SEÇÃO 1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

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1 SEÇÃO 1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 1.1 Conceito A HAS é uma condição crônica de saúde multifatorial, caracterizada por níveis elevados e sustentados da pressão arterial (PA) e, frequentemente, associada a alterações de órgãos-alvo, metabólicas, e, por conseguinte, ao aumento do risco de eventos cardiovasculares Epidemiologia A HAS é um importante problema de saúde pública, sendo um dos mais relevantes fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. É sabido que o aumento da PA eleva progressivamente a mortalidade por doença cardiovascular (DCV). Segundo a OMS, anualmente a HAS mata 9,4 milhões de pessoas no mundo por doenças cardiovasculares, tais como acidente vascular cerebral (AVC) e o infarto agudo do miocárdio (IAM), que são os mais recorrentes. Estimativas apontam que uma em cada três pessoas no mundo será afetada pela hipertensão. 2 Segundo o Ministério da Saúde, estima-se que no Brasil cerca de 30 milhões de pessoas tenham HAS, outros 12 milhões ainda não saibam que possuam a doença e pessoas morram por ano. 3 Segundo alguns inquéritos populacionais realizados em distintas cidades brasileiras a prevalência estimada de HAS em indivíduos com anos de idade esteve entre 20 a 30%, atingindo 50% na faixa de 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com idade superior a 70 anos. 1 De acordo com o Ministério da Saúde, por meio do VIGITEL 2011 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), a prevalência 1

2 do diagnóstico médico de HAS entre a população manauara adulta foi de 18,6%, sendo 15,4% entre os homens e 21,6% entre as mulheres. 4 Para fins de programação, a Secretaria Municipal de Saúde de Manaus (SEMSA/Manaus) estima que 20% da população manauara com idade igual ou superior a 20 anos seja hipertensa. No que se refere aos óbitos por hipertensão arterial como causa básica em Manaus, segundo o Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM), observa-se que no período de 2008 a 2011 houve uma tendência de crescimento de 35,71%, sendo que em 2012 houve uma redução de 11,57% em relação ao ano anterior. Em todo o período analisado, o percentual de óbitos por hipertensão arterial no sexo feminino foi superior ao percentual encontrado no sexo masculino. Uma análise epidemiológica mais detalhada sobre o impacto da HAS em Manaus pode ser acessada por meio de um estudo de base local disponível no endereço eletrônico Fatores de Risco Genéticos Fatores genéticos sabidamente contribuem para a gênese da HAS na população. Entretanto, variantes genéticas passíveis de utilização para a predição do risco individual de se desenvolver HAS ainda não foram identificadas Idade O envelhecimento aumenta linearmente a prevalência de HAS, que atinge percentual superior a 60% em indivíduos acima de 60 anos Gênero e etnia Até os 50 anos de idade os homens apresentam maior prevalência de HAS que as mulheres. A partir dessa faixa etária, as mulheres apresentam significativa elevação na prevalência de HAS. 5,6,7,8 2

3 A HAS é duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor não-branca, especialmente no sexo feminino Sobrepeso e obesidade Desde idades jovens, o sobrepeso e a obesidade estão associados a maior prevalência de HAS. 10 A obesidade central também se associa com PA. 11 De acordo com os critérios da OMS, a classificação da obesidade obedece à observação do índice de massa corporal (IMC), conforme quadro 1, não sendo, entretanto o único parâmetro para sua classificação. Para o cálculo do IMC, basta dividir o peso corporal pela altura elevada ao quadrado. Quadro 1. Classificação da obesidade de acordo com o índice de massa corporal (IMC) IMC Classificação Entre 20 e 24,9 Normal Entre 25 e 29,9 Sobrepeso Entre 30 e 34,9 obesidade estágio 1 Entre 35 e 39,9 obesidade estágio 2 40 ou mais obesidade estágio 3 Onde: IMC = Índice de massa corporal. Fonte: Grundy et al e I Dir Bras da Síndrome Metabólica, ,13 Para a avaliação de idosos, deve-se considerar que a classificação do IMC, apresenta variação, considerando os pontos de corte diferentes daqueles utilizados para adultos. Essa diferença deve-se às alterações fisiológicas nos idosos, tais como o declínio da altura observado com o avançar da idade, a possibilidade de diminuição do peso com a idade, a osteoporose e outras. Assim, IMC < 22 configura o baixo peso, o IMC entre 22 e 26,9 referese ao peso adequado e o índice maior ou igual a 27 indica sobrepeso. 14 Síndrome metabólica Ainda que a síndrome metabólica (SM) esteja presente em indivíduos não obesos, a obesidade e a SM estão frequentemente associadas. Que pesem as controvérsias acerca da utilidade do diagnóstico da SM, a presença da SM indica a agregação de fatores de risco cardiovasculares. 12,13 Para o diagnóstico de SM, são preconizados os critérios do National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), em concordância 3

4 com os da I Diretriz Brasileira sobre Síndrome Metabólica. 13 Esta recomendação inclui pelo menos três das seguintes alterações constantes no quadro 2. Quadro 2. Critérios para definição da síndrome metabólica Critérios glicemia de jejum > 110mg/dL; circunferência da cintura abdominal (CA) >102cm para homens e >88cm para mulheres; níveis plasmáticos de triglicérides (TG) > 150mg/dL; níveis plasmáticos do colesterol HDL < 40mg/dL, em homens e < 50mg/dL, em mulheres e pressão arterial > 130x85mmHg. Onde: dl= decilitro; CA = cintura abdominal; cm = centímetros; TG = triglicérides; HDL = colesterol (High density lipoprotein) e mmhg = milímetros de mercúrio. Fonte: Grundy et al e I Dir Bras da Síndrome Metabólica, ,13 Para medida da circunferência abdominal (CA), utiliza-se fita métrica não distensível, posicionada no ponto médio entre o rebordo costal e a crista ilíaca, estando os indivíduos em posição ortostática, conforme figura 1, sendo medida em centímetros. 13 Figura 1. Medida da circunferência abdominal Ingestão de sal SEMSA irá redesenhar a figura Ingestão de sódio em excesso tem sido correlacionada ao desenvolvimento de HAS. 15 Além disso, o efeito hipotensor da restrição de sódio tem sido bem demonstrado. 10,16,17 4

