SÉRGIO NOGUEIRA NEMER

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1 SÉRGIO NOGUEIRA NEMER Avaliação da força muscular inspiratória (Pi Max), da atividade do centro respiratório (P 0.1) e da relação da atividade do centro respiratório/força muscular inspiratória (P 0.1 / Pi Max) sobre o desmame da ventilação mecânica Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Área de concentração: Pneumologia Orientadora: Profa. Dra. Carmen Sílvia Valente Barbas São Paulo 2007

2 DEDICATÓRIA À minha amada filha Larissa, tão bebê, que mesmo sem saber, me inspirou e me inspira em tudo na minha vida. À minha esposa Cláudia, que teve a paciência e compreensão de me ter sempre tão próximo, mas em alguns momentos, tão distante, para poder me dedicar aos estudos... Aos meus pais, Guiomar e Nilton por toda ajuda na língua Portuguesa e Inglesa, e em especial a toda minha família pela ajuda no decorrer da minha vida. À Prof. Dra. Carmen Sílvia Valente Barbas, por sua incansável e inigualável dedicação e paciência em ensinar, ajudar, e em me fazer crescer profissionalmente. Ao Dr. Paulo César Pereira de Souza, chefe da UTI do Hospital de Clínicas de Niterói, por sua eterna confiança e valorização do meu trabalho. Ao Dr. Charles Souleyman, diretor do Hospital de Clínicas de Niterói, por toda ajuda e confiança prestada ao meu trabalho e ao doutorado. Aos meus colegas de pós-graduação, aos professores da Universidade de São Paulo, em especial aos professores Mário Terra, Rogério de Souza, Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho e Francisco Vargas Suso pelo apoio e oportunidade de realização deste Doutorado e aos Drs Pedro Caruso, Eduardo Meyer e Marcelo Amato pelos comentários oportunos durante a minha qualificação. E finalmente aos fisioterapeutas do Hospital de Clínicas de Niterói pela ajuda imprescindível na obtenção dos dados deste trabalho...

3 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Nilton e Guiomar e ao meu irmão Artur, professores de inglês e português, por toda revisão da gramática e auxílio nas traduções. Aos fisioterapeutas do Hospital de Clínicas de Niterói: Cláudia da Silva, Cátia Coimbra, Cláudia Cadilhe, Cláudia Savedra, Eduardo Farias, Iracema Serôdio, Jefferon Braga Caldeira, Jordan Brust, Juliana Dias, Juliani Goulart, Lara Tabajaras, Lea Ferreira, Leandro Azeredo, Lílian Paraíso, Luciene Caldeira, Luis Roberto Oliveira, Marcius Rocha, Marcelo Andrade, Michelle Cabral, Monclar Polycarpo, Paulo Reis, Rafael Maia, Ricardo Gago, Rodrigo Ramos, Soraya Machado, Thiago Clipes, Vladimir Godinho, Vinícius Nery, Carlos Alexandre Barbosa, Elaine Ávila, Lívia Osório, Luiz Carlos e Victor Carvalho e Silva, pela ajuda na coleta de dados para este estudo. Aos médicos da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas de Niterói Drs João Andrade, Moyzés Damasceno, Jorge Isidoro e Simone Vinhas pela colaboração e incentivo na realização deste trabalho. À Prof. Dra. Carmen Sílvia Valente Barbas, por toda sua imensa ajuda na realização deste estudo.

4 SUMÁRIO Lista de abreviaturas Lista de siglas Lista de tabelas Lista de figuras Resumo Summary 1.INTRODUÇÃO DEFINIÇÃO DE DESMAME E DESMAME DIFÍCIL PRINCIPAIS EVENTOS QUE OCORREM APÓS O INÍCIO DA RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA FALHA NO DESMAME PROTOCOLOS DE DESMAME MODOS DE DESMAME PROGNÓSTICO DO DESMAME DESMAME VERSUS EXTUBAÇÃO PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA, PRESSÃO DE OCLUSÃO NAS VIAS AÉREAS E SUAS RELAÇÕES PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA (Pi MAX) PRESSÃO DE OCLUSÃO NAS VIAS AÉREAS (P 0.1) RELAÇÃO P 0.1 / Pi MAX RELAÇÃO FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA / VOLUME CORRENTE PRODUTO DA P 0.1 PELA RELAÇÃO FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA / VOLUME CORRENTE...31

5 2. HIPÓTESE OBJETIVOS MÉTODOS CRITÉRIOS DE ADMISSÃO DOS PACIENTES MENSURAÇÃO DA P 0.1 TRAQUEAL MENSURAÇÃO DA RELAÇÃO FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA / VOLUME CORRENTE (RELAÇÃO FR / VC) MENSURAÇÃO DA Pi MAX CRITÉRIOS PARA DEFINIR A FALHA DE EXTUBAÇÃO CRITÉRIOS PARA DEFINIR A FALHA NO DESMAME ANÁLISE ESTATÍSTICA TESTES UTILIZADOS FÓRMULAS UTILIZADAS PARA A AVALIAÇÃO DOS ÍNDICES RECEIVER OPERATING CHARACTERISTICS, OU CURVA ROC RESULTADOS CURVA ROC DOS ÍNDICES AVALIADOS DISCUSSÃO ACURÁCIA DOS ÍNDICES AVALIADOS EM RELAÇÃO À PiMAX EM RELAÇÃO À P EM RELAÇÃO À P 0.1 / Pi MAX EM RELAÇÃO À FR / VC EM RELAÇÃO À P 0.1 X FR / VC... 79

6 5.2. ACURÁCIA DOS ÍNDICES INTEGRATIVOS E NÃO INTEGRATIVOS P 0.1, Pi MAX E RELAÇÃO P 0.1 / Pi MAX EM PACIENTES INTUBADOS E TRAQUEOSTOMIZADOS POPULAÇÃO ESTUDADA DIVERGÊNCIA ENTRE OS CRITÉRIOS QUE AVALIAM A ACURÁCIA DOS ÍNDICES LIMITAÇÕES DO ESTUDO MENSURAÇÃO DA Pi MAX SEM VÁLVULA UNIDIRECIONAL MENSURAÇÃO DA P 0.1 SEM BALÃO ESOFÁGICO AUSÊNCIA DE GRUPO PRÉVIO PARA VALIDAÇÃO DOS PONTOS DE CORTES ENCONTRADOS CONCLUSÕES PERSPECTIVAS FUTURAS REFERENCIAS

7 LISTA DE ABREVIATURAS cm H 2 O: centímetros de água L / min: litros por minuto mm Hg: milímetros de mercúrio mg / dl: miligramas por decilitro

