Nódulo da Tireóide. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Serviço de Cirurgia Turma 5 - Grupo D

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1 Nódulo da Tireóide Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Serviço de Cirurgia Turma 5 - Grupo D Alberto Paulo Costa Ana Filipa Pedrosa Ana Rita Pombal João Carlos Costa João Cláudio Antunes Setembro de 2006

2 Sumário Anatomia e Fisiologia Abordagem de um caso clínico História clínica e Exame físico Meios complementares de diagnóstico Patologia Terapêutica Resumo Casos clínicos

3 Caso Clínico J.C.C.P, 58 anos, sexo masculino, apresenta-se com uma massa, visível e palpável, no triângulo anterior esquerdo do pescoço.

4 Anatomia da Tireóide

5 Fisiologia da Tireóide Iodo da dieta activamente transportada para células foliculares da tireóide; Combinação com resíduos de tirosina da tireoglobulina, formando monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT), necessárias para a formação de T3 e T4; T4 exclusivamente produzido na tireóide. 80% T3 formada a partir de T4 em tecidos periféricos.

6 Regulação da Tireóide Loops inibitórios: Auto-regulação: Independente do TSH, dependente do intake de iodo; Resposta a outras hormonas (adrenalina, hcg ).

7 Função da Tireóide Hormonas tiroideias afectam quase todos os sistemas orgânicos: desenvolvimento cerebral fetal e maturação esquelética; aumento do consumo de O2, taxa metabólica basal e produção de calor; efeito iono e cronotrópico positivo; regulação centro respiratório; aumento motilidade GI; aumento turnover ósseo e velocidade contracção e relaxamento muscular; aumento glicogenólise, gliconeogénese, absorção intestinal glicose e síntese e degradação colesterol;

8 Epidemiologia Nódulo da tireóide palpável em 4-7% dos adultos americanos, proporção de 5 mulheres para um homem; Identificável em 50% das autópsias; 1% dos cancros no homem (40 casos/ 1 milhão pessoas); Menos de 0,5% da mortalidade por cancro; Taxa de incidência cancro tireóide: 4/100000/ano.

9 Nódulo da Tireóide Que estratégias de diagnóstico devem ser seguidas?

10 Contexto Clínico Questão principal: O nódulo é benigno ou maligno? Grande maioria são benignos - 80%

11 Contexto Clínico Nódulos da tireóide podem ser: Assintomáticos/ sintomáticos; Pequenos/ grandes; Únicos/ múltiplos; Descobertas acidentais/ Incidentalomas. Clínica associada ao nódulo da tireóide: Alterações morfológicas (compressão/ invasão); Alterações funcionais (hipo/ hipertireoidismo).

12 História Clínica Identificação do doente: Sexo; Idade; Naturalidade e residência; Profissão. História da doença actual: Início; Dor; Sintomas de hiper/ hipotireoidismo; Outros sintomas associados; Compressão; Evolução.

13 História Clínica Antecedentes pessoais e familiares: História de patologia da tireóide; História de neoplasias/ síndromes endócrinos; História de doença auto-imune; História de exposição a radiação (cabeça e pescoço). Fármacos

14 Exame Físico Inspecção Palpação

15 Exame Físico Caracterizar nódulo: Localização; Tamanho; Limites; Mobilidade/ aderência; Mobilidade com movimentos musculares; Consistência; Pulsatilidade; Dor. Palpar cadeia de nódulos linfáticos cervicais; Avaliar sinais de hipo/ hipertireoidismo; Pesquisar sinais de compressão/ invasão.

16 Malignidade Factores de risco: Suspeita de malignidade: História familiar Idade Irradiação cervical prévia Geografia Sexo Crescimento nodular rápido Nódulo duro Nódulo superior a 4 cm Fixação a estruturas adjacentes Paralisia de cordas vocais Adenomegalias cervicais Metástases distantes

17 Meios Complementares de Diagnóstico

18 Estudo Funcional Doseamento sérico de: TSH (screening) T3 e T4 livres (se TSH alterado) anticorpos anti-tireoideus Anti-Tg; anti-tpo; TRAb calcitonina Carcinoma medular da tireóide familiar (MTC) e esporádico, MEN2.

