Revisão/Review Science in Health 2011 set-dez; 2(3): 170-6

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1 Science in Health 2011 set-dez; 2(3): UTILIZAÇÃO DO AGREGADO TRIÓXIDO MINERAL (MTA), HIDRÓXIDO DE CÁLCIO E CIMENTO DE PORTLAND EM PULPOTOMIAS. USING MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE (MTA), CALCIUM HYDROXIDE AND PORTLAND CEMENT IN PULPOTOMY. Karen Martins Kaiser * Renata Debona Crespi * Eder Tartarotti ** Edson Luiz Pelisser *** Ana Paula Kruger Viegas **** RESUMO O objetivo deste estudo é comparar o índice de sucesso das pulpotomias onde se utilizou o agregado trióxido mineral (MTA), o cimento de Portland e o hidróxido de cálcio. Através da análise de artigos científicos, os resultados observados foram que tanto o MTA quanto o cimento de Portland podem ser empregados em pulpotomias e apresentam melhores resultados clínicos e radiográficos, se comparados ao hidróxido de cálcio. Isso se deve a sua maior biocompatibilidade, resultando em menor transtorno pós- -operatório, maior longevidade do tratamento e vitalidade do remanescente pulpar. Por fim, apesar das diferenças estatísticas encontradas em relação ao índice de sucesso do MTA e do cimento de Portland serem superiores quando comparados com o hidróxido de cálcio, os três apresentam resultados satisfatórios quando a técnica for cuidadosamente bem realizada. PALAVRAS-CHAVE: Materiais restauradores do canal radicular Pulpotomia Cimentos dentários. ABSTRACT The objective of this study is to compare the success rate of pulpotomies in which we used the mineral trioxide aggregate (MTA), Portland cement and calcium hydroxide. Through the analysis of scientific articles, the results point out that both the MTA and Portland cement can be used in pulpotomies and have better clinical and radiographic results when compared to calcium hydroxide. This is due to their greater biocompatibility, resulting in less post-operative disorder, treatment longevity and vitality of the remaining pulp. Finally, despite the higher statistical differences found in relation to the success rate of MTA and Portland cement when compared with the calcium hydroxide, the three present satisfactory results when the technique is thoroughly well done. KEY WORDS: Root canal filling materials Pulpotomy Dental cements. **** Cirurgiã-dentista, Especialista em endodontia pela Universidade Cruzeiro do Sul (ODONTOCENTER). karenkaiser@ibest.com.br, re_crespi@ hotmail.com **** Cirurgião-dentista, mestre em endodontia pela Universidade Luterana Do Brasil/RS - ULBRA. eder.tr@terra.com.br **** Cirurgião-dentista, mestre em endodontia pela Universidade São Leopoldo MANDIC. endopelisser@razaoinfo.com.br **** Cirurgiã-dentista, mestre em endodontia pela Universidade Luterana do Brasil/RS. apkviegas@terra.com.br 170

2 INTRODUÇÃO A busca pela manutenção da vitalidade e integridade pulpar é uma constante na Odontologia. Tentativas de proteção pulpar direta ocorrem desde o século XVIII, quando se recomendava recobrir a polpa exposta com uma placa côncava de ouro (Sales et al. 1, 2003). Desde então, vários materiais têm sido propostos com essa finalidade, apresentando propriedades favoráveis e desfavoráveis que devem ser consideradas de acordo com o caso. A pulpotomia é um tratamento conservador que tem por objetivo preservar a vitalidade pulpar, principalmente em dentes com rizogênese incompleta e com ápice aberto, e tem sido considerado um tratamento provisório que deveria ser seguido pela pulpectomia (Demarco et al. 2, 2002). Além disso, possibilita a restauração de dentes de forma direta e definitiva (Pimenta et al. 3, 1990). O material escolhido para a pulpotomia pode resultar em desvitalização dental, preservação da vitalidade pulpar, regeneração pulpar com ou sem formação de tecido reparador. (Chibinski e Czlusniak 4, 2003). O sucesso da pulpotomia