Temas da Aula. Bibliografia. 1. Introdução. 3. Audição. Pediatria I (TP) Visão, Audição e Linguagem

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1 Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: Disciplina: Pediatria I TP Prof.: Manuela Baptista Tema da Aula: Visão, Audição e Linguagem Autora: Nélia Reis Equipa Revisora: Cláudia Quinta e Lia Rocha Temas da Aula 1. Introdução 2. Visão 2.1. Etapas do desenvolvimento da visão 2.2. Metodologias para avaliar a visão 2.3. Importância da avaliação da visão 2.4. Pontos-chave 3. Audição 3.1. Etapas do desenvolvimento da audição 3.2. Metodologias para avaliar a audição 3.3. Importância da avaliação da visão 4. Linguagem 4.1. Evolução da linguagem na crianças 4.2. Sinais de alarme (em qualquer idade) 4.3. Importância da avaliação da linguagem Bibliografia anotada do ano anterior; slides da aula. Página 1 de 24

2 1. Introdução As consultas de rotina a crianças sem patologias têm como objectivo prevenir e/ou detectar precocemente doenças, evitando deste modo que a situação se agrave ainda mais ao longo do desenvolvimento infantil. Esta prevenção é conseguida através de vacinação de rotina, educação, detecção e tratamento precoce de doenças, e aconselhamento aos pais de forma a optimizar o desenvolvimento emocional e intelectual da criança. Habitualmente, para crianças aparentemente saudáveis e com desenvolvimento minimamente satisfatório, o acompanhamento é feito segundo determinadas consultas de rotina que têm um calendário fixo. Contudo, quando perante uma criança que não apresenta estes critérios mínimos, este acompanhamento deve se tornar mais rígido e regular. Para além do exame físico, é essencial avaliar o desenvolvimento intelectual e social da criança e a interacção entre pais-criança. Estes parâmetros são facilmente obtidos através da construção de uma boa história clínica (fontes: pais e criança), da observação directa, e, quando necessário, da obtenção de informação a partir de fontes externas como professores e educadores de infância. Tanto o exame físico como os testes de rastreio são partes essenciais dos cuidados de saúde preventivos em crianças e recém-nascidos. Esta aula tem como objectivos saber identificar: Etapas do desenvolvimento da visão, audição e linguagem; Metodologias a utilizar, na Consulta de Saúde Infantil, em idades chave Programas Tipo; Importância da sua avaliação. Os programas tipo/rastreios, quando aplicados nas idades chave, têm como vantagens: - Programas de rápida e fácil aplicação; - Não invasivos; - Baratos; - Alta especificidade e sensibilidade; - Boa concordância entre diferentes avaliadores; Página 2 de 24

3 No entanto, estes também apresentam algumas limitações: - Risco de facilitar regras e pontuação - Interpretação excessiva dos resultados (confundindo-se rastreio com diagnóstico) - Utilização demasiado espaçada - Uso de testes com grande influência cultural O teste ideal não existe. 2. Visão Visão: É a capacidade de detectar diferenças e zonas de separação, em diferentes partes de um alvo visual (Snellen). Os défices visuais (erros de refracção, estrabismo ou ambos) são muito frequentes nas crianças, apresentando maior incidência do que se podia prever à partida. Défices graves: 4/ Défices menos graves: 5-10% Etapas do desenvolvimento da visão 16/18 Semanas (feto) Primeiros movimentos oculares do feto 25 Semanas Desenvolvimento da retina com respectivos cones e bastonetes (interpretação das cores o bebé quando nasce já tem visão cromática e esta vai sendo aperfeiçoada até aos 6 meses de vida pós-natal; o bebé prefere cores vivas, como o vermelho e o amarelo). 27 Semanas Fendas palpebrais fechadas 1 Valores referentes à população americana. No entanto, extrapoláveis às diversas populações. Página 3 de 24

