Observação Clínica. Pesquisa Clínica em Acupunctura e Moxibustão no Tratamento da Gastrite Crónica Atrófica (GCA) e Ren Shan 任 珊

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1 Pesquisa Clínica em Acupunctura e Moxibustão no Tratamento da Gastrite Crónica Atrófica (GCA) Gao Xiyan 高 希 言 Yuan Jing 袁 静 2 Li Huijuan 李 慧 娟 3 e Ren Shan 任 珊 Departamento de Acupunctura e Moxibustão da Faculdade de Medicina Chinesa de Henan, Zhengzhou China 2 Departamento de Acupunctura e Moxibustão, Sexto Hospital Municipal, Zhengzhou , China 3 Quarto Hospital Municipal, Zhengzhou , China Tradução de João Choy Objectivo: Observar os efeitos terapêuticos clínicos da Acupunctura e Moxibustão no tratamento da gastrite crónica atrófica (GCA). Metodologia: Os pacientes, que possuíam os requisitos exigidos pelo estudo, foram aleatoriamente divididos em grupos de tratamento por acupunctura (30 casos), acupunctura-moxibustão (30 casos) e grupo de controlo (28 casos). Após dois meses de tratamento procedeu-se à observação dos efeitos terapêuticos através da observação clínica de sinais e sintomas, análises sanguíneas, análises das fezes e urina, comparação das alterações dos níveis de gastrina e das características patológicas, antes, durante e depois do tratamento. Resultados: ) Os grupos de tratamento mostraram significativa melhoria da sintomatologia, com o grupo de acupunctura-moxibustão a apresentar os melhores resultados terapêuticos. 2) O grupo de acupunctura-moxibustão mostrou claras diferenças na atrofia glandular e metaplasia intestinal, antes e depois do tratamento, com uma eficácia global de 66.67%. 3) O nível de gastrina serosa obteve importantes alterações em qualquer um dos três grupos com tratamentos diferentes, embora se assinale o grupo de acupunctura-moxibustão como o mais eficaz. Conclusão: Acupunctura e Moxibustão oferecem resultados terapêuticos eficazes na gastrite crónica atrófica, especialmente na melhoria dos sintomas. Acupunctura ou acupunctura combinada com moxibustão pode fornecer possibilidades na inversão da tendência de alterações patológicas como a atrofia glandular ou a metaplasia intestinal; a combinação de acupunctura e moxibustão é efectiva, segura, e fiável no tratamento da gastrite crónica atrófica (GCA). A gastrite crónica atrófica apresenta habitualmente um longo curso de doença, caracterizando-se por crises recorrentes de larga duração, e tendência à diferenciação em doença maligna. Trata-se de uma patologia que não conta com métodos preventivos ou curativos verdadeiramente eficazes, contudo os autores desta investigação atingiram resultados bastante satisfatórios que são reportados seguidamente. Dados Gerais Previamente ao estudo realizou-se a verificação dos requisitos clínicos dos casos da amostra em estudo, de acordo com The Measures for Examining and Approving New Drugs editado pelo Ministry of Public Health (Ministério da Saúde Pública). Os pacientes foram divididos em três grupos: controlo (administração de fitoterapia), acupunctura, acupunctura e moxibustão. O registo das observações clínicas foi da responsabilidade do Sixth Zhengzhou Municipal People s Hospital e da Faculdade de MTC de Henan. Critérios de Diagnóstico:. Critérios de diagnóstico da epigastralgia à luz da MTC: Os critérios utilizados neste estudo obedeceram a The Guiding Principles for the Clinical Research on New Chinese Drugs in the Treatment of Epigastralgia, editado por The Drug Policy Bureau of Ministry of Public Health: ) Dor na região do epigastro e sintomas gastrointestinais; 2) cronicidade e recorrência das crises; e 3) presença evidente dos factores indutores antes de cada crise. 0