deve ser avaliado de acordo com os seguintes critérios: não apresentar dor espontânea ou provocada, não causar comprometimento periapical e reabsorções internas e, quanto ao teste de sensibilidade pulpar, este deve ser positivo (Teixeira e Tancredo 5, 1994). O agregado trióxido mineral (MTA), o hidróxido de cálcio e cimento de Portland são os materiais mais utilizados para realização de pulpotomias, porém encontram-se na literatura divergências de resultados quando observada a formação de barreira de dentina, ocorrência de necrose e inflamação tecidual. Dessa forma, justifica-se a importância de se determinar qual dos materiais propostos apresenta melhores resultados em pulpotomias. Através da análise de artigos científicos relacionados ao assunto a presente revisão tem como objetivo avaliar o índice de sucesso das pulpotomias utilizando o MTA, o cimento de Portland e o hidróxido de cálcio. AGREGADO TRIÓXIDO MINERAL (MTA) O MTA é um pó fino hidrofílico desenvolvido por Mahmoud Torabinejad na Universidade de Loma Linda, Califórnia/EUA (Chibinski e Czlusniak 4, 2003). O pó é constituído de finas partículas, cujos componentes principais são o silicato tricálcico, o aluminato tricálcico e o óxido de silicato. Há também pequenas quantidades de alguns óxidos minerais, principais responsáveis pelas propriedades químicas e físicas desse material, além do óxido de bismuto, que lhe confere radiopacidade. Em comum com o hidróxido de cálcio, o MTA tem as propriedades de biocompatibilidade, capacidade de induzir formação de tecido mineralizado e ph final de 12,5. Além disso, merecem destaque, entre as propriedades do MTA, a ausência de potencial mutagênico, radiopacidade superior à dentina e boa resistência à compressão (Chibinski e Czlusniak 4, 2003, Duda e Losso 6, 2005). É um material biocompatível, capaz de manter a vitalidade pulpar, com capacidade osteoindutora que promove um selamento marginal adequado, prevenindo infiltrações, além de apresentar efeito antimicrobiano (Ruiz et al. 7, 2003, Torabinejad et al. 8, 1995). HIDRÓXIDO DE CÁLCIO Em 1920, Hermann introduziu na Odontologia o hidróxido de cálcio, que se tornou um marco histórico para a preservação pulpar. A partir dessa época, várias outras substâncias e associações foram propostas, desde o cimento de óxido de zinco e eugenol até os materiais mais recentes como o MTA (Derzan Júnior e Garcia 9, 1998). Quando empregado em pulpotomias, o hidróxido de cálcio promove necrose do tecido adjacente e inflamação do tecido contíguo, formando ponte de dentina na junção do tecido necrosado com o tecido vivo inflamado (Cohen ohen e Hargreaves 10, 2007). Foi proposto como uma alternativa ao formocresol para casos de pulpotomias de dentes decíduos em 1962 (Doyle et al., 1962 apud (Sonmez et al. 11, 2008) e o primeiro agente a mostrar capacidade de induzir a regeneração de dentina (Zander et al., 1939 apud (Sonmez et al. 11, 2008). É um pó branco, cristalino, altamente alcalino e ligeiramente solúvel em água, se dissociando em íons cálcio e hidroxila em solução. Os íons cálcio reagem com o dióxido de carbono nos 171

3 tecidos produzindo granulações de calcita. Esse processo conduz a um acúmulo de fibronectina que permite adesão e diferenciação celular, resultando na formação de ponte de tecido duro. Para que a mineralização ocorra, o hidróxido de cálcio deve ficar em contato direto com o tecido pulpar. Inicialmente, uma zona de necrose é formada adjacente ao hidróxido de cálcio e, em seguida, uma ponte de dentina é formada diretamente abaixo da zona de necrose ou a zona de necrose é reabsorvida e substituída por ponte de dentina (Sonmez et al. 11, 2008). CIMENTO DE PORTHLAND Na literatura recente, observa-se que o cimento de Portland apresenta seus constituintes básicos similares aos do MTA (Duda e Losso 6, 2005, Camilleri et al. 12, 