19 Ecografia Detecção de nódulos tireóideus não palpáveis; Número e tamanho dos nódulos; Distinção entre nódulos císticos e sólidos. Cisto tireoideu complexo

20 Ecografia Método inócuo e não invasivo; Dependente do operador; Identificação de adenopatias adjacentes; Monitorização da evolução dos nódulos; Importante para guiar a biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) em caso de nódulos dificilmente palpáveis. Não é fiável na distinção entre nódulos benignos e malignos

21 Cintigrafia ( 123 I, 99m Tc) Caracterização morfo-funcional; Áreas hipofuncionantes: frias; Áreas hiperfuncionantes: quentes; Risco de malignidade maior nos nódulos frios (15-20%) que nos quentes (<5%). Não deve ser usado para distinguir nódulos malignos de benignos

22 Cintigrafia ( 123 I, 99m Tc) Principais indicações: Quando TSH diminuída, faz a distinção entre doença de Graves e nódulo tóxico; Despiste de eventuais metástases e tecido tireóideu residual em doentes submetidos a tireoidectomia total.

23 TC e RMN Não necessários para estudo de rotina de nódulos tireoideus; Avaliação da extensão intra-torácica de bócio; Análise da compressão de estruturas adjacentes; Estadiamento de neoplasias malignas. PET Pesquisa de metástases em pacientes com cancro da tireóide, quando outros estudos são negativos; Muito dispendioso.

24 Biópsia Aspirativa com Agulha Fina Para o estudo primário de doentes com nódulo da tireóide.

25 Biópsia Aspirativa com Agulha Fina Nos incidentalomas, é utilizada apenas no caso de de história familiar de carcinoma da tireóide ou de irradiação do pescoço ou da cabeça; Não diferencia adenoma de carcinoma folicular; Seguro, acessível, boa relação custo-benefício; O resultado determina o tipo de tratamento a seguir. Indeterminado Benigno Suspeito Maligno Pequena % de falsos negativos

26 Ecografia Nódulo da tireóide Díficil palpar BAAF e citologia Níveis de TSH Nódulo tóxico TSH suprimida Cintigrafia Graves Indeterminado Repetir BAAF Benigno Suspeito ou Neoplasia Folicular Maligno Cisto Nódulo colóide Adaptado de Schwartz s

27 Patologia Nodular da Tireóide Doente com nódulo da Tireóide Em que patologia pensar?

28 Patologia Nodular da Tireóide Bócio Bócio difuso Bócio nodular Bócio multinodular Bócio uninodular Doença de Graves Bócio não tóxico difuso Tiroidite de Hashimoto Outras tiroidites Bócio toxíco multinodular Bócio não toxíco multinodular Tiroidite de Hashimoto Adenoma tóxico Nódulo coloide Cisto Foco de tiroidite Adenoma folicular Carcinoma folicular Carcinoma papilar Carcinoma medular Carcinoma anaplástico Linfoma da Tireóide Metástases

29 Patologia Funcional da Tireóide Eutiroidismo Aumento de T3 e/ou T4 Hipertiroidismo Diminuição de T3 e/ou T4 Hipotiroidismo Doença de Graves Bócio tóxico multinodular Adenoma tóxico Adenoma/carcinoma folicular Tempestade tireoideia Fase inicial das tireoidites Bocios não tóxicos Tireoidite de Hashimoto Tireoidite de Riedel Outras tireoidites

30 Nódulo da Tireóide Nódulo Tireoideu BAAF Não diagnóstico 10% Benigno 65% Suspeito 20% Maligno 5% Cisto Nódulo coloide Nódulos microfolicular Tireoidite linfocítica Adenoma folicular Carcinoma folicular Carcinoma das células de Hürtle Carcinoma papilar Carcinoma medular Carcinoma anaplástico Linfoma da tireóide Metástases

31 Doença de Graves Bócio tóxico difuso vs bócio tóxico com estrutura multinodular; Maior incidência no sexo feminino (5:1) e entre os 40 e 60 anos; Doença autoimune; Ig s estimuladoras dos receptores TSH; Hipertiroidismo.

