Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

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1 Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço D I R E T R I Z E S Antonio Jose Gonçalves

2 A Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço iniciou suas atividades em 1991, portanto, há 16 anos. Neste período, do ponto de vista assistencial, foram atendidos milhares de pacientes, a saber: Atendimentos ambulatoriais : em média são 6000 atendimentos por ano, sendo que este número vem aumentando ano a ano. Houveram 6466 atendimentos médicos em Cirurgias : Tireóide: 1230 Paratireóide : 49 Boca: 399 Laringe: 440 Faringe: 213 Seios paranasais: 45 Pele, incluindo melanoma: 65 Glândulas Salivares: 305 Afecções Congênitas: 108 Urgências abscessos, fasciítes e traumas: 428 Traqueostomias: 483 Metástases Cervicais : 82 Outras: 823

3 No aspecto ensino, temos residência reconhecida pelo Ministério de Educação e Cultura desde 1994 e já formamos 16 residentes e estagiários, no nosso serviço. Além disso temos um grupo de alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo o Grupo Acadêmico de Cirurgia de Cabeça e Pescoço que participa ativamente das atividades de ensino e pesquisa do nosso grupo. Desde 1999 somos considerados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como um dos 17 centros formadores em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Brasil. Desde 1993 temos participado ativamente de todas as atividades da cirurgia de cabeça e pescoço no Brasil e em algumas oportunidades no exterior. Temos também pós graduação sensu strictu. No serviço já foram defendidas 12 teses, a maioria delas com nosso próprio material. Assim creio que todo este cabedal de atividades assistenciais e cientificas, associados à tradição de nossa Escola, do Departamento de Cirurgia e da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo nos credenciam a traçar as diretrizes de tratamento das diferentes doenças que acometem a região da cabeça e pescoço, baseadas na nossa experiência, adquirida no tratamento destes inúmeros pacientes e, no bom senso que nossos professores nos legaram.

4 Por fim, o que aqui proporemos não é imutável e, não teremos duvida em mudar qualquer conduta caso as evidências clinicas e cientificas assim o determinem. Estas diretrizes foram discutidas pelo nosso grupo como um todo com ativa participação dos assistentes e dos pós-graduandos. Nos assuntos em que nossa experiência era limitada foram consultados colegas especialistas com maior experiência para que o PROJETO DIRETRIZES CCP-SANTACASA-SP mantivesse um elevado nível técnico científico. A magnitude de um serviço é dada por uma série de fatores, a saber, éticos, morais, profissionais, técnicos, científicos entre outros. Temos a certeza de que nosso serviço apesar de adolescente com pouco mais de 16 anos de existência já está maduro e dando bons frutos. Isto tem como credores muitas pessoas e serviços de cirurgia de cabeça e pescoço disseminados por todo este imenso Brasil, que não vamos enumerar para não sermos injustos com ninguém. Mas, sem duvida alguma, a melhor prova de que o serviço é maduro é quando tem a capacidade de ditar normas e condutas baseado na sua experiência, e é com muito orgulho que o nosso serviço DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO - apresenta suas diretrizes para as principais doenças da nossa especialidade.

5 DIRETRIZES GERAIS I. Doenças da Tireóide II. Câncer da Laringe III. Câncer da Faringe IV. Câncer da Cavidade Bucal V. Câncer da Pele e Melanoma em CCP VI. Câncer das Glândulas Salivares VII. Câncer dos Seios Paranasais VIII. Esvaziamentos Cervicais IX. Radioterapia em tumores de cabeça e pescoço linhas gerais X. Quimioterapia em CEC de cabeça e pescoço linhas gerais

6 VIII. ESVAZIAMENTOS CERVICAIS

7 Ia Linfonodos submentonianos Entre os ventres anteriores do digástrico Acima do hióide Ib Linfonodos submandibulares Entre o ventre anterior do digástrico, o estilohióide e o corpo da mandíbula II Linfonodos jugulares altos Da base do crânio ao osso hióide Do estilohióide até a borda posterior do esternocleidomastóideo Dividido pelo nervo acessório em IIa e IIb III Linfonodos jugulares médios Do osso hióide até a cricóide Da borda lateral do esternohióide até a borda posterior do esternocleidomastóideo

8 IV Linfonodos jugulares baixos Da cricóide até a clavícula Da borda lateral do esternohióide até a borda posterior do esternocleidomastóideo V Linfonodos do triângulo posterior Entre a borda posterior do esternocleidomastóideo e a borda anterior do trapézio Da convergência trapézio - esternocleidomastóideo até a clavícula Dividido por uma linha na altura da cricóide em VA e VB VI Linfonodos do compartimento anterior (paratraqueais, pré-laríngeos, peritireoideanos e recorrenciais). Entre o hióide e o esterno Entre as artérias carótidas

