Prevenção de infecção hospitalar em unidade de terapia intensiva neonatal

Transcrição

1 Prevenção de infecção hospitalar em unidade de terapia intensiva neonatal Célia Regina O. Alves Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Maria Magda Ferreira Gomes Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO A infecção hospitalar tem gerado preocupações nos membros da equipe de saúde das unidades neonatais, em vista da susceptibilidade do neonato, da necessidade de procedimentos invasivos e a utilização de tecnologias de suporte à vida. O objetivo do trabalho foi analisar as medidas de prevenção de infecção hospitalar em unidade de terapia intensiva neonatal como fator de redução da morbi-mortalidade. Adotou se como método a revisão bibliográfica. Os resultados analisaram a susceptibilidade do neonato à infecção, as infecções hospitalares mais freqüentes no neonato e as medidas de controle. Concluiu se que a capacitação da equipe de saúde aliada a uma vigilância epidemiológica é fator que leva a qualidade da assistência prestada pela instituição de saúde e a uma redução dos casos de infecção. Descritores: Infecção Hospitalar; Prevenção; Terapia intensiva; Enfermagem pediátrica. Alves CRO, Gomes MMF. Prevenção de infecção hospitalar em unidade de terapia intensiva neonatal. Rev Enferm UNISA 2002; 3: INTRODUÇÃO A problemática das infecções nosocomiais, determina se pela sua incidência, pelo alto custo no tratamento, tempo prolongado de internação do cliente e consumo de medicamentos. Em pediatria, as infecções nosocomiais tendem a ser mais freqüente do que em adultos e apesar dos avanços tecnológicos a mortalidade por infecção ainda permanece alta. Isto no período neonatal é agravado pela maior susceptibilidade do recém nascido (RN) à infecção, fato ligado à sua imaturidade imunológica, necessidades de equipamentos tecnológicos invasivos de suporte avançado de vida e qualidade do cuidado de saúde prestado. A redução das infecções hospitalares constitui uma preocupação constante nas atividades dos profissionais de saúde e traduz na qualidade da assistência à saúde prestada pela instituição. No Brasil, as normas de controle de infecção hospitalar são definidas a partir da portaria 930 em 27/08/1992, do gabinete do Ministério da Saúde, que estabelece a necessidade de manutenção por parte dos hospitais, de um serviço de controle de infecção hospitalar (SCIH), formado por, no mínimo, um enfermeiro (6hs/dia) e um médico (4hs/ dia), para 200 leitos ou frações desse número (COUTO; PEDROSA; NOGUEIRA, 1997). Além desta recomendação, sugiram normatizações quanto ao uso de desinfetantes, antisépticos e esterilizantes, bem como as recomendações de precauções padrões. A infecção hospitalar representa uma importante causa de morbidade e mortalidade em pacientes internados particularmente em unidades de terapia intensiva; devido às características próprias dos pacientes, aos procedimentos invasivos a que são submetidos ocasionando quebra das barreiras naturais de defesa associados a vários fatores como por exemplo: utilização prévia de antimicrobianos, com seleção de outros agentes patogênicos. Apesar da existência de normatizações para controle de infecção hospitalar, percebe se que nos hospitais que o SCIH não possui apoio institucional necessário diminuindo a eficiência e a eficácia das medidas adotadas por este serviço. O Ministério da Saúde refere que o alto índice de infecções ocorridas em UTI neonatal se dá, como já referido, pela maior suscetibilidade do recém-nascido para adquirir infecção, além de serviços com grande número de neonatos na maioria prematura, pouco pessoal de enfermagem, manipulação de leite, falhos na observação das medidas de precauções de infecção hospitalar, esterilização imperfeita de material e 63

2 realização de procedimentos invasivos como punções veno arteriais e cateterismo de vasos umbilicais (CAVALCANTE et al, 2000). Outro fator é o planejamento do espaço físico, tornar se fundamental que se tenha condição para se implantar medidas e procedimentos que venham contribuir para diminuir o risco das infecções hospitalares. As autoras têm vivenciado em suas práticas de enfermagem em UTI neonatal, que a infecção hospitalar é um fator de aumento tanto da morbidade como mortalidade do neonato, e sua redução tem sido um foco de atuação do enfermeiro neste setor através das medidas de controle de infecção e da capacitação da equipe para essa observação. Assim, este estudo tem como objetivo analisar as medidas de controle de infecção hospitalar em UTI neonatal como fator de redução da morbi mortalidade