2 2. Critérios de diagnóstico da Medicina Ocidental para a Gastrite crónica atrófica: recurso a The Gastroscopic Diagnostic Criteria for Chronic Gastritis e The Pathologic Diagnostic Criteria for Atrophic Gastritis (Colóquio temático organizado pela direcção editorial da revista China Journal of Internal Medicine em Janeiro de 982. Critérios de inclusão dos casos: apenas aqueles que cumpriam simultaneamente os critérios de diagnóstico pela MTC e MO. Critérios de exclusão: ) Pacientes com tumores malignos e com indicação cirúrgica. 2) Pacientes menores de 8 anos ou maiores de 65 anos, mulheres grávidas ou em fase de aleitamento. 3) Pacientes com doenças severas cardiovasculares, hepáticas, renais ou do sistema hematopoiético, doenças psiquiátricas; e 4) pacientes que não observaram totalmente os requisitos por MTC e MO, ou não seguiram estritamente a prescrição de fitoterapia, tornando impossível valorizar a eficácia e fiabilidade do tratamento ao apresentarem valores distorcidos. Os pacientes encontravam-se, aleatoriamente, divididos em três grupos, 30 no grupo de acupunctura, 30 no grupo de acupunctura e moxibustão e 28 no grupo de controlo (fitoterapia). Entre os grupos não existiam diferenças relevantes a nível da idade, género, profissão e patologia, sendo por isso comparáveis. Metodologia Terapêutica Grupo de acupunctura: Selecção unilateral de Zusanli (36E- ST36), Zhongwan (2VC-Ren2) e Tianshu (25E-ST25), punctura com retenção de cerca de 30 minutos. Os pontos bilaterais alternavam entre os tratamentos, que duraram dois meses. Grupo de acupunctura e moxibustão: Mesmos pontos e técnica que no grupo anterior, mas uma vez retiradas as agulhas, aplicou-se moxibustão com charutos finos de moxa durante 5 minutos. Grupo de controlo: administração durante dois meses consecutivos de Wei Su Chong ( 胃 苏 冲 剂 ). Índices de Observação Segurança: ) Exame físico de rotina. 2) Análises de sangue urina e fezes. Efeitos Terapêuticos: ) Observação e registo de sintomas: antes, durante (ao iniciar o 2º mês de tratamento) e depois do tratamento, tais como gastralgia, distensão abdominal, falta de apetite, borborismo, regurgitação ácida, eructações, pulso, língua, etc. Avaliação quantitativa dos sintomas por sistema de pontuação: ausência de sintomas 0 pontos, sintomas ligeiros ponto, sintomas de grau moderado 2 pontos, e 3 pontos para sintomatologia de intensidade grave. 2) Observação patológica: registo das alterações respeitantes à hiperplasia e atrofia glandular gástrica, antes e após o tratamento. 3) Observação das alterações de gastrina: recolha de dados acerca do nível de gastrina serosa, antes e depois do tratamento. Critérios de Avaliação dos Efeitos Terapêuticos Tomou-se como referência para os critérios de avaliação da eficácia terapêutica a obra The Combined Chinese and Western Medical Criteria for the Diagnosis, Syndrome- Differentiation and Therapeutic Effects of Chronic Gastritis elaborado pelo Experts Committee of Digestive Diseases of China Society of the Integrated Chinese and Western Medicine (Comissão de Peritos de Patologia Digestiva da Sociedade de Medicina Integrada Chinesa e Ocidental) em 998. Critérios de Avaliação dos Efeitos Terapêuticos na Sintomatologia Marcadamente eficaz: desaparecimento total ou praticamente completo dos sintomas clínicos, com descida na pontuação de 80%; Eficaz: melhoria moderada com alívio da sintomatologia e queda na pontuação 20%; Ineficaz: nenhuma melhoria ou até agravamento dos sintomas.