9 2. TIPOS DE ESVAZIMENTO RADICAL Desde a mandíbula até a clavícula Entre borda anterior do trapézio e borda lateral do esternohióide, osso hióide e digástrico contralateral Inclui os níveis I a V Inclui o sacrifício do nervo acessório, veia jugular interna e músculo esternocleidomastóideo Não inclui linfonodos retrofaríngeos, periparotídeos, suboccipitais, bucinadores e do compartimento anterior (VI) Indicado no pescoço N3 e nas recidivas cervicais, pós RTX ou pós-esvaziamentos

10 RADICAL MODIFICADO É uma modificação do esvaziamento cervical radical Preserva, ao menos, uma das estruturas não linfáticas: nervo acessório, veia jugular interna, e/ou esternocleidomastóideo Especificar a estrutura preservada Indicado no pescoço positivo (metástases detectáveis clinicamente ou pela tomografia) As estruturas são preservadas desde que não haja invasão tumoral

11 RADICAL EXTENDIDO É uma modificação do esvaziamento radical Inclui estruturas não linfáticas e/ou grupos de linfonodos não especificados no esvaziamento radical Especificar a estrutura ressecada Indicado desde que haja invasão tumoral das estruturas ressecadas

12 SELETIVO É uma modificação do esvaziamento radical Preserva grupo de linfonodos normalmente ressecados no esvaziamento radical Especificar os níveis ressecados entre parênteses - ex: ECS (I,II,III) Indicado no pescoço negativo (ausência de metástases clinica / tomograficamente detectáveis), mas com alta probabilidade de metástases ocultas BOCA: I,II,III OROFARINGE: II,III,IV

13 LARINGE: IIa,III,IV HIPOFARINGE: IIa,III,IV NÍVEL VI: Tireóide, laringe, hipofaringe, esôfago e traquéia.

14 IX. RADIOTERAPIA EM TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO Por Avelino Antonângelo Filho (in memorian) 1. DEFINIÇÃO Tratamento oncológico e que se utiliza radiação ionizante, causando alterações químicas, físicas, e biológicas a nívelcelular por ação direta e obliteração da microcirculação. 2. FORMAS DE RADIOTERAPIA a) Teleterapia Radioterapia (RDT) à distância, utilizando aceleradores lineares, com totons e eletrons, telecobaltoterapia b) Braquiterapia RDT de contato por moldagem ou intersticial por agulhamento.

15 3. RADIOLOGIA A RDT depende da radiossensibilidade das células que compõem tecidos e órgãos, mas somente isso não significa radiocurabilidade. Exemplos: Leucemias, linfomas, sminomas bastante sensíveis à RDT (doses de 2000 a 3000 cgy). Tumores C e P radiossensibilidade mediana (doses de 5000 a 6000 cgy) Sarcomas de partes moles, tumores do SNC pouco radiossensíveis (doses maiores 6000 a 7000cGy). 4. EVENTOS CLÍNICOS E RADIOTERAPIA Fase aguda 0 6 meses Fase sub aguda 6 12 meses Fase crônica meses Fase tardia 5 anos

16 O efeito da RDT nas células tecidos e órgãos depende de: a) Reparo b) Repopulação c) Redistribuição 4 R d) Reoxigenação 5. LIMITAÇÕES DA RDT a. Erradicação inadequada do tumor primário b. Extensão microscópica regional, não incluída no campo de RDT (RCL loco-regionais) c. Meta não aparente na data do primeiro tratamento d. Estadiamento de difícil realização e às vezes inadequado.

17 6. FATORES FÍSICOS-TÉCNICOS LIMITANTES DA RDT a. Inacessibilidade de definir volume alvo, localização b. Plano de RDT inadequado, não homogêneo com isodoses e volume alvo c. Dificuldade no posicionamento do paciente e como conseqüência sub ou super dose em áreas de risco com aumento da morbidade. 7. FATORES BIOLÓGICOS a. População de células hipóxicas (tumores grandes com necrose) e com aumento de dose, potencializa morbidade para tecidos normais. b. Reparo e reprodução dos tecidos normais à grandes volumes de tratamento. c. As células tumorais nas fases G1 ou S são mais resistentes à RDT. d. Se o balanço da reprodução tumoral for maior que a morte celular no fim da RDT vai haver resistência do tumor. e. Limitaçào dos tecidos normais a altas doses de RDT.