neonatal. MÉTODO Este trabalho é uma revisão de literatura sobre o tema A prevenção de infecção hospitalar em UTI neonatal, realizado através de consulta em base de dados Lilacs, Dedalus e SciELO, no período de 1991 a Foram encontradas 33 referências sobre as palavras-chaves infecção hospitalar, UTI neonatal e medidas de controle de infecção hospitalar, destes foram selecionados 26 artigos científicos e 5 livros. Os textos foram analisados buscando responder ao objetivo do estudo e após a análise e fichamento de cada texto, foi elaborado as categorias para a descrição dos dados levantados. RESULTADOS Susceptibilidade do neonato às infecções hospitalares As duas últimas décadas presenciaram mudanças importantes na área de microbiologia e doenças infecciosas. Os avanços da tecnologia e de sistemas que prolongam a vida resultaram em dramáticos aumentos de pacientes imuncomprometidos ou com doenças de base graves. Além disto, a série de avanços no cuidado médico e cirúrgico de recém nascidos de alto risco ocorrido nas últimas décadas resultou em taxa de sobrevivência maior em crianças nascida com muito baixo peso (CALIL, 2001). Os fatores contribuintes são uma deficiência no sistema imunológico associado a procedimentos invasivos. Além disso, no neonato os sinais e sintomas de infecção são sutis e rápidos, requerendo da equipe capacidade no seu reconhecimento. As infecções para o RN podem ser causadas por fonte materna, hospitalar ou comunitária (COUTO e NOGUEIRA, 1997). A infecção adquirida por via transplacentária ou transamniótica é devido a rotura prematura de placenta, tempo prolongado desse estado, infecção materna durante a gestação como infecção urinária e pielonefrite, pois a infecção do trato urinário no terceiro trimestre tem o seu risco diretamente relacionado com rotura prematura de membrana. Outra forma de aquisição de infecção é a perinatal, isto é durante o trabalho de parto e parto, pois o recém nascido é colonizado com a flora materna durante a passagem pelo canal de parto. No caso de crianças nascidas de parto cesárea essa colonização é mais lenta, porém crianças normais colonizam em poucos dias sendo a flora predominante os cocos gram--positivos. A aquisição de infecção por via hospitalar é aquela que ocorre dentro de 48 horas de vida, tendo como veículo à mãe, o ambiente hospitalar, equipamentos ou a equipe de saúde. No Brasil, a portaria 2616/98 do Ministério da saúde, que orienta as ações de controle de infecção hospitalar, classifica toda infecção neonatal como hospitalar, exceto aquelas adquiridas por via transplacentária ou associadas a rotura de membranas amnióticas por período superior a 24 horas antes do parto (BRASIL, 1998). No que diz respeito a fatores de risco intrínseco pode se falar da barreira mucocutânea, que não está preparada para evitar os microorganismos na 32 a. semana de gestação, pois o extrato córneo ainda não se encontra desenvolvido, facilitando entrada de bactérias. O estado imunológico também é um fator de risco intrínseco porque o foto com menos de 34 a. semanas de gestação não têm anticorpos materno suficientes e ainda a prematuridade e baixo peso, que além da imunodeficiência pode evoluir para complicações clínicas por causa da prematuridade, aumentando o risco de infecção. Como fatores de risco extrínseco incluem se: dispositivos cutâneos; dispositivos para administração de dietas; dispositivos vasculares; dispositivos respiratórios; sondagem vesical; procedimentos invasivos do sistema nervoso central (COUTO; PEDROSA, 1997) Outros mecanismos ligados ao recém nascido que contribuem a uma baixa defesa antimicrobiana são a pele fina (2mm), ausência de pelos, ph básico, poucas glândulas sudoríparas e sebáceas, pouco tecido subcutâneo, deficiência de fagocitose/opsonização/quimiotaxia, níveis baixos de imunoglobulinas e complementos séricos, comprometida imunidade humoral e celular, tudo isso favorecendo a não formação de abscessos e fleimões e a disseminação hematogênica do agente infeccioso. O recém-nascido (RN), sobretudo o prematuro, é extremamente suscetível a adquirir infecções por um grande número de microrganismos. Isto se deve ao fato de apresentar sua imunidade comprometida, tanto no que se refere à imunidade primária quanto à secundária.a imunidade primária diz respeito às respostas inespecíficas, sendo que no RN os fagócitos têm sua motilidade diminuída, assim como sua capacidade de aderência e quimiotaxia. Observa-se, também, opsonização deficiente, principalmente contra Escherichia coli, Serratia e outros gram negativos, além do estreptococo do grupo B. Em relação à imunidade secundária, ou seja, aquela que prevê um contato prévio com o antígeno, é fácil de entender que esteja dificultada (observa se uma diminuição de imunoglobulinas), pois somente a partir do terceiro trimestre de gestação é que ocorre passagem transplacentária da IgG materna para o feto. Assim, o nível de IgG é diretamente proporcional à idade gestacional. Portanto, os prematuros extremos, possuem uma quantidade infinitamente menor de IgG 64

