente. E é através do prontuário do paciente, através das informações diárias contidas nele, de âmbito multiprofissional, que refletirão na qualidade da assistência prestada ao cliente, desde a internação à alta hospitalar. Daí a importância das anotações de enfermagem para alcançar os objetivos da auditoria. REGISTRO DE ENFERMAGEM Registro de enfermagem é o documento do paciente onde estarão registrados todos os procedimentos, ou seja, qual foi a evolução do paciente, exames realizados e demais ocorrências. Os registros de enfermagem completos consistem em um dos mais importantes indicadores de qualidade, sendo o enfermeiro agente determinante, levando a equipe multidisciplinar a constituir alicerces para a

7 qualidade nas anotações de enfermagem. HUSTON (2002); LABBADI (2006). De acordo com os autores Fonseca (2005) e Francisco (2004), o papel da auditoria de custos é o de avaliar e conferir o faturamento enviado para as operadoras de saúde, o qual irá confrontar as informações recebidas com as que constam no prontuário do cliente, os registros de materiais e medicamentos utilizados pela equipe médica e de enfermagem. Segundo Buzaatti (2005) e Felix (2006), um dos principais meios de avaliar os cuidados de enfermagem é através dos registros contidos nos prontuários, onde devem conter dados claros, concisos, checagem de medicações e procedimentos realizados com identificação do executor com nome e número do registro no COREN. Os registros formais da assistência de enfermagem desenvolvidos de maneira sistematizada, além de trazerem visibilidade para a enfermagem, propiciam a implementação e continuidade do cuidado individualizado, servem como bússola na organização da assistência e norteiam pagamentos e cobranças financeiras. Os registros também fornecem dados para a identificação da responsabilidade profissional sobre as ações, bem como constitui base de dados para pesquisas com diferentes enfoques, contribuindo para a construção do conhecimento da profissão (MAZZA et al., 2001) Smithe-Temple; Johnson; (2004, p. 38) enfatizam a importância de um documento bem escrito, sendo essa a melhor prova de que foi realizado o cuidado feito pela enfermagem, para os autores, comunicação escrita propicia muitas vezes, uma prova da boa ou da má prática. Do ponto de vista legal se não está documentado, não foi realizado. Para Baptista et al (2001, p.170): Os registros de enfermagem são constituídos por 02 tipos de ações, sendo as anotações de enfermagem e a evolução de enfermagem. O autor acrescenta ainda que o que difere a anotação e evolução de enfermagem é o conteúdo neles redigidos. Onde anotar significa expor tudo o que

8 foi realizado e observado durante a assistência prestada. Já evolução de enfermagem tem por objetivo descrever e estabelecer comparações entre as condições anteriores e as em que o paciente se encontra no momento. Cabe enfatizar ainda, que a principal diferença entre evolução e anotação é de que a evolução é privativa do enfermeiro, conforme previsto na Lei do Exercício Profissional, e a anotação de enfermagem é realizada por toda a equipe de enfermagem (GONÇALVES, 2001) FINALIDADE DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM Segundo Brunner (2005): O registro de cuidados de saúde do cliente foi e ainda é com a intenção de promover um meio de comunicação entre os membros do grupo de saúde, de modo a facilitar a coordenação e a continuidade do planejamento. É possível estimar que as anotações de enfermagem sejam responsáveis por mais de 50% das informações contidas no prontuário do paciente (SANTOS, 2003). Os itens que devem ser registrados no relatório de enfermagem são as ocorrências acometidas com o cliente durante sua internação hospitalar, ou atendimento ambulatorial. (ITO et al, 2005). As anotações destes itens pelos membros da enfermagem são tão relevantes que pode ser comprovado pelo estudo exploratório de Galante (2005)que relata em sua pesquisa quais os itens mais registrados pela enfermagem: sinais vitais (100%); o tipo e acesso periférico ou central (60,32%); a medicação infundida (41,27%); a localização do acesso venoso (30,89%) e o tipo de cateter utilizado (15,08%) (JOHANSON et al, 2002). Segundo Carrijo (2006) o registro de enfermagem tem ainda outras funções: atuar como registro legal e comercial da organização de saúde e dos grupos de profissionais responsáveis pelo tratamento do cliente, base para avaliação e eficiência do serviço prestado, avaliação da qualidade das práticas em saúde, base para pesquisa, educação e planejamento das ações de saúde prestada ao cliente.

