Manual de Cuidados Intensivos. em Gastroenterologia e Hepatologia

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1 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia

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3 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Editores Paulo Lisboa Bittencourt Cláudio Celestino Zollinger Co-editores Andréa Ribeiro Cavalcanti Módulo Cirrose Hepática Maria Alice Pires Soares Módulos Hemorragia Digestiva e Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Roberto Valente Módulo Abdome Agudo Sylvania Campos Pinho Módulos Pós-Operatório e Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição

4 Copyright 2009 Editora Manole Ltda., a pedido de Nycomed Pharma Ltda.. Logotipos: Copyright Nycomed Pharma Copyright Hospital Português Projeto gráfico, editoração eletrônica e capa: Departamento Editorial da Editora Manole Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Manual de cuidados intensivos em gastroenterologia e hepatologia / editores Paulo Lisboa Bittencourt, Cláudio Celestino Zollinger ; co-editores Andréa Ribeiro Cavalcanti... [et al.]. -- Barueri, SP : Manole, Outros co-editores: Maria Alice Pires Soares, Roberto Valente, Sylvania Campos Pinho. ISBN Paulo 1. Cuidados intensivos em gastroenterologia 2. Cuidados intensivos em hepatologia I. Bittencourt, Lisboa. II. Zollinger, Cláudio Celestino. III. Cavalcanti, Andréa Ribeiro. IV. Soares, Maria Alice Pires. V. Valente, Roberto. VI. Pinho, Sylvana Campos CDD Índices para catálogo sistemático 1. Hepatologia : Cuidados intensivos : Medicina Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permissão expressa dos editores. É proibida a reprodução por xerox. 1ª edição 2009 Editora Manole Ltda. Avenida Ceci, 672 Tamboré Barueri SP Brasil Tel.: (11) Fax: (11) info@manole.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

5 Autores Alex Ferreira de Brito Especialista em Cirurgia Geral e Terapia Intensiva. Médico Assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Alice Mendes Cairo Especialista em Endoscopia Digestiva. Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Ana Carla Franco Médica Hematologista do Núcleo de Oncologia da Bahia. André Ricardo Estrella Especialista em Cirurgia Geral, Nutrologia e Terapia Intensiva. Médico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Andréa Ribeiro Cavalcanti Mestre em Medicina Interna pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) na Área de Hepatologia. Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Membro da Equipe de Transplante de Fígado do Hospital Português (Salvador, Bahia).

6 VI Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed Cláudio Celestino Zollinger Especialista em Terapia Intensiva, Cirurgia Geral e Terapia Nutricional. Vice-coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Vice-coordenador do Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Português. Durval Gonçalves Rodrigues Rosa Neto Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Médico Responsável pelo Setor de Endoscopia do Hospital Português (Salvador, Bahia). Eron Santana Especialista em Anestesiologia e Terapia Intensiva. Médico Responsável pelo Centro Cirúrgico do Hospital Português (Salvador, Bahia). Fernando Filardi Alves Souza Especialista em Cirurgia Geral e Terapia Intensiva. Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBPNE). Médico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva. Membro do Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Português (Salvador, Bahia). Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Leonardo Fernandes Canedo Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Membro da Equipe de Transplante de Fígado do Hospital Português(Salvador, Bahia).

7 Autores VII Liana Machado de Codes Especialista em Gastroenterologia e Hepatologia. Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Membro da Equipe de Transplante de Fígado do Hospital Português (Salvador, Bahia). Lívia Gomes Pereira França Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Gastroenterologia. Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Marcos Vinicius Borges Souza Especialista em Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular. Maria Alice Pires Soares Coordenadora do Serviço de Manometria e phmetria do Hospital Português (Salvador, Bahia). Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Maria Tereza Queiroz Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Matheus Tannus Especialista em Terapia Intensiva e Urologia. Médico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Paulo Lisboa Bittencourt Doutor em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Especialista em Gastroenterologia, Hepatologia e Endoscopia Digestiva. Membro da Equipe de Transplante de Fígado do Hospital Português (Salvador, Bahia).