3 (CALIL, 2002). Normalmente, dias após o nascimento, o bebê começa a desenvolver uma flora normal, oriunda da mãe e do meio ambiente. Bebês em UTI são praticamente privados do contato com a flora bacteriana materna, sendo que qualquer bactéria materna é combatida pelos antibióticos de largo espectro, que habitualmente recebem. Os microrganismos prevalentes na UTI neonatal, no momento da chegada do RN, se estabelecem no nariz, garganta, colo e, principalmente, nas fezes. O uso excessivo de antibióticos de largo espectro facilita a colonização com bacilos gram negativos aeróbicos hospitalares. Após a colonização do intestino, estes bacilos proliferam intensamente por longos períodos, o que torna bastante provável a colonização das mãos da equipe e, conseqüentemente, dos novos bebês admitidos. Isto se toma mais provável ainda se houver necessidade de manipulação nasofaringea ou gastrointestinal (aspiração, ventilação com máscara, alimentação ilasogástrica). Embora as vias gastrointestinais sejam o principal reservatório de patógenos gram negativos na UTI neonatal, a colonização das vias respiratórias pode ser importante na patogenia da infecção, principalmente na pneumonia hospitalar em pacientes ventilados (CALIL, 2002). Qualquer quebra nas barreiras físicas pode levar ao desenvolvimento de infecção, pela fragilidade da pele do neonato, principalmente o prematuro, pelo risco maior devido a ausência de extrato córneo e uma permeabilidade maior da pele, agravados pelo uso de materiais para fixação de cateteres intravenosos, eletrodos, monitores, danificando esta barreira e aumentando o risco de infecção. Infecções hospitalares mais freqüentes no neonato A infecção hospitalar é causa associada em a 73% da mortalidade neonatal. Além de causar proporção substancial das mortes perinatais, neonatais e pós natais, a infecção neonatal hospitalar associa~se a custos hospitalares elevados, pois a hospitalização de criança com infecção é três vezes mais prolongada, do que daquela que não adquire infecção (MUSSI-PINHATA; NASCIMENTO, 2001). Embora a maioria das infecções hospitalares resulte da transmissão de patógenos pelas mãos da equipe, os dispositivos contaminados e soluções também podem ser responsáveis pelo surgimento de infecções na UTI neonatal. Dentre os patógenos, destaca se: os bacilos Gram negativos que podem proliferar em grande variedade de soluções utilizadas na unidade neonatal; Pseudomonas cepacea pode sobreviver anos; Enterobacter pode proliferar rapidamente em soluções de glicose por fixar ao nitrogênio atmosférico, Alguns bacilos gram negativos podem persistir até mesmo nos anti-sépticos, incluindo o hexaclorofeno, cloreto de benzaleônio, iodo povidine e clorexidina, Já o Estafilococo coagulase negativo é considerado fator de risco para o desenvolvimento de bacteremia (KAMADA; ROCHA, 1997). A infecção pelo estafilococo coagulase negativa em recémnascidos, até as últimas décadas era considerada uma bactéria comensal, no entanto, tomou se patogênica na medida em que se universalizou uso de antissépticos para a pele e coto umbilical, visando à redução de colonização por Stafilococeus aureus, aumentou se a sobrevida e o tempo de hospitalização de RNs prematuros e o excessivo uso de metilcilina (oxacilina) pressionou a produção de lactamase e múltipla resistência aos antibióticos (MIURA, 2002). Dentre as espécies encontradas no ser humano, o Staphylococcus epidermidis é clinicamente o mais importante para o RN, responsável por cerca de 10 a 27% dos casos de septicemias nas UTIs neonatais. Associado à presença de microorganismo em soluções contaminadas ou a colonização do neonato, existe outros fatores que elevam a probabilidade das infecções hospitalares como o baixo peso ao nascer; a permanência hospitalar prolongada; utilização de alimentação parenteral com lipídeos; uso de catéter venoso central; o reprocessamento inadequado de artigos e equipamentos; contaminação oriunda das mãos da equipe; artigos, soluções, substâncias para uso tópico são situações de transmissão por contato indireto (CARVALHO; MARQUES, 1999; CALIL, 2002). Fungos fazem parte do grupo emergente de patógenos causadores