9 A anotação de enfermagem é um dos mais importantes instrumentos de comunicação. A comunicação pode ser através da linguagem oral ou escrita, sendo imprescindível para a prática da enfermagem. Compreende se que os registros representam elementos indispensáveis no processo do cuidar humano e, quando escritos de forma que relatam os fatos com veracidade, possibilitam a comunicação permanente, podendo destinar-se a diversos fins como ensino, pesquisas, auditorias, processos jurídicos, planejamento e outros. (CARRIJO, 2006). Segundo Vianna (2009) o enfermeiro é o responsável por parte dos resultados obtidos por sua equipe, devendo orientar os profissionais de saúde que com ele trabalha sobre a importância dos registros, como sendo o precursor da qualidade da assistência para o paciente. Enfatizando que tal documento servirá como respaldo legal para o desempenho da assistência e da qualidade prestada ao cliente, e influenciando nos valores que a instituição receberá ou não a depender desse registro. De acordo com D`Innocenzo (2006): As anotações que demonstram a realização adequada da terapêutica medicamentosa, com resultados de intervenções de enfermagem, orientações, cuidados prestados de forma sistematizada e coerente, são evidências objetivas da qualidade da assistência que está sendo prestada ao cliente. O autor acrescenta ainda que é a partir das anotações de enfermagem contidas nos prontuários dos clientes que se poderá refletir sobre os cuidados de enfermagem que estão sendo prestados. E através dessas anotações, a auditoria avaliar e analisar os serviços prestados, para que se possa interferir de forma positiva na qualidade do serviço prestado e apontando possíveis discordâncias existentes na instituição. Assim, os membros da equipe de enfermagem devem planejar o tempo para o registro no prontuário de cada paciente, enfatizando a importância de um registro completo dos cuidados de enfermagem prestados (ITO, et al, 2004). A IMPORTÂNCIA DO REGISTRO DE ENFERMAGEM NA AUDITORIA

10 Na área de enfermagem, auditoria é o processo em que irão avaliar minuciosamente os registros dos clientes. Avaliação que será feita por profissionais altamente qualificados e preparados para julgar a qualidade que esta sendo oferecida ao paciente. Implica em uma atividade dedicada a análise dos serviços prestados, tendo como base o controle dos registros. Pode-se então acreditar na importância da anotação/registro de enfermagem como um instrumento valioso para o desenvolvimento da assistência de enfermagem. Para Gonçalves (2001), tal documento constitui um meio de comunicação importante para a equipe de saúde envolvida com o paciente, facilitando a coordenação e a continuidade do planejamento de saúde. Nesse sentido é importante ressaltar que a auditoria em enfermagem faz a avaliação da qualidade da assistência de enfermagem, e uma das maneiras que esta pode ser realizada é através da verificação das anotações de enfermagem no prontuário do paciente (HERMIDA, 2004). As pesquisas de Riolino (2003) e Fernandes (2001) ressaltam para a importância das anotações contidas no prontuário, apontam que elas vão muito além de apenas possibilitar e facilitar as decisões e condutas da assistência ao cliente, elas auxiliam também os setores administrativos, como o faturamento, planejamento e custos; e fornece dados para investigações e estatísticas, além de ser instrumento para educação profissional e suporte legal quando questionamentos jurídicos e/ou processuais acerca de condutas multiprofissionais. Riolino (2003) salienta ainda, que uma das principais estratégias que a auditoria utiliza, é a analise dos prontuários, no qual irão verificar a concordância das informações nele registradas, baseando-se na padronização estabelecida pela instituição. A auditoria é fundamental para detectar os problemas apresentados nos prontuários, pois possibilita por meio dos relatórios de avaliação, tanto a orientação para a equipe e a instituição, quanto ao registro apropriado das áreas profissionais e o respaldo ético e legal, frente aos conselhos, as associações de classe e a justiça. (Riolino, 2003). Tendo como base em tudo o que foi redigido até o momento, pode-se observar a importância da anotação de enfermagem. A qual não deve ser vista apenas como uma mera burocracia imposta pela instituição, passível de