2005). Recentemente vem sendo estudado como material substituto do MTA, pois tem demonstrado composição (com exceção do óxido de bismuto encontrado apenas no MTA, conferindo radiopacidade), atividade antimicrobiana, mecanismo de ação e resultados bastante similares ao MTA (Camilleri et al. 12, 2005, Holland et al. 13, 2001), sendo, portanto, um material economicamente mais viável e biologicamente compatível. Nos trabalhos estudados seu uso demonstrou efeito sobre o complexo dentino-pulpar semelhante ao obtido com MTA, após pulpotomias (Silva 14, 2003, Conti et al. 15, 2009, Holland et al. 16, 2001). REVISÃO DE LITERATURA Estima et al. 17 (2009), realizaram avaliação clínica e radiográfica do emprego do MTA Angelus em 30 pulpotomias em dentes decíduos com inflamação restrita à câmara pulpar, com preservação de 90 e 180 dias. Os resultados demonstraram, na avaliação de 90 dias, que todos os dentes estavam com estruturas de suporte periodontal preservadas. Com 180 dias, obtiveram um índice de 100% de formação de ponte de dentina. Ainda, Chibinski e Czlusniak 4 (2003) realizaram pulpotomia do elemento dental 85 com o uso de cimento MTA-Angelus seguindo o protocolo habitual. Em radiografia de controle após 6 meses, observaram condições de normalidade dental. Com esses resultados, os autores puderam concluir que o MTA apresentou bom comportamento clínico e radiográfico, não produzindo sinais e sintomas de patologia pulpar, preservando a vitalidade dos filetes pulpares remanescentes, sendo um material eficaz para a realização de pulpotomias. Em um estudo realizado para avaliar a resposta pulpar ao capeamento direto com MTA ou hidróxido de cálcio, em seres humanos, com relação à formação de ponte de dentina, 20 terceiros molares, livres de cárie, tiveram suas polpas expostas e capeadas. Após 2 meses, os dentes foram extraídos e os espécimes foram preparados para avaliação histológica e imuno-histoquímica. Histologicamente, 100% do grupo do MTA e 60% do grupo do hidróxido de cálcio formaram pontes de dentina. A espessura média das pontes de dentina observadas no grupo do MTA foi estatisticamente maior que a do grupo do hidróxido de cálcio (Min et al. 18, 2008). Sales et al 1. (2003) relataram um caso de pulpotomia do dente 47 em uma paciente de 16 anos. A paciente apresentava dor ao teste com frio, obtendo-se resposta positiva, porém sem qualquer alteração radiográfica que impossibilitasse o tratamento conservador. Sendo assim, procederam à pulpotomia com pasta de hidróxido de cálcio, obtendo sucesso com acompanhamento de 14 meses, com manutenção da vitalidade pulpar. Accorinte Mde et al. 19 (2008) comparam a resposta da polpa dental humana realizando pulpotomias empregando o MTA e o hidróxido de cálcio como material de recobrimento. Para tanto, realizaram 40 pulpotomias de dentes permanentes. As polpas foram capeadas com hidróxido de cálcio ou MTA, e os dentes observados em 30 e 60 dias para os dois materiais avaliados. Decorrido o período de observação, os dentes foram extraídos e avaliados histologicamente. Em relação à formação de ponte de dentina, o hidróxido de cálcio, após 30 dias, mostrou uma tendência para um desempenho superior em comparação com MTA no mesmo período, porém o hidróxido de cálcio apresentou maior resposta inflamatória e rápida formação de ponte de tecido duro em relação 172