8 VIII Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed Roberto Valente Coordenador do Serviço de Emergências do Hospital Português (Salvador, Bahia). Especialista em Cirurgia Geral pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Plantonista da Terapia Intensiva do Hospital Aliança. Simone Muniz C. F. Cunha Mestre em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Gastroenterologia e Hepatologia. Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Sylvania Campos Pinho Especialista em Cirurgia. Especialista em Terapia Enteral e Parenteral pela SBNPE. Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Wagner Ribeiro D Oliveira Júnior Especialista em Cirurgia e Terapia Intensiva. Médico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Português (Salvador, Bahia)

9 Sumário Lista de Abreviaturas...xiii Prefácio... xv MÓDULO I ABDOME AGUDO 1. Abdome Agudo Inflamatório Aspectos Gerais...3 Roberto Valente 2. Apendicite Aguda...9 Roberto Valente 3. Colecistite Aguda...13 Roberto Valente 4. Diverticulite Aguda...17 Roberto Valente 5. Pancreatite Aguda...23 Cláudio Celestino Zollinger e Paulo Lisboa Bittencourt 6. Abdome Agudo Isquêmico...29 Sylvania Campos Pinho e Marcos Vinicius Borges Souza 7. Abdome Agudo Obstrutivo...37 Fernando Filardi Alves Souza 8. Abscesso Hepático...41 Maria Tereza Queiroz 9. Síndrome de Compartimento Abdominal...45 Paulo Lisboa Bittencourt e André Ricardo Estrella

10 X Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed MÓDULO II HEMORRAGIA DIGESTIVA 10. Hemorragia Digestiva Alta...53 Maria Alice Soares, Durval Gonçalves Rodrigues Rosa Neto e Graciana B. S. de Vasconcelos 11. Hemorragia Digestiva Alta Não-varicosa...59 Maria Alice Soares, Durval Gonçalves Rodrigues Rosa Neto e Graciana B. S. de Vasconcelos 12. Hemorragia Digestiva Alta Varicosa...63 Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos, Durval Rosa Neto e Maria Alice Pires Soares 13. Hemorragia por Varizes Gástricas e Ectópicas...67 Maria Teresa Queiroz 14. Hemorragia por Gastropatia Hipertensiva e Ectasia Vascular Antral...71 Lívia Gomes Pereira França 15. Hemorragia Digestiva Baixa...75 Alice Mendes Cairo 16. Profilaxia e Tratamento da Lesão Aguda da Mucosa Gástrica por Estresse...79 Paulo Lisboa Bittencourt MÓDULO III PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA ABDOMINAL 17. Aspectos Gerais...85 Alex Ferreira de Brito 18. Esofagectomia...91 Wagner Ribeiro D Oliveira Júnior 19. Duodenopancreatectomia...95 Sylvania Campos Pinho 20. Transplante de Fígado...97 Leonardo Fernandes Canedo e Paulo Lisboa Bittencourt

11 Sumário XI MÓDULO IV CIRROSE DESCOMPENSADA 21. Abordagem Inicial do Cirrótico Paulo Lisboa Bittencourt 22. Ascite Andréa Ribeiro Cavalcanti 23. Hidrotórax Hepático Andréa Ribeiro Cavalcanti 24. Encefalopatia Hepática Andréa Ribeiro Cavalcanti 25. Infecções no Cirrótico Liana Machado de Codes 26. Sepse Grave e Choque Séptico no Hepatopata Maria Alice Pires Soares 27. Insuficiência Renal Aguda no Cirrótico Maria Alice Pires Soares 28. Coagulopatia no Hepatopata Sylvania Campos Pinho, Eron Santana e Ana Carla Franco 29. Hérnias de Parede Abdominal no Cirrótico Roberto Valente MÓDULO V GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E NUTRIÇÃO 30. Diarreia Aguda na UTI Lívia Gomes Pereira França e Graciana Bandeira Salgado de Vasoncellos 31. Infecção pelo Clostridium difficile Graciana Bandeira Salgado de Vasconcellos 32. Doença Inflamatória Intestinal Maria Alice Pires Soares 33. Hepatite Fulminante Andréa Ribeiro Cavalcanti