32 Bócio Multinodular Tóxico História prévia de um bócio multinodular não tóxico; Hipertiroidismo; Maior incidência no sexo feminino e em indivíduos com mais de 50 anos.

33 Adenoma Tóxico Nódulo autónomo produtor de hormonas tireoideias; Associação a mutação somática no receptor TSH; Hipertiroidismo (se o nódulo > 3 cm); Mais frequente em indivíduos jovens.

34 Bócio não Tóxico Difuso, multinodular e uninodular; Eutiroidismo ou hipotiroidismo; Hiperplasia difusa de tireóide vs hiperplasia focal; Causas: Deficiências enzimáticas na síntese hormonal; Deficiência de iodo; Tiroidites; Resistência às hormonas tiroideias;...

35 Tireoidite de Hashimoto Bócio difuso vs bócio com estrutura multinodular; Doença auto-imune; Mais frequente nas mulheres (10:1) de meia idade (30 a 50 anos); Hipotiroidismo; Tireoidite linfocítica aumenta 80 vezes o risco de Linfoma da Tireóide.

36 Cisto Nódulo com conteúdo líquido mais ou menos homogéneo; Simples vs complexo; Benigno vs maligno; Os cistos complexos têm que ser aspirados e submetidos a estudo citológico; Adenopatia cervical cística até prova em contrário é metástase de carcinoma papilar cístico.

37 Nódulo Colóide Nódulo Microfolicular Nódulo Colóide: Normalmente benigno; 60 a 70% dos resultados das BAAF revelam material colóide; Resulta de hiperplasia focal da glândula; Nódulo colóide com mais de 3 cm tem indicação cirúrgica. Nódulo Microfolicular: Resulta de hiperplasia focal da glândula.

38 Adenoma ou Carcinoma Folicular? Neoplasia com origem no epitélio folicular; Lesão geralmente solitária, esférica e indolor; Cápsula bem delimitada vs cápsula invadida; BAAF inconclusiva, diagnóstico de malignidade é feito na peça, após cirurgia; 20% dos tumores foliculares são malignos; A neoplasia maligna representa 10% dos carcinomas da tireóide e é mais frequente em pessoas idosas.

39 Adenoma ou Carcinoma Folicular? Ocorre predominantemente em regiões pobres em iodo; Uma pequena % dos nódulos são autónomos, causando tireotoxicose; Metástases sobretudo por via hematogénea para pulmão, esqueleto e fígado. Carcinoma das células de Hürtle: subtipo de carcinoma folicular da tireóide.

40 Carcinoma Papilar Carcinoma mais comum, representa 80% de todos os carcinomas tireoideus; É o carcinoma da tireóide predominante nas crianças, jovens e indivíduos expostos a radiação prévia; Apresentação bimodal; São nódulos não funcionantes, de crescimento lento, estimulados pela TSH; Metastização linfática para gânglios regionais (é mandatória a sua pesquisa no exame físico).

41 Carcinoma Papilar Ocorre predominantemente em regiões ricas em Iodo; Neoplasia geralmente com muito bom prognóstico; Variantes de melhor prognóstico: microcarcinoma, cístico e capsulado; Os nódulos associados a translocações RET são mais agressivos; Formas familiares de carcinoma papilar.

42 Carcinoma Medular 5% dos carcinomas da tireóide; Tumor tem origem nas células C da tireóide; Nódulo secretor de calcitonina e outros péptideos; Metastização ganglionar; Surge de forma esporádica - 75% dos casos - ou familiar - 25% dos casos. Associado a mutações do proto-oncogene RET; As formas familiares podem surgir associadas a outros tumores - MEN2 Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2.

43 Carcinoma Medular Mandatória a pesquisa de mutação RET; Nos casos familiares há indicação para tireoidectomia profiláctica na infância; Casos esporádicos: Nódulo unilateral; Mais frequente depois dos 50 anos; Casos familiares: Nódulos bilaterais; Indivíduos jovens; Mais agressivo, sobretudo MEN 2b.