11 esquecimento. É necessário que se tenha a consciência da sua importância tanto para o profissional, quanto para o paciente e para os setores financeiros da instituição. E também sobre as implicações do não preenchimento correto deste documento. Conclui-se que é de interesse de toda equipe multidisciplinar que o prontuário esteja com o preenchimento correto, pois o mesmo é obrigatório, gerando a informação entre a equipe, e sendo um documento na eventualidade de uma pendência entre partes e diante dos procedimentos não comprovados ou feitos deficientemente, repercutindo em glosas e efeito direto no financeiro. RESULTADOS E DISCURSÃO De acordo com nossos objetivos, de identificar o impacto que os registros de enfermagem causam para a auditoria dos serviços de saúde, evidenciando os principais tipos decorrentes destes registros e a sua importância para a auditoria, foi realizada pesquisa bibliográfica de caráter descritivo e exploratório em periódicos científicos nacionais como: artigos, tese, monografia, dissertação, livros, revistas e em bases eletrônicas. A análise dos artigos referentes à temática - Registro de Enfermagem: Impacto na auditoria dos serviços. Conforme os descritores estabelecidos possibilitou o agrupamento dos dados em três categorias: A importância do registro de enfermagem na auditoria, Auditoria de enfermagem e a qualidade da assistência em saúde e Registros de enfermagem e as contas hospitalares. A IMPORTÂNCIA DO REGISTRO DE ENFERMAGEM NA AUDITORIA A enfermeira, como membro da equipe de saúde que permanece a maior parte do tempo junto aos pacientes, é a profissional que centraliza as informações relativas às condições tanto do paciente como do ambiente assistencial e organizacional (LUNARDI, 2004). Nesse sentido, o domínio destas informações é um grande desafio, cujo compartilhamento pelos demais trabalhadores da equipe de enfermagem ou da

12 saúde pode ser facilitado com a utilização dos registros de enfermagem (BUSANELLO, 2006). Assim, no momento em que um profissional precisa retomar algum dado referente à história de um determinado paciente, percebe-se a relevância dessas anotações para a continuidade do cuidado, podendo ser suficiente rever os registros. Com isso, evita-se importunar o paciente com os mesmos questionamentos e ainda economiza-se tempo de trabalho, que seria despendido numa avaliação duplicada. (CAIXEIRO, 2008). Nesse sentido, a auditoria nas diversas modalidades, torna-se um instrumento importante para essas ações, como a análise da documentação da assistência registrada em prontuários, verificação do atendimento prestado, o tempo de internação decorrente da patologia, as visitas in loco, a fim de assegurar o pagamento dos profissionais envolvidos com exatidão (MOTTA; LEÃO; ZAGATTO, 2005). IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM PARA AUDITORIA DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE Segundo Paim e Ciconelli (2007) qualidade é o requisito básico para garantir a harmonia do atendimento. Porém, se observarmos, as instituições acomodam-se em aceitar falhas e admitem no que diz a diminuição da qualidade dos serviços, e em conseqüência disso, os autores afirmam que Quem não aprende com o passado, com os erros do passado, está condenado a repeti-los. Assim a qualidade possibilitará a produtividade e preparará a flexibilidade. É consenso que a preocupação com a qualidade na prestação de serviços de saúde não é recente; o crescente surgimento de novos procedimentos e tecnologias que se superam em períodos cada vez menores, requer qualidade (PAIM E CICONELLI, 2007). O conceito de Qualidade foi primeiramente associado à definição de conformidade às especificações. Posteriormente o conceito evoluiu para a visão de Satisfação do Cliente (PAIM E CICONELLI, 2007) Segundo Paim e Ciconelli (2007) Qualidade é a totalidade de aspectos e características de um produto ou serviço que proporcionam a satisfação de

