RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

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1 NOME INSCRIÇÃO SALA LUGAR DOCUMENTO DATA DE NASC ESPECIALIDADE PROVA TESTES MEDICINA INTENSIVA ASSINATURA DO CANDIDATO UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 Concurso de Admissão Prova de Múltipla Escolha (15/11/2015) MEDICINA INTENSIVA COREME / FCM / COMVEST

2 INSTRUÇÕES AOS CANDIDATOS Verifique se este caderno contém um total de 60 questões, numeradas de 1 a 60. Caso contrário, solicite ao fiscal da sala outro caderno completo. As duas provas terão a duração total de 5 horas, incluindo o tempo para preenchimento da folha de resposta. Cada candidato receberá uma folha de respostas, que deverá ser devidamente assinada e preenchida com caneta esferográfica preta. As folhas de respostas deverão permanecer sem qualquer sinal de dobra ou amassado. Não deixe questões sem resposta. Não será permitido o uso de celulares, calculadoras e outros equipamentos eletrônicos. Preencha apenas uma letra (alternativa) para cada questão. Mais de uma resposta anulará a questão. Observe que todas as respostas devem estar marcadas em preto, não cinza. O candidato só poderá sair após 2 horas e 30 minutos do início da prova. Somente será permitida a saída de um candidato da sala de exames quando acompanhado por um fiscal. As folhas de respostas que não forem entregues após 5 horas do início da prova serão recolhidas. O caderno de prova deverá ser entregue ao final da prova. Sugerimos que reserve alguns minutos da prova para copiar o gabarito na folha recebida, para posterior conferência com o gabarito oficial. As provas e o gabarito oficial da prova de testes de múltipla escolha serão divulgados às 19h do dia 15/11/2015, pela internet no site e BOA PROVA!

3 01. Mulher de 55 anos, lúpica, obesa, dá entrada no pronto socorro com dor torácica de início súbito, hipotensa (PA = 80/50mmHg), FC = 140bpm, com fibrilação atrial aguda e dispneica. À ausculta pulmonar apresenta sibilos difusos, a radiografia de tórax é normal, e a gasometria arterial mostra: ph = 7,0; PaO 2 = 58mmHg, PaCO 2 = 52mmHg; bicarbonato = 17mEq/L e BE = -15mEq/L; SaO 2 = 88% e SvO 2 = 48%. O tipo mais provável de choque é: a) Cardiogênico, com falência da bomba esquerda. b) Séptico, por pneumonia. c) Obstrutivo, por tamponamento cardíaco. d) Obstrutivo, por tromboembolismo pulmonar. 02. Homem de 20 anos de idade, vítima de acidente com moto, foi internado na Unidade de Terapia Intensiva com o seguinte quadro clínico: confuso com pontuação na escala de coma de Glasgow = 11, com paraplegia, hipotenso (PA = 60/30mmHg), FC = 60/minuto. Após passar cateter central, a PVC = 6mmHg. A radiografia de tórax mostrava infiltrados difusos, necessitando intubação traqueal e suporte ventilatório. Tomografias computadorizadas de crânio e abdômen foram normais. Diagnóstico e conduta corretos neste caso são: a) Traumatismo crâniencefálico grave; reposição volêmica, noradrenalina, cateter. subdural para monitorização da PIC e cateter de bulbo venoso jugular para monitorização da extração cerebral de oxigênio. b) Choque neurogênico; reposição volêmica, noradrenalina, suporte ventilatório com volume de 6mL/kg e PEEP otimizada. c) Choque hipovolêmico; reposição volêmica, dobutamina e noradrenalina, suporte ventilatório com volume corrente de 4mL/kg e PEEP otimizada. d) Choque cardiogênico por contusão cardíaca; dopamina e/ou dobutamina e suporte ventilatório não invasivo. 03. Paciente masculino de 55 anos de idade deu entrada no Pronto Atendimento com quadro de urticária, broncoespasmo severo, cianose e hipotensão após picada de abelha. Quanto à conduta inicial, qual dos itens abaixo não encontra, na literatura, evidências de benefício: a) Aminofilina endovenosa b) Inalação com beta-2-agonistas c) Corticosteroide endovenoso d) Reposição volêmica