44 Carcinoma Anaplástico Mais raro - 1% dos casos - mas também o mais agressivo; Surge principalmente em mulheres idosas; Muito mau prognóstico, sobrevida ao fim de um ano é 0%; Massa cervical sólida e irregular, de crescimento rápido e doloroso, que envolve rapidamente toda a glândula e tecidos adjacentes; Sintomas obstrutivos; Metástases ganglionares e pulmonares frequentes.

45 Linfoma da Tireóide Menos de 1% de todas as neoplasias malignas da tireóide; Complicação de uma tireoidite autoimune crónica vs linfoma da tireóide secundário a uma leucemia; Nódulo de crescimento rápido; Linfoma geralmente não-hodgkin; Boa resposta a quimio e radioterapia.

46 TERAPÊUTICA

47 Nódulos Benignos na BAAF Nenhum tratamento com seguimento clínico periódico. ALTERNATIVAS Aspiração; Cirurgia; Terapêutica com levotiroxina; Injecção de etanol.

48 Cirurgia Vantagens: Exérese do nódulo; Alívio completo dos sintomas; Diagnóstico histológico definitivo; Único tratamento definitivo. Desvantagens: Necessidade de hospitalização; Custo elevado; Complicações da cirurgia: Paralisia das cordas vocais; Hipoparatireoidismo; Hipotireoidismo.

49 Supressão da TSH com Levotiroxina Vantagens: Não necessita de hospitalização; Baixo custo; Diminuição do tamanho do nódulo; Pode prevenir o aparecimento de novos nódulos. Desvantagens: Baixa eficácia; Tratamento de longa duração; Incidência de recorrência dos nódulos elevada; Risco de arritmias cardíacas; Risco de osteoporose; Sem interesse para lesões independentes da TSH.

50 Injecção de Etanol Vantagens: Não necessita de hospitalização; Relativo baixo custo; Diminuição do tamanho do nódulo; Não causa hipotireoidismo. Desvantagens: Experiência limitada com o tratamento; Sucesso dependente da habilidade do operador; Doloroso; Efeitos laterais potencialmente graves (trombose da veia jugular, hematomas);

51 Nódulos Tóxicos Geralmente benignos Iodo radioactivo; Cirurgia; Injecção de etanol; Terapia antitireoidea.

52 Terapia Antitireoidea Vantagens: Não necessita de hospitalização; Baixo custo; Diminuição do tamanho do nódulo; Menor incidência de hipotireoidismo. Desvantagens: Redução de tamanho pouco efectiva; Risco de hipotireoidismo; Efeitos colaterais: exantema, febre, agranulocitose.

53 Iodo Radioactivo Vantagens: Não necessita de hospitalização; Baixo custo; Diminuição do tamanho do nódulo. Desvantagens: Contra-indicado na gravidez e amamentação; Risco de hipotireoidismo; Risco de tireoidite por radiação e tireotoxicose; Redução gradual e lenta do nódulo.

54 Nódulos Suspeitos na BAAF Remoção cirúrgica

55 Nódulos Malignos na BAAF Lobectomia; Tireoidectomia total; Linfadenectomia.

56 Nódulos Malignos Follow-Up Carcinoma Diferenciado Terapêutica ablativa com I 131; Supressão da TSH com levotiroxina; Doseamento de níveis séricos de tireoglobulina; Doseamento de níveis séricos de atc antitireoglobulina; Cintigrafia. Carcinoma Indiferenciado Radioterapia e quimioterapia. Carcinoma Medular Doseamento da calcitonina.

57 Tratamento Gold-Standard Indicações para Remoção Cirúrgica: Características citológicas e clínicas sugestivas de cancro; Nódulo suspeito; Nódulo tóxico; Sintomatologia; Razões estéticas.

58 Resumindo... Bócio Difuso e Nodular Carcinoma da Tireóide

59 Bócio Difuso e Nodular O Essencial do Diagnóstico: Nódulos solitários ou múltiplos detectados à palpação; Podem estar associados a sintomas de compressão (disfagia, dispneia); Determinação da TSH e tiroxina livre (FT 4 ); BAAF para nódulos solitários ou dominantes. Diagnóstico Diferencial: Doença de Graves (bócio tóxico difuso); Tiroidite auto-imune; Carcinoma.