8 LISTA DE SIGLAS APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation AVC: Acidente vascular cerebral CO 2 : Dióxido de carbono CPAP: Pressão positiva contínua nas vias aéreas CRF: Capacidade residual funcional CROP: integração de complacência dinâmica, freqüência respiratória, oxigenação arterial e da Pi Max DA: Diagnóstico de acurácia DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica DP: Desvio padrão EAP: Edema agudo de pulmão EP: Erro padrão FiO 2 : Fração inspirada de oxigênio FN: Falso negativo FP: Falso positivo FR / VC: Relação freqüência respiratória / volume corrente IRF: Índice resistência fadiga IRRS: Índice de respiração rápida e superficial LPA: Lesão pulmonar aguda O 2 : Oxigênio P 0.1: pressão de oclusão nas vias aéreas em 0.1 milisegundo da inspiração PaO 2 : Pressão parcial arterial de oxigênio PaCO 2 : Pressão parcial arterial de dióxido de carbono

9 Pdi: Pressão transdiafragmática Pe Max: Pressão expiratória máxima Pes: Pressão esofágica PEEP: Pressão expiratória positiva final Pga: Pressão gástrica ph: percentual de hidrogênio Pi Max: Pressão inspiratória máxima PO: Pós-operatório PSV: ventilação com suporte pressórico ROC: Receiver operating characteristic SIMV: Ventilação mandatória intermitente sincronizada SARA: Síndrome da angústia respiratória aguda TCE: Traumatismo crânio encefálico TEP: Trombo embolismo pulmonar Ti: Tempo inspiratório Ttot: Tempo total da respiração TOT: Tubo oro traqueal TQT: Traqueostomia VIDD: Ventilação induzindo à disfunção diafragmática VMC: Ventilação mecânica controlada VN: Verdadeiro negativo VP: Verdadeiro positivo VPN: Valor preditivo negativo VPP: Valor preditivo positivo

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Principais características dos pacientes avaliados Tabela 2. Média, desvio padrão, mediana, valores mínimos e máximos em relação ao PACHE II, ao tempo de ventilação mecânica a aos índices avaliado Tabela 3. Comparações entre as médias dos índices avaliados em relação aos pacientes desmamados e não desmamados Tabela 4. Pontos de cortes encontrados para os 5 índices avaliados Tabela 5. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e diagnóstico de acurácia para os 5 índices avaliados..56 Tabela 6. Resultados das médias dos índices que avaliam as pressões em vias aéreas nos pacientes intubados e traqueostomizados Tabela 7. Resultados dos índices avaliados, do desmame e destino dos pacientes Tabela 8. Área abaixo da curva ROC e erro padrão para os índices avaliados Tabela 9. P valor para as comparações entre as áreas abaixo das curvas ROC... 62

11 LISTA DE FIGURAS Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura

12 RESUMO: Nemer, SN. Avaliação da força muscular inspiratória (Pi Max) da atividade do centro respiratório (P 0.1) e da relação da atividade do centro respiratório/força muscular inspiratória (P 0.1 / Pi Max) sobre o desmame da ventilação mecânica [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Introdução: a hipótese deste estudo é de que a Pressão inspiratória máxima, Pressão de oclusão traqueal e sua razão podem predizer a evolução do desmame da ventilação mecânica em uma população mista de Terapia Intensiva. Métodos: A Pi Max, P 0.1 e a razão P 0.1 / Pi Max foram mensuradas em setenta pacientes consecutivos, intubados ou traqueostomizados, e ventilados mecanicamente, que preencheram os critérios para desmame da ventilação mecânica. Após a mensuração da Pi Max, P 0.1 e ainda da freqüência respiratória e volume corrente em litros com o cálculo da relação FR/VC e do produto P 0.1 x FR/VC, os pacientes foram submetidos a um teste de respiração espontânea. Os pacientes que toleraram o teste de respiração espontânea e não precisaram retornar para a ventilação mecânica no período de 24 horas foram considerados desmamados. A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, diagnóstico de acurácia e a área sob a curva ROC ( receiver operating characteristic curve ) foram calculadas. Resultados: Os valores médios da P 0.1, Pi Max, P 0.1 / Pi Max, FR / VC e P 0.1 x FR /VC foram de 2,49±1,2, -34,6±13, 0,07±0,01, 75,4±33 e 184,6±123 respectivamente para os pacientes desmamados e 4,36± 2,0, -32,1±11,0, 0,15± 0,09, 148,4± 42 e 652,9± 358 para os não desmamados da ventilação mecânica. Todos os índices distinguiram entre os pacientes desmamados e não desmamados, à exceção da Pi Max. A sensibilidade para a P 0.1, Pi Max, P 0.1 / Pi Max, FR / VC e P 0.1 x FR /VC foi de 78,85, 65,38, 80,77, 82,69, 88,46 respectivamente. A especificidade para a P 0.1, Pi Max, P 0.1 / Pi Max, FR / VC e P 0.1 x FR /VC foi de 72,2, 38,8, 72,2, 83,3, 72,2 respectivamente. Os valores preditivos positivos para a P 0.1, Pi Max, P 0.1

13 / Pi Max, FR / VC e P 0.1 x FR /VC foram respectivamente 89,1, 75,5, 89,3, 93,4 e 90,2. Os valores preditivos negativos para a P 0.1, Pi Max, P 0.1 / Pi Max, FR / VC e P 0.1 x FR /VC foram respectivamente de 54,1, 28,0, 56,5, 62,5 e 68,4. O diagnóstico de acurácia para a P 0.1, Pi Max, P 0.1 / Pi Max, FR / VC e P 0.1 x FR /VC foi respectivamente de 77,1, 58,5, 78,5, 82,8 e 84,2. As áreas abaixo da curva ROC para a P 0.1, Pi Max, P 0.1 / Pi Max, FR / VC e P 0.1 x FR /VC foram respectivamente 0,76± 0,06, 0,52±0,08, 0,78±0,06, 0,90±0,04 e 0,84±0,05. A comparação da áreas abaixo da curva ROC mostrou que os melhores índices foram a relação FR/VC, o produto P 0.1 x FR/VC e a relação P 0.1 / Pi Max não havendo diferença estatística entre eles. A pior área abaixo da curva ROC foi do índice Pi Max. Os índices de desmame da ventilação mecânica P 0.1, Pi Max e P 0.1/ Pi Max não foram diferentes estatisticamente entre os pacientes intubados e traqueostomizados. Conclusão: os melhores índices foram a relação FR/VC, o produto P 0.1 x FR/VC e a relação P 0.1 / Pi Max não havendo diferença estatística entre eles.