5 Comumente, populações ocidentais como a brasileira apresentam um padrão alimentar rico em sal, açúcar e gorduras. Como forma de prevenção de HAS, recomenda-se a redução do consumo de cloreto de sódio para 5-6 g ao dia. 1 Para tal, devem ser consideradas as principais fontes alimentares com maior teor de sódio, conforme quadros 3 e 4. 18,19,20 Quadro 3. Principais fontes alimentares com maior teor de sódio (incluindo alimentos regionais) Fontes Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados; Alimentos industrializados (Ketchup, mostarda, shoyo, caldos concentrados); Embutidos (salsicha, mortadela, linguiça, presunto, salame, paio); Conservas (picles, azeitona, palmito, alcaparras); Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha); Carnes e aves salgadas (pirarucu salgado, piracuí - farinha de peixe - charque e carne de sol); Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em condimentos, sopas e massas pré-cozidas; Queijos em geral: parmesão, coalho (regional), mussarela, prato etc.. Onde: NaCl = cloreto de sódio. Fonte: Adaptado de III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial; Quadro 4. Quantidade de sal em alguns alimentos com elevado teor de sódio Alimentos com alto teor de sódio Equivalente de sal Porção Salgadinhos industrializados 1,5g de sal 1 pacote pequeno Pizza e salgado 1,5g - 2,5g de sal 1 unidade Biscoitos salgados e pães 0,5g 1g de sal 1 unidade de pão (50g) Queijos 0,3g 1g de sal 1 fatia de 20g Embutidos: lingüiça, salame, presunto, 0,5g 1g de sal 1 fatia, ½ unidade (20g) apresuntado, mortadela, salsicha, hambúrguer, patê; Condimentos: mostarda, maionese, molho de 0,5g 2g de sal 1 colher sobremesa rasa soja, ketchup Conservas e enlatados (milho, ervilha, extrato 0,5g 1g de sal 1 colher de sopa rasa de tomate, azeitona, picles) Temperos e caldos prontos, sopas 4g 5g de sal 1 unidade instantâneas, massas pré-cozidas e temperadas Carnes salgadas 6g 8g de sal 1 pedaço pequeno Fonte: FRANCO, 2005; NEPA-UNICAMP, ,20 5

6 Ingestão de álcool Ingestão de álcool por períodos prolongados de tempo pode aumentar a PA e a mortalidade cardiovascular em geral. 1 Recomenda-se desestimular o consumo excessivo de etanol (>30 g/dia), pois há evidências de associação desse fator com a ocorrência de HAS de forma independente das características demográficas. 1, Sedentarismo Classificado como o quarto maior fator de mortalidade no mundo, segundo a OMS, o sedentarismo também é responsável pela diminuição da qualidade de vida. A atividade física regular reduz a incidência de HAS bem como a mortalidade e o risco de DCV, mesmo em indivíduos pré-hipertensos. 1,22 Assim, a recomendação da prática regular de atividade física, de acordo com a OMS, abrange todos os indivíduos, incluindo quem tem doenças crônicas não relacionadas à mobilidade, como hipertensão ou diabetes. Recomendações sobre o tema serão melhor abordadas no item Tratamento não medicamentoso Fatores socioeconômicos Ainda que a influência dos fatores socioeconômicos na ocorrência da HAS seja de difícil estabelecimento, 23 no Brasil, a HAS é mais prevalente entre indivíduos com menor escolaridade A Aferição da Pressão Arterial As recomendações técnicas referentes à aferição da PA estão disponíveis em um POP (Procedimento Operacional Padrão) nas unidades de saúde da SEMSA/Manaus. 6

7 1.5 Rastreamento Rastreamento em crianças e adolescentes Recomenda-se a medida da pressão arterial em crianças em toda avaliação clínica após os 3 anos de idade, idade a partir da qual se deve aferir a PA pelo menos anualmente. 1 Crianças menores de 3 anos devem ter a PA aferida em circunstâncias especiais, conforme descrições que se seguem no quadro 5. Quadro 5. Condições nas quais crianças menores de 3 anos de idade devem ter a medida da pressão arterial aferida Condição História de prematuridade, peso muito baixo ao nascer ou outras complicações neonatais requerendo cuidados intensivos; Doença cardíaca congênita (corrigida ou não); Infecção do trato urinário recorrente, hematúria ou proteinúria; Doença renal conhecida ou malformações do trato urinário; História familiar de doença renal congênita; Transplante de órgãos-sólidos; Malignidade ou transplante de medula óssea; Tratamento com drogas que sabidamente aumentam a pressão arterial; Outras doenças sistêmicas associadas com hipertensão (neurofibromatose, esclerose tuberosa, etc); Evidência de pressão intracraniana elevada. Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, Rastreamento em adultos Recomenda-se para o rastreamento da HAS na população adulta a medida da PA em toda a avaliação realizada pela equipe de saúde ou minimamente com periodicidade anual Diagnóstico 7

8 1.6.1 Diagnóstico em crianças Define-se HAS, nessa população, como a pressão arterial igual ou maior ao percentil 95 de distribuição da pressão arterial. As interpretações dos valores da pressão arterial obtidas em crianças e adolescentes devem levar em conta o sexo, a idade, e a altura (com o seu respectivo percentil - gráficos 1a e 1b) e os parâmetros que se seguem nos e quadros 6 e 7. 25,26 8

9 Gráfico 1. Gráfico de desenvolvimento para cálculo do percentil de altura: A, meninas e B, meninos Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005/V Dir Bras HAS, ,26 9

10 Quadro 6. Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura Onde: PA = pressão arterial; mmhg = milímetro de mercúrio. Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005/V Dir Bras HAS, ,26 10

11 Quadro 7. Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura Onde: PA = pressão arterial; mmhg = milímetro de mercúrio. Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005/V Dir Bras HAS, ,26 11