4 04. Qual das situações abaixo NÃO É fator de risco independente para o desenvolvimento do desconforto respiratório agudo (SARA): a) Quase afogamento b) Queimaduras c) Diabetes mellitus d) Pancreatite 05. Paciente masculino de 54 anos de idade procura PS com dor precordial intensa. Sua PA é 120/70mmHg, FC = 88 bpm, e o monitor mostra ritmo sinusal regular. Foram administrados 200mg de aspirina, oxigênio 4L/min por cateter nasal, três comprimidos de nitroglicerina sublingual em intervalos de cinco minutos, mas sua dor persiste. Qual das seguintes medicações deve ser administrada a seguir, enquanto se aguarda a realização do eletrocardiograma (ECG): a) Lidocaína a 2% sem vasoconstrictor, 1mg/kg, endovenosa b) Dopamina endovenosa, 10mcg/kg/min c) Dobutamina endovenosa, 5mcg/kg/min d) Sulfato de Morfina, 2-4mg, endovenoso 06. Paciente masculino de 50 anos de idade procura PS por tontura e mal estar que apresentou logo ao levantar. Nega doenças prévias. Na avaliação ele apresenta sudorese fria, pulso irregular, filiforme e PA = 60/30mmHg. O ECG mostra fibrilação atrial de alta frequência = 170/minuto. A conduta correta neste caso seria: a) Lidocaína 2%, 1mg/kg, endovenosa b) Metoprolol, 5mg, endovenoso c) Cardioversão elétrica d) Amiodarona, 300mg, endovenosa 07. Das opções abaixo, qual é indicada para o manuseio de um caso de suspeita de infarto agudo do miocárdio (IAM) na Unidade de Emergência: a) Estreptoquinase, AAS, heparina e nitrato b) Morfina, oxigênio, nitrato e AAS c) Estreptoquinase, beta-bloqueador, AAS e nitrato d) Alteplase, dobutamina, AAS e heparina

5 08. Em relação ao choque cardiogênico após infarto agudo do miocárdio, assinale a resposta FALSA: a) O uso de balão intra-aórtico diminui a mortalidade b) O uso de beta-bloqueador diminui a mortalidade c) O uso de aspirina diminui a mortalidade d) O uso de nitroglicerina não muda a mortalidade 09. Em relação à disfunção miocárdica na sepse grave é correto afirmar: a) É de ocorrência pouco frequente b) Ela leva à diminuição de fração de ejeção ventricular c) O digital é a medicação de escolha para tratar a disfunção miocárdica da sepse d) A saturação venosa central fica aumentada devido ao alto fluxo sanguíneo 10. Com relação à dissecção da aorta é correto afirmar: a) É mais frequente em brancos comparado aos negros b) Pacientes sempre apresentam hipertensão c) A hipertensão deve ser controlada com vasodilatador isoladamente (nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina) d) Acidente vascular cerebral pode ser a primeira manifestação da dissecção 11. Para o diagnóstico de SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) o paciente deve apresentar todos os sinais citados abaixo, EXCETO: a) Leucopenia (< 4.000/mm 3 ) ou leucocitose (> /mm 3 ) b) Febre >38ºC ou hipotermia < 36ºC c) Hipotensão d) Taquicardia com frequência cardíaca > 90/minuto 12. Em relação ao uso de corticoides em pacientes com sepse é correto afirmar: a) Os corticoides reduzem a mortalidade de pacientes com choque séptico b) Os corticoides devem ser usados exclusivamente em pacientes sépticos que apresentam choque misto (séptico e cardiogênico) c) O uso de corticoides aumenta a sobrevivência dos pacientes sépticos sem choque d) Em choque irreversível a dose recomendada é 100mg de Hidrocortisona em infusão contínua cada 12 horas

6 13. Pacientes com SARA (síndrome da angústia respiratória aguda) apresentam todas as alterações citadas abaixo, EXCETO: a) Infiltrados pulmonares difusos bilateralmente na radiografia de tórax b) Maior congestão pulmonar nas áreas dependentes da gravidade c) Queda de shunt intrapulmonar d) Queda do índice de oxigenação (PaO 2 /FiO 2 ) abaixo de 300mmHg 14. Em relação à ventilação mecânica na SARA, das citadas abaixo, a melhor estratégia ventilatória é: a) Modalidade pressão-controlada, PEEP acima de 10cmH 2 O, relação I:E de 1:1, volume corrente de 6-10 ml/kg e posição prona em pacientes que precisam de oxigênio a 100% b) Modalidade volume-controlado com fluxo decrescente, PEEP otimizada acima do ponto de inflexão mínima, volume corrente de 4-8mL/kg, relação I:E de 1:2 até 1:1, recrutamento pulmonar e posição prona quando indicado c) Modalidade pressão-controlada ou volume-controlado com fluxo decrescente, PEEP otimizada após recrutamento, volume de 10-12mL/kg e relação I:E de 2:1 até 4:1 conforme a resposta do paciente, e posição prona quando indicada d) Modalidade pressão-controlada, PEEP maior que 5cmH 2 O, volume corrente 4mL/kg, e insuflação traqueal de gás para lavar o CO 2 acumulado devido ao baixo volume minuto ventilatório 15. Paciente de 24 anos foi trazido ao PS após acidente com moto. Consciente, sem déficit motor, um pouco agitado, apresentando hipotensão (PA = 60/30mmHg), taquicardia de 140 batimentos por minuto, sudorese fria, aparentemente sem fraturas ou sangramento externo. A lavagem abdominal mostra retorno positivo para sangue. A conduta correta neste caso é: a) Reposição volêmica e radiografia simples de abdome em posições anteroposterior, perfil e ortostática para avaliar presença de líquido livre na cavidade, antes da laparotomia b) Tomografia computadorizada de crânio, abdômen e tórax para verificação das lesões associadas, antes da laparotomia c) Laparotomia exploradora de urgência, junto com reposição volêmica d) Reposição volêmica com solução salina hipertônica e laparotomia apenas após estabilização clínica