4 28 Semanas 1) Fendas palpebrais abertas 2) Começa a ocorrer uma maior sinaptogénese do córtex visual (grande aumento até aos 8 meses de vida pós-natal; continuando depois até aos 11 anos de idade de uma forma mais gradual) 3) Mielinização das vias nervosas (prolongando-se até aos 2 anos de vida pós-natal) 31 Semanas Semanas 3 Meses de vida pósnatal Reflexos pupilares Volta a cabeça para a luz 1) Visão cromática bastante aperfeiçoada 2) Fenómeno de convergência (criança começa a levar as mãos à linha média e começa a brincar com estas) 6 Meses Tem uma acomodação e foca praticamente tão bem como o adulto NOTA: pensa-se que o desenvolvimento da visão é mais precoce do que se supõe. Relativamente a estas etapas do desenvolvimento da visão, é importante ter em mente, relativamente ao recém-nascido, que este é dotado de várias potencialidades visuais (onde há uma abundância de pormenores perceptuais com cor, contraste e movimento), nomeadamente: - Detecta alterações da luminosidade - Distingue movimento no campo visual - Segue um estímulo visual (vertical e horizontal) teste do olho do boi ver figura 1. - Segue a face humana distinção da face humana a 20-25cm (distância que vai da mama à face da mãe) Página 4 de 24

5 Figura 1 teste do olho de boi. Conceito de Idade Corrigida: Perante um recém-nascido pré-termo normal o desenvolvimento visual está mais relacionado com a idade gestacional do que com a idade pós-natal. Relativamente a este tópico da prematuridade, é preciso ter a noção que, tanto a visão como todos os outros parâmetros do desenvolvimento devem ser avaliados tendo em conta a idade gestacional, ou seja, de acordo com a idade que o bebé teria se tivesse nascido de termo (às 40 semanas) data de nascimento corrigida. Logo, a avaliação até aos 2 anos de idade é feita a partir da idade de nascimento corrigida Metodologias Para Avaliar a Visão a) Anamnese b) Exame físico observação dos olhos c) Observação do comportamento visual d) Técnicas de eleição (realizadas nas consultas de rotina da criança) e) Técnicas clássicas de rastreio visual f) Idades chave a) Anamnese Nesta fase, é essencial saber identificar os diferentes factores de risco, que podem comprometer a funcionalidade do sistema visual: Página 5 de 24

6 - Idade gestacional inferior às 32 semanas (prematuridade) - Baixo peso à nascença (PN < 1500g) - Infecções in utero (comprometimento não só da visão, como da audição, ap.cardiovascular, entre outros; ex. CMV, rubéola, toxoplasmose) - História familiar b) Exame Físico observação dos olhos Neste é importante prestar atenção a determinadas alterações que possam eventualmente estar presentes na criança, como: - movimentos errantes - aparência anormal (ex: olhar vago, que se perde no além ) - fotofobia / excessivo lacrimejo (epífora, a qual pode indicar uma alteração ao nível do canal lacrimal) - relutância em abrir um dos olhos - falta de pigmentação - estrabismo ( convergente fisiológico até aos 6 meses de idade; divergente patológico, até prova em contrário) - nistagmo (que pode ou não ser patológico) - olhar em sol poente, sinal que demonstra exoftalmia e que está presente em algumas doenças intracranianas com aumento da Pressão Intra- Craniana, como a hidrocefalia. Este teste é utilizado para avaliar a exoftalmia do seguinte modo: pede-se ao doente para, com a cabeça imóvel, olhar para baixo. A protuberância do Globo Ocular impede a pálpebra superior de acompanhar o movimento, observando-se a íris e pupila a baixar, como se fosse o sol a pôr-se. Se for um bebé/criança nova tem de se imobilizar a cabeça e utilizar um objecto que ele siga com o olhar. c) Comportamento visual Esta avaliação remete para o facto de uma anomalia no sistema visual poder comprometer determinados comportamentos da criança. Assim, devem-se avaliar os seguintes parâmetros comportamentais: - Alerta visual da criança - Interesse em olhar para pessoas / objectos Página 6 de 24

7 - Reacção à oclusão de um olho se existir uma patologia num dos olhos, a criança vai reagir mal, com stress, se lhe taparmos o olho bom. - Posições viciosas torcicolo uma criança que vê mal, pode ter a tendência para ajustar a posição da cabeça de forma a conseguir fazer a convergência e conseguir ver. Habitualmente, estas situações indicam um défice de visão importante. Sinal de suspeita quando uma criança mantém o torcicolo apesar de fazer fisioterapia (torcicolo congénito). d) Técnicas de eleição - Teste do Olhar Preferencial este teste é feito com cartões com quadrados ou linhas desenhados (brancas e pretas), e permite avaliar/medir o tempo de atenção que a criança presta a esse mesmo objecto (figura 2). Figura 2 Olhar preferencial. - Vídeo-refracção permite detectar as patologias causadas por erros de refracção: astigmatismo, hipermetropia, miopia. - Potenciais Evocados Visuais e) Testes clássicos de rastreio - Teste de Snellen complicado de realizar em certas crianças que se recusam a colaborar (Figura 3). - Teste de Stycar ( Sheridan Tests for Young Children And Retarded ) dentro deste, existe uma grande variedade de testes que podem ser realizados tendo em conta determinadas idades chave do desenvolvimento da criança. Figura 3 teste de Snellen Página 7 de 24