14 SUMMARY: Nemer SN. Evaluation of maximal inspiratory pressure (Pi Max), Airway Occlusion Tracheal Pressure (P 01) and its ratio in weaning outcome of mechanical ventilation [thesis]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo;2007. Introduction: We hypothesized that maximal inspiratory pressure (Pi Max), airway tracheal occlusion pressure (P 0.1) and its ratio (P 0.1/Pi Max) can be used to predict weaning outcome in a mixed ICU mechanically ventilated patients. Methods: Pi Max, P 0.1 and P 0.1 / Pi Max ratio were measured in seventy consecutive intubated or tracheostomized, mechanically ventilated patients, who fulfilled weaning criteria. After these measurements of Pi Max, P0.1, respiratory rate and expiratory tidal volume (L) with the calculation of f / Vt ratio and the product P0.1x f / Vt, the patients were submitted to a spontaneous breathing trial (SBT). Those who were able to sustain the SBT and had no need to return to mechanical ventilation in the following 24 hours were considered weaned. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, diagnostic accuracy and Receiver- operating-characteristics (ROC) curves for this population were calculated. Results: The mean value of P 0.1, Pi Max, P 0.1 / Pi Max, FR / VC e P 0.1 x FR /VC were 2,49 ±1,2, -34,6± 13, 0,07± 0,01, 75,4±33 and 184,6±123 respectively for the weaned patients and 4,36± 2,0, -32,1±11,0, 0,15± 0,09, 148,4± 42 e 652,9± 358 for the not weaned patients. All the indexes distinguished between the weaned and not weaned patient, except for the Pi Max. The sensitivity for the P 0.1, Pi Max, P 0.1 / Pi Max, FR / VC

15 and P 0.1 x FR /VC were respectively 78,85, 65,38, 80,77, 82,69, 88,46. The specificity for P 0.1, Pi Max, P 0.1 / Pi Max, FR / VC and P 0.1 x FR /VC were 72,2, 38,8, 72,2, 83,3, 72,2 respectively. The positive predictive value for P 0.1, Pi Max, P 0.1 / Pi Max, FR / VC and P 0.1 x FR /VC were respectively 89,1, 75,5, 89,3, 93,4 e 90,2. The negative predictive value for P 0.1, Pi Max, P 0.1 / Pi Max, FR / VC and P 0.1 x FR /VC were respectively 54,1, 28,0, 56,5, 62,5 e 68,4. The diagnostic accuracy for P 0.1, Pi Max, P 0.1 / Pi Max, FR / VC and P 0.1 x FR /VC were respectively 77,1, 58,5, 78,5, 82,8 e 84,2. The area under the ROC curves for P 0.1, Pi Max, P 0.1 / Pi Max, FR / VC and P 0.1 x FR /VC were respectively 0,76± 0,06, 0,52±0,08, 0,78±0,06, 0,90±0,04 e 0,84±0,05. The comparison among the areas under the ROC curves showed that the best weaning indexes were f / Vt ratio, the product P 0.1 x f / Vt and the P0.1/ Pi Max ratio with no statistic differences among them. The Pi Max presented the smaller area under the ROC curve. The weaning indexes P 0.1, Pi Max e P 0.1/ Pi Max were not statistically different between intubated or tracheostomized patients. Conclusion: The best weaning indexes were f/vt ratio, the product P 0.1 x f/vt and the P 0.1 / Pi Max ratio with no statistically difference among them.

16 1. INTRODUÇÃO

17 2 1) INTRODUÇÃO 1.1) Definições de desmame e desmame difícil O desmame ou a descontinuação da ventilação mecânica é de extrema importância na terapia intensiva, podendo ser definido como o processo de transição entre a ventilação mecânica e a respiração espontânea 1. Este processo é responsável por cerca de 42 % do tempo de permanência na ventilação mecânica 2, 3 e inclui a abordagem de uma equipe multidisciplinar; médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, nutricionistas e em algumas vezes, até psicólogos. Embora a maioria dos pacientes possa ser desmamada sem maiores dificuldades, mais de 25 % 4 apresentam dificuldades para a retirada do suporte ventilatório. Esta percentagem de pacientes que não tolera a respiração espontânea se torna grandiosa à medida que as dificuldades aumentam e o paciente se torna dependente do ventilador mecânico, sendo o desmame difícil, um dos maiores desafios a serem vencidos na terapia intensiva. As definições de desmame difícil, ventilação mecânica prolongada, paciente ventilador dependente são polêmicas e controversas. Embora distintas, algumas revisões definem desmame difícil e paciente ventilador dependente, como aqueles que falharam na tentativa de respiração espontânea após 24 horas de ventilação mecânica 2,5, ou que requereram ventilação mecânica por mais de 72 horas 5. Alguns autores definem ventilação mecânica prolongada, quando esta é superior a 48 horas 6,

18 3 enquanto outros, quando esta é superior a 96 horas 7. Ainda, existe estudo que define o paciente como difícil de ser desmamado aquele que falhou repetidamente na tentativa de desmame após 14 a 21 dias 8 e ventilação mecânica prolongada quando o paciente se mantém em ventilação mecânica por mais de 21 dias ) Principais eventos que ocorrem após o início da respiração espontânea Várias alterações podem acontecer durante os 30 a 60 minutos após o início da respiração espontânea: o esforço respiratório pode aumentar até mais que quatro vezes em relação ao valor normal, a resistência das vias aéreas pode aumentar até sete vezes em relação ao valor normal, a elastância pulmonar pode aumentar até cerca de cinco vezes em relação ao valor normal 4, enquanto a complacência do sistema respiratório pode se reduzir proporcionalmente. Pacientes que falham no desmame podem apresentar uma elevação na PaCO 2 de até 13 mm Hg 11, sendo que este aumento corresponde a uma elevação proporcional do esforço respiratório 11, 12. Não só a hipercapnia, mas como também a hipoxemia levam ao aumento do trabalho respiratório e a sensação de dispnéia 13. A hipoxemia é identificada pelos quimiorreceptores periféricos, localizados nos corpúsculos carotídeos, na bifurcação das artérias carótidas comuns e nos

19 4 corpúsculos aórticos acima e abaixo do arco aórtico e transmitida para o centro respiratório 14. A hipercapnia é identificada tanto pelos receptores periféricos, mas principalmente pelos centrais, localizados na superfície ventral do bulbo, próximo a saída dos nervos glossofaríngeo e vago 14. A hipoxemia e a hipercapnia, portanto, aumentam o estímulo neuromuscular da respiração ) Falha no desmame A falha no desmame pode ser conseqüência de fatores como anormalidades neuromusculares, fadiga muscular respiratória, comprometimento da mecânica pulmonar, alterações da troca gasosa e ou comprometimento do estímulo central da respiração 15. Doenças como a esclerose lateral amiotrófica, miastenia gravis, síndrome de Guillain Barré entre outras, podem tornar o desmame impossível, difícil ou ao menos mais prolongado, pela degeneração e perda progressiva de neurônios motores na medula espinhal 16, por comprometimento na transmissão da acetilcolina na junção neuromuscular 17 e redução da velocidade da condução nervosa conseqüente à polineuropatia 18. No entanto, via de regra, estas doenças não afetam o estímulo central da respiração, estando o centro respiratório geralmente íntegro, porém devido a fraqueza da musculatura respiratória, estes pacientes estão propensos a apresentar atelectasias do parênquima pulmonar, especialmente dos lobos pulmonares inferiores, proporcionando trocas gasosas inadequadas.