7 16. Mulher diabética de 52 anos de idade, com neoplasia de colon, submetida à hemicolectomia, apresenta no 3º dia de pós-operatório desconforto torácico, dispneia, BAVT (FC 32) e choque circulatório. A monitorização com o cateter de Swan-Ganz mostra os seguintes valores: pressão venosa central aumentada (PVC = 26mmHg), pressão média de artéria pulmonar diminuída (PAP média = 15mmHg), pressão de artéria pulmonar ocluída diminuída (PAPO = 4mmHg), baixo débito cardíaco (IC = 1,8 L/min/m 2 ) e aumento da resistência vascular sistêmica (RVS = din/seg/cm 5 ). Pergunta-se: qual o tipo de choque que esta paciente apresenta, qual é o possível diagnóstico e a melhor conduta no caso: a) Choque cardiogênico por infarto do ventrículo direito; deve ser tratada com reposição de volume e noradrenalina, instalação de balão intra-aórtico, marca-passo provisório e angioplastia primária b) Choque cardiogênico por infarto do ventrículo esquerdo; deve ser tratada com ventilação não invasiva (CPAP) para diminuir a pré-carga do VD e melhorar a oxigenação sanguínea, dobutamina, balão intra-aórtico e angioplastia primária c) Choque por tamponamento cardíaco; deve ser tratada com pericardiocentese d) Choque hipovolêmico; deve ser tratada com reposição de cristaloides e hemoderivados 17. Paciente de 22 anos com amigdalite purulenta em tratamento com Penicilina apresenta choque anafilático após a 3ª dose do antibiótico, com PA = 40/0 mmhg, FC = 180/min e broncoespasmo intenso com saturação arterial de oxigênio de 55%. A melhor conduta emergencial neste caso inclui todas as opções citadas abaixo, EXCETO: a) Intubação e ventilação mecânica com PEEP>10mmHg, para melhorar a oxigenação b) Hidrocortisona, 500mg EV c) Adrenalina, aplicar 0,3 mg endovenoso a cada 3 minutos até sair da crise d) Reposição de volume

8 18. Paciente com mal asmático foi transferido do Pronto Atendimento para a UTI com insuficiência respiratória grave. Foi intubado e submetido à ventilação mecânica e sedação. Paciente está agitado, brigando com ventilador. Defina a pontuação na escala de sedação de Ramsay necessária para manter este paciente confortável na ventilação mecânica, nesta fase inicial do atendimento: a) Pontuação 5: dormindo, com resposta à dor b) Pontuação 4: dormindo, com resposta a estímulo tátil c) Pontuação 3: dormindo, com resposta a estímulo auditivo d) Pontuação 6: dormindo, sem desposta a estímulo doloroso, e ainda associar relaxante muscular 19. Em relação ao Midazolam assinale a resposta correta: a) É um barbitúrico b) Em 10% dos casos pode causar trismo c) Promove boa analgesia d) Não causa a depressão respiratória 20. Em relação ao Tionembutal, todas as alternativas abaixo são corretas, EXCETO: a) Deve ser dada por via endovenosa exclusiva devido ao seu ph = 14 b) Possui efeitos ultracurtos e o paciente acorda minutos após a última dose c) Pode causar broncoconstrição em pacientes alérgicos d) Causa hipotensão por depressão cardíaca e vasodilatação periférica 21. Em relação ao etomidato é correto afirmar: a) Trata se de uma droga tipo benzodiazepínico b) Causa grave e prolongada depressão cardiocirculatória c) Causa grave e prolongada depressão respiratória d) A dose preconizada é 0,2 mg/kg de peso 22. O melhor método de ventilação mecânica inicial de um paciente com edema pulmonar cardiogênico durante uma crise hipertensiva é: a) Ventilação não invasiva com CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) ou suporte pressórico b) Intubação e ventilação mecânica com volume controlado c) Intubação e ventilação do tipo SIMV (ventilação mandatória intermitente sincronizada) d) Intubação e ventilação mecânica com pressão controlada