3 Critérios de Avaliação dos Efeitos Terapêuticos na Patologia Marcadamente eficaz: melhoria da atrofia da mucosa em mais de 2 graus, ou melhorada em 2 graus acompanha por ligeiro melhoramento da metaplasia intestinal e hiperplasia atípica, ou atrofia mucosa melhorada de grau mas melhoria evidente ou total da metaplasia intestinal e hiperplasia atípica. Eficaz: ligeira melhoria de um dos 3 aspectos patológicos: atrofia da mucosa, metaplasia intestinal, ou hiperplasia atípica. Ineficaz: sem melhoria ou agravamento das alterações patológicas. Tratatamento dos Dados: Todos os índices foram comparados entre os grupos e dentro do próprio grupo, antes e depois do tratamento. Os dados foram tratados estatisticamente. Tabela : Melhoria dos sintomas nos três grupos Grupo n Muito Eficaz Eficaz Ineficaz Taxa Total de Eficácia Acupuntura 30 5 (50.0%) 2 (40.0%) 3 (0.0%) 90.0% Acup.+ Moxib 30 3 (43.3%) 5 (50.0%) 2 (6.7%) 93.3% Controlo 28 9 (32.%) 4 (50.0%) 5 (7.9%) 82.% Tabela 2. Alterações nos sintomas (pontos) Grupo n Antes do Tratamento Durante o Tratamento Após o Tratamento Acupuntura ± ± ± 2.38** Acup.+ Moxib ± ± 2.06* 3.7 ± 2.57** Controlo ± ± ± 2.72* Nota: * P<0.05, ** P<0.0 comparação dentro do grupo antes e após tratamento; P<0.05 comparação com o grupo de controlo. Resultados Terapêuticos - Efeitos terapêuticos na sintomatologia: Os sintomas e os valores de pontuação registados nos três grupos, antes e depois do tratamento, apresentam-se na Tabela e Tabela 2. Observa-se marcada vantagem no tratamento por acupunctura e acupunctura com moxibustão, especialmente neste último, que apresenta os melhores resultados, com a maioria dos pacientes deste grupo obtendo um certo grau de melhoras, logo após o primeiro ciclo terapêutico. O decréscimo progressivo das pontuações confirma melhoria sintomática, após um determinado curso de tratamento. Com o evoluir do tempo, os sintomas aliviam e a pontuação é progressivamente menor. Também se observa a mesma tendência no grupo de controlo, no entanto de forma menos marcada que nos grupos de acupunctura. 2- Efeitos Terapêuticos na Patologia: - Comparação do nível de atrofia glandular gástrica e metaplasia intestinal, antes e depois do tratamento A tabela 3 mostra melhorias de distinto grau, nos grupos de acupunctura, a nível da atrofia glandular gástrica e metaplasia intestinal. 6 casos, 20% do total, com melhoria evidente; 4 com melhoria moderada ou 46,7%; 0 caos sem êxito que correspondem a 33,33%. A eficácia total é de 66, 67%. - Comparação dos níveis de gastrina serosa antes e depois do tratamento. Da observação da tabela 4, pode-se concluir que todos os três diferentes tratamentos têm influência no nível de gastrina serosa, apresentando-se a acupunctura-moxibustão como mais eficaz. 2

4 Tabela 3. Comparação do grau de atrofia glandular gástrica e metaplasia intestinal entre os três grupos Grupo Acupuntura n = 30 Acup.+ Moxib n = 30 Controlo n = 28 Grau de atrofia glandular gástrica Grau de metaplasia intestinal GSC Antes do Tratamento Após o Tratamento Antes do Tratamento Após o Tratamento Antes do Tratamento Após o Tratamento Nota: O teste do χ2 mostrou que, na comparação entre os grupos de acupunctura e acup.-moxi., os graus de atrofia glandular gástrica e metaplasia intestinal obtiveram diferenças significativas (P<0.0); no grupo de controlo, após tratamento, verificouse melhoria significativa da atrofia glandular (P<0.05), mas sem o mesmo efeito sobre metaplasia intestinal. GSC (Gastrite Superficial Crónica) Tabela4. Nível de gastrina serosa ( x ± s) Grupo n Antes do Tratamento Depois do Tratamento Acupuntura ± ± 4.75** Acupunctura - Moxibustão ± ± 4.96** Controlo ± ± 5.03* Nota: Comparação antes e depois do tratamento *P<0.05, **P<0.0; Por comparação com o grupo de controlo P<0. Discussão A gastrite crónica atrófica ocupa 0 ~ 32% dos casos de gastrite crónica, uma patologia de alta morbilidade na China, aumentando em 20 vezes o risco de desenvolver um tumor maligno do estômago, face a uma pessoa sem