20 5 A fadiga muscular respiratória pode ocorrer como conseqüência à não eficiência da bomba muscular respiratória como consequência do desequilíbrio entre a demanda e a capacidade do sistema respiratório 19, ou seja, uma carga de trabalho elevada para uma capacidade muscular respiratória reduzida. Pacientes que apresentam doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), doenças pulmonares intersticiais e falência cardíaca crônica apresentam as cargas resistivas e elásticas 3 a 4 vezes mais elevadas que indivíduos normais 19, piorando efetivamente a troca gasosa. A elevação das cargas resistivas e elásticas eleva progressivamente o esforço respiratório, reduzindo a capacidade do sistema respiratório e a probabilidade de tolerância à respiração espontânea, resultando muitas vezes em fadiga muscular respiratória. Um dilema existe em relação à disfunção dos músculos respiratórios 19 : os pacientes que falham na tentativa de desmame estão em risco considerável de desenvolver fadiga muscular respiratória? Ou é a fadiga muscular respiratória que induz à falha no desmame? Baseado em estudos experimentais em indivíduos saudáveis 20, em animais 21 e em dados de pacientes que desenvolveram fadiga muscular respiratória durante a falha de desmame, alguns investigadores 15, postularam que a falha no desmame pode precipitar a lesão muscular respiratória e prolongar o tempo de ventilação mecânica. De fato, a falha no desmame obriga o retorno à ventilação mecânica e um necessário período de repouso muscular (geralmente horas), muitas vezes associado à sedação para este ser

21 6 mais efetivo, para reversão do estado de fadiga muscular. Embora os pacientes que apresentam a falha no desmame estejam em risco elevado de desenvolver a fadiga muscular respiratória, a fadiga de baixa freqüência do diafragma não foi observada no estudo de Laghi et al 26. Estes autores 26 atribuíram ao grande recrutamento dos músculos inspiratórios e expiratórios da parede torácica e aos sinais clínicos de desconforto respiratório, fatores que levam o paciente a ser re-conectado ao ventilador mecânico, a não ocorrência da fadiga de baixa freqüência. De acordo com o tempo de inatividade da musculatura respiratória, dá-se início o processo de hipotrofia muscular e ou fraqueza muscular, resultando na elevação do tempo de ventilação mecânica e em maiores possibilidades de tornar o desmame progressivamente mais difícil. Pacientes que falham no desmame estão em desvantagem em relação aqueles desmamados, pois apresentam importante comprometimento da mecânica pulmonar ) Protocolos de desmame 1.4.1) Modos de desmame Outro tema polêmico em relação ao desmame são os protocolos de descontinuação da ventilação mecânica. Em relação aos modos de desmame, estes foram exaustivamente explorados na literatura. Entre os modos convencionais de desmame, estão a ventilação com suporte pressórico (PSV), o tubo T e a ventilação mandatória intermitente

22 7 sincronizada (SIMV). Vários estudos mostraram resultados divergentes em relação a qual modo de desmame poderia proporcionar melhor resultado na retirada do paciente da ventilação mecânica 27,28,29. Duas grandes revisões da literatura sobre desmame não mostraram diferenças importantes entre os modos disponíveis 2, 30, sendo que uma delas 30 identificou que a SIMV poderia levar a um período de desmame de maior duração e que uma prova de respiração espontânea diária estaria associada aos desmames de menor duração ) Prognóstico do desmame Os protocolos de desmame são amplamente debatidos na literatura. Por mais de três décadas os autores vem selecionando os melhores parâmetros preditivos para o desmame. Um dos primeiros estudos de grande relevância mostrou que a decisão clínica da descontinuação da ventilação mecânica geralmente é arbitrária, baseada no auto julgamento e experiência dos clínicos 31. É fato que o julgamento de médicos experientes tem grande importância na decisão da retirada do suporte ventilatório, pois pelo conhecimento da fisiopatologia da insuficiência respiratória subjacente, estes devem ser capazes de identificar o motivo específico da impossibilidade do desmame e ou falha deste. Alguns pontos em comum estão presentes na maioria dos estudos sobre desmame, como por exemplo, a necessidade de melhora clínica significativa ou a resolução da causa da

23 8 falência respiratória aguda 27 29, 32. Não há dúvida de que estes dois fatores são essenciais para o sucesso do desmame, pois é pouco provável que um determinado paciente assuma novamente a respiração espontânea sem que o motivo que o levou para a ventilação mecânica tenha sido minimizado ou solucionado. Infelizmente nem todos os pacientes que são submetidos à ventilação mecânica têm a causa de sua falência respiratória solucionada. Alguns pacientes apresentam doenças sem resolução, como a esclerose lateral amiotrófica, as distrofias musculares progressivas, as lesões completas e / ou parciais da medula espinhal, miastenia gravis, etc. Estes pacientes geralmente apresentam um desmame difícil e algumas vezes, impossível, mas muitos ainda podem ser desmamados mediante a grande dedicação e trabalho de toda uma equipe multidisciplinar a qual tenta minimizar as ações destas doenças sobre o sistema respiratório com programas de tratamento e de reabilitação. Nestes casos, a doença permanece, e o que temos que aguardar para iniciar o desmame é algum momento de estabilidade da doença subjacente. Na presença de um desmame difícil, muitas vezes associado a não resolução completa da doença subjacente, o auto julgamento do médico, baseado em sua experiência, pode ter menor importância, tornando-se imprescindível a adoção de outras medidas para uma avaliação prévia mais acurada. Apesar de toda a estimativa de que basta a experiência para julgar o prognóstico do desmame, há evidência de que os médicos não retiram o suporte ventilatório prontamente 33, sem uma prévia avaliação completa das possibilidades de desmame. De acordo apenas com o julgamento médico, não há uma