4 ao MTA. Após 60 dias, tanto o hidróxido de cálcio quanto o MTA apresentaram uma resposta histológica similar e excelente, com formação de ponte de tecido duro em quase todos os casos e com baixo infiltrado inflamatório. Em estudo que avaliou histologicamente a resposta do tecido pulpar de dentes de cães em capeamento pulpar com o hidróxido de cálcio e o MTA, Briso et al. 20 (2006) analisaram 37 dentes de dois cães utilizando para o Grupo I pasta de hidróxido de cálcio P.A. e para o Grupo II capeamento com MTA. Os resultados apresentados pelo Grupo II foram significativamente melhores que os do Grupo I. Dos 19 casos tratados com hidróxido de cálcio, apenas 7 apresentaram formação completa de ponte de tecido duro, 3 com defeitos na formação e 1 caso com formação apenas nas paredes laterais. Já, em relação ao desempenho do MTA quanto à resposta pulpar, a formação de ponte de tecido duro foi encontrada em 12 dos 18 casos tratados. Apesar de ambos os grupos apresentarem resposta pulpar com formação de tecido duro, conclui-se que o MTA obteve melhores resultados. Com objetivo de comparar as características histomorfológicas dos tecidos quando utilizados, para recobrimento, o MTA e pasta de hidróxido de cálcio, Accorinte et al. 21 (2008) realizaram procedimentos de pulpotomia em 40 pré-molares humanos com extração indicada por motivos ortodônticos. Os dentes foram divididos em grupos de acordo com o material, período de extração e observação: Grupo 1, hidróxido de cálcio e extração após 30 dias; Grupo 2, hidróxido de cálcio e extração após 60 dias; Grupo 3, MTA e extração após 30 dias; e Grupo 4, MTA e extração após 60 dias. Todos os grupos tiveram bom desempenho na formação de ponte de tecido duro e resposta inflamatória. Uma resposta inferior foi observada no Grupo 1 quanto à formação de ponte de tecido duro quando comparada com os grupos 3 e 4. Queiroz et al. 22 (2005) avaliaram histologicamente a resposta do tecido pulpar e da região periapical quando aplicado MTA ou hidróxido de cáclio diretamente sobre a polpa de 26 dentes de cães. Após 90 dias, foram realizadas radiografias de controle, e dissecadas as mandíbulas e maxilas para os cortes histológicos e, assim, procederam à avaliação. Observaram que em 13 polpas tratadas com MTA, e em 13 tratadas com hidróxido de cálcio, houve formação de ponte de dentina e uma camada de odontoblastos normais subjacentes a ela. Observaram, ainda, que o tecido conjuntivo estava intacto, com quantidades consideráveis de fibroblastos e fibras colágenas, sem inflamação do tecido conjuntivo e regiões periapicais, e com cementoblastos na superfície do cemento. Ainda, o ligamento periodontal apresentou-se ricamente vascularizado sem sinais de espessamento. Duarte et al. 23 (2002) avaliaram a contaminação bacteriana e fúngica presente no MTA-Angelus (cinza e branco) e no cimento de Portland de um saco recém-aberto e de outro aberto há 2 meses. Os materiais foram colocados em 3ml de caldo de BHI (infusion in brain and heart) ágar e incubados a 37ºC por 24 horas, e em 3mL de caldo Sabouraud e incubados a 25ºC por 72 horas. Os resultados mostraram näo haver contaminaçäo nos materiais testados, pois a propriedade antibacteriana do cimento de Portland se deve ao fato de sua fabricação ocorrer em altíssimas temperaturas, possuindo alto ph pela presença de óxido de cálcio, sendo incompatível com o crescimento bacteriano. Porém, sua esterilização é obtida em autoclave por óxido de etileno (Islam et al. 24, 2006, Menezes et al. 25, 2004). Dessa forma, Conti et al. 15 (2009), realizaram pulpotomias com aplicação de cimento de Portland esterilizado em óxido de etileno, em 3 dentes humanos decíduos. Foram observadas, com o acompanhamento de 3, 6 e 12 meses, a preservação da vitalidade pulpar e a formação da barreira dentinária, sem presença de sintomatologia dolorosa ao longo do período. Holland et al. 16 (2001) analisaram o comportamento da polpa de dentes de cães após pulpotomia de 26 dentes e proteção do tecido pulpar com MTA e cimento de Portland. Após 60 dias, os animais foram sacrificados e os espécimes observados histologicamente, obtendo-se formação de ponte de dentina em 21 casos. Os resultados foram semelhantes, sendo observada a formação de dentina tubular em ambos os materiais. Em um estudo, para investigar a resposta pulpar em dentes de cães pulpotomizados com MTA-Angelus e cimento de Potland branco, Menezes et al. 25 (2004) realizaram pulpotomias em 38 dentes, sendo 19 para cada material a ser estudado. Após 120 dias, os animais foram sacrificados e os espécimes avaliados. Ambos os materiais tiveram resultados sema- 173