9 23. Acerca da úlcera de estresse todas as afirmativas abaixo são verdadeiras, EXCETO? a) Politraumatizados graves, queimaduras extensas, sepse de origem abdominal, ventilação mecânica prolongada e traumatismo craniencefálico, entre outros, são fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras de estresse b) A úlcera péptica se diferencia das verdadeiras úlceras de estresse pela localização, presença de secreção ácida e cronicidade c) A introdução de nutrição parenteral prolongada, precocemente, é fundamental para a prevenção da úlcera de estresse d) A utilização de inibidores da bomba de prótons são indicados de rotina na profilaxia da úlcera de estresse em pacientes de alto risco 24. Paciente masculino de 50 anos de idade apresenta cefaleia súbita e rebaixamento do nível de consciência. Ao chegar ao Pronto Socorro foi aferida uma pressão arterial (PA) de 200/120mmHg e uma frequência cardíaca de 55/minuto. A tomografia computadorizada de crânio mostra hemorragia subaracnóidea. A melhor conduta neste caso é: a) Controle da PA com beta-bloqueador; angiografia cerebral; clipagem ou embolização do aneurisma; reposição de volume e nimodipina na dose de 60mg a cada 4 horas b) Controle da PA com nitroprussiato de sódio, mantendo pressão arterial média entre mmHg; reposição de volume, mantendo PVC 10mmHg; Hidantal 100mg a cada 8 horas; Nimodipina na dose de 60mg a cada 4 horas; angiografia cerebral e clipagem ou embolização do aneurisma cerebral c) Controle da PA com nitroprussiato de sódio, com pressão sistólica máxima de 100mmHg para evitar novo sangramento; angiografia cerebral; clipagem do aneurisma; Hidantal 100mg a cada 8horas e Nimodipina 60 mg a cada 4 horas d) Analgesia; angiografia cerebral; manter PA sistólica 100mmHg; Hidantal e Nimodipina em doses ajustadas pelo peso; a clipagem do aneurisma deve ser postergada até a reabsorção do hematoma, para diminuir o risco de vasoespasmo

10 25. Paciente internado na UTI no primeiro dia pós-operatório de clipagem da aneurisma da artéria cerebral comunicante posterior. Está consciente, com PVC = 4mmHg e tendência à hipotensão postural, eupneico, poliúrico (volume urinário de 12 litros em 24 horas). A glicemia é de 150mg%, o sódio plasmático apresenta valor de 122mEq/L e o sódio urinário está aumentado (700mEq/24h). O diagnóstico mais provável neste caso é: a) Diabete insípido b) Síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético c) Hiponatremia secundária ao uso de soluções hipotônicas d) Síndrome cerebral perdedora de sal 26. Paciente masculino de 53 anos de idade apresentou fibrilação atrial aguda que foi revertida após 24 horas com Amiodarona. No dia seguinte apresentou dor na perna esquerda, que foi definida como embolização arterial sendo submetido à embolectomia. Após o procedimento, houve melhora na coloração da perna, com pulso pedioso presente, porém a panturrilha permaneceu endurecida e o paciente relatava dor intensa. A pressão medida com agulha conectada a um manômetro mostrou uma pressão compartimental (intramuscular) de 50mmHg. Das citadas abaixo, qual a melhor conduta neste caso: a) Analgesia, aspirina e pentoxifilina endovenosa b) Fasciotomia e analgesia c) Analgesia, heparina, antibiótico profilaxia e fasciotomia d) Analgesia e heparina, mas a fasciotomia não é necessária, pois o pulso pedioso ainda está presente