de infecções hospitalares. Nos EUA, hospitais de diferentes tamanhos tiveram um aumento de 75% a 487% nas taxas de candidemías de 1980 a Nas áreas pediátricas, apesar das taxas de infecções fúngicas serem menores que do hospital como um todo, têm aumentado progressivamente. Fatores que contribuem para este aumento incluem a tendência ao uso de antibióticos de amplo espectro, uso de cateteres venosos por longos períodos, quimioterapia, cirurgias de grande porte, nutrição parenteral, maior sobrevida de pacientes com doença de base severa (YAMAMURA; ABRAMCZYK; CARVALHO, 2001). Em neonatologia elas estão relacionadas com antibioticoterapia prolongada; nutrição parenteral com lipídeos; ventilação mecânica e catéter venoso central. Em estudo realizado no Hospital São Paulo Universidade Federal de São Paulo, de 1996 a 1998, encontraram 26 pacientes com fungemias, das quais 46,1% ocorreram em enfermarias, 26,9% em UTI e 15,4% em UTI neonatal.a maioria dos pacientes estava hospitalizada por mais de duas semanas (76,9%) e com cateter central (76,9%) no momento de diagnóstico da fungemía; 92,3% estavam em uso de antibióticos de amplo espectro e 53,7% apresentavam distúrbios gastrointestinais. As espécies mais isoladas foram: Candida albicans (50%), C. tropicalis (26,9%) e C. parapsilosis (23,1%). Mortalidade associada foi de 38,5% severa (YANIAMURA; ABRAMCZYK; CARVALHO, 2001). Dentre os sítios de infecções nosocomiais, as mais freqüentes em pediatria são as infecções respiratórias, gastrintestinais, infecções de corrente sanguínea e infecções cutâneas (CARVALHO; MARQUES, 1999). Segundo Carvalho e Marques (1999) os agentes etiológicos diferem em crianças, com maior incidência de vírus e bactérias gram positivas, seguida de bactérias gram~negativas. As infecções por fungos têm-se destacados nos últimos dez anos, observando se um aumento de quinze vezes no número de infecções em pacientes menores de quinze anos, sendo 8% em menores de cinco anos. As infecções que acometem recém nascidos a termo, em 65

4 berçários normais, são primariamente cutâneas e de tecidos moles, incluindo onfalite, pústulas, impetigo bolhoso, surtos de conjuntivite e gastroenterite bacteriana ou viral. Já, com relação a UTI neonatal, a bacteremia e a septicemia são os mais freqüentes por 30 a 50% dos episódios de infecções hospitalares que ocorrem na unidade, seguidas por pneumonia, infecções de olhos, ouvidos, nariz e garganta; pele e tecidos mole; infecções gastrintestinais e de sítio cirúrgico. Sabendo se do risco de um RN adquirir sepse neonatal (1 8 para cada 1000 recém-nascidos vivos, associados a uma letalidade variável de 10 a 50%) e de que 1/3 destes casos são acompanhados de meningite, é importante que se conheça as situações que colocam em risco o neonato. Na realidade, o peso ao nascer é a medida mais exata do risco de infecção hospitalar disponível atualmente. A ele pode se acrescentar a utilização de procedimentos invasivos (catéter central/ventilação mecânica) e o tempo de permanência do paciente na unidade (CORRÊA; RAMALI; PIGNATARI, 2001). Controle de infecção hospitalar em UTI neonatal A vigilância epidemiológica das infecções hospitalares neonatais é fundamental para a sua prevenção e tem o papel de fazer observação ativa, sistemática e contínua de coleta, análise e interpretação dos dados referentes à infecção. Através dos dados é possível definir o perfil epidemiológico das infecções, os fatores de riscos, priorizar medidas de controle dos casos e avaliar as estratégias implementadas pela SCIH. O laboratório de microbiologia desempenha um papel importante no diagnóstico etiológico das infecções como um todo e particularmente das hospitalares. O desenvolvimento de novos agentes antimicrobianos, a diversidade de opções disponibilizadas pela industria farmacêutica, o aparecimento e a ameaça constante dos germes multirresistentes, a pressão seletiva, o custo crescente da assistência, doenças infecciosas emergentes e reemergentes e a necessidade de se definir a epidemiologia das infecções hospitalares são aspectos a serem gerenciado pela SCIH, pois o gerenciamento pela qualidade tem como ferramentas a mensuração antes e após as intervenções de controle (LOPES et al, 1999). As medidas de prevenção e controle das infecções hospitalares visam minimizar a transmissão exógena e endógena de microorganismos patogênicos. Estas medidas se aplicam a gestantes, ao ambiente hospitalar, à equipe assistencial e ao recém nascido. Os fatores determinantes de infecção de origem materna estão relacionados ao trabalho de parto prematuro, colonização e invasão bacteriana em gestantes por agentes potencialmente causadores de infecção neonatal, amniorexe prematura e prolongada, dentre outros fatores, que não serão objetos de discussão neste trabalho. Com relação ao ambiente hospitalar. os materiais de revestimento utilizados nos tetos, paredes e pisos devem atender às características de resistência, fácil limpeza e desinfecção, os pisos do hospital não devem receber revestimentos uniformizados. 