12 Crianças também apresentam hipertensão de consultório e efeito do avental branco (ver assunto no item Diagnóstico em Idosos e quadro 8), mas o papel da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é limitado nessa população Diagnóstico em adultos No adulto, a HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados da pressão arterial por medidas casuais. 1 O diagnóstico de HAS é baseado na média de duas ou mais medidas aferidas em duas ou mais visitas ao consultório Diagnóstico em idosos Recomenda-se em idoso a verificação da pressão arterial na posição sentada, deitada e em pé, devido à predisposição desses usuários à hipotensão ortostática. 24 Nos idosos, deve-se atentar para a freqüente ocorrência do hiato auscultatório, situação em que após a ausculta do 1º som (fase I de Korotkoff) ocorre desaparecimento dos ruídos, que podem reaparecer somente após decréscimo de até 40 mmhg da PA. Tal situação pode levar à subestimação da pressão arterial tsistólica (PAS) ou à superestimação da pressão diastólica. Deve-se considerar a pressão sistólica o valor observado no aparecimento à palpação do pulso radial após a desinflação do manguito. 27 A pseudo-hipertensão pode surgir em idosos com arteriosclerose pronunciada. Para identificação deste fato, utiliza-se a manobra de Osler que consiste em inflar o manguito do aparelho até níveis acima da PAS e, concomitantemente, palpar a artéria radial. Persistência da palpabilidade sugere rigidez da artéria e indica que o índice obtido pela ausculta não expressaria a verdadeira pressão arterial sistólica, obtida por medida intra-arterial. Esse diagnóstico também é sugerido quando a pressão arterial sistólica está elevada, porém o usuário não apresenta lesão em órgãos alvos. A suspeita também deve ser lembrada diante de manifestações de hipotensão, após tratamento com medicamento anti-hipertensivo suave em dose baixa. 27 A hipertensão do avental branco (HAS-AB) ou de consultório é a condição em que a pressão se eleva no consultório, porém se mantém normal durante as atividades rotineiras. 12

13 Cerca de 30% dos idosos apresentam esta condição, que pode ser avaliada pela MAPA ou pela monitorização residencial da pressão arterial (MRPA). Na hipertensão mascarada (HAS-M), ocorre o contrário, a pressão se mantém alta nas atividades rotineiras e normal no consultório. Pode também ser avaliada pela MAPA ou MRPA. 27 Recomenda-se, sempre que possível, a medida da pressão arterial fora do consultório para esclarecimento do diagnóstico, identificação da HAS-AB e da HAS-M Diagnóstico em obesos Manguitos com tamanho inferior ao preconizado podem superestimar a pressão arterial. Recomenda-se que sejam usados manguitos apropriados à circunferência do braço. Com restrições, em braços com circunferência superior a 50 cm e onde não há manguito disponível, pode-se fazer a medida no antebraço e o pulso auscultado deve ser o radial Diagnóstico em gestantes Em gestantes, a pressão arterial também pode ser medida no braço esquerdo, na posição de decúbito lateral esquerdo, em repouso, e esta não deve diferir da posição sentada. O 5º ruído de Korotkoff deve ser considerado como a pressão diastólica Outros métodos diagnósticos O diagnóstico de HAS é feito com base em medidas isoladas da PA, conforme tradicionalmente estabelecido. Em especial em usuários com hipertensão arterial resistente (HAR), embora a MAPA não seja um método diagnóstico de HAS, a sua utilidade deve ser considerada para o refinamento da classificação de risco cardiovascular. A HAR é definida atualmente como aquela que se mantém elevada, apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses 13

14 otimizadas, sendo, idealmente, um deles um diurético, ou aquela controlada com o uso de quatro ou mais drogas. 28 Neste sentido, a SEMSA/Manaus recomenda que em sua rede a MAPA seja solicitada apenas no nível secundário de atenção. Outros métodos diagnósticos mais recentes, como o MRPA, podem ser utilizados na dependência de sua disponibilidade (quadro 8). Quadro 8. Outros métodos diagnósticos e de acompanhamento para a hipertensão arterial sistêmica Método Conceito Parâmetros para análise Utilidade Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA) Método destinado a fazer registro da PA fora do ambiente de consultório, pelo próprio usuário ou pessoa capacitada para tal, com equipamento validado e calibrado. Não deve ser confundida com a automedida da PA (AMPA), que é registro não sistematizado e realizado a pedido do profissional de saúde O protocolo mais aceito considera a tomada de pelo menos duas medidas da PA, pela manhã, antes do desjejum, e à noite, antes do jantar, durante quatro dias. O número mínimo de 14 medidas deve ser obtido para a análise dos dados (médias). Valores normais < 130/85 mmhg. Avaliação da terapêutica; Pesquisa de hipertenso do avental branco; Possibilidade de realizar maior número de medidas fora do ambiente do consultório; Boa aceitabilidade do método; Limitação: dificuldade de medidas durante o sono. Auto Medida da Pressão Arterial (AMPA) Registro não sistematizado da pressão arterial, realizado de acordo com a orientação do profissional de saúde do usuário. Média da auto medida da pressão arterial acima de 135/85 mmhg. Resposta a antihipertensivos; Avaliação da hipertensão do avental branco Onde: PA = pressão arterial; mmhg = milímetro de mercúrio. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA), Classificação A seguir, se apresentam os critérios das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão para a classificação da pressão arterial Classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes 14