11 27. Mulher de 23 anos, no quinto mês de gravidez, apresenta cefaleia importante, edema generalizado, pressão arterial de 180/120mmHg, anemia importante com hemoglobina de 6,8g/dL, plaquetopenia (60.000/mm 3 ), aumento das enzimas hepáticas, disfunção renal e colúria. O diagnóstico correto e conduta adequada neste caso serão: a) Esteatose hepática da gravidez; controle de PA com inibidores de enzima conversora de angiotensina (captopril) ou nitroprussiato de sódio, prolongar a gravidez o máximo possível e controlar a resposta imunológica com altas doses de corticoides b) HELLP síndrome; interrupção da gravidez, sulfato de magnésio, controle de PA com hidralazina, reposição de hemáceas e plaquetas c) Eclampsia; sulfato de magnésio, albumina, furosemida, reposição de hemáceas e plaquetas, internação e monitoração da função renal e hepática d) Síndrome hepato-renal; pode ser controlada com altas doses de corticoides, pois trata-se de uma reação autoimune de gravidez 28. Paciente cardiopata apresenta bloqueio atrioventricular total (BAVT) sendo submetido à estimulação com marca-passo transvenoso temporário. O aparelho é programado na modalidade VVI com seguintes parâmetros: FC = 80/min, carga de 8mA e sensibilidade de 12mV. Isto significa: a) Estimulação ventricular, leitura ventricular e modo de demanda b) Estimulação bi-cameral, leitura ventricular e demanda ventricular c) Estimulação ventricular, leitura atrial e inibição atrial d) Estimulação atrial, leitura ventricular e modo de demanda 29. Com relação ao uso de hemoderivados, todas as respostas abaixo são verdadeiras, EXCETO: a) Plasma fresco congelado é o hemoderivado de escolha para reposição volêmica em pacientes politraumatizados b) A reposição de crioprecipitado está indicada em pacientes com fibrinogênio menor que 80mg%, na doença de von Willenbrandt e na hemofilia B c) Transfusão de plaquetas está sempre indicada em pacientes com contagem de plaquetas < 5.000/mm 3 d) A transfusão de concentrado de hemáceas está indicada em paciente coronariopata com Hb de 7g%, mesmo sem sangramento ativo

12 30. Recentemente, o uso da albumina humana em pacientes graves tem sido revisto. Assim, com base em recentes diretrizes internacionais e nacionais, a reposição de albumina humana é indicada em todas as situações abaixo, EXCETO: a) Após paracentese evacuadora (> 4L) em pacientes com ascite volumosa b) Pós-operatório de transplante hepático com albumina < 2,5g% c) Pacientes com cirrose hepática ou síndrome nefrótica hipoalbuminêmicos e com edema refratário aos diuréticos d) Paciente desnutrido, com albumina sérica menor que 2,5g% 31. Paciente jovem, vítima de acidente automobilístico, desenvolve rabdomiólise importante, com quadro de insuficiência renal oligo-anúrica. No momento, encontrase com hiperpotassemia (K+ = 7,5mEq/L), com alterações eletrocardiográficas importantes (onda T apiculada, QRS alargado, ausência de onda P) e períodos de taquicardia ventricular não sustentada. Enquanto se aguarda instituição de tratamento dialítico, das citadas abaixo, qual é a conduta emergencial indicada neste caso? a) Infusão de solução salina, 20mL/kg de peso b) Solução polarizada, gluconato de cálcio e bicarbonato de sódio intravenoso c) Iniciar amiodarone IV para prevenir fibrilação ventricular d) Dobutamina para aumentar a contratilidade miocárdica e prevenir o choque 32. Paciente vítima de ferimento por arma de fogo no abdome há cerca de uma hora, dá entrada no hospital consciente, hipocorado, hipotenso (PA = 80/60 mmhg), pulso fino e taquicárdico, extremidades frias e sudoreico. Considerando a resposta clínica e endócrino-metabólica aguda ao trauma esperada nesta fase da sua evolução, todos os achados abaixo são verdadeiros, EXCETO? a) Elevação dos níveis séricos de catecolaminas b) Tendência à hipotermia c) Elevação dos níveis séricos de vasopressina d) Aumento do volume urinário

13 33. Paciente jovem, 25 anos de idade, sem antecedentes nosológicos, foi vítima de acidente de trânsito, sofrendo trauma no pescoço e face (batida contra o painel do carro). Ao exame físico encontra-se dispneico, com estridor laríngeo e intensa retração supra-esternal à inspiração. Uma gasometria arterial, colhida com o paciente respirando em ar ambiente, mostra: ph: 7,15; PaO 2 : 55mmHg; PaCO 2 : 70mmHg; HCO 3 -: 24mEq/L e BE: -2,0mEq/L. A pressão barométrica é de 710mmHg. Pergunta-se: qual a causa principal de sua hipoxemia? a) Baixa concentração de oxigênio no ar inspirado b) Acidose metabólica secundária ao choque c) Hipoventilação alveolar d) Aumento do shunt intrapulmonar devido à contusão pulmonar 34. Paciente de 65 anos de idade, submetido a uma cirurgia para correção de aneurisma de aorta abdominal, sem complicações técnicas, encontra-se no 2 º dia pós-operatório, aguardando alta da UTI para a enfermaria. Apresenta-se estável clinicamente, com PA = 140x70mmHg, FC = 100bpm, T = 37,4 º C, com extremidades quentes e bem perfundidas e com boa diurese. Nesta fase da resposta metabólica ao trauma, espera-se encontrar todos os achados abaixo, EXCETO? a) Balanço nitrogenado positivo b) Hiperglicemia c) Aumento do cortisol plasmático d) Aumento do débito cardíaco 35. Alterações hidroeletrolíticas são frequentes em pacientes neurocirúrgicos. Você é chamado para avaliar um paciente de 36 anos de idade, no 2 o dia pós-operatório de uma ressecção de tumor intracraniano, que está evoluindo com poliúria (diurese > 400mL/h; densidade < e osmolalidade = 200mOsm/kg.H 2 O), porém ainda sem piora do quadro neurológico. Paciente apresenta balanço hídrico negativo e sua pressão arterial tende a cair quando colocado em posição sentada (hipotensão postural). Exames laboratoriais colhidos nesta ocasião mostram: Glicemia = 125mg%, Na+ = 165mEq/L e função renal normal. O distúrbio apresentado pelo paciente é secundário a: a) Diurese osmótica devido à hiperglicemia b) Aumento dos níveis séricos de vasopressina c) Queda dos níveis séricos de vasopressina d) Síndrome cerebral perdedora de sal