0 material utilizado para revestimento das superfícies inanimadas deve ser lavável e resistente aos desinfetantes (PINTO, 1991; COUTO; PEDROSA; NOGUEIRA, 1997). Na prevenção e controle de infecção faz se necessário atentar para certos critérios quanto à área física, que se caracteriza por dispor de espaço suficiente para os equipamentos necessários aos cuidados do paciente e pias para higiene das mãos, distribuídas e organizadas conforme as necessidades da unidade. Neste aspecto,um berçário de Baixo Risco a área deve ser de 3m 2 por RN, com pelo menos 1m de distância entre os berços, e conter uma pia para cada 6 8 pacientes. Já em berçário de Médio Risco a área de 4,6 a 5,6m, com pelo menos 1,2m de distância entre os berços e conter uma pia para cada 3 4 pacientes. Em berçário de Alto Risco e UTI Neonatal a área de 7,4 a 9,3m 2 por paciente, com pelo menos 1,8m de distância entre as incubadoras e conter uma pia para cada 3 4 pacientes. Os aparelhos de ar condicionado devem manter a temperatura ambiente entre 21 a 24 C, ser equipados com filtros de alta eficiência (capacidade de filtração maior que 90%), e fazer de 10 a 15 trocas de ar por hora no mínimo (COUTO; PEDROSA; NOGUEIRA, 1997). Além destes procedimentos de rotina, cuidados referentes à desinfecção dos equipamentos são preconizados. Cuidados referentes à assepsia dos equipamentos são preconizados. Recomenda-se que todo material que possa permanecer em contato direto com a pele ou as mucosas do RN deva ser descontaminado ou esterilizado entro a sua aplicação em um paciente e outro. As superfícies também seguem a regra para limpeza com técnica adequada proporcionando a redução microbiana equivalente. Quanto aos equipamentos como sensores, monitores, devem ser limpos com detergente e/ou desinfectados. Para a limpeza do ambiente recomenda se o uso de detergente neutro, compostos clorados ou quaternários de amônio (MUSSI PINHATA; NASCIMENTO, 2001). Os reservatórios de incubadoras são fontes potenciais de Pseudomona spp e outros microorganismos hidrófilos, porém como as incubadoras atuais apresentam reservatórios de água removíveis, a utilização de umidificação do ambiente da incubadora é feita, utilizando a água destilada estéril, com troca a cada 24 horas. Os materiais como termômetros e estetoscópios devem ser de uso individual e feita desinfecção a cada uso com álcool a 70%. Os equipamentos de ventilação mecânica, os circuitos devem ser trocados a cada 48 horas sendo o umidificador trocado a cada 24 horas. Da mesma maneira, os equipamentos utilizados com o RN devem sofrer desinfecção como berços e incubadoras devem ser lavados com água e sabão líquido diariamente e feito limpeza terminal a cada 7 dias ou após desocupação do leito. Couto e Nogueira (2001) referem que a limitação de visitas também ajuda no controle de infecção hospitalar afirmando que a entrada de irmãos menores na unidade neonatal deve ser limitada, devido ao risco de transmissão de doenças infecciosas próprias da infância, porém a Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção 66

5 Hospitalar APECIH refere que a quantidade de visitas não implica em risco de infecção hospitalar e deve ser incentivados pelas vantagens de estreitar os vínculos afetivos e proporcionar maior contato dos pais com o RN (RITCHTMAN, 2002). A colonização e infecção neonatal não aumentam com a presença de visitas, desde que os cuidados de prevenção de infecção sejam seguidos. No entanto, o risco de doenças como varicela, pertussis e vírus sincical respiratório no berçário. Deve ser avaliada para se limitar à entrada de visitantes que apresentem febre ou doença respiratória aguda, gastrintestinal ou infecção de pele. Recomenda se a restrição do número de visitantes na ocorrência de epidemias do trato respiratório. Também são fontes de infecção: pessoal da unidade (médicos, enfermeiros, equipe de enfermagem, pessoal de limpeza e técnicos de raios X e laboratório), mães, outros neonatos; alimentação, berço, incubadora, equipamento, material de reanimação, roupa e material de consumo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994). As recomendações referentes à equipe assistencial preconizam um