24 9 predição acurada do desmame, com valores preditivos positivos e negativos de cerca de 50 e 67% 34. Cerca de 50% dos pacientes que são auto extubados, sem uma avaliação prévia do sucesso ou não deste desmame permanecem em respiração espontânea 35, 36. Quanto a reversão da causa que levou os pacientes à ventilação mecânica ter sido solucionada ou minimizada, alguns pacientes são inadvertidamente submetidos à tentativa de desmame, a qual acaba não sendo bem sucedida, com necessidade de retorno para a ventilação mecânica. Este retorno para a ventilação mecânica pode muitas vezes se associar a infecção e outras complicações como uso prolongado de sedação, contribuindo para um aumento da morbidade e mortalidade destes pacientes 37, 38, 39, aumento da incidência de choque séptico e falência de múltiplos órgãos A mortalidade destes pacientes pode ultrapassar 50%, principalmente nos ventilados por períodos superiores a 20 dias 43. Portanto, estudos referentes a previsão e incidência das falhas de desmame são necessários na tentativa de diminuirmos a morbi-mortalidade dos pacientes que são descontinuados do suporte ventilatório mecânico. Em 2004, Krishnan et al. 44 compararam dois grupos similares de pacientes submetidos ao desmame da ventilação mecânica (um com protocolo de desmame e outro não) e concluíram que os protocolos de desmame podem ser desnecessários em uma UTI fechada, com médicos de alto nível e visitas médicas estruturadas. Apesar deste estudo, a maioria das revisões sobre protocolos de desmame mostra que os protocolos de desmame estão associados à redução do tempo de ventilação mecânica e

25 10 maior sucesso do desmame 2, 33, De acordo com o estudo de Ely et al 33, a utilização de protocolos de desmame esteve associada à menor tempo de ventilação mecânica, menor incidência de complicações e menores custos na terapia intensiva. Os protocolos não representam regras rígidas mas sim guias direcionados aos cuidados de pacientes específicos 46. Os protocolos objetivam ainda, descontinuar a ventilação mecânica de forma segura e eficiente, reduzindo as diversas variações particulares entre os diversos profissionais que possam estar dirigindo o desmame do ventilador mecânico. A ventilação mecânica induzindo disfunção diafragmática (VIDD) vem sendo mais profundamente pesquisada recentemente A atrofia muscular diafragmática se desenvolve mais precocemente do que se imaginava, sendo possível que seu início aconteça até nas primeiras 18 horas de ventilação mecânica controlada (VMC), sendo mais extensa e evidente do que a atrofia dos músculos periféricos 48. O desuso da musculatura diafragmática pode ser a causa primária da VIDD 49 e de uma forma geral, a atrofia por desuso pode resultar da redução da síntese de proteínas, pelo aumento da proteólise, ou de ambos 48. O estiramento diafragmático 49, e a mobilidade passiva do diafragma em pequenas amplitudes, como conseqüência do uso de baixos volumes correntes, observada durante a estratégia de proteção pulmonar em pacientes com SARA 51, 52, embora demonstrando redução significativa da mortalidade e evidência grau A 53 para sua utilização nestes pacientes, também vem sendo apontada como um dos fatores que pode levar a VIDD 49, 50, 54.

26 11 A polineuropatia do doente crítico que pode ser adquirida durante a ventilação mecânica, deteriorando a força muscular global, levando a tetraparesias e a redução da força muscular respiratória, também tem sido motivo de elevação do tempo do suporte ventilatório e de falha no desmame Uma vez que complicações como tetraparesias e disfunção diafragmática, são adquiridas durante a ventilação mecânica e não se manifestam nos exames laboratoriais rotineiros, tais pacientes podem erroneamente parecer estar aptos para o desmame de acordo com o julgamento clínico. O indesejado retorno para a ventilação mecânica pode ser evitado em situações onde os critérios de avaliação da função respiratória sejam previamente mensurados e apenas os pacientes com bons resultados sejam submetidos à retirada total do suporte ventilatório 33. A necessidade de retorno para a ventilação mecânica de um paciente traqueostomizado por fadiga muscular respiratória, ou algum motivo semelhante é um fato bastante desagradável e decepcionante não só para o paciente (se este estiver desperto, é claro), mas também para seus familiares. No entanto, o retorno para a ventilação mecânica de um paciente que fora extubado, além de decepcionante, pode ser traumatizante e estar associado ao aumento da mortalidade, caso a re-instituição do suporte ventilatório seja tardia 58. Portanto, a identificação precisa dos pacientes aptos ao desmame pode colaborar também para a redução das complicações conseqüentes à ventilação mecânica, assim como para evitar um possível aumento da mortalidade naqueles que precisam ser re-

27 12 intubados. Logicamente, não há, nem provavelmente haverá um preditor de desmame perfeito, infalível. O estudo de Conti et al 59 avaliou importantes critérios para o desmame, como a capacidade vital, o volume corrente, a pressão inspiratória máxima (Pi Max), a pressão de oclusão em vias aéreas (P 0.1), a relação freqüência respiratória / volume corrente (FR/VC), ou também conhecida como o Índice de Respiração Rápida e Superficial (IRRS), em 93 pacientes não selecionados, em processo de desmame. Os autores observaram que todos os índices foram maus preditores do desmame. Os resultados dos mesmos índices avaliados em trabalhos diferentes muitas vezes apresentam resultados divergentes, como por exemplo, no estudo de Gandia e Blanco 60, onde a P 0.1, desta vez, foi um bom preditor do desmame. O estudo de Yang e Tobin 61, que avaliou prospectivamente 100 pacientes em processo de desmame, revelou que a relação FR/VC foi o mais acurado preditor do desmame. No entanto, este mesmo índice não foi considerado um bom preditor do desmame em outros estudos 62, 63. Embora não haja clara evidência de superioridade entre os tradicionais índices para o desmame, a relação FR/VC pode ser considerada um dos melhores índices ou o melhor índice de desmame 25. Outras vantagens que podem ser atribuídas à relação FR/VC, são: o fato de que esta não depende da colaboração do paciente, sua fácil execução e de ser necessário apenas um ventilômetro para sua realização. No entanto, permanece uma dúvida: por que os mesmos índices apresentam resultados tão diferentes quando analisados nos diversos estudos? Certamente, há diferenças nas metodologias, nas