14 36. Paciente de 30 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, com trauma abdominal fechado, apresenta-se pálido, hipotenso, taquicárdico e oligúrico. As extremidades estão frias e mal perfundidas. Uma gasometria arterial colhida em ar ambiente (FiO 2 = 0,21) mostra: ph = 7,25; PaO 2 = 85mmHg; PaCO 2 = 25mmHg; HCO3- = 12mEq/L e BE = -12mEq/L. O lactato sérico é de 8mMol/L. Pergunta-se: qual das seguintes é a principal causa desses achados na sua gasometria? a) Baixa pressão parcial de O 2 inspirado b) Obstrução de vias aéreas por secreções ou corpos estranhos c) Baixa relação ventilação/perfusão com queda do shunt pulmonar d) Baixo débito cardíaco secundário a hipovolemia, com hipoperfusão tissular 37. Paciente do sexo feminino, 45 anos, no 4º PO de colecistectomia eletiva, apresentando: T = 38,5ºC; FC = 120bpm; FR = 30irpm e leucocitose (27.800/mm 3 ). A sua PA = 120/60mmHg, porém está confusa, oligúrica e com lactato sérico de 4mMol/L. A SaO 2 = 98% e a SvO 2 = 85%. Uma tomografia computadorizada de abdome evidenciou uma coleção subfrênica. Enquanto aguarda laparotomia, amostras sanguíneas foram colhidas e enviadas para cultura no laboratório de microbiologia. Neste momento, o quadro sindrômico acima é mais apropriadamente designado por: a) Choque séptico b) Sepse c) Sepse grave d) Bacteremia 38. Paciente de 30 anos de idade, politraumatizado, com fraturas de membros inferiores, no segundo dia de evolução começa a apresentar taquipnéia, batimentos de asa de nariz e uso da musculatura acessória durante a respiração. Uma gasometria arterial colhida em ar ambiente (FiO 2 = 0,21) mostra: ph = 7,50; PaO 2 = 45mmHg e PaCO 2 = 25mmHg. Paciente é colocado em assistência ventilatória com FiO 2 = 1,0 e uma nova amostra gasométrica é colhida 20 minutos depois, mostrando: ph = 7,48; PaO 2 = 80mmHg e PaCO 2 = 30mmHg. Pergunta-se: qual das seguintes condições define corretamente a causa da sua hipoxemia? a) Baixa pressão parcial de O 2 inspirado b) Obstrução de vias aéreas por secreções ou corpos estranhos c) Hipoventilação de causa neurológica d) Baixa relação ventilação/perfusão com aumento do shunt pulmonar