8 f) Idades Chave Recém-Nascido 1,5-2 meses 6 9 meses meses 3 5 anos 6 anos Correspondem às idades ideais para testar determinados parâmetros do sistema visual da criança que se encontram ainda em desenvolvimento. Para a avaliação deste desenvolvimento sensorial, é essencial recorrer à história clínica da criança (para saber se existe algum tipo de factor de risco que possa conduzir à patologia visual ou ao atraso do seu desenvolvimento) e saber identificar/interpretar alterações do comportamento visual. Recém-nascido Nesta etapa do desenvolvimento, existe uma preferência, por parte do bebé, por: - Linhas curvas - Formas irregulares - Estímulos concêntricos - Figuras simétricas - Contrastes - Face humana Assim sendo, um dos testes de Stycar que se pode realizar nesta etapa é o chamado Olho de boi, o qual consiste na utilização de um instrumento de madeira com um alvo desenhado (figura 1), que se movimenta à frente da criança e verifica-se se esta o acompanha com o olhar. Principais dificuldades na avaliação do recém-nascido - Obter de um bom estádio (é a principal dificuldade. Se formos avaliar um RN logo após ter comido, este vai estar com sono e não vai colaborar; por outro lado, se esperarmos muito tempo após a refeição, o bebé vai estar Página 8 de 24

9 com fome de novo e completamente irrequieto, tornando-se praticamente impossível a sua avaliação. Assim, o ideal será fazer o teste cerca de 1h- 1h30 depois de ter mamado) - Adormece com facilidade; - Comportamento de afastamento a luzes muito intensas. 1,5-3 Meses - Interessa-se pelo ambiente e explora-o visualmente - Segue as pessoas com os olhos 3 Meses - Tenta apanhar objectos - Olha para as duas mãos (nesta fase deve-se verificar se o bebé faz convergência e se brinca com as mãos) 6 9 Meses - Observação baseada em indicadores indirectos - A capacidade para ver objectos pequenos - Reacção da criança à oclusão de um olho (muito importante) - Detecção de estrabismo (cover test + reflexo corneano Hirschberg) Meses - Apanha migalhas muito pequenas ( indica que a criança já faz o movimento de pinça fina com as mãos e que consegue ver suficientemente bem para conseguir ver onde estão as migalhas) - Grande curiosidade - Pouco tempo de fixação no alvo 2 Nesta fase (12 14 meses), um dos testes de Stycar que se pode realizar é o seguinte: utilizando vários objectos diferentes sobre uma mesa a uma distância de cerca de 3 metros da criança, fazem-se perguntas Página 9 de 24

10 3-5 anos e depois dos 6 anos Teste de Snellen - Visão mono-ocular (tapando um dos olhos com uma colher de pau) e bi-ocular - Permite detectar a ambliopia Teste de Stycar (se a criança não colaborar no teste de Snellen) - Letras individuais (figura 4) Figura 4 - Letras individuais (teste de Stycar) realizado às crianças com 3-5 anos e depois dos 6 anos em cima encontram-se os cartões que se colocam sobre uma mesa à frente da criança, e em baixo estão os placards que se colocam na parede a uma distância de cerca de 3 metros da criança. Este teste consiste em pedir à criança que aponte a mesma letra que o médico aponta no placard nos cartões que se encontram à sua frente. A mãe, pai ou acompanhante verifica se a criança aponta a letra certa. Existem diversos tamanhos. Figura 5 - Dos objectos aqui representados, aqueles que permitem uma melhor avaliação da visão da criança são os talheres (faca, garfo e colher), pois como têm mais pormenor podem ser vistos como um todo se houver alguma perturbação. simples que permitem avaliar não só a visão ( Mostra-me um objecto igual a este? ) como também a audição (neste caso não se mostra primeiro o objecto à criança, dizendo-se apenas Mostra-me o avião! ) Página 10 de 24