28 13 diferentes formas de medidas de mesmos índices e também na população estudada. Uma outra explicação para justificar a má performance preditiva dos índices, é que os clínicos já consideraram os resultados quando escolhem os pacientes para as tentativas de desmame 15. Além deste fato, alguns índices podem ser mais relacionados a determinadas doenças e assim, quando estes são avaliados em populações onde sua avaliação não apresenta relação direta com a doença em questão, sua acurácia pode ser aquém da esperada. Pacientes com doenças neurológicas podem apresentar melhores resultados no prognóstico do desmame, se este for avaliado de acordo com a gravidade da doença, com a idade e a escala de coma de Glasgow 64. Desta forma, índices tradicionais podem ser bons preditores para o desmame de pacientes como por exemplo, com DPOC, mas não apresentar a mesma acurácia para pacientes neurológicos. Há grande variação na forma que os índices de desmame são mensurados: a Pi Max apresenta grande variação no tempo de oclusão das vias aéreas, sendo observado desde um segundo até vinte segundos de oclusão 65, a relação FR / VC, por sua vez, que originalmente é mensurada através de um ventilômetro durante a respiração espontânea 61, em outros estudos 62, 63 foi mensurada no próprio ventilador, em pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Certamente estas variações nas formas de mensurar os parâmetros para o desmame influenciam nos resultados. Assim, se torna cada vez mais difícil a comparação dos resultados dos diferentes estudos, uma vez que as mensurações podem ter sido realizadas de formas distintas e em populações diferentes. Para que estudos sobre

29 14 desmame possam ser comparados entre si é necessário que as populações sejam similares e que as formas de mensurações dos índices prognósticos sejam padronizadas 2, ) Desmame versus extubação Outro ponto importante a ser diferenciado é entre desmame e extubação. A falha de extubação é um evento distinto da falha de desmame 66. A falha de extubação está mais relacionada a alterações das vias aéreas superiores 66, 67, pode ser reconhecida desde o momento da extubação até 72 horas após esta e ocorre em cerca de 2 a 25% dos pacientes extubados de forma planejada 66. A falha no desmame, com possível dependência do ventilador mecânico inclui alterações no controle da respiração, no sistema respiratório, no sistema cardiovascular e fatores psicológicos 2. A falha no desmame pode ser reconhecida em até 24 a 48 horas da retirada do suporte ventilatório, mas muitas vezes pode ser observada também após breve período (30 a 120 minutos) de respiração espontânea e ocorre em cerca de 25% dos pacientes submetidos ao desmame 2. O fato de um paciente não apresentar sinais de desconforto respiratório, durante a respiração espontânea com uma via aérea artificial em tubo T não é sinônimo de sucesso de extubação, pois tais sinais podem aparecer após a extubação. A extubação e o desmame possuem alguns fatores em comum e outros não para indicar seu insucesso. Entre os fatores em comum, alguns de

30 15 maior relevância são: a idade avançada (acima de 70 anos) 66, 68, o tempo de ventilação mecânica 66, 69, a anemia (hemoglobina < 10 g/dl ou hematócrito < 30%) 66, 67, 70 e a gravidade da doença no momento da extubação 66, 68. Entre os fatores específicos para uma extubação mal sucedida incluem-se: laringoespasmo, tosse ineficaz, quantidade abundante de secreções, disfagia e rebaixamento do nível de consciência. Vários testes são propostos na literatura para avaliação da capacidade das vias aéreas permitirem uma extubação bem ou mal sucedida: 1. Presença de laringoespasmo, a ausência de uma audível fuga aérea após o balonete ser desinsuflado ( cuff leak test qualitativo), está associada ao risco de estridor pós extubação 66, 71 e falha de extubação. O mesmo teste pode ser avaliado de forma quantitativa, observando-se pequenas variações entre o volume corrente inspirado para o expirado 66, presumindo-se a presença de um laringoespasmo quando o volume corrente expirado apresenta uma redução inferior a 10% em relação ao inspirado. Este valor pode ser considerado maior segundo De Bast et al. 72 sendo necessário ao menos 15.5% de fuga aérea ao redor to tubo oro-traqueal para garantir a ausência de laringoespasmo. No entanto, há estudo que revela que o teste do vazamento ao redor do balonete é inacurado, requerendo-se uma fuga aérea < 110 ml, para pacientes após cirurgia cardíaca 73, onde nenhum dos 20 pacientes com fuga aérea < 110 ml desenvolveu estridor e/ou necessitou ser re-intubado. Uma possível explicação para a sensibilidade deste estudo apresentar 0% pode ser a

31 16 presença de secreções aderidas ao redor do tubo oro-traqueal, dificultando a passagem do ar 66, A eficácia da tosse pode ser mensurada através da pressão expiratória máxima (Pe Max), onde valores normais são de cmh 2 O 74 e valores até 80 cmh 2 O 75 podem ser requeridos para a extubação. O pico de fluxo expiratório 66, com valores superiores a 160 L/min pode ser considerado positivo para a extubação. Uma escala de tosse também pode ser usada 67 : 0 = ausência de tosse ao comando; 1 = movimento audível de ar através do tubo, mas sem tosse audível; 2 = tosse audível, porém fraca; 3 = tosse claramente audível; 4 = tosse forte; 5 = múltiplas tosses fortes seqüenciais. Pacientes com tosse de grau 3 a 5 apresentam melhores índices de extubação. Um outro teste para avaliar a tosse é o teste do cartão branco 67, o qual é posicionado a cerca de 1 a 2 cm da extremidade do tubo oro-traqueal. Após mais de 3 a 4 tosses, se o cartão apresentar sinais de presença de secreção, o teste é considerado positivo para a extubação. 3. Presença de secreção abundante: pacientes que produzem quantidades abundantes de secreção também apresentam maiores probabilidades de falha de extubação 66, 67. Aspiração traqueal com intervalos inferiores a duas horas aumenta o risco de falha de extubação Troca gasosa inadequada: uma insatisfatória oxigenação, refletida pela relação PaO 2 / FiO 2 entre 120 a 200 não foi associada a menores chances de sucesso na extubação em relação a pacientes que apresentaram a PaO 2 / FiO 2 > 200 no estudo de Khamiees et al. 67.

32 17 Portanto, critérios para avaliar o desmame podem não ser bons preditores de uma extubação bem sucedida, já que o fatores relacionados a função respiratória geralmente não refletem as condições das vias aéreas para a extubação. 1.6) Pressão inspiratória máxima, pressão de oclusão nas vias aéreas e suas relações. A força muscular inspiratória e o estímulo central da respiração são importantes fatores para o sucesso no desmame da ventilação mecânica e geralmente estão relacionados. A fraqueza muscular inspiratória gera reduções no volume corrente e conseqüentemente, elevações na freqüência respiratória, na tentativa de compensar o baixo volume corrente com a elevação do volume minuto. Esta tentativa de elevar o volume minuto, objetiva remover o CO 2, que elevado, estimula progressivamente o centro respiratório 77. Quanto mais elevado estiver o CO 2, maior será o esforço respiratório 78. O parâmetro mais usado em uma UTI, para mensurar a força muscular inspiratória é a Pi Max, enquanto o mais usado para avaliar a atividade do centro respiratório é a P 0.1.