15 39. Uma paciente de 44 anos de idade, obesa, com antecedentes de tabagismo e uso de anticoncepcional oral, apresenta-se com história de dor torácica súbita e dispneia. O seu estado geral é grave, com cianose periférica e central, taquipnéia, hipotensão, taquicardia e pulso fino e filiforme, estase venosa jugular e oligúria. A ausculta cardíaca revela hiperfonese de P2. O exame radiológico simples de tórax mostra uma aparente diminuição da trama vascular pulmonar em 1/3 médio e superior D e 1/3 superior E. O ECG mostra padrão de ondas S1-Q3-T3. O estudo gasométrico revela hipoxemia e aumento da diferença alvéolo-arterial de oxigênio. A suspeita de embolia pulmonar por coágulo relaciona-se com um mapeamento ventilação-perfusão que demonstrou déficit perfusional nos lobos médio e superior D e no lobo superior E. Pergunta-se: diante desses achados, e levando-se em conta a fisiopatologia do choque circulatório nesta condição clínica, quais seriam os principais achados hemodinâmicos esperados neste caso? a) Débito cardíaco elevado; pressão venosa central baixa; pressão de artéria pulmonar ocluída baixa; resistência periférica baixa e resistência pulmonar baixa b) Débito cardíaco baixo; pressão venosa central elevada; pressão de artéria pulmonar ocluída elevada; resistência periférica elevada e resistência pulmonar elevada c) Débito cardíaco normal; pressão venosa central normal; pressão de artéria pulmonar ocluída elevada; resistência periférica normal e resistência pulmonar baixa d) Débito cardíaco baixo; pressão venosa central elevada; pressão de artéria pulmonar ocluída elevada; resistência periférica elevada e resistência pulmonar baixa 40. Novas diretrizes e recomendações internacionais foram estabelecidas para o atendimento da parada cardiorrespiratória (PCR). Assim, com relação ao uso de fármacos no manuseio de um paciente em PCR, podemos afirmar: a) Drogas vasopressoras como a adrenalina e/ou a vasopressina são indicadas no atendimento da PCR com a finalidade de aumentar as pressões de perfusão coronariana e cerebral b) O cálcio (gluconato ou cloreto) é essencial no manuseio da parada cardíaca por choque hemorrágico c) O bicarbonato de sódio deve ser administrado logo no início do atendimento de todos os pacientes em PCR, independentemente da causa e do tempo de parada d) A amiodarona deve ser usada em todos os casos de parada cardíaca por fibrilação ventricular, podendo-se postergar a desfibrilação elétrica

16 41. Você está atendendo um paciente em parada cardiorrespiratória secundária a uma fibrilação ventricular, na UTI. O paciente já dispunha de um acesso venoso central percutâneo em veia jugular direita. Cerca de um minuto após a instituição das manobras básicas de ressuscitação cardiorrespiratória (ventilação artificial + compressões torácicas externas, numa proporção de 2:30), com o paciente ainda em fibrilação ventricular, logo antes do 1º choque desfibrilatório, são colhidas concomitantemente amostras de sangue arterial e venoso central para análise gasométrica, cujos resultados mostram um alargamento significativo nas diferenças dos conteúdos artério-venoso de O 2 e veno-arterial de CO 2. Considerando-se a fisiologia da circulação sanguínea durante as manobras de ressuscitação cardiopulmonar com o tórax fechado, quais são as explicações, respectivamente, para estes achados? a) Diminuição do consumo periférico de O 2 ; alta produção de CO 2 nos tecidos periféricos b) Hipóxia tissular; acidose respiratória c) Acidose láctica; hiperventilação d) Aumento do consumo periférico de oxigênio; hipoventilação 42. Paciente de 25 anos de idade foi encontrado em via pública com escoriações e contusões em membros superiores, crânio e face. No atendimento inicial foi observado que só abria os olhos aos estímulos dolorosos, emitia sons e apresentava postura de decorticação. Quando chegou ao Unidade de Emergência o paciente já estava intubado, com um bom acesso venoso periférico, pressão arterial de 140/80mmHg. No entanto, apresentava anisocoria, com pupila direita maior que a esquerda, e reagia com postura de descerebração quando era aplicado um estímulo doloroso. Pergunta-se: das abaixo citadas, qual seria a conduta imediata mais adequada? a) Manitol e logo após encaminhar para realizar tomografia de crânio b) Cristaloide e logo após encaminhar para realizar tomografia de crânio c) Hiperventilação e logo encaminhar para realizar tomografia de crânio d) Aplicar Hidantal 20mg/kg endovenoso e encaminhar para realizar tomografia de crânio

17 43. O paciente citado anteriormente já estava no 4º dia de UTI, sedado, em ventilação mecânica, pupilas midriáticas e não reagentes à luz, reflexo córneopalpebral ausente bilateralmente. Não havia qualquer movimento dos membros superiores ou inferiores aos estímulos dolorosos. A tomografia computadorizada de crânio neste dia revelava que os sulcos, cisternas e ventrículos estavam ausentes. A causa do coma havia sido confirmada como TCE por espancamento. Não apresentava outras disfunções orgânicas. Pergunta-se: qual seria a conduta mais adequada e, caso sejam confirmados os critérios clínicos para morte encefálica seria o paciente um canditato à doação de órgãos? a) Suspender a sedação para melhor avaliar o quadro neurológico; não é um possível candidato para doação de órgãos b) Suspender a sedação para melhor avaliar o quadro neurológico; é um possível candidato para doação de órgãos c) Iniciar hipotermia terapêutica; é um possível candidato para doação de órgãos d) Indicar craniectomia descompressiva se mantiver o quadro clínico-neurológico por mais dois dias (até o nono dia); não é um possível candidato para doação de órgãos 44. As drogas vasoativas são indicadas e utilizadas no manuseio de pacientes graves. No caso de um paciente em pós-operatório de esofagectomia, que após reposição volêmica adequada permanece hipotenso e oligúrico e os dados clínicos e hemodinâmicos indiquem um estado hiperdinâmico, com índice cardíaco elevado e resistência periférica baixa, das citadas abaixo, qual a opção de escolha para o controle da hipotensão? a) Dobutamina 5 a 10ug/kg/min b) Isoproterenol 0,01 a 2,0ug/kg/min c) Noradrenalina 0,01 a 2,0ug/kg/min d) Dopamina 1 a 3ug/kg/min 45. O conhecimento da fisiopatologia e das alterações clínicas decorrentes da resposta metabólica ao trauma é de suma importância para o emergencista, uma vez que poderá orientá-lo na avaliação e manuseio do paciente. Assim, num paciente cirúrgico complicado por um quadro infeccioso não controlado todas as alterações abaixo são esperadas, EXCETO: a) Aumento da massa muscular magra b) Aumento da água corporal total c) Diminuição do tecido adiposo d) Aumento da glicemia