5 lhantes, com formação de tecido duro, sem presença de inflamação, necrose ou calcificações. Reiss-Araujo et al. 26 (2007) compararam histologicamente os efeitos do uso do MTA e do cimento de Portland em subcutâneo de ratos. Para isto, utilizaram 10 animais divididos em 2 grupos. Foram feitos retalhos na região de filtro superior, nos quais foram inseridos tubos de polietileno com MTA de um lado e cimento de Portland do outro. No Grupo I, 5 animais foram sacrificados após 2 semanas, e no Grupo II, 5 animais foram sacrificados após 12 semanas. Dos grupos avaliados, após a leitura das lâminas, verificaram que no Grupo I, com o cimento de Portland resultou um processo inflamatório agudo, e com o MTA em processo inflamatório mais brando. No Grupo II foram observados, tanto para o cimento de Portland quanto para o MTA, um processo inflamatório crônico decorridas 12 semanas. CONCLUSÕES Pelo que se pode observar na literatura pesquisada sobre o índice de sucesso dos materiais utilizados em pulpotomias, não restam dúvidas de que o uso de um material considerado ideal faz-se necessário com o objetivo de manter a vitalidade pulpar. Além disso, a implantação do tratamento conservador pulpar não requer investimento de alto custo, é de execução mais simples que um tratamento endodôntico radical e, finalmente, oferece ótimos resultados e elevados índices de sucesso. A biocompatibilidade e a formação de barreira de tecido mineralizado do MTA mostra semelhança na cicatrização do tecido pulpar, quando utilizado o hidróxido de cálcio ou o cimento de Portland, pois estes três materiais promovem a formação de ponte de dentina. Dessa forma, tanto o MTA quanto o cimento de Portland podem servir como substitutos satisfatórios ao Hidróxido de Cálcio, ainda utilizado pelo seu menor custo e grande aceitabilidade. Apesar de o cimento ser um material científicamente comprovado, mostrando resultados favoráveis para os casos de pulpotomia, e também ser uma opção mais acessível economicamente, quando comparado ao MTA, ainda não pode ser utilizado em pacientes, pois seu uso em estudos ocorre de forma não-oficial. Porém, sua eficácia e utilização é comprovada com as pesquisas (Conti et al. 15, 2009, Duarte et al. 23, 2002, Islam et al. 24, 2006, Menezes et al. 25, 2004), sendo uma alternativa viável, a partir do momento em que for aprovado pelos órgãos regulamentadores. Portanto, tanto o MTA quanto o cimento de Portland podem ser empregados em pulpotomias com melhores resultados clínicos e radiográficos quando comparados ao hidróxido de cálcio, pela maior biocompatibilidade, resultando em menor transtorno pós-operatório, maior longevidade do tratamento e vitalidade do remanescente pulpar. (Chibinski e Czlusniak 4, 2003, Estima et al. 17, 2009, Min et al. 18, 2008, Accorinte Mde et al. 19, 2008, Briso et al. 20, 2006). 174

6 REFERÊNCIAS 1. Sales GCF, Santos RL, Mota LQ, Lima GGC, Barbosa RPS. Pulpotomia em dente permanente jovem Odontol clín-cient 2003 maio-ago.;2(2): Demarco FF, Mota CS, Teixeira LdS, Tarquino SBC. Pulpotomia: uma alternativa para polpas inflamadas em dentes afetados pela cárie: revisão de literatura e relato de caso RPG rev pos-grad 2002 jan.-mar.;9(1): Pimenta LAF, Giannini M, Marchi GM. Restauração com compósito em dentes posteriores submetidos à pulpotomia Rev ABO Nac 1990 abr.-maio 7(2): Chibinski ACR, Czlusniak GD. Utilização do agregado trióxido mineral (MTA) em pulpotomias de dentes decíduos: relato de caso. Publ UEPG Ci Biol Saúde, Ponta Grossa 2003 set.