11 Figura 6 - Letras individuais teste mono-ocular e bi-ocular Importância da Avaliação da Visão Caso exista algum defeito a nível visual, todos os parâmetros de desenvolvimento da criança vão surgir numa fase mais tardia do que a habitual: - Desenvolvimento motor pontos de referência (do mundo exterior; daquilo que nos rodeia é essencial para o desenvolvimento motor da criança) - Manipulação coordenação olho-mão - Desenvolvimento social - Comportamento 2.4. Pontos-Chave Relativamente ao tópico da visão, existem algumas noções que devem estar sempre presentes: - É importante detectar precocemente os défices visuais; - O rastreio efectuado com os métodos de eleição teste do Olhar preferencial e Vídeo-refracção é o que obtém melhores resultados; - Na impossibilidade da execução dos testes de eleição, deve-se optar pelos testes de rastreio clássicos, conhecendo as suas limitações. - O pediatra apresenta um papel fundamental no processo: o Tem o privilégio do 1º contacto com o Recém-Nascido; o Tem a oportunidade de detectar, ao longo de desenvolvimento da criança, sinais directos e indirectos de défice visual. Página 11 de 24

12 3. Audição 3 Ouvir: é a recepção do som pelo ouvido e a sua transmissão à área auditiva do córtex cerebral Escutar: é prestar atenção ao que se ouve de modo a interpretar o seu significado (consiste na descodificação das mensagens que acabaram de chegar) Relativamente à incidência de défices auditivos importantes, bilaterais, verificase que: - 1 a 3 em cada 1000 RN sem outros problemas de saúde tem défice auditivo; - 2 a 4% dos que estão internados nas Unidades de Cuidados Intensivos apresentam défice auditivo significativo. A detecção de défice auditivo é muitas vezes tardia, por volta dos 14 meses (E.U.A) ou 16 meses (Portugal). Esta detecção relativamente tardia traz alguns problemas, nomeadamente quando nos encontramos perante uma criança com surdez neuro-sensorial. Este tipo de surdez implica a aplicação de uma prótese o mais cedo possível de modo a evitar a progressão da doença, pelo que a sua detecção aos 16 meses pode ser demasiado tardia. 3 a parte da audição foi integrada na parte da linguagem, pelo que este tema foi copiado integralmente da anotado do ano passado (que na minha modéstia opinião parece estar muito completa). Apenas acrescentei breves comentários. Página 12 de 24

13 3.1. Etapas do desenvolvimento da audição Feto - Já reage aos sons desde os 6 meses de gestação - Está sujeito ao som das actividades cardiovasculares/ digestivas maternas - Está sujeito a todos os ruídos externos (música, palavras) Recém- Nascido (RN) - Já descrimina os sons da palavra - A audição para sons puros é diferente da audição para a fala Primeiro Trimestre (RN) - O bebé assusta-se com os sons (ex. portas que fecham de repente) - Acalma-se com a voz da mãe - Produz outros sons além do choro - Escuta sons de intensidade baixa (ex. escuta um sino tocado com intensidade baixa sons baixos - Produz ruídos e sons com diferentes entoações (como se estivesse a ter um conversa a sério, mas sem dizer nenhum tipo de palavra concreta) - Procura os sons com movimentos oculares - Escuta música - Produz dois ou mais sons diferentes Página 13 de 24

14 Segundo Trimestre (RN) - Procura o som com movimento da cabeça - Ri alto - Vira a cabeça deliberadamente para sinos - Presta atenção ao som de um diapasão - Pára de chorar quando ouve música - Fala ou balbucia para as pessoas - Produz quatro ou mais sons separados ou sílabas Terceiro Trimestre (RN) - Responde quando é chamado - Grita para chamar à atenção - Escuta uma conversa - Usa tons de canto - Frases balbuciadas de quatro ou mais sílabas - Emite uma palavra de modo claro - Escuta com atenção o despertador Quarto Trimestre (RN) - Meneia a cabeça para dizer não - Reage à música vocalmente - Balbucia monólogos quando está sozinho - Diz duas ou três palavras claras 3.2. Metodologias para avaliar a audição a) Anamnese b) Aparelhos de ototransmissão c) Potenciais evocados auditivos d) Audiometria e) Teste de rastreio clássicos Página 14 de 24