33 ) Pressão inspiratória máxima (Pi Max) A Pi Max reflete a força muscular dos músculos inspiratórios e em boa parte a força muscular do diafragma, que é o músculo mais importante da inspiração 79, 80, representando cerca de 65% desta 79. Os músculos respiratórios apresentam maior resistência à fadiga em relação aos demais músculos esqueléticos do corpo humano. Em indivíduos saudáveis, os músculos respiratórios possuem cerca de 55% de fibras do tipo I, mais resistentes à fadiga, para 45% do tipo II, ou fatigáveis 81, enquanto os demais músculos do corpo humano possuem esta proporção em 50% para ambos os tipos de fibras musculares 81. A hiperinsuflação pulmonar reduz o comprimento de repouso do diafragma, assim como o movimento dos músculos da parede torácica 82. Através do uso de uma tomografia computadorizada em espiral, Cassart et al 82 observaram em 10 pacientes com DPOC grave, que o comprimento do diafragma no plano coronal foi menor em capacidade residual funcional do que em 10 indivíduos saudáveis: 45 contra 57 cm. Este encurtamento é devido à redução no comprimento na zona de aposição diafragmática, que reduz a sua força 83. A zona de aposição normalmente representa cerca de 60% da área total do diafragma, mas apenas 40% em pacientes com DPOC 82. Quanto menor for a zona de aposição diafragmática, menor será a mobilidade do gradil costal e a capacidade do diafragma gerar força 78. A hiperinsuflação também causa retificação das hemicúpulas diafragmáticas, com elevação do seu raio de curvatura 78. De acordo com a

34 19 lei de Laplace, o aumento no raio de curvatura eleva a tensão passiva sobre o diafragma e reduz a eficiência da pressão transdiafragmática 78, que representa a tensão gerada por este músculo. Pacientes com hiperinsuflação pulmonar, especialmente os enfisematosos possuem menor Pi Max e menor pressão transdiafragmática. A Pi Max em homens saudáveis é de cmh 2 O, enquanto em mulheres saudáveis, os valores são menores, cmh 2 O 74. A Pi Max reduz com a idade, os valores são 6, 25 e 32% mais baixos em homens com 31 a 35, 40 a 60 e 61 a 75 anos respectivamente 74. Valores entre - 20 a - 30 cmh 2 O são propostos para predizer o sucesso no desmame da ventilação mecânica 74. Marini et al 84 propuseram a mensuração da Pi Max através de um transdutor de pressão diferencial, utilizando uma válvula unidirecional adaptada à via aérea artificial, permitindo a expiração, mas não a inspiração. Partindo-se de baixos volumes pulmonares, os autores mantiveram uma oclusão das vias aéreas durante 20 segundos, objetivandose permitir uma mensuração mais próxima do real. A mensuração da Pi Max realizada por apenas um investigador apresenta boa reprodutibilidade, com um coeficiente de variação de %, porém quando medida por vários investigadores, apresenta este coeficiente em % 74. No estudo realizado por Soo Hoo et al. 65, a Pi Max apresentou variação em seu tempo de mensuração, desde 1 até 20 segundos. Neste mesmo estudo 65, ainda foi notado que as diferenças nas mensurações foram observadas até entre terapeutas respiratórios do mesmo hospital, demonstrando que nem o fato de profissionais que trabalham

35 20 juntos, em uma mesma equipe foi suficiente para padronizar a mensuração da Pi Max. Uma das formas de avaliação da Pi Max é com a mensuração da maior força negativa inspiratória após sua medida em 3 respirações consecutivas 75. Uma desvantagem desta abordagem é a necessidade da cooperação do paciente, o que poderia limitar a avaliação da Pi Max. Solicitando-se a cooperação do paciente, tal comando é iniciado pelo córtex cerebral 79, 80, fato que inviabilizaria a avaliação da Pi Max com apenas 3 respirações consecutivas em pacientes não cooperativos, ou em pacientes com dificuldades de realizar maiores esforços. Avaliando-se a Pi Max durante 20 segundos, com uma válvula unidirecional, ou com um circuito fechado, há possibilidade de haver alguma retenção de CO 2, o que estimularia o centro respiratório 79, 80 independente do controle cortical a realizar inspirações com pressões mais negativas, podendo amenizar a ausência de cooperação dos pacientes. Mesmo com tantas variações entre as medidas da Pi Max, acreditase que esta, via de regra, tenha seu valor subestimado durante suas mensurações 74. Freqüentemente a Pi Max é mensurada através de um manovacuômetro conectado à via aérea artificial, com uma válvula unidirecional, mas pode também ser mensurada sem esta válvula em circuito fechado apenas com um espaço morto mínimo, e ainda através de softwares de ventiladores artificiais, como o ventilador Adult Star O período de 20 segundos é bastante observado nestas 3 variações e não há evidência de que alguma forma seja mais acurada que outra. Apesar da Pi Max

36 21 mensurar a força dos músculos inspiratórios, esta não mede diretamente a força diafragmática. A pressão transdiafragmática (Pdi) pode ser considerada como o modo mais direto de avaliar a força do diafragma 74, além de também ser considerada um forma de avaliar a endurance muscular inspiratória 78, se medida durante um período de tempo. Para sua mensuração, a Pdi necessita da passagem de dois cateteres com balões, um para medir a pressão esofágica (Pes) e outro para medir a pressão gástrica (Pga). Pdi = Pga Pes. Levando-se em consideração que a medida da Pdi é um procedimento invasivo e bem mais complexo do que a mensuração da Pi Max, a Pdi acabou não sendo rotineiramente analisada durante o desmame da ventilação mecânica. Outro ponto importante a ser observado em relação a Pi Max, é o fato de que esta proporciona apenas limitada informação sobre a endurance muscular respiratória e a probabilidade de desenvolver fadiga muscular respiratória, ao passo que critérios como a relação entre o tempo inspiratório (ti) e o tempo total da respiração (Ttot) pode fornecer importantes informações sobre a endurance muscular respiratória 85. Quanto menor a relação Ti / Ttot, provavelmente maior será a endurance muscular respiratória 85. Outro critério que foi proposto para avaliar a endurance muscular inspiratória é o Índice Resistência Fadiga (IRF = Pi Max final / Pi Max inicial) 86. Neste índice, a Pi Max foi avaliada em Capacidade Residual Funcional (CRF). A Pi Max final foi avaliada após 2 minutos de inspiração resistida (Threshold, Respironics; Murrysville, PA), com a carga inspiratória em 30%