13 necessidades declaradas e implícitas. Ou seja, a qualidade é indispensável para a sobrevivência em um mercado cada vez mais competitivo. Em se tratando de serviços de saúde, podemos dizer que os critérios de qualidade dos processos hospitalares estão bem definidos, vimos que já alguns anos, os hospitais buscam selos de qualidade como forma de aprimorar seus processos e receber crédito mediante a população, em relação à qualidade dos serviços que oferecem (MOTTA, 2003). De acordo com Zanon (2001) a primeira tentativa de avaliar objetivamente a assistência hospitalar foi feita em 1912 por Codman, um cirurgião de Boston, que pressupõe o conceito de que a observação de tudo o que acontece durante e após o tratamento é a melhor maneira de avaliar a qualidade da assistência prestada. Já naquela época, Codman colocava o cliente como principal foco de atenção dos profissionais de saúde. Segundo Paim e Ciconelli (2007) as iniciativas de criar requisitos de avaliação da qualidade hospitalar no Brasil vêm ocorrendo desde A primeira entidade a estimular os hospitais a desenvolverem programas de qualidade foi a Associação Paulista de Medicina (APM), não necessariamente a buscarem o selo de Acreditação, iniciaram com o Programa de Qualidade do Atendimento Médico Hospitalar, no Estado de São Paulo. Em 1995 o Ministério da Saúde desenvolveu o Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde (PGAQS), definindo estratégias para o estabelecimento das diretrizes do programa (PAIM E CICONELLI, 2007). No Brasil a introdução do programa de qualidade (Acreditação) ocorreu pela primeira vez em 1994, regulamentada pelo Ministério da Saúde e em 1997 foi implantado o Programa Nacional de Acreditação Hospitalar. Surge então, em 1998, o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar (PAIM E CICONELLI, 2007). Referenciando o controle da qualidade e a busca da origem da auditoria, segundo Pereira e Takahashi (PAIM E CICONELLI, 2007), a auditoria na área da saúde aparece pela primeira vez em um trabalho realizado por um médico dos Estados Unidos em 1918, Dr. George Gray Ward; neste trabalho foi realizada a verificação da qualidade assistencial prestada ao paciente através de registros em prontuário. Mota (2003) diz que o papel da auditoria é a avaliação sistemática da qualidade prestada ao cliente, e hoje,tem tomado grandes dimensões nos hospitais

14 e operadoras de planos de saúde; sendo assim, é faz-se necessário que a prática da auditoria, seja baseada em evidências, formando conceitos que fundamentem a prática. Na área de enfermagem, a auditoria toma como base a avaliação detalhada dos registros clínicos dos clientes, os quais são analisados por profissionais específicos da área, que tem por objetivo avaliar através das anotações feitas no prontuário do paciente, a qualidade da assistência oferecida ao mesmo, atividade essa que é dedicada à eficácia de serviços, que emprega como instrumentos o controle e a análise de registros. No final da última década do século XX, a auditoria de enfermagem se demonstrou como um significativo instrumento de avaliação da qualidade da assistência oferecida nas instituições de saúde. A qual pode ser conceituada, como um método educativo, em que não se busca responsáveis por admissíveis falhas, mas sim o questionamento acerca de resultados adversos detectados. Pois, permite que a equipe de enfermagem, a partir de dados ofertados pela auditoria de enfermagem, possa com maior intensidade avaliar os parâmetros positivos e negativos da assistência que oferece aos seus clientes/pacientes (SOUZA et al., 2002). Segundo Rodrigues et al. (2004), a auditoria de qualidade é a avaliação de uma atividade realizada por pessoas não envolvidas diretamente na execução, para determinar se a atividade está de acordo com os objetivos. Contudo, levando em consideração que esta atividade trata-se de um método relativamente novo, que tem por objetivo determinar a qualidade da assistência prestada aos clientes nos serviços de saúde, ela estabelece a construção de parâmetro para que se possa determinar as deficiências existentes nas assistências desenvolvidas nas instituições de saúde, e quais as medidas preventivas e alternativas podem vir a ser aplicadas para melhorar a qualidade das atividades prestada e ofertada e sanar as falhas existentes. Segundo Scarparo (2005) a auditoria do campo da saúde, tem ampliado seu desempenho para a verificação da assistência prestada, tendo em vista a qualidade e seus envolvidos, que são os pacientes, os hospitais e as operadoras de saúde, comparando os procedimentos executados com os valores cobrados, para garantir um pagamento justo.