número adequado de pessoal de enfermagem para observação contínua dos recém nascidos e tempo suficiente para a lavagem das mãos entre a manipulação de um paciente e outro. O número preconizado é para unidade de cuidado intermediário de um enfermeiro para dez leitos e um auxiliar de enfermagem para quatro leitos. Já na UTI neonatal o número é de um enfermeiro para cada cinco leitos e de um auxiliar para cada dois leitos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994; MUSSI PINHATA, NASCIMENTO, 2001). O procedimento de lavagem das mãos é uma das medidas mais eficazes na prevenção de infecção pois evita a transmissão e a propagação de bactérias. As mãos possuem flora residente, composta de microorganismo de baixa virulência, e uma flora transitória, com microorganismos potencialmente patogênicos. A lavagem das mãos remove os microorganismos da flora transitória e controla o crescimento da flora residente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994; CAVALCANTE et al, 2000; MUSSI PINHATA; NASCIMENTO, 2001). Corrêa et al. (2001) estudando o procedimento de lavagem das mãos, encontrou que a maioria dos profissionais de saúde não demonstra o hábito de lavar as mãos antes e depois do cuidado com a criança portadora de diarréia aguda bacteriana; particularmente os enfermeiros. A lavagem das mãos é um procedimento prioritário nos setores de pediatria, onde há maiores chances de contaminação devido ao fato de os pacientes serem imunologicamente imaturos (RITCHTMAN, 2002). A retirada de relógio, anéis e pulseiras deve ser um hábito antes de se fazer o procedimento de lavagem das mãos com água e sabão ou com um antisséptico clorexidina degermante, e iniciar o manuseio com o recém nascido. Como nem todos profissionais de saúde tem o hábito de lavar as mãos se faz necessário uma reeducação com aulas demonstrativas, educativas, através de um treinamento em serviço a equipe de saúde. Atualmente recomenda se em setores de risco, como em UTI neonatal, o uso de sabão antisséptico ao invés do sabão comum e dispensadores de álcool gel, que apesar de não substituir a lavagem das mãos é indicado no caso de unidades que não dispõem de número adequado de pias ou possuem funcionários em número insuficiente. As precauções padrão são indicadas a todos os recém nascidos (RN) o são elas: lavagem das mãos após contato com fluidos corporais ou uso de luvas (não estéril) se contato com fluidos, mucosas ou pele não íntegra; uso de aventais (não estéril) para proteger a roupa e superfície corporal do profissional de saúde se possibilidade de contato com fluidos; uso de máscara e óculos se houver possibilidade de respingos em face e mucosa oral; transporte adequado de material perfuro cortante, descarte em local próprio, não reencape de agulhas para evitar acidentes. Precauções de Contato são indicadas a RN, crianças com infecções por impetigo, rotavírus, herpes simples, vírus sincicial respiratório, hepatite A, microorganismo multirresistentes, etc. Atualmente devido à disseminação de germes multirresistentes entre os hospitais é aconselhável que quando houver transferência de um RN de outro serviço, este permaneça em isolamento de contato de acordo com o agente isolado e sua sensibilidade. Quarto privativo quando os pacientes apresentarem a mesma doença. Neste item, no caso de berçários e UTI neonatal a própria incubadora já funciona como uma barreira mecânica, mesmo assim ideal é deixar os RN em isolamento de contato em alas separadas dos outros mantendo distância mínima de 1,20 1,80m entre uma incubadora e outra, com funcionário exclusivo para estes casos. É necessário o uso de avental e luva (não estéril) ao manipular o RN e itens como estetoscópio, termômetro, devem ser de uso individual e se não for possível realizar desinfecção entre um uso o outro. As precauções respiratórias (gotículas) são indicadas para RN com doenças transmitidas por via aérea, que eliminam partículas maiores que 5g. Aqui merece destaque, como exemplo, a rubéola congênita onde o RN infectado pode eliminar. É necessário também o uso de máscara sempre que houver aproximação com distância inferior a 1 metro. A máscara adequada é a cirúrgica. As precauções respiratórias (aerossóis) são diferente dos cuidados com doenças que emitem gotículas, o sarampo, a varicela, o herpes zoster (em imunossuprimidos, ou disseminados) e a tuberculose eliminam partículas menores que 5m (aerossóis) que ficam em suspensão no ar e são carreadas para outros ambientes. No RN a varicela é a que mais preocupa, é necessário quarto privativo ou coorte quando outros RN apresentarem a mesma doença. Ideal é um quarto com pressão negativa em relação ao corredor e filtragem deste ar antes da circulação em outras áreas; manter a porta fechada; uso de máscara com filtros sempre que entrar no quarto. Ressalto que a máscara cirúrgica não é eficaz para filtrar aerossóis, e, portanto não protege a aquisição destas doenças (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994). Quanto ao uso de aventais tanto por parte dos funcionários como por parte dos visitantes é desnecessária, pois não diminui o número de infecções hospitalares, ou 67