15 a) Anamnese Nesta é importante prestar atenção a determinados Indicadores de défice auditivo: - Pais preocupados (geralmente, os pais não notam o défice auditivo dos filhos, pelo que quando notam é caso para levantar suspeita); - História familiar de défice auditivo em crianças; - Infecção in utero (ex: rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus); - Anomalias crânio-faciais; - Meningite bacteriana; - Terapêuticas ototóxicas; - Situações sindromáticas associadas a défice auditivo neuro-sensorial ou de condução; - Neurofibromatose tipo II / doenças neurodegenerativas; - Otite média aguda, recorrente ou persistente com derrame durante 3 ou mais meses (atenção que estas crianças podem fazer otite serosa, em que o canal auditivo fica como que com uma espécie de cola que impede que a cavidade do ouvido seja bem arejada a perda de audição associada a esta condição ocorre de uma forma muito gradual e discreta, pelo que, por vezes, pode ser difícil a sua detecção) - Traumatismo craniano com perda de consciência ou fractura de crânio. b) Testes de Rastreio clássicos Habitualmente, os testes clássicos utilizados para avaliação da audição são: - testes com sons de frequência e intensidades variadas; - Caixa de Moatti só até aos 18 meses (é uma caixa que reproduz os sons de vários animais e que é utilizada durante o teste a várias distâncias da criança) - Teste de Stycar 1 mês - reage ao sino ou à voz (via reflexa à voz) Página 15 de 24

16 3 meses - procura, com os olhos, a origem do som (intencionalmente) 4/5 meses - localiza o som ao nível do ouvido (cumpre, pelo menos, três a cinco vezes) 6 meses 9/10 meses - localiza os sons ao nível do ouvido (a uma distância de 50cm) - localiza sons abaixo do ouvido em dois tempos (isto é, se colocarmos um sino a tocar no lado esquerdo e inferior do bebé, este primeiro vai olhar para o lado e só depois é que olha para baixo) - localiza os sons ao nível do ouvido (a uma distância de 1m) - localiza o som abaixo do ouvido, directamente 12 meses - localiza os sons ao nível do ouvido (a uma distância de 1,5m) - localiza sons acima da cabeça 13/15 meses - aponta para sons familiares, objectos ou pessoas (sinais indirectos) Página 16 de 24

17 16/18 meses - cumpre ordens simples (ex. vai buscar a bola ) sem gesto ou com indicações visuais 2-3 anos - Stycar Teste dos cubos (utilizando uma chávena com vários cubos no seu interior, vão-se dando ordens verbais à criança para esta ir retirando os cubos) 3-4 anos - Stycar Teste dos brinquedos (a 3m) 5-7 anos - lista de palavras e frases (a 3m) este teste consiste na leitura de uma lista de palavras ou frases por parte de um médico, de um lado e do outro da criança, pedindo-se-lhe que as repita Importância da Avaliação da Audição A observação médico e/ou dos pais pode não ser suficiente para perceber o défice auditivo. O rastreio a recém-nascidos de risco só detecta metade dos RN com perda auditiva congénita (actualmente, em Portugal, ainda não existe o chamado rastreio universal, o qual seria o ideal). Os testes clássicos não excluem surdez parcial. A correcção da surdez neuro-sensorial tem de ser feita o mais precocemente possível (antes de 1 ano de idade, e de preferência até aos 6 meses). Mesmo as perdas ligeiras ou unilaterais da audição durante a infância têm um impacto negativo na linguagem e na aprendizagem. Página 17 de 24

18 4. Linguagem Comunicação: conceito lato que diz respeito à interacção que se estabelece entre duas pessoas. Linguagem: capacidade de compreender e usar símbolos (particularmente verbais, mas não só) como forma de pensamento e como meio de comunicação. Fala: é apenas um dos aspectos da linguagem que corresponde ao uso de vocalizações sistematizadas para exprimir símbolos verbais ou palavras. Figura 7 Charlot. Exemplo de filmes que eram extremamente ricos em linguagem, mas sem fala. Página 18 de 24

19 4.1. Evolução da Linguagem na Criança Evolução Sinal de alarme RN - 4 Meses - reage aos sons - desenvolve vocalizações - modulação da ressonância dos sons - manifesta prazer na escuta e nas trocas verbais 2 meses: - não reage aos sons/à voz humana 4 meses: - não localiza o som ao nível do ouvido - balbuciar inadequado - vocalização com os objectos ( conversa com os bonecos) - repetição de sons monossilábicos 4 6 meses: - deixou de palrar - não vocaliza - não brinca com os sons (os bebés gostam de se ouvir a eles próprios) - não localiza o som ao nível do ouvido 6-9 meses - desafia o interlocutor (fala, espera resposta e volta a falar) - experiência sensóriomotora (uso de gestos corporais enquanto fala) - formação do conceito noção de persistência do objecto meses: - não usa sons monossilábicos - não reage a estranhos - não localiza, directamente, o som abaixo do ouvido 4 Ao contrário do que se possa pensar, nesta fase os bebés ainda não dizem mamã ; isto corresponde apenas à repetição da sílaba ma (ma, ma, ma, ma). 5 Se retirarmos um brinquedo ao bebé, este tenta ir atrás dele, porque reteve a imagem do objecto, mesmo deixando de o ver. Página 19 de 24