15 Carvalho (2000), ressalta que talvez um único processo capaz de medir a assistência prestada ao paciente seja o prontuário, que nasceu, à medida em que os fatos foram se desenvolvendo e sendo anotados rigorosamente e sistematicamente sem distorções, sem exageros ou omissões. Nele encontramos registrados todos os sinais e manifestações surgidas em conseqüência do tratamento, assinados pelo enfermeiro ou pelo técnico responsável. Acredita-se que a anotação/registro de enfermagem seja um instrumento valioso no desenvolvimento de um sistema de assistência de enfermagem. Para Gonçalves (2001), constituem um meio de comunicação importante para a equipe de saúde envolvida com o paciente, facilitando a coordenação e a continuidade do planejamento de saúde. Durante a realização de uma auditoria, os cuidados de enfermagem podem ser verificados e evidenciados através da verificação e análise de registros, que conseqüentemente refletem a qualidade da assistência prestada pelos profissionais de enfermagem (RODRIGUES et al., 2004). Nesse sentido é importante ressaltar que a auditoria em enfermagem faz a avaliação da qualidade da assistência de enfermagem, e uma das maneiras que esta pode ser realizada é através da verificação das anotações de enfermagem no prontuário do paciente (HERMIDA, 2004). Na questão qualidade da assistência de enfermagem, Johanson (2002), destaca que as anotações de enfermagem é um indicador da qualidade da assistência prestada ao cliente, pois reflete o tipo de profissional que a instituição tem, se os serviços prestados for de qualidade, este fator ajudará no marketing do Hospital, que concomitantemente aumentará sua lucratividade (GARCIA, 2005). Entretanto, alguns autores, lamentam a qualidade desses registros, pois, eles constituem um reflexo da assistência de enfermagem, além de ser um reflexo da profissão e do profissional de enfermagem. Este poderá ser questionado, caso o cuidado e a ação de enfermagem não estejam registrados adequadamente (CARRIJO, 2006). Sustentando as informações supracitadas, destaca que na auditoria em cuidados existem múltiplos benefícios onde podemos encontrar tanto para os pacientes, através da melhoria da qualidade da assistência, quanto para a equipe de enfermagem, fornecendo dados para reflexão de sua própria prática profissional, e

16 também para a instituição, por permitir verificar o alcance de objetivos, da continuidade a programação e auxiliar no controle de custos. A IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM PARA A AUDITORIA DAS CONTAS HOSPITALARES Tendo a devida consciência que para os hospitais da atualidade, o fator determinante é o capital financeiro, e o hospital passa a ser uma empresa com uma atividade econômica em destaque, com grande preocupação com os lucros e prejuízo faz-se necessário entender o papel do paciente nesse contexto, que nesse âmbito, passa a ser um consumidor e o hospital um prestador de serviços, os dois norteados por leis e normas de ética, que no final, irá beneficiar a ambos, e então alcançando seus objetivos. Devido tal necessidade de sobrevivência no mercado, vemos a preocupação das instituições em possuir recursos que garantam o não prejuízo das atividades desenvolvidas, para isso, faz-se uso da auditoria, que tem como ferramenta mais utilizada tanto para garantia desses recursos, quanto para pesquisas internas, o registro de enfermagem. Os pesquisadores Riolino (2003) e Fernandes (2001) concordam em suas pesquisas e apontam para a importância das anotações contidas no prontuário, quem vão muito além de possibilitar e facilitar as decisões e condutas no que diz respeito à assistência ao cliente. Auxilia também os setores administrativos, como o faturamento, planejamento e custos; e fornece dados para investigações e estatísticas. É ainda instrumento para educação profissional e suporte legal quando questionamentos jurídicos e/ou processuais são feitos acerca de condutas multiprofissionais. Os autores ainda salientam que uma das estratégias utilizadas pela auditoria, é a análise de prontuário, que tem como foco a verificação da conformidade das informações registradas, tendo como base a padronização estabelecida pela instituição. Segundo Johanson (2002), as informações que não forem registradas, são informações que seguramente serão perdidas e, sendo perdidas não serão contabilizados, com isto os hospitais perderão arrecadação, ou melhor, não terão lucro.