15 O quadro 9 apresenta os critérios para a classificação da PA nessas faixas etárias e as condutas sugeridas. Quadro 9. Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes e sugestões de conduta, segundo a sua classificação Classificação Percentil para PAS e PAD* Conduta sugerida (se pertinente) Normal PA < percentil 90 Reavaliar na próxima consulta médica Limítrofe Hipertensão estágio 1 Hipertensão estágio 2 Hipertensão do avental branco Percentil 90 PA < percentil 95 ou se PA exceder 120/80 mmhg, mesmo que PA < percentil 90 até < percentil 95. Percentil 95 PA percentil 99 mais 5 mmhg PA> percentil 99 mais 5 mmhg PA> percentil 95 em ambulatório ou consultório e PA normal em ambientes não-relacionados à prática clínica Reavaliar em 6 meses Usuário assintomático: reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertensão confirmada encaminhar para avaliação diagnóstica. Usuário sintomático: encaminhar para avaliação diagnóstica Encaminhar para avaliação diagnóstica Onde: PA = pressão arterial; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; mmhg = milímetro de mercúrio. * Para idade, sexo e percentil de altura. Fonte: Adaptado de VI Dir Bras HAS, Classificação da pressão arterial em adultos A classificação em adultos pode ser sistematizada conforme quadro 10 a seguir. Quadro 10. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório em maiores de 18 anos Classificação Pressão sistólica (mmhg) Pressão diastólica (mmhg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe* Hipertensão estágio Hipertensão estágio Hipertensão estágio Hipertensão sistólica isolada 140 < 90 Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial. * Limítrofe, pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na leitura. Onde: mmhg= milímetro de mercúrio. Fonte: VI Dir Bras HAS,

16 1.8 Avaliação Clínica Inicial Além de confirmar o diagnóstico de HAS, a avaliação clínica inicial em indivíduos hipertensos objetiva: Identificar fatores de risco cardiovasculares; Pesquisar lesão em órgãos-alvo; Pesquisar doenças associadas; Estratificar risco cardiovascular global; Avaliar indícios de hipertensão arterial resistente (vide item Outros métodos diagnósticos) Anamnese no quadro 11. Os principais aspectos da anamnese de um indivíduo hipertenso estão considerados Quadro 11. Dados de história clínica e comentários relevantes na avaliação de hipertensos Dados da história clínica Idade do início, duração e curso clínico da HAS Tratamento prévio da HAS, resposta terapêutica Medicações que possam influenciar na PA (p.ex., contraceptivos orais, simpaticomiméticos, esteróides adrenais) ou dieta com excesso de sal História familiar de HAS, doença ou óbito prematuro por doença cardiovascular, doença renal, diabetes ou feocromocitoma Sintomas sugestivos de causas secundárias Sintomas de lesão de órgão alvo (p. ex., cefaléia, fraqueza ou cegueira transitória, diminuição da acuidade visual, dor torácica, dispnéia ou claudicação) Outros fatores de risco (p. ex., tabagismo, diabetes, dislipidemia, ou sedentarismo Comentários Início em usuários jovens (<20 anos) ou idosos (>60 anos) pode indicar a presença de HAS secundária Útil no planejamento da estratégia terapêutica Fatores modificáveis que podem reduzir a PA sem o emprego de medicamentos Importante no diagnóstico de HAS primária e avaliação de risco cardiovascular Importante para determinar a investigação de componentes específicos que contribuem para elevação da PA Utilizado para avaliar possível lesão de órgão alvo; funciona como um guia grosseiro para a gravidade da HAS Fatores modificáveis que contribuem para o risco cardiovascular 16

17 Estilo de vida (p.ex., ingestão de sal, álcool e gordura saturada; estresse no trabalho; achados de apnéia do sono) Fatores modificáveis que contribuem para elevação da PA Onde: HAS = hipertensão arterial sistêmica; PA = pressão arterial. Fonte: VI Dir Bras HAS, Exame físico Na avaliação de indivíduos com HAS, um exame físico detalhado do usuário deve ser efetivado, conforme sistematizado no quadro 12. As medidas do peso corporal e da circunferência abdominal também devem ser consideradas. Quadro 12. Dados de exame físico e comentários relevantes na avaliação de hipertensos Dados do exame físico Comentários Aferição da PA em ambos os braços (e inicialmente na perna) Possibilita afastar a presença de lesão vascular importante, tal como coarctação da aorta Aspecto geral, lesões de pele distribuição da gordura corporal Fundo de olho Exame de pescoço (palpação das carótidas e da tireóide; ausculta de sopros) Exame cardiopulmonar para ausculta de estertores, freqüência, ritmo, sopros e galopes cardíacos Exame do abdome para massas renais e sopros abdominais e nas artérias femorais Determinação do índice tornozelo braço Pode identificar usuários com alto risco para diabetes ou dislipidemia Avalia o grau de comprometimento vascular e reflete a gravidade da hipertensão Identifica os usuários com alto risco cardiovascular e possibilita a suspeita de doença cardiovascular Detecta as consequências da HAS em órgãos-alvo (HVE ou IC): B3 sinaliza disfunção sistólica; B4 sinaliza disfunção diastólica de VE. Rins aumentados, palpáveis em usuário com HAS indicam doença renal policística do adulto; sopro abdominal pode indicar doença renovascular; sopro femoral pode ser observado nas doenças vasculares de membros inferiores Possibilita a identificação precoce do comprometimento das artérias dos membros inferiores Exame neurológico para sinais de AVC prévio (hiperreflexia, espasticidade, sinais de Babinsky) e atrofia e distúrbios da marcha (sinais motores) Identifica usuários com lesão de órgão alvo, tal como AVC prévio Onde: PA = pressão arterial; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IC = insuficiência cardíaca; B3 = terceira bulha; B4 = quarta bulha; VE = ventrículo esquerdo; HAS = hipertensão arterial sistêmica; AVC = acidente vascular cerebral. Fonte: VI Dir Bras HAS,