GCA. A maioria dos investigadores considera existir uma forte relação com o meio ambiente, imunidade, idade, alcoolismo, tabagismo, administração de fármacos, regurgitação biliar, helicobacter pylori, hepatite crónica ou úlceras pépticas recorrentes, dos quais se destaca a influência decisiva das anomalias e alterações da imunidade como factor desencadeante. A gastrite crónica ocorre quando os agentes patogénicos rompem a barreira gástrica e lesionam a sua mucosa. Nesta fase, a mucosa liberta substâncias antigénicas originando uma reacção antígeno - anticorpo, que sob a acção dos complementos, formam complexos antígeno anticorpo complemento, tendo como consequência lesões massivas das células parietais. 2 Segundo Strickland o tratamento da GCA deve ser precedido de um rigoroso diagnóstico que determina o tipo de gastrite, Tipo A ou B: dependendo se a patologia se localiza no antro pilórico e/ou corpo gástrico, assim como se há presença, ou não, de anticorpos anti-célula parietal gástrica (APCA). O Tipo A apresenta ampla atrofia da mucosa no corpo gástrico, mas sem inflamação no antro pilórico ou apenas de forma ligeira, e APCA positivo. O tipo B tem o seu foco principal de atrofia no antro pilórico, e inflamação muito superficial e difusa do corpo gástrico, e APCA negativo. Na China a GCA o Tipo B é muito mais frequente que o Tipo A. Regra geral, o tratamento pela MO baseia-se na administração de ácido clorídrico diluído, preparações de pepsina ou metoclopramida, coexistindo também terapêutica com pentagastrina, glucocorticóides ou Vitacoenzima, contudo nenhuma terapêutica apresenta resultados francamente satisfatórios. Na China os relatórios relacionados com tratamentos por MTC fundamentam-se, em geral, nos registos da observação clínica da eficácia terapêutica, sem uma base experimental que os apoie. A presente investigação estudou os diferentes aspectos da doença, designadamente a sintomatologia, atrofia da glândula gástrica, o grau de metaplasia intestinal, o nível de gastrina serosa, etc, concluindo por uma marcada eficácia da acupunctura e moxibustão no tratamento da GCA, acrescentando ainda a sua fácil aceitação pelo paciente. 3

5 Dubi 35E - ST35 Yanglingquan 34VB - GB34 Zusanli 36E - ST36 Crista tibial anterior Proeminência lateral do maléolo Em Medicina Chinesa a gastrite crónica atrófica classifica-se na grande categoria "Epigastralgia" e "Síndrome de distensão e intumescimento do epigastro ou abdómen superior". Existem descrições da doença em obras antigas, nomeadamente Mian Shu que remonta à época do Período da Primavera e Outono ( A.C.) e Estados Guerreiros ( A.C.), onde se pode ler "...dor e inchaço do abdómen inibem o apetite normal, provocam eructações frequentes,..., utilizase moxa no meridiano Taiyin do pé". No Neijing descreve-se a importância do ponto Zusanli no tratamento das gastropatias. No livro Miraculous Pivot lê-se "para aqueles que sofrem de dores epigástricas, distensão abdominal, plenitude nos hipocôndrios, dificuldade na deglutição, seleccionar o ponto Zusanli". Durante o período compreendido entre a dinastia Jin ( ) e a dinastia Ming ( ), com a obra mestre Zhen Jiu Jia Yi Jing, foram registados inúmeros dados acerca do tratamento de gastropatias com acupunctura e moxibustão, utilizando principalmente pontos dos meridianos do Estômago, Fígado, Ren Mai, e pontos Shu do dorso. É relatado também que o 36E- ST36 é o ponto He do Estômago, o 2VC-Ren2 é o ponto Mu do Estômago, a combinação de ambos drena e desbloqueia o Qi do Estômago, proporcionando o alívio das dores. 3 ; O 25E-ST25 é o Mu do Intestino Grosso, juntamente com os pontos anteriores regula o funcionamento do aparelho digestivo, ao regular o Qi do Baço e Estômago. Referências. 戴 自 英. 实 用 内 科 学, 第 0 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, Xu CP, Liu WW. Follow-up Study of Chronic Gastritis, Intestinal Metaplasia and Atypical Hyperplasia. Chin J Digestion 984;4 ():0. 3. 韩 国 伟. 选 用 足 三 里, 中 脘, 内 关 为 胃 病 基 本 方 文 献 简 述. 针 灸 临 床 杂 志 2003; 9 (6):. 4