12 XII Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed 34. Alterações de Enzimas Hepáticas e Icterícia na UTI Paulo Lisboa Bittencourt 35. Colangite Aguda Grave Simone Muniz C. F. Cunha 36. Terapia Nutricional ao Paciente Crítico Sylvania Campos Pinho 37. Hepatite Alcoólica Liana Machado de Codes 38. Sepse Intra-abdominal Matheus Tannus 39. Fístulas Digestivas Cláudio Celestino Zollinger e Paulo Lisboa Bittencourt

13 Lista de Abreviaturas AA AAA AAI AAO AH AMI AMS CEA Cl Cr CPRM Cr CVL DCPF ECG EDA EH ESBL FA FID FIE GHP Hb HDA HDB HP Ht ITR ITU K Abdome agudo Aneurisma de aorta abdominal Abdome agudo inflamatório Abdome agudo obstrutivo Abscesso hepático Artéria mesentérica inferior Artéria mesentérica superior Antígeno carcinoembrionário Clearence de creatinina Colangiorressonância magnética Creatinina Colecistectomia videolaparoscópica Doença crônica parenquimatosa de fígado Eletrocardiograma Endoscopia digestiva alta Encefalopatia hepática Betalactamase de espectro ampliado Fosfatase alcalina Flanco inferior direito Flanco inferior esquerdo Gastropatia da hipertensão portal Hemoglobina Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva baixa Hipertensão portal Hematócrito Infecção do trato respiratório Infecção do trato urinário Potássio

14 XIV Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed LDH LF LOLA Na NaU PAM PAS PBE PLA PMNN PO PT e F PVC QID SD SHR SNG SRIS SVD TC TCSC TIPS U UCO UGH UPC US VB Vecto VE VG VVBB Desidrogenase láctica Linfócitos L-ornitina L-aspartato Sódio Sódio urinário Pressão arterial média Pressão arterial sistólica Peritonite bacteriana espontânea Punção de líquido ascítico Polimorfonucleares neutrófilos Pós-operatório de cirurgia Proteína total e frações Pressão venosa central Quadrante inferior direito Suspeita diagnóstica Síndrome hepatorrenal Sonda nasogástrica Síndrome de resposta inflamatória sistêmica Sonda vesical de demora Tomografia computadorizada Tecido celular subcutâneo Shunt transjugular intra-hepático portossistêmico Ureia Unidade coronariana Unidade de gastroenterologia e hepatologia Unidade de pós-operatório de cirurgia cardíaca Ultrassonografia Vesícula biliar Varizes ectópicas Varizes de esôfago Varizes gástricas Vias biliares

15 Prefácio A Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia (UGH) do Hospital Português é uma unidade especializada no atendimento a portadores de doenças gastrintestinais agudas ou crônicas, que requeiram cuidados intensivos e semi-intensivos, prestando assistência integral aos pacientes com diagnóstico de hemorragia digestiva alta e baixa, hepatopatias agudas e crônicas descompensadas, abdome agudo inflamatório, obstrutivo e vascular, e a pacientes em pós-operatório de cirurgia abdominal de médio e grande porte, incluindo o transplante de fígado. A unidade situa-se no terceiro andar do Hospital Português, em Salvador, Bahia, tendo área aproximada de 498 m 2, dispondo de 18 leitos, 10 leitos de terapia intensiva e 8 leitos de terapia semi-intensiva, todos acoplados à central de monitorização. Visando proporcionar atendimento especializado e de alta complexidade, a unidade dispõe de 8 médicos plantonistas gastroenterologistas e 8 intensivistas, todos com residência médica e/ou título de especialista na área de atuação, um vice-coordenador com título de especialista em cirurgia geral, terapia intensiva e nutrologia, e um coordenador com título de especialista em gastroenterologia, hepatologia e endoscopia digestiva. A Unidade dispõe de rotinas específicas para acompanhamento de pacientes internados, atualizadas periodicamente de acordo com normas de condutas propostas pela Federação Brasileira de Gastroenterologia, Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Sociedade Brasileira de Hepatologia, Associação Brasileira de Medicina Intensiva, American Gastroenterology Association, American College of Gastroenterology, American Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of the Liver e American Society of Intensive Care Medicine.