18 Conforme exposto, a busca de sinais sugestivos de lesão em órgãos-alvo e de hipertensão secundária deve ser incentivada, assim como o exame de fundo de olho, preferencialmente associado com medida da acuidade visual, especialmente em hipertensos estágio 3 com lesão em órgão-alvo ou usuários com diabetes. 1 O quadro 13 sistematiza as principais evidências de lesões em órgão-alvo em hipertensos, também denominadas condições clínicas associadas, algumas das quais são detectadas por exames complementares que se seguirão ao exame físico (item Exames complementares). Quadro 13. Evidências de lesões em órgãos alvo em hipertensos Órgão alvo Evidência clínica de lesão Comentários (se pertinentes) Coração IAM; doença coronariana; angioplastia e ou revascularização do miocárdio; HVE; IC Sistema Nervoso Central AVC transitório; AVC isquêmico, AVC hemorrágico, alteração da função cognitiva Rim Déficit importante da TFG<60 ml/min. A ocorrência de diminuição da TFG e/ou albuminúria aumenta o risco de doença cardiovascular Retina Hemorragias ou exsudatos, papiledema e outras alterações vasculares. Baseado na história clínica de claudicação, exame físico e ITB. Doença arterial periférica Onde: IAM = infarto agudo do miocárdio; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IC = insuficiência cardíaca; AVC = acidente vascular cerebral; TFG = taxa de filtração glomerular; ITB = índice tornozelo-braço. Fonte: Adaptado de VI Dir Bras HAS, Hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e/ou de infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio podem ser observados ao eletrocardiograma (ECG), o que indica comprometimento cardíaco (HVE) ou lesão (IAM). 1 A ocorrência de retinopatia, sinais de comprometimento cardíaco, sopros, sinais neurológicos consistentes com AVC e a diminuição ou ausência de pulsos periféricos também são achados de exame físico de lesão de órgão alvo. A taxa de filtração glomerular (TFG) estimada <60 ml/min/1.73m 2 indica a presença de DRC, caso se mantenha em um período igual ou maior que 3 meses, aliado ou não às alterações urinárias (albuminúria, hematúria ou piúria) vide Seção 3. Deve-se ressaltar que a redução da pressão arterial diminui significativamente a ocorrência de desfechos cardiovasculares, 1,30 assim como a ocorrência de diminuição da TFG e/ou albuminúria aumenta o risco de doença cardiovascular. 31,32 18

19 Para a detecção da doença vascular periférica (DVP), a medida do índice tornozelobraço (ITB), citada no quadro 13 e apresentada detalhadamente no item "Doença Vascular Periférica", deverá ser realizada. Valores menores que 0,9 são indicativos de DVP 33 e na ocorrência de valores anormais, o encaminhamento do usuário ao especialista deve ser considerado Exames complementares De forma adicional à anamnese e ao exame físico, a SEMSA/Manaus preconiza a realização de uma investigação propedêutica básica inicial conforme exposta no quadro 14. Quadro 14. Avaliação complementar inicial básica do hipertenso preconizada pela SEMSA/Manaus e comentários relevantes Avaliação (nível de evidência) Análise de urina simples (1C) Hemoglobina ou hematócrito Potássio plasmático (1C) Creatinina plasmática para estimar TFG (1B) Glicemia jejum (1C) Colesterol total, HDL-colesterol, Triglicérides* (1C) Ácido úrico plasmático (1C) Comentários Albuminúria se associa com risco aumentado de DCV, HAS, DRC. Albuminúria e/ou hematúria e/ou piúria pode ser o primeiro sinal de doença renal secundária à HAS. Anemia é fator de risco para DCV, preditor de morte na IC e fator agravante da DRC. Baixos níveis de potássio podem indicar excesso de aldosterona (investigação de hipertensão secundária) Possibilita estimar a TFG Permite identificar intolerância à glicose e diabetes mellitus A dislipidemia é duas vezes mais prevalente nos hipertensos A hiperuricemia encontra-se associada à hipertensão arterial HVE é fator de risco cardiovascular independente. Eletrocardiograma (1B) Prioriza o diagnóstico de HVE através dos índices de Sokolov-Lyon ou Cornell. 1,31 Onde: * O LDL-C (colesterol LDL) é calculado pela fórmula: LDL-C = colesterol total - (Colesterol HDL + triglicérides/5) (quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dl); DCV = doença cardiovascular; HAS = hipertensão arterial; DRC = doença renal crônica; IC = insuficiência cardíaca; TFG = taxa de filtração glomerular; HVE = hipertrofia ventricular esquerda. Fonte: Adaptado de VI Dir Bras HAS, Com o objetivo de melhor estratificação do risco cardiovascular, se indica uma avaliação adicional orientada para a detecção de lesões clínicas ou subclínicas nos seguintes casos: 19

20 presença de elementos indicativos de doença cardiovascular e doenças associadas, usuários com dois ou mais fatores de risco e, usuários acima de 40 anos de idade com diabetes mellitus Estratificação de Risco Estratificação de risco clínico (cardiovascular global) A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010) valorizou a estratificação de risco, baseada nos seguintes itens: 1 reconhecimento dos fatores de risco cardiovasculares, fatores adicionais para a HAS, identificação de lesões em órgãos-alvo e identificação de lesões subclínicas destes órgãos. Os fatores de risco adicionais para a HAS representam homens com idade acima de 55 anos e mulheres acima de 65 anos; o tabagismo; as dislipidemias, especialmente, triglicérides acima de 150 mg/dl, LDL-colesterol maior que 100 mg/dl e HDL-colesterol menor que 40 mg/dl; a presença de diabetes mellitus e a história familiar prematura de doença cardiovascular (em homens com idade menor que 55 anos e mulheres com idade menor que 65 anos). 1 Como lesão subclínica de órgãos-alvo, cita-se inicialmente a presença de HVE ao ECG. Índices recomendados são os de Sokolov-Lyon (soma do S de V1 ou V2 e do R de V5 ou V6 acima de 35 mm) ou Cornell (soma do R de avl e do S de V3, acima de 28 mm para homens e acima de 20 mm para mulheres). 34 Aliado à presença de HVE, outros indicativos de lesões subclínicas de órgãos-alvo são: ecocardiograma com índice de massa de ventrículo esquerdo (VE) maior que 134g/m 2 em homens ou acima de 110g/m 2 em mulheres; a espessura médio-intimal de carótidas acima de 0,9 mm ou a presença de placa de ateroma pelo doppler de carótidas; o índice tornozelo-braço menor que 0,9; a depuração de creatinina estimada menor que 60 ml/min/1,72 m 2 ; o baixo ritmo de filtração glomerular menor que 60 ml/min/1,72 m 2 ; a presença de microalbuminúria e a velocidade de onda de pulso acima de 12m/s. 1 20