17 A Anotação de enfermagem objetiva e criteriosa é garantia de menores perdas econômicas, além de ser um requisito válido para defesa legal do ponto vista jurídico. Ela deve mostrar o que a equipe de enfermagem faz no atendimento ao cliente, podendo funcionar como um instrumento que confere visibilidade à enfermagem (BUZATTI, 2005). Neste contexto, Scarparo (2005), realizou um levantamento bibliográfico de artigos que abordassem o tema a auditoria em enfermagem: revisão de literatura e ficou evidente a importância do enfermeiro auditor na análise de contas hospitalares e de grande relevância na qualidade da assistência de enfermagem, tais análises são feitas através de leitura das anotações de enfermagem registra no prontuário ou omitidas. Rodrigues (2004), afirma que as anotações e/ou checagem de enfermagem são de extrema importância para a instituição, uma vez que é a partir dos registros que as instituições de saúde podem reaver lucros glosados. CONSIDERAÇÕES FINAIS Nos diversos artigos e livros utilizados na pesquisa ficou comprovada a hipótese, onde se evidencia a importância das anotações de enfermagem, não só como instrumento para oferecer subsídio de pesquisa para a auditoria de enfermagem, mas também indicador da qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente/paciente, bem como verificador das contas hospitalares. A auditoria é utilizada como item de busca pela economia hospitalar e controle de perdas financeiras, sendo um instrumento de valorização do papel do profissional de enfermagem. A auditoria tem um papel imprescindível nas instituições hospitalares. Ela se encaixa na assessoria e no auxílio da gestão, oferecendo a administração informações e dados precisos sobre todas as atividades realizadas. Com isso, ela irá atuar na organização, fazendo o controle da assistência que esta sendo prestada, garantindo que seja uma assistência de qualidade, e ao mesmo tempo, evitando gastos desnecessários, beneficiando tanto a instituição quanto o paciente.

18 Com isso, a auditoria deixa de atuar apenas como um mero setor de uma instituição, que tem como foco somente as questões financeiras da empresa, não dando relevância aos seus consumidores, visando apenas à educação dos profissionais em relação ao lucro da empresa. Ela passa a ser vista como um instrumento da gestão, o qual irá ter mais subsídios para que se garanta a qualidade e efetividade do serviço prestado. Fazendo com que haja sempre uma melhoria da assistência à saúde, bem como, proporcionando menos perdas financeiras às instituições privadas e públicas prestadores de saúde. A auditoria hospitalar também tem sua importância quando se trata do aperfeiçoamento dos profissionais, pois, é através das exigências e cobranças da auditoria, que os mesmos irão tratar com mais cuidado e responsabilidade os aspectos principalmente econômicos e financeiros da instituição. Porém, para que haja esse monitoramento sobre as atividades executadas pelos profissionais, a auditoria toma como base as anotações registradas nos prontuários dos pacientes. É através dos registros de enfermagem, que a auditoria poderá intervir sobre a qualidade da assistência, e ter alicerce para justificar os gastos da instituição e com isso evitar as glosas. O prontuário do paciente é um documento legal, no qual estarão todas as informações do cliente, como também todos os serviços prestados ao mesmo, por toda a equipe de saúde. É um instrumento de comunicação entre a equipe. Ele garante que o cuidado seja desenvolvido durante todo o período que ele irá permanecer na instituição. Sendo essa a sua importância para a auditoria, pois, as anotações de enfermagem tem uma grande influência na economia hospitalar, sendo, portanto fundamentais e necessárias para os fins lucrativos da instituição. Pois, irá exigir que o profissional planeje a assistência que irá ser oferecida, logo, evita desperdício de material e otimiza seu tempo na realização do procedimento. As anotações de enfermagem contidas nos prontuários dos clientes são considerados importantes instrumentos no processo de auditoria de enfermagem, com a finalidade de auxiliar na gestão, indicando as ações adequadas e as inadequadas da assistência de enfermagem existentes, a fim de garantir o faturamento de contas hospitalares, da melhoria da assistência oferecida e da prevenção de glosas Vale ressaltar que para o profissional de saúde, as anotações de enfermagem não devem ser vistas como uma simples rotina ou cumprimento de norma