18 8. ASPECTOS EMOCIONAIS Durante a fase de diagnóstico, com exames e início do tratamento, ocorrem alterações psicológicas, emocionais, além das alterações clínicas e nutricionais. Apreensão do paciente frente a possibilidade de cura ou falha com ou sem seqüelas. 9. ORIENTAÇÃO PRÉ RADIOTERAPIA Equipe multidisciplinar incluindo enfermagem, assistente social, fonoaudiologia, nutricionista, odontologistas, cirurgiões de cabeça e pescoço, radioterapeutas e oncologista clínico. Avaliação clínica e antecedentes (tabagismo, etilismo) Condições dentárias e de higiene Infecções associadas, dor e trismo Estado nutricional, anemia Doenças pré-existentes

19 10. FASE DE PREPARAÇÃO a. Molde para fixação da cabeça com a finalidade de imobilização, definição de área a ser irradiada e reprodutividade diária por 5, 6 ou 7 semanas dos campos de RDT b. Simulação com Rx c. Planejamento computadorizado, tridimensional ou não com escolha de curvas de isodose d. Checagem de filme no aparelho (alinear) para confirmar campos de RDT e áreas a ser protegidas e. Acompanhamento semanal ou mais vezes se necessário, com radioterapêuta sempre presente no serviço

20 11. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS a. Seres humanos portadores de neoplasias de C e P que causam defeitos físicos, dores, traqueostomia, dificuldades para deglutição, etc. Não levando em conta raça, idade, sexo, religião, situação socioeconômica. b. O paciente deve saber do diagnóstico?, Prognóstico?, e os familiares? c. O tratamento deve ser confidencial bem como resultados de exames d. Discutir importância social do paciente frente à comunidade e. Tratamento e morbidade junto a familiares, amogos e outros pacientes

21 12. EFEITOS AGUDOS DA RDT EM CCP Disfagia, odinofagia, mucosite com ou sem monilíase, sangramento, infecções, xerostomias, emagrecimento, rouquidão, alterações de pele, perda de paladar. 13. EFEITOS TARDIOS DA RDT Xerostomia, perda de paladar, cáries dentárias, fibrose de sub-cutâneo, trismo, ulcerações de pele e/ou mucosa, infecções, necrose de cartilagens, fístulas, alterações auditivas, oftalmológicas, hipotireoidismo, mielite cervical, osteoradionecrose

22 14. INDICAÇÕES DE RDT EM C e P RADIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA a. Aumentar ou criar ressecabilidade associada ou não a QT b. Pode dificultar a cirurgia, se realizada após 4-6 semanas do término da RDT RADIOTERAPIA PÓS-OPERATÓRIA a. Eliminar margens tumorais comprometidas b. Eliminar doença ganglionar suspeita não esvaziada c. Doença ganglionar ressecada extensa ou extravasamento capsular d. Margens cirúrgicas exíguas e. Neoplasias pouco diferenciadas

23 RADIOTERAPIA EXCLUSIVA a. Em T1 e T2, N0 conservação de órgãos e função b. Curativa ou paliativa c. Lesões irressecáveis d. Quando cirurgia contar indicada e. Paliação de sintomas f. Em rinofaringe, CCVV móveis, lojas amigdalianas, antro-maxilar etc. BRAQUITERAPIA a. Lesões tumorais pequenas em língua, assoalho de boca, T1 e T2 CEC bem diferanciado, lesõees exofíticas b. Como dose de reforço pós cirurgia + RDT externa, em forma de moldagem (palato duro) ou agulhamento )língua, base de língua, assoalho bucal), rinofaringe c. Recidivas de linfonodos irressecáveis, recidivas de rinofaringe

24 15. DOSESDE RDT EM C e P a. 5000cGy doença sub clínica controle > 90% b cgy doença microscópica de risco c cgy doença macroscópica 16. ESQUEMAS DE FRACIONAMENTOS DE RDT EM C e P a. Fracionamento convencional 1 fração/dia, 5 vezes por semana em 5, 6 ou 7 semanas b. Hiperfracionamento ou outras formas Duas a três frações /dia com intervalo de 6 hs entre elas, visando atingir dose diária e total maiores em menor intervalo de tempo, aumentando o controle local 17. QT EM ASSOCIAÇÃO A RDT EM C e P Vários programas têm sido utilizados com intuito de aumentar controle local e sobrevida Qt pré RDT como cito-redução tanto para tratamento cirúrgico e/ou radioterápico QT concomitante para tratamento de rinofaringe, língua, base de língua e laringe (como conservação de órgãos e função)

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