6 seja, o liso rotineiro de aventais nestas unidades pode ser abolido. Seria mais interessante que todos lavassem as mãos ao entrar na unidade (RITCHTMAN, 2002). Como medida de prevenção para que não sejam transmitidas doenças ao RN, existem algumas orientações no caso de certas doenças contraídas pela equipe assistencial. Os funcionários sem antecedentes de varicela devem ser orientados a receber vacina ou realizar sorologia antes. E se caso o funcionário tiver tido, contato com varicela deverá ficar afastado do trabalho a partir do 8' dia do contato até 21 dias após o contato. O funcionário com herpes simples deverá ficar afastado do contato com RN de risco e imunossuprimidos enquanto tiver lesões. Antes de qualquer contato com o paciente usar luvas e máscara; com tuberculose, o funcionário deverá afastar se até se confirmar três exames de escarro negativos e iniciar tratamento, com conjuntivito o profissional não deverá estar nos cuidados; com HIV, Hepatite B e C, os funcionários não precisam se afastar de suas funções, mas não devem participar de procedimentos invasivos; com hepatite A o afastamento se dá por 1 semana após o início da doença; colonização S. aureus e Streptococus do grupo A, o profissional só é afastado se estiver implicado em surto. As medidas básicas de prevenção de infecção hospitalar aplicada ao recém nascido incluem a promoção da colonização do recém nascido com flora bacteriana não patogênica, sendo as principais a profilaxia da oftalmia neonatal e os cuidados com pele e coto umbilical. Além desta o incentivo ao alojamento conjunto, ao método mãe canguru, e ao aleitamento materno. Por outro lado, o uso de cateteres intravenosos centrais em recém nascidos de alto risco é uma fonte de infecção hospitalar, e um dos fatores de aumento do risco de septicemia. Mussi Pinhata e Nascimento (2001) referem que o risco de sepse com cateter de inserção cirúrgica é três vezes maior, quando comparado com o cateter central de inserção periférica, no período neonatal. Assim, os cateteres centrais percutâneos têm sido preferidos aos cateteres de inserção cirúrgica. A inserção e manutenção do cateter venoso central são, atualmente, procedimentos rotineiros nas Unidades de Tratamento Intensivo Pediátrico. Entretanto, existe um risco não desprezível da ocorrência de colonização ou contaminação do mesmo, pois se sabe que a freqüência do crescimento de microrganismos em culturas da ponta destes cateteres pode indicar contaminação derivada da flora cutânea do paciente ou das mãos dos profissionais que manipulam o referido cateter (SILVA; FALÇÃO, 2001). Os autores acreditam que a diminuição da contaminação, colonização e conseqüente infecção do paciente internado em Unidades de Terapia Intensiva, são primordiais para a diminuição da morbi-mortalidade e do sucesso terapêutico. Tal decréscimo só é possível com a observação de normas preestabelecidas de manuseio dos cateteres venosos centrais. Para isto existem várias recomendações quanto à rotina, desde a inserção até a retirada do cateter. Um dos cuidados é o treinamento e educação da equipe de saúde à indicação, inserção, utilização e manutenção dos dispositivos intravasculares e a utilização de medidas de controle de infecção relacionada aos cateteres, além da vigilância quanto às taxas de infecção relacionadas à utilização de cateteres intravasculares na instituição e comparação com dados da literatura. A palpação diária sobre o local do curativo de inserção do cateter, sua inspeção visual e o registro do aspecto devem ser uma rotina na equipe de enfermagem. É de suma importância despertar a consciência da equipe multiprofissional, dando ênfase à equipe de enfermagem, para a importância da colonização do cateter venoso central, salientando se que a diminuição desta colonização será produto de um processo de educação contínua, especializada e dedicada, através de informação a respeito dos agentes contaminadores, com reciclagens periódicas da equipe multiprofissional, objetivando um interesse mútuo da equipe em respeitar as rotinas