21 As condições clínicas associadas à HAS foram descritas no quadro 13 "Evidências de lesões em órgãos-alvo em hipertensos", no tópico anterior. 1 A idade, o sexo, o nível pressórico arterial elevado, o tabagismo, a dislipidemia e o diabetes são sabidamente os principais fatores de risco clínicos para se desenvolver DCV. A interação e o agrupamento destes fatores levaram ao desenvolvimento de uma predição, baseada na avaliação do risco de Framingham original, que pode ser utilizada por profissionais de saúde da atenção primária para avaliar o risco global de desenvolver doença cardiovascular. 35 A estimativa global de DCV facilita o ajustamento entre a intensidade do fator de risco e a probabilidade estimada da doença, tornando o tratamento mais custo-efetivo. Desta forma, o estudo de D Agostino e cols. (2008) foi motivado pela necessidade de se simplificar a predição de risco, informando, através de um algoritmo, pessoas com alto risco de doença cardiovascular aterosclerótica em geral, sendo capaz de identificação do risco para eventos específicos, como doença coronariana, DVP, AVC e insuficiência cardíaca. Adicionalmente, essa estratificação de D Agostino se estende à formulação anterior de Framingham (denominada também como Framingham Revisado ) e a expande, com base em um número maior de eventos. 35 Essa estratificação de risco clínico revisada pode ser obtida mediante submissão das informações referentes ao usuário hipertenso aos quadros seguintes, os quais propiciam a estimativa do risco cardiovascular em 10 anos (morte coronariana, infarto do miocárdio, insuficiência coronariana, angina, AVC isquêmico e hemorrágico, ataque isquêmico transitório, DAP e insuficiência cardíaca) sem doença cardiovascular no exame de base. Os preditores utilizados são: idade, sexo, diabetes, tabagismo, pressão arterial sistólica tratada e não-tratada, colesterol total e HDL. Deve-se ressaltar que os usuários que têm insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência arterial periférica, insuficiência renal crônica estágio 3 ou mais e que tenham tido acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório são considerados como de alto risco cardiovascular. Inicialmente (quadros 15 e 16) são apresentados os escores para estratificação de risco cardiovascular, por sexo. 21

22 Quadro 15. Escore de Framingham revisado para homens Pontos Idade HDL Col. total PAS não tratada PAS tratada Tabagismo Diabetes < < <120 NÃO NÃO < SIM SIM Onde: HDL = Colesterol HDL (High Density Lipoprotein); PAS = pressão arterial sistólica e Col = colesterol. Fonte: D Agostino et al, Quadro 16. Escore de Framingham revisado para mulheres Pontos Idade HDL Col. total PAS não tratada PAS tratada Tabagismo Diabetes -3 < < < NÃO NÃO < SIM SIM Onde: HDL = Colesterol HDL (High Density Lipoprotein); PAS = pressão arterial sistólica e Col = colesterol. Fonte: D Agostino et al,

23 A partir da análise da somatória dos pontos dos preditores apresentados, obtida nos escores dos quadros anteriores, os quadros 17 e 18 apresentam a estimativa percentual do risco cardiovascular global, também por sexo, em 10 anos. Quadro 17. Estimativa de risco cardiovascular para homens Fonte: D Agostino et al,

24 Quadro 18. Estimativa de risco cardiovascular para mulheres Fonte: D Agostino et al, O quadro 19 apresenta os estratos clínicos propostos para a estimativa do risco cardiovascular global de D Agostino e o critério de acordo com essa escala de risco de Framingham revisada

25 Quadro 19. Estratos e critério para a estratificação de risco clínico (risco cardiovascular global) da hipertensão arterial sistêmica Estratificação Critério (Framingham revisado) Estimativa de risco cardiovascular menor que HAS de baixo risco cardiovascular 10% em 10 anos Estimativa de risco cardiovascular entre 10% a HAS de moderado risco cardiovascular 20% em 10 anos Estimativa de risco cardiovascular maior que HAS de alto risco cardiovascular 20% em 10 anos Onde: HAS: Hipertensão arterial sistêmica. Fonte: D Agostino et al, Estratificação de risco de indivíduos com hipertensão arterial sistêmica para a organização da rede de atenção em Manaus Para fins de organização da rede de assistência ao hipertenso em Manaus, a SEMSA/Manaus, por meio de seu Grupo de Elaboração das Diretrizes Clínicas propôs uma estratificação de risco dos hipertensos baseada no risco clínico (item 1.9.1) e na capacidade para o autocuidado desses indivíduos. O quadro 20 apresenta os estratos de risco propostos e seus critérios. Quadro 20. Estratificação de risco de indivíduos com hipertensão arterial sistêmica para a organização da rede de atenção à saúde em Manaus Critérios (Risco de evento cardiovascular maior D Agostino et al e Risco capacidade para o autocuidado 1 ) < 10% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos, com capacidade Baixo de autocuidado suficiente e Ausência de LOA identificadas 2 e Ausência de condições clínicas associadas. 3 < 10% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos, com capacidade de autocuidado insuficiente ou Moderado 10 a 20% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos. - Em qualquer uma das opções é obrigatória a Ausência de LOA identificadas 2 e Ausência decondições clínicas associadas. 3 > 20% risco de evento cardiovascular maior em 10 anos com capacidade de autocuidado suficiente e/ou Alto LOA identificadas 2, com capacidade de autocuidado suficiente. - Em qualquer uma das opções é obrigatória a Ausência de condições clínicas associadas. 3 > 20% risco de evento cardiovascular maior em 10 anos com capacidade de Muito Alto autocuidado insuficientee/ou LOA identificadas 2, com capacidade de autocuidado insuficiente e/ou Presença de condições clínicas associadas. 3 Onde: LOA = Lesões em órgãos alvo. 25