16 XVI Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed Estas rotinas foram periodicamente colocadas sob discussão na I e II edições do Simpósio Internacional de Medicina Intensiva em Gastroenterologia e Hepatologia, que ocorreram em 2004 e A edição deste manual abrange as recomendações atuais sobre cuidados intensivos em gastroenterologia e hepatologia, incluindo, de forma didática, rotinas de conduta para emprego à beira do leito, com toda a informação necessária para tomada de decisão, seguida da bibliografia consultada para a formatação de cada capítulo. Na elaboração do texto, os autores foram orientados a empregar o termo considerar caso a recomendação subsequente fosse controversa ou baseada em experiência pessoal, na indisponibilidade de evidência clínica. As informações complementares necessárias à compreensão dos algoritmos foram condensadas em tabelas inseridas inseridas nos capítulos. Bom proveito! Paulo Lisboa Bittencourt Cláudio Celestino Zollinger (Editores)

17 Introdução Critérios para admissão de pacientes na Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Português, (Salvador, Bahia) 1. Pacientes com gastroenteropatias agudas, com potencial de evolução para disfunção orgânica e sob risco de maior morbimortalidade: descompensação de doença crônica parenquimatosa de fígado: hemorragia digestiva varicosa, encefalopatia hepática, ascite tensa, síndrome hepatorrenal, peritonite bacteriana espontânea e outras infecções em cirróticos: ITR, ITU e infecções de partes moles; hepatite alcoólica; hepatite aguda grave; insuficiência hepática aguda grave; abscesso hepático; abdome agudo inflamatório secundário à pancreatite aguda e diverticulite aguda; abdme agudo obstrutivo: intestino delgado e grosso, e síndrome de obstrução pilórica; abdome agudo isquêmico; colangite; hemorragia digestiva alta; hemorragia digestiva baixa; retocolite ulcerativa grave, de acordo com os critérios de Truelove & Witts.

18 XVIII Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed 2. Pacientes com gastroenteropatias agudas (abdome agudo, diarreia aguda, etc.), na presença de: disfunção orgânica; instabilidade hemodinâmica; síndrome de resposta inflamatória sistêmica; sepse; co-mordidade significativa (insuficiência coronariana, insuficiência renal crônica, diabetes descompensado, etc.); idade avançada (acima de 75 anos). 3. Pós-operatório de cirurgia abdominal de grande porte, que necessite de cuidados intensivos. 4. Pós-operatório de cirurgia abdominal, independente do porte anestésico com evidências de disfunção orgânica e/ou instabilidade hemodinâmica no intraoperatório, tempo prolongado de anestesia ou na presença de risco aumentado de complicações cirúrgicas, devido à idade avançada ou à co-morbidade. 5. Outras indicações não-gastroenterológicas de admissão em UTI, na ausência de vagas em outra unidade fechada no Hospital Português. Causas de admissão na UGH Causas de admissão na UGH [ ] (n = 3.176) Abdome agudo inflamatório (AAI) 805 (25%) Hemorragia digestiva alta (HDA) 636 (20%) DCPF descompensada 396 (12%) Ascite tensa 225 (7%) Encefalopatia hepática 149 (5%) Hemorragia digestiva baixa (HDB) 281 (9%) Pós-operatório de cirurgia (PO) Abdominal de grande porte 281 (9%) Abdome agudo obstrutivo (AAO) 263 (8%) Diarréia aguda 159 (5%) Colangite/colestase 128 (4%) Outras 227 (7%) Adaptado de Cavalcanti AR et al. e GED, 2004