60 Carcinoma da Tireóide O Essencial do Diagnóstico: História de irradiação do pescoço; Com frequência nódulo indolor, duro disfagia e/ou rouquidão; Linfadenopatia cervical quando há metástases locais; Provas funcionais da tireoide normais não regride com a administração de hormona tireoideia. Diagnóstico Diferencial: Tiroidite; Outras massas do pescoço e outras causas de linfadenopatia; Quisto do canal tiroglosso; Nódulos benignos.

61 Carcinoma da Tireoide Tratamento: BAAF é o melhor meio para fazer distinção entre nódulos benignos e malignos; Tireoidectomia total para carcinoma; iodo radioactivo no pósoperatório para doentes seleccionados com metástases ávidas de iodo; quimioterapia combinada em tumores anaplásticos; Prognóstico em função do tipo celular e da histologia: carcinoma papilar apresenta excelentes perspectivas, o anaplásico, as piores; Carcinoma medular é tipicamente refractário à quimioterapia e irradiação.

62 Carcinoma da Tireoide Em doentes submetidos a irradiação na infância prática frequente antigamente um nódulo tireoideu é maligno até prova em contrário. Adenopatia cística cervical até prova em contrário é metástase de carcinoma papilar.

63 Esquematizando...

64 Caso Clínico Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

65 Caso Clínico Identificação: J.C.C.P.; 58 anos; Sexo masculino; Raça caucasiana; Casado; Residente em Viana do Castelo; Natural de Viana do Castelo; Contabilista.

66 Caso Clínico Queixa Principal Bócio História da doença actual: Assintomático até Junho de 2006, altura em que notou um bócio difuso da glândula tireóide; Nega disfagia e rouquidão, bem como sintomas de hipo/hipertireoidismo; Refere dispneia para algumas posições.

67 Caso Clínico Antecedentes pessoais: Nega antecedentes de patologia tireoideia; Nega exposição a radiação externa; Nega neoplasias endócrinas. Antecedentes familiares: Mãe com história de bócio; Dois irmãos com história de nódulos tireoideus, de diagnóstico citológico desconhecido, ambos sujeitos a tireoidectomia.

68 Caso Clínico Exame físico geral: Traqueia sem desvios; Sem sinais de hipo/hipertireoidismo; Mucosa e língua sem alterações. Exame físico da tireóide: Inspecção: Aumento difuso da glândula - pouco marcado. Preservação da mobilidade da glândula.

69 Caso Clínico Palpação: Aumento difuso da glândula; Nódulo palpável, na região supraclavicular esquerda, 3-4 cm, não doloroso, consistência mole, de bordos regulares, sem fixação aos tecidos adjacentes, não pulsátil; Sem adenomegalias cervicais palpáveis. Auscultação: Sem sopros audíveis.

70 Caso Clínico Exames complementares de diagnóstico: Análise laboratorial: TSH Normal. Ecografia: Bócio multinodular, com nódulo dominante no lobo esquerdo. BAAF: Nódulo Colóide.

71 Caso Clínico Atitude Terapêutica: Tireoidectomia

72 Caso Clínico Identificação: M.D.C.F.; 16 anos; Sexo feminino; Raça caucasiana; Solteira; Residente em Vila Nova de Gaia; Natural do Porto; Estudante.

73 Caso Clínico Queixa Principal Nódulo visível e palpável no triângulo anterior direito do pescoço

74 Caso Clínico História da doença actual: Assintomática até Agosto de 2002, altura em que notou um nódulo cervival visível, palpável e móvel com a delutição ; Refere disfagia hipertireoidismo: Aumento da sudorese; Palpitações; Hiperfagia; e odinofagia, bem como sintomas de Emagrecimento - 4 quilos em 1 mês; Diarreia; Insónias; Hiperactividade; Nega dispneia e rouquidão.

75 Caso Clínico Antecedentes pessoais: Nega antecedentes de patologia tireoideia; Nega exposição a radiação externa; Nega neoplasias endócrinas. Antecedentes familiares: Sem antecedentes de patologia tireoideia.