26 1 Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a limitação em níveis relevantes da capacidade de autocuidadodo indivíduo ou de seu cuidador (mãe/pai/responsável no caso de um dependente) pelaredução, impossibilidade, fragilidade, negação, dificuldade ou ausência de: 1) compreensão e/ou conhecimento de sua condição crônica; 2) aceitação de sua condição crônica; 3) adesão ao plano terapêutico (agendamento de consultas, participação de grupos, atividades físicas, uso dos medicamentos prescritos, educação alimentar, registro das informações, etc.); 4) autonomia/independência (por limitações físicas, dependências químicas, transtornos mentais, déficit cognitivo) e 5) suporte familiar e social. 2 Entende-se por lesões em órgãos alvo (LOA): hipertrofia de ventrículo esquerdo identificada no eletrocardiograma de rotina, estágio de função renal 3B ou achados evidenciados em exames anteriores não recomendados como rotina na atenção primária (espessura médio-intimal de carótida > 0,9 mm ou placa de ateroma em carótida, índice tornozelo-braquial < 0,9 e velocidade de onda de pulso > 12 m/s). 3 Entende-se por condições clínicas associadas: doença cerebrovascular (acidente vascular encefálico isquêmico ou hemorrágico, ataque isquêmico transitório); doença cardiovascular (angina, infarto agudo do miocárdio, revascularização coronária, insuficiência cardíaca); doença arterial periférica; retinopatia avançada (papiledema, hemorragias e exsudatos) e doença renal crônica (categoria de função renal 4 ou 5) Plano de Cuidados Abordagem multiprofissional A abordagem multidisciplinar está fortemente indicada para indivíduos com HAS (1A). 1 A equipe multiprofissional deverá contar com todos os profissionais disponíveis e necessários ao controle ideal dos usuários hipertensos: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, educadores físicos, farmacêuticos, educadores em saúde, comunicadores, funcionários administrativos, agentes comunitários de saúde, dentre outros. Os membros de um grupo multiprofissional devem observar suas regulamentações profissionais, respeitar suas especificidades, conhecer a ação individual de cada um dos outros membros, trabalhando de forma interdisciplinar e sinérgica. Isso propiciará assistência a um maior número de usuários, maior adesão ao tratamento, melhores condições para ações de pesquisa em serviço, maior efetividade de ações educativas, tanto para os usuários quanto para os outros integrantes da equipe multiprofissional Tratamento não medicamentoso 26

27 O tratamento não medicamentoso é eficaz na prevenção e tratamento da HAS, potencializando o tratamento medicamentoso. As ações de prevenção da HAS (nível 2 do MACC vide texto introdutório sobre o Modelo de Atenção às Condições Crônicas para o SUS) promovem melhoria da qualidade de vida, controle dos custos gerados pelo tratamento da hipertensão e de suas complicações e objetivam estimular mudanças no comportamento e no estilo de vida, reduzindo a exposição individual e coletiva aos fatores de risco implicados no surgimento da HAS. 1,36 Assim, as mudanças no estilo de vida constituem as medidas mais eficazes para a prevenção e para o tratamento da HAS, contribuindo para a redução do risco cardiovascular. É papel da equipe multiprofissional estimular e ou implementar o tratamento nãofarmacológico isolado ou associado ao tratamento farmacológico. 1 As principais estratégias referentes ao tratamento não-medicamentoso em nível da APS encontram-se descritas a seguir. Recomendações relativas ao estilo de vida Ingestão de Sal Dietas com baixo teor de sódio promovem rápida e importante redução de PA em hipertensos resistentes. Apesar das diferenças individuais de sensibilidade, mesmo modestas reduções na quantidade de sal são, em geral, eficientes em reduzir a PA. 37 Segundo a OMS, a necessidade diária de sódio para os seres humanos é a contida em 5g de cloreto de sódio ou sal de cozinha. O consumo médio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado. Vale lembrar que cerca de dois terços do sal ingerido está contido em alimentos e bebidas processadas e que apenas um terço representa o sal adicionado aos alimentos. Assim, sugere-se a redução do sal de adição bem como o desestímulo ao consumo de alimentos industrializados. 1,15,38,39 A dieta hipossódica tem grau de recomendação IIb e nível de evidência B. Recomenda-se que a ingestão de sal não ultrapasse 5 gramas por dia, o que corresponde a três colheres de café rasas de sal (totalizando 3 gramas) mais 2 gramas de sal dos alimentos. 27

28 Redução do peso corporal O sobrepeso e a obesidade contribuem de modo significativo para o agravamento de HAS pré-existente. 37 É sabido que a redução de 5-10 Kg de peso corporal está associada à diminuição média de 10 mmhg da PA. Em metanálise, realizada em 2008, na qual foram avaliados 38 estudos controlados e randomizados, concluiu-se que a redução do peso corporal se associou à diminuição da média da PA de 6,3/3,4 mmhg. 41 A adequação do consumo calórico diário, em especial se associada à prática regular de exercícios físicos, contribui, de modo significativo, para a redução do peso corporal. A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) tem sido preconizada (1A) e inclui baixo consumo de carnes vermelhas e alimentos de origem animal, priorizando o consumo de frutas, verduras, cereais, óleos vegetais e carnes brancas, tendo importante impacto na redução da PA. 42 A adesão a esse tipo de dieta também reduziu em 14% o desenvolvimento de hipertensão. 43 A dieta DASH potencializa o efeito de orientações nutricionais para emagrecimento, reduzindo também biomarcadores de risco cardiovascular. 1 O quadro 21 apresenta algumas recomendações gerais relativas à DASH. Quadro 21. Recomendações gerais relativas à dieta DASH Alimentos sugeridos Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequenas quantidades; Comer muitas frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção é igual a uma concha média); Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia; Preferir os alimentos integrais como pães, cereais e massas integrais ou de trigo integral; Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana (uma porção é igual a 1/3 de xícara ou 40 g de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas de sementes, ou ½ xícara de feijões ou ervilhas cozidas e secas); Reduzir a adição de gorduras. Utilizar margarina light e óleos vegetais insaturados (como azeite, soja, milho, canola); Evitar adição de sal aos alimentos. Evitar também molhos e caldos prontos, além de produtos industrializados; Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com açúcar. Fonte: VI Dir Bras HAS, Conforme o padrão nutricional preconizado pela dieta DASH, os benefícios sobre a PA têm sido associados ao alto consumo de potássio, magnésio e cálcio. O consumo de alimentos ricos em potássio é indicado, pois potencializa os benefícios da dieta hipossódica. O potássio 28