20 - reconhece objectos familiares dá-lhes significado (ex. colher é para comer; telefone é para telefonar) - emissão da primeira palavra (embora tudo o que seja importante para a linguagem tenha ocorrido previamente) - jogos de imitação 9-24 meses - reconhece objectos em miniatura - reconhece figuras bidimensionais (ex. reconhece um cão num livro) - associa palavras - jargão 6 linguagem que não se percebe exercício da linguagem - grande desenvolvimento do jogo - uso de sons e palavras para brincar Compreensão - não estabelece contacto meses - compreende ordens simples, com e sem gesto Expressão - diz 1-2 palavras jargão com entoação e ritmo de frase - não brinca - não percebe gestos simples como: não, adeus 6 Jargão é a fala algarviada, espanhola. Página 20 de 24

21 Compreensão 18 meses: meses - identifica uma parte do corpo - compreende ordens duplas (ex. vai buscar a bola e põe em cima da mesa tudo na mesma frase) Expressão - diz 20 palavras - associa 2 palavras - diz frases de 2-3 palavras - não diz nenhuma palavra - não aponta (ex. as crianças autistas não apontam, pois o acto de apontar implica uma intencionalidade de comunicação) 24 meses: - não identifica partes do corpo - ecolália (repete tudo o que se lhe diz) - não junta palavras - discurso ininteligível (não perceptível) para a família e estranhos 7 - grande aumento das competências linguísticas - sintagma nominal e verbal (usa verbos e substantivos) - utilização do eu 2-3 anos - frases na afirmativa (em primeiro lugar), depois na negativa e em terceiro lugar, na interrogativa - conceitos simples de espaço (à frente, atrás, ao lado apenas a noção de entre é adquirida na idade escolar (5-6 anos) - fala inteligível para estranhos - hesitações da fala 8 7 O habitual é terem discurso inteligível (perceptível) aos 2 anos para a família e aos 3 anos, para estranhos. 8 São hesitações da fala e não gaguez; estas hesitações ocorrem porque a aquisição de vocabulário é muito grande e a criança pensa mais depressa do que fala; mais comum nas rapazes; nestes casos não se deve chamar à atenção, nem fazer observações como tem calma, pensa antes de falar,etc., senão podem surgir sequelas. Página 21 de 24

22 Compreensão - noção de dois dos conceitos de espaço - discurso inteligível para estranhos - não forma frases simples - não faz perguntas simples 3 anos Expressão - frase de 3 palavras - não usa o eu - sabe o nome, idade e sexo - repete sequência de 3 algarismos - hesitações da fala - conjuga verbos regulares e irregulares - utiliza o presente, passado e futuro - utiliza onde, quem e porquê (a idade dos porquês 9 ) 3-5 anos - domina noções de espaço (excepto o entre ) - adquire conceitos de tamanho, cor e forma - fala fluentemente (já não existem hesitações) - adquire quase todas as regras gramaticais 9 Idade dos porquês existem duas causas fundamentais para esta fase: a curiosidade e o exercício linguístico (as crianças querem ouvir a resposta, que por vezes já sabem, mas dita de outra forma). Página 22 de 24

23 4-5 anos Compreensão - percebe bem conceitos de espaço - compreende ordens na negativa Expressão - substituição sistemática de um som por outro - omissões de sons ou sílabas (ex. não dizer a primeira sílaba das palavras; outros dizem só dizem as vogais) - problemas ao nível da pragmática linguística (capacidade de adequar a linguagem ao contexto) - articula correctamente consoantes e vogais - constrói frases bem estruturadas 4.2. Sinais de Alarme (em qualquer idade) - Má compreensão (não percebe o que se quer) - Uso não comunicativo da linguagem (a linguagem não é utilizada de forma ajustada ao público e situação) - Competências sociais desajustadas - Falta de reciprocidade emocional Página 23 de 24

24 4.3. Importância da Avaliação da Linguagem As perturbações específicas da linguagem apresentam uma incidência significativa: - 6 a 8% crianças em idade pré-escolar - 1% em idade escolar Figura 8 Pragmática linguística. Bom estudo =) *nélia* Página 24 de 24