76 Caso Clínico Exame físico geral: Sinais de hipertireoidismo: Aumento da sudorese; Taquicardia; Exame físico da tireóide: Inspecção: Nódulo móvel com a deglutição no triângulo anterior direito cervical.

77 Caso Clínico Palpação: Nódulo palpável, na região supraclavicular direita, 3 cm, não doloroso, consistência dura, de bordos regulares, sem fixação aos tecidos adjacentes, não pulsátil; Sem adenomegalias cervicais palpáveis.

78 Caso Clínico Exames complementares de diagnóstico: Análise laboratorial Ecografia BAAF

79 Caso Clínico Ecografia 09/08/2006

80 Caso Clínico Ecografia: Nódulo solitário da tireóide na transição do lobo direito com o istmo, relativamente homogéneo, sólido, de limite relativamente bem definido (...) restante parênquima tireoideu quer à direita quer à esquerda não demonstrou aterações (...) pequenos gânglios satélites ao polo inferior da tireóide sobretudo à direita e no istmo.

81 Caso Clínico 19/08/2002 Resultado Actual Valores de Refer. Hemograma Leucócitos Gran. Neutrófilos Gran. Eosinófilos Gran. Basófilos Linfócitos Monócitos TSH T3 T * * 5.89* 19.0* /mm /mm /mm 3 até 100 /mm /mm /mm mui/l ng/ml ug/dl

82 Caso Clínico 23/09/2002 Resultado Actual Valores de Refer. Hemograma Leucócitos Gran. Neutrófilos Gran. Eosinófilos Gran. Basófilos Linfócitos Monócitos TSH T3 livre T4 livre Atc Anti-tiroglobulina 11300* * * 746 < 0.004* = R * /mm /mm /mm 3 até 100 /mm /mm /mm mui/l pg/ml ng/dl <= 40 UI/ml = NR

83 Caso Clínico BAAF O exame micorscópico dos esfregaços mostra elevada celularidade, composta por células foliculares isoladas e em agrupamentos superpostos, de aspecto papilífero. As células possuem núcleos aumentados de volume, por vezes irregulares e contendo fendas, bem como células com citoplasma amplo e denso. Observam-se igualmente células gigantes multinucleadas, macrófagos e colóide de aspecto viscoso. Achados citológicos compatíveis com o diagnóstico de Carcinoma Papilar da tireóide.

84 Caso Clínico Atitude Terapêutica Tireoidectomia total; Esvaziamento ganglionar; Ablação de tecido tireoideu restante com Iodo radioactivo; Levotiroxina;

85 Caso Clínico Relatório Anatomopatológico (...) exame extemporâneo de gânglio linfático (...) exame histológico confirma o resultado (...) observando-se metástases ganglionares de carcinoma papilar. (...) istmo e lobo esquerdo com múltiplos pequenos nódulos (...) o parênquima tireoideu restante apresenta lesões de tireoidite linfocítica e hiperplasia papilífera (...) Metástases ganglionares várias. 2/10/2002

86 Caso Clínico 11/11/2002 TSH Resultado Actual * Valores de Refer mui/l Tiroglobulina < 0.5 <= 55 ug/l Atc Anti-tiroglobulina 746 = R * <= 40 UI/ml = NR Atc Anti-peroxidase 16 = NR <= 35 UI/ml = NR

87 Caso Clínico Cintilograma. 11/11/2002 revela imagem de coto tiroideu restante. metástases cervicais, supraclaviculares e mediastínicas negativa. Terapêutica com I /02/2003 No cintilograma de pesquisa efectuado ao 8º dia após terapêutica, foi evidente um foco de captação cervical compatível com a presença de tecido tireoideu funcionante. Não foram evidentes outros focos de hiperfixação patológica do radiofármaco. Cintilograma de pesquisa. 13/10/2004 não revela evidente imagem de fixação do 131 Iodo compatível com tecido tiroideu funcionante. Pesquisa de metástases negativa.

88 Caso Clínico Terapêutica e Seguimento Opoterapia com Levotiroxina; Doseamento de T3, T4, TSH e tireoglobulina.

89 PARABÉNS Sus Neves

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