29 induz à redução da pressão arterial, contribui para prevenção de danos cardiovasculares e auxilia na terapia com diuréticos. 44 O quadro a seguir apresentam os principais alimentos regionais ricos nesses nutrientes. Quadro 22. Principais alimentos regionais ricos em potássio, magnésio e cálcio Alimentos ricos em potássio Alimentos ricos em magnésio Alimentos ricos em cálcio Frutas: banana, laranja, acerola, mamão, goiaba, jambo, jaca, abacate, carambola, frutas secas, castanhas; Hortaliças: jerimum, couve, carirú, alfavaca, tomate, pimentão, quiabo, maxixe, berinjela; Tubérculos: batata doce, cará, cenoura, beterraba, macaxeira; Leguminosas: feijão, soja, lentilha, feijão de praia, feijão verde, Cereais: arroz integral, aveia, milho; Laticínios magros e desnatados: leite e iogurte desnatados, queijos de búfala, minas frescal, ricota, requeijão light, coalhada desnatada, queijo de soja; Frutas: tucumã, frutas secas, castanhas de caju e do brasil; Hortaliças: carirú, alfavaca, coentro, espinafre amazônico; Leguminosas: feijão, soja; Sementes: girassol e linhaça; Cereais: arroz integral, farinha de centeio, aveia, milho (pipoca); Laticínios magros e desnatados: leite e iogurte desnatados, queijos de búfala, minas frescal, ricota, requeijão light, coalhada desnatada; Hortaliças: cariru, couve, alfavaca, manjericão, coentro, salsa, quiabo, espinafre amazônico; Fonte: Adaptado de DUTRA DE OLIVEIRA; MARCHINI, 1998; MOHAN; CAMPELL, 2009; SAVICA et al, 2010 e NEPA-UNICAMP, ,46,47,48 Recomenda-se como medida essencial para o controle da HAS a redução do peso corporal em indivíduos com sobrepeso e obesidade (1A). Atividade Física A atividade física refere-se a todo movimento corporal voluntário humano que resulte em gasto energético acima dos níveis de repouso, sendo realizada no próprio cotidiano. Caracteriza-se como exercício físico, uma atividade estruturada, que envolve intensidade, frequência, duração e regularidade, sendo planejada para obtenção de objetivos focados na aptidão física e saúde. 49 A prática regular de exercícios físicos pode atenuar o risco de doenças coronarianas por uma série de mecanismos fisiológicos e metabólicos, como: redução da pressão arterial, aumento do colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL), diminuição do triglicérides 29

30 sérico, redução da sensibilidade do miocárdio aos efeitos das catecolaminas, entre outros. Para a redução das taxas de morbimortalidade por DCV recomenda-se a realização de atividade física diária, especialmente aeróbicas. 1,50 O incentivo à adoção de um estilo de vida ativo deve iniciar-se o mais precocemente possível, devendo manter-se por toda a adolescência até a vida adulta, como forma de prevenção ou retardo no desenvolvimento de doenças crônico-degenerativas. 51 Todos os hipertensos sem comprometimento cardíaco devem ser estimulados à realização de pelo menos 30 minutos diários de atividade aeróbica de intensidade moderada a vigorosa. 1 Em usuários com complicações cardiovasculares, o aconselhamento para a prática regular de exercícios deve ser supervisionado por profissional habilitado. 50,51,52,53 Inicialmente, os indivíduos devem realizar atividades leves a moderadas. 54,55 As atividades vigorosas podem ser iniciadas somente após estarem adaptados, caso julguem confortável e não haja nenhuma contra-indicação. 54,55 Os exercícios aeróbios podem e devem ser complementados pelos resistidos (treinamento de força) para promover a prevenção e redução da PA. 52 Em relação aos exercícios resistidos, recomenda-se que sejam realizados entre 2 e 3 vezes por semana, por meio de 1 a 3 séries de 8 a 15 repetições, com carga leve a moderada, controlando a respiração durante o movimento. Recomenda-se a avaliação médica antes do início de um programa de treinamento estruturado, o qual deve ser preferencialmente orientado e supervisionado por profissionais de educação física. Na presença de sintomas, a interrupção do programa deve ser considerada. Recomenda-se estimular a prática regular de atividade física aeróbica, como caminhadas por pelo menos 30 minutos por dia, 5 vezes/semana para prevenção, e diariamente para o tratamento da HAS. Indivíduos sedentários devem ser encorajados a iniciarem atividade física, por meio de séries de exercícios de até 10 minutos uniformemente distribuídos em 4 a 5 vezes/ semana, ampliando a duração de forma progressiva. Em hipertensos, a sessão de treinamento não deve ser iniciada se as pressões arteriais sistólica e diastólica estiverem superiores a 160 e/ou 105 mmhg, respectivamente. 30

31 Usuários com doença cardiovascular conhecida poderão ser liberados a praticarem atividade física de leve a moderada intensidade, numa intensidade maior ou igual a 3 x semana, com duração igualmente de, pelo menos, 30 minutos. Fonte: Perk J et al, Cessação do Tabagismo O tabagismo constitui fator de risco maior para doenças cardiovasculares. 1 A cessação do uso de tabaco se associa com redução da morbi-mortalidade geral, por DCV e por câncer. 1,50,56 Recomenda-se como medida complementar associada à redução do risco cardiovascular a cessação do tabagismo para todo indivíduo hipertenso. Redução da ingestão de bebidas alcoólicas O uso abusivo de álcool está intimamente relacionado à menor resposta antihipertensiva e ao aumento da mortalidade cardiovascular. 1 Ainda que o álcool determine redução da PA agudamente, essa redução se segue de efeito rebote algumas horas após a ingestão alcoólica. 1 Recomenda-se para os hipertensos habituados a ingerir bebidas alcoólicas, não ultrapassar a ingestão de 30 g e 15 g de etanol ao dia, para homens e mulheres, respectivamente. Usuários com hipertensão arterial, que não façam uso regular de bebidas alcoólicas, devem ser estimulados a se manterem abstêmios. específico. O quadro 23 caracteriza as principais bebidas alcoólicas quanto ao seu teor de etanol 31