37 22 do valor da Pi Max inicial 86. Os autores 86 encontraram o IRF médio de 0,88 + 0,13, indicando uma queda em 12 % na Pi Max e concluíram que pacientes ventilados por mais de 48 horas apresentam endurance muscular inspiratória reduzida, que pode piorar com o aumento da duração da ventilação mecânica. Talvez esta seja uma nova e simples forma de avaliar a endurance muscular inspiratória, dispensando medidas invasivas. Algumas outras condições afetam a força muscular respiratória. A obesidade compromete a força muscular inspiratória e conseqüentemente, a Pi Max. O trabalho muscular da respiração representa 1 a 3% do total do consumo de oxigênio em indivíduos normais, enquanto pacientes obesos apresentam este consumo elevado em cerca de 16% 87. A Pi Max diminui pela metade quando pacientes obesos passam da posição sentada para supina 78. Esta redução resulta do estiramento diafragmático no sentido cefálico em conseqüência do peso do abdome 78. Por este motivo, não só em pacientes obesos, mas como na grande maioria dos pacientes (exceto naqueles impossibilitados de permanecerem em posição sentada ou semirecostada), recomenda-se que a Pi Max seja mensurada na posição sentada, ou semi-recostada 85. Após gastroplastia e perda significativa de peso, há elevação na endurance muscular inspiratória em cerca de 13% 88. Doenças neuromusculares, miopatias e neuropatias afetam negativamente a força muscular inspiratória. Pacientes com Miastenia Gravis apresentam fraqueza muscular generalizada, com comprometimento de musculatura respiratória em 1 a 4% dos casos no início da doença 78. Esta pequena percentagem pode alcançar

38 23 50 a 60% dos pacientes no decorrer da doença 78. As crises miastênicas são exacerbações do quadro respiratório, que via de regra levam à falência respiratória e ventilação mecânica invasiva, com mortalidade em cerca de 10% 89. A anormalidade na transmissão da acetilcolina na placa motora é a causa da fraqueza muscular, que pode ser combatida com medicações anticolinesterásicas. Caso esta medicação seja interrompida por 10 horas ou mais, a força muscular inspiratória reduz para cerca de 30 a 50% abaixo do habitual 90, podendo ocasionar falência respiratória. Pacientes com Síndrome de Guillain Barré apresentam a fraqueza diafragmática como o principal mecanismo de falência respiratória, com cerca de 20 a 30% de necessidade de ventilação mecânica invasiva 91. Alguma infecção geralmente precede a polineuropatia, sendo a Síndrome de Guillain Barré a causa mais comum de paralisia muscular respiratória aguda 78. O processo de desmielinização é encontrado em 80 a 90% dos casos, enquanto a degeneração axonal ocorre em cerca de 10 a 20% destes 78. A ventilação mecânica controlada prolongada está associada à VIDD 48, 50. A VIDD é caracterizada por uma redução da capacidade do diafragma gerar força satisfatória, em conseqüência ao desuso da musculatura respiratória 48, 50. A VIDD é uma das principais causas de falha no desmame 49. A VIDD está presente após 12 horas de ventilação mecânica controlada em ratos, com uma redução da força em torno de 20% 49, 92. Grande redução da força, entre 20 a 50% é observada em coelhos, após um dia de ventilação mecânica controlada 93, em porcos, após 5 dias 94 e babuínos, após 11 dias 95.

39 24 A musculatura respiratória trabalha 24 horas por dia, sendo que quando esta tem seu trabalho interrompido por conseqüência da ventilação mecânica controlada, principalmente se o paciente ainda está sedado ou sendo submetido a agentes paralisantes, constitui uma mudança radical em seu comportamento. No entanto, o uso da ventilação mecânica controlada ou assisto-controlada muitas vezes é realmente necessário. Em caso de fadiga muscular respiratória, o repouso muscular respiratório se torna essencial por pelo menos 24 horas 96. Se estivermos fazendo alguma atividade física, como correr e chegarmos a fadiga, para reverter esta situação basta descansarmos, interrompendo a corrida. No entanto, para reverter a fadiga dos músculos respiratórios não é tão simples e para repousá-los, é necessário, via de regra, a intubação oro-traqueal e a ventilação preferencialmente controlada ou assisto-controlada. Este necessário repouso após a fadiga muscular respiratória pode ter conseqüências indesejáveis, como pneumonia associada a ventilação mecânica, barotrauma, toxidade por oxigênio, VIDD, etc 48. Apesar de tantas variações em suas diferentes formas de mensuração, da falta e necessidade de padronização, de limitações para a sua prática e de sua baixa acurácia, a Pi Max continua sendo o critério mais usado para se avaliar a força muscular inspiratória dentro de uma UTI.

40 ) Pressão de oclusão nas vias aéreas (P 0.1). A P 0.1 avalia a atividade do centro respiratório. Estando diretamente relacionada ao estímulo neural, a P 0.1 mensura a pressão de oclusão das vias aéreas em 100 milisegundos do início da inspiração 97. Sendo gerada por esforços inspiratórios, a P 0.1, na verdade, representa pressões negativas, apesar de tradicionalmente ser reportada em valores positivos. Em indivíduos saudáveis, a P 0.1 geralmente varia entre 0,5 a 1,5 cmh 2 0 durante respiração tranqüila 97, 98. Embora tradicionalmente mensurada através de um balão esofágico 59, 60, 85, alguns ventiladores podem medir a P 0.1 (P 0.1 traqueal) de forma acurada 97, 99. Os ventiladores mais freqüentemente encontrados que mensuram a P 0.1 traqueal são os da marca Dräger. Levando-se em consideração que a passagem de um balão esofágico em momentos que precedem o desmame não é um procedimento tão simples e viável e o fato da medida da P 0.1 traqueal (medida nos ventiladores) ser considerada acurada 97, 99, esta última tornarse mais accessível na terapia intensiva. A P 0.1, via de regra é proposta como um parâmetro para o desmame 59, 60, 85, no entanto, também tem sido utilizada com outras utilidades: Alberti et al 100 avaliaram a P 0.1 em predizer o trabalho respiratório em diferentes níveis de pressão de suporte em 10 pacientes com falência respiratória aguda. Usando uma pressão de suporte inicial ajustada