19 burocrática, onde o esquecimento, o não registro ou registro indevido não acarretara nem prejuízo ao paciente/cliente ou a instituição prestadora de saúde. É necessário que os profissionais de saúde envolvidos com a assistência tenham consciência da importância de se realizar as anotações de forma correta e das implicações decorrentes do não preenchimento correto deste documento. Cabe ao enfermeiro garantir o cumprimento correto por parte da equipe de enfermagem. As autoras observaram que existe uma correlação positiva entre os registros e a qualidade do cuidado prestado tendo em vista que os cuidados de enfermagem podem ser avaliados através dos registros realizados pela equipe de enfermagem. E a partir do momento em que essas anotações são feitas de forma adequada e fidedigna, poderá observar como a assistência de enfermagem esta sendo efetuada, e conseqüentemente, ocorrerá a melhoria da assistência. Nos diversos artigos e livros utilizados na pesquisa ficou comprovado a importância das anotações de enfermagem, não só como instrumento para oferecer subsídio de pesquisa para a auditoria de enfermagem, mas também como indicador da qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente, bem como para conferir as contas hospitalares. A auditoria é utilizada nos hospitais como um setor que irá buscar pela economia hospitalar e controlar de perdas financeiras, fazendo com que o profissional que nele trabalha, seja mais valorizado. Por isso, para que para um enfermeiro atuar como auditor é necessário que ele possua conhecimento técnico-profissional sobre o assunto, capacidade de análise, organização, senso crítico apurado, ética e descrição. Pôde-se perceber que muitos pesquisadores tem-se preocupado com a qualidade da anotação de enfermagem, levando em consideração toda a sua importância já citada a cima. E por isso, expôs problemas e sugeriram a necessidade de mudança nos registros, anotações e evoluções de enfermagem. A desprezível qualidade dos registros tem como fator coadjuvante, os profissionais de enfermagem que estão sendo formandos e lançados no mercado de trabalho, com pouca experiência, sem base teórica e sem qualificação adequada. onde futuramente serão profissionais medíocres, oferecendo serviços sem qualidade por não terem conhecimento adequado, acarretando em difíceis situações que poderá comprometer toda a equipe. Deste modo, torna-se imprescindível destacar a importância do eficiente ensino sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE bem como a

20 sua implementação e realização dos registros, para tornar o serviço de enfermagem mais eficaz. E para isso, é indispensável que se formem profissionais altamente qualificados, seguros nas suas atribuições, e tendo consciência da importância de um registro de enfermagem feito de forma adequada. Sendo assim, ficou evidente a importância do registro de enfermagem para a auditoria, como instrumento principal de pesquisa para se avaliar a qualidade prestada ao paciente, como importante meio de comunicação entre os profissionais e como instrumento norteador tanto para a assistência da equipe, quanto para o setor financeiro da instituição. REFERENCIAS BAPTISTA, C. M. C. et all. Evolução de enfermagem. In: CIANCIARULLO, T. I. et al. Sistemas de assistência de enfermagem: evolução e tendências. Ed Ícone, São Paulo: BERTI HW, ALMEIDA ES. Percepção dos gestores municipais de saúde sobre qualidade da assistência e controle social. Revista Nursing. 2005;88(8): BORELLI, N. N. R. BARREIROS, D. A compreensão da importância da auditoria interna na análise crítica do sistema de gestão da segurança e saúde no trabalho. II Workshop Gestão Integrada: Risco e Sustentabilidade. Centro Universitário Senac, São Paulo BRUNNER, L; Suddarth, D. Tratado Enfermagem Médico Cirúrgico. 10ª ed. Ed Interamericana.Rio de Janeiro (RJ) BUSANELLO RM. A contribuição da tecnologia da informação à implementação sistematização da assistência de enfermagem [monografia]. Rio Grande(RS): Fundação Universidade Federal do Rio Grande; BUZATTI CV, CHICANCA TC. Auditoria em enfermagem: erros e custos envolvidos nas anotações. Revista Nursing. 2005;90(8): CAIXEIRO S.M.O., DARGAM B, THOMPSON G.N. Comunicação escrita: importância para os profissionais de enfermagem nas salas de pré-parto. Rev enferm UERJ. 2008; 16: CARRIJO A, Oguisso T. Trajetória das Anotações de Enfermagem: um levantamento em periódicos nacionais ( ). Rev Bras Enferm 2006.

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