estabelecidas para a inserção e manipulação do cateter, para que se consiga diminuir os índices de contaminação. CONCLUSÃO Neste estudo foram levantados problemas básicos no que diz respeito a infecção hospitalar: o risco para o paciente e para o profissional de saúde devido falta de certos cuidados preventivos. Algumas alternativas como: a implementação de treinamento em serviço da equipe de saúde ajudaria na prevenção de infecções hospitalares, pois o risco de infecção é maior nos pacientes mais graves internados em UTI s, devido às condições de fragilidade dos pacientes e aos procedimentos invasivos a que são submetidos. Conhecendo as dificuldades dos recém nascidos, especialmente os prematuros, no que diz respeito aos mecanismos de combate aos microrganismos tanto na imunidade específica quanto na inespecíficas, somado aos fatores de risco que a UTI neonatal necessariamente impõem como procedimentos invasivos/, cateteres centrais, ventiladores, nutrição parenteral, antibioticoterapia de largo espectro e a necessidade de permanência prolongada nas instituições, é obrigação de todo profissional que assiste este tipo de paciente, observar todas as recomendações disponíveis sobre a prevenção de infecções, além de permanecer em constante alerta para qualquer evento que possa adicionar risco ao pequeno paciente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 2616 de 12 de maio de Diário Oficial da União, 13 de maio de 1998, Seção 1, CALIL, R. et al. Reduction in colonization and nosocomial infection by multiresistant bacteria in a neonatal unit after institution of educational measures and restriction in the use cephalosporins. Association for ProfessionaIs in Infection Control and Epiderniology, v. 29, n. 3, p , CALIL, R. Diagnóstico das infecções hospitalares em recém nascidos. In: RITCHTMAN, R. Diagnóstico e Prevenção de Infecção Hospitalar em Neonatologia, São Paulo:APECIH,

7 CARVALHO, E. S.; MARQUES, S. R. Infecção hospitalar em pediatria. Jornal de Pediatria, v. 75, n. 7, supl 1, p.31-44, CAVALCANTE. N. J. F. Ética e Controle da Infecção Hospitalar. Bioética, v. 4, n. 2, p , CAVALCANTE. N.J.F et al. Unidade de terapia intensiva.in: FERNANDES, A. T. et al. Infecções hospitalares e suas interfaces na área de saúde. São Paulo: Atheneu, 2000.p: CORRÊA. R.; RAMALI, J.; PIGNATARI, A. C. C. Observação do Comportamento dos Profissionais em Relação ao Procedimento da Lavagem das Mãos no Plano Assistencial à Criança Internada. Nursing, v. 4, n. 42, p , COUTO R. C, PEDROSA, T. M. G.; NOGUEIRA J. M. Infecção Hospitalar: epidemiologia e controle. São Paulo: Médica e Científica, YAMAMURA, M. L.; ABRAMCZYK, M. L.; CARVALHO, E.S.. Fungemias em pediatria: Parte 11. Pediatria Moderna, v37, n.8, Disponível em: Acesso em 06 set KAMADA, I., ROCHA.S. M. M. Assistência de Enfermagem em Unidade de Intervenção Neonatal: Medidas para Prevenção de Infecções Hospitalares. Rev. Lat. Am. de Enfermagem, janeiro, v. 5, ri. 1, p , LOPES, M. M. J. et al. Esforço conjunto para melhoria de qualidade em hospital público pediátrico brasileiro através de infecção hospitalar. Jornal de Pediatria, v.75,n. 5, p , MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Assistência à Saúde. Profilaxia e Controle das Infecções Neonatais. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de assistência ao recém nascido. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde, Coordenação Materno Infantil, p: MIURA, E. Infecção pelo estafilococo coagulase negativa em recém nascidos: mito ou verdade? Pediatria Moderna, v. 78, n. 4, p , MOLINA. E. Análise Crítica da Infecção Hospitalar Acta Paul. Enf.; v. 9, ri. Especial, p.70-72, MUSSI PINHATA, M. M.; NASCIMENTO, S. D. Infecções neonatais hospitalares. Jornal de Pediatria, v. 77, ri. Sup 1, p.s81-s96, PINTO.S.C.F A Importância da Arquitetura para o Controle da Infecção Hospitalar. Revista Paulista de Hospitais, p. 9 17, RITCHTMAN, R Diagnóstico e Prevenção de Infecção Hospitalar em Neonatologia, São Paulo; APECIH, ROSSATO ABÉDE, L.M. Crenças determinantes da intenção da enfermeira acerca da presença dos pais em unidades neonatais de alto risco. Rev Lat. Am. Enfermagem, p , fev, SILVA, S.R.R.; FALCÃO, M.C. Manuseio de cateter venoso central pacientes pediátricos. Pediatria Moderna, v.37, ri. 11, Disponível em: < em 06 set STRABELLI. M. V, UIP. D. E, Infecção Hospitalar, Verdades e Mentiras, Jornal Inter-Ativo, p:9, WEIRICH, F. C, DOMINGUES, M. H. M da S. Mortalidade neonatal:um desafio para os serviços de saúde. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.3, n.1, jan-jun,2001. Disponível em: < Acesso em 22 fev