-dez.;9(3-4): Teixeira LL, Tancredo N. Aspectos clínicos e radiográficos nas pulpotomias quando do uso de uma associação corticosteróide-antibióticos Rev Odonto Ciênc 1994 dez. ;9(18): Duda JG, Losso EM. O uso do agregado de trióxido mineral (MTA) em odontopediatria Arq odontol 2005 jan.-mar;41(1): Ruiz PA, Souza AHF, Amorim RFB, Carvalho RA. Agregado de trióxido mineral (MTA): uma nova perspectiva em endodontia Rev bras odontol 2003 jan.-fev.;60(1): Torabinejad M, Hong CU, Lee SJ, Monsef M, Pitt Ford TR. Investigation of mineral trioxide aggregate for root-end filling in dogs. J Endod 1995 Dec;21(12): Derzan Júnior E, Garcia RB. Tratamento conservador da polpa dental: aspectos atuais Rev bras odontol 1998 set.-out. ;55(5): Cohen S, Hargreaves K. Caminhos da polpa. Rio de Janeiro: Elsevier; Sonmez D, Sari S, Cetinbas T. A Comparison of four pulpotomy techniques in primary molars: a long-term follow-up. J Endod 2008 Aug;34(8): Camilleri J, Montesin FE, Di Silvio L, Pitt Ford TR. The chemical constitution and biocompatibility of accelerated Portland cement for endodontic use. Int Endod J 2005 Nov;38(11): Holland R, de Souza V, Nery MJ, Faraco Junior IM, Bernabe PF, Otoboni Filho JA, et al. Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tube filled with mineral trioxide aggregate, Portland cement or calcium hydroxide. Braz Dent J (1): Silva RM. Avaliação microscópica da resposta do complexo dentino-pulpar de dentes de cães ao agregado de trióxido mineral, cimento portland e cimento portland branco após pulpotomia [Mestrado]. Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru; Conti TR, Sakai VT, Fornetti AP, Moretti AB, Oliveira TM, Lourenco Neto N, et al. Pulpotomies with Portland cement in human primary molars. J Appl Oral Sci 2009 Jan- -Feb;17(1):

7 16. Holland R, de Souza V, Murata SS, Nery MJ, Bernabe PF, Otoboni Filho JA, et al. Healing process of dog dental pulp after pulpotomy and pulp covering with mineral trioxide aggregate or Portland cement. Braz Dent J (2): Estima DCC, Vasconcelos MMVB, Couto GBL, Maciel ACFQ, Botelho KVG, Melo MMDC. Avaliação clínica e radiográfica do emprego do mineral trióxido agregado (MTA) em dentes decíduos pulpotomizados Odontol clín-cient 2009 abr.-jun.;8(2): Min KS, Park HJ, Lee SK, Park SH, Hong CU, Kim HW, et al. Effect of mineral trioxide aggregate on dentin bridge formation and expression of dentin sialoprotein and heme oxygenase-1 in human dental pulp. J Endod 2008 Jun;34(6): Accorinte Mde L, Holland R, Reis A, Bortoluzzi MC, Murata SS, Dezan E, Jr., et al. Evaluation of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide cement as pulp-capping agents in human teeth. J Endod 2008 Jan;34(1): Briso AL, Rahal V, Mestrener SR, Dezan Junior E. Biological response of pulps submitted to different capping materials. Braz Oral Res 2006 Jul-Sep;20(3): Accorinte ML, Loguercio AD, Reis A, Carneiro E, Grande RH, Murata SS, et al. Response of human dental pulp capped with MTA and calcium hydroxide powder. Oper Dent 2008 Sep-Oct;33(5): Queiroz AM, Assed S, Leonardo MR, Nelson-Filho P, Silva LA. MTA and calcium hydroxide for pulp capping. J Appl Oral Sci 2005 Jun;13(2): Duarte MAH, Weckwerth PH, Weckwerth ACVB, Kuga MC, Simões JRdB. Avaliação da contaminação do MTA Angelus e do cimento de Portland JBC j bras clin odontol integr 2002 mar.-abr.;6(32): Islam I, Chng HK, Yap AU. Comparison of the physical and mechanical properties of MTA and portland cement. J Endod 2006 Mar;32(3): Menezes R, Bramante CM, Garcia RB, Letra A, Carvalho VG, Carneiro E, et al. Microscopic analysis of dog dental pulp after pulpotomy and pulp protection with mineral trioxide aggregate and white Portland cement. J Appl Oral Sci 2004 Jun;12(2): Reiss-Araujo CdJ, Paim KdS, Rios MdA, Albuquerque DSd, Vanny JR. Estudo histológico comparativo entre o mta e o cimento de Portland. Rev odontol Univ Cid Sao Paulo 2007 maio-ago.;19(2):