18 46. Em sua prática diária, o intensivista frequentemente se defronta com pacientes que necessitam de reposição parenteral de soluções cristaloides ou coloides para adequação da volemia pelos mais diversos motivos. Assim, diante da opção terapêutica de reposição volêmica, qual das seguintes afirmativas É FALSA? a) Quando utilizados para a ressuscitação do choque, com base nas atuais evidências científicas, os coloides não têm sido claramente associados com uma melhora na mortalidade quando comparados aos cristaloides b) A administração de grandes volumes se solução salina fisiológica (NaCl 0,9%) pode estar associada com o aparecimento de acidose hiperclorêmica c) Soluções salinas hipertônicas (com concentrações de NaCl acima de 0,9%) podem resultar no desenvolvimento de hiperosmolaridade d) A albumina humana deve ser preferida sempre que houver edema periférico, apesar de seus custos mais elevados, pois tem se mostrado efetiva na redução da mortalidade em pacientes graves com hipoalbuminemia 47. Recentemente, a saturação do sangue venoso central (SvcO 2 ) tem sido utilizada na avaliação e monitorização da terapêutica orientada precoce em pacientes graves, especialmente aqueles com suspeita de sepse. Pergunta-se: um aumento na saturação venosa mista de O 2 (SvO 2 ) correlaciona-se melhor com qual das seguintes condições abaixo? a) Uma queda no débito cardíaco b) Hiperfluxo e bloqueio de extração de O2 por edema intersticial c) Hipovolemia d) Um aumento no consumo tissular de oxigênio

19 48. Pacientes graves, com complicações clínicas ou cirúrgicas, frequentemente necessitam de avaliação e intervenções hemoterápicas. Qual das seguintes é uma razão aceitável para a transfusão de concentrado de hemáceas com base nas atuais evidências científicas? a) Paciente em pós-operatório de cirurgia abdominal, estável, hemoglobina 8g/dL, com a finalidade de acelerar o processo de recuperação da anemia b) Paciente renal crônico, com anemia normovolêmica, hemoglobina 7g/dL e saturação venosa central de 80% c) Paciente jovem, politraumatizado, em recuperação pós-operatória, estável do ponto de vista cardiorrespiratório, sem sangramento ativo e com hemoglobina 8g/dL d) Paciente em pós-operatório de transplante hepático com perda rápida e aguda de sangue, com presença de instabilidade hemodinâmica, mesmo ainda sem o resultado de um hematócrito e hemoglobina 49. Distúrbios acidobásicos são frequentemente vistos em pacientes graves e sua correta interpretação é de fundamental importância, tendo implicações diagnósticas e terapêuticas. Você está avaliando um paciente no pós-operatório imediato de um procedimento cirúrgico do andar superior do abdome, extubado, respirando em ar ambiente, com respiração superficial, confuso, taquicárdico e sudoreico e que apresenta a seguinte gasometria arterial: ph = 7,25; PaO 2 = 60mmHg; PaCO 2 = 60mmHg; HCO 3 - = 24mEq/L e BE = -3mEq/L. Pergunta-se: qual das seguintes afirmativas acerca desta alteração acidobásica É CORRETA? a) Trata-se de uma acidose metabólica aguda, não compensada b) A compensação renal ocorre rapidamente c) A retenção de bicarbonato e o aumento na formação de amônia são mecanismos normais de compensação d) Trata-se de uma acidose respiratória crônica

20 50. Pacientes politraumatizados frequentemente apresentam traumatismo craniano associado. Assim, no manuseio destes pacientes é fundamental que o intensivista conheça os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na lesão cerebral traumática, a fim de iniciar precocemente manobras que evitem o agravamento da lesão cerebral secundária. Pergunta-se: qual das seguintes afirmativas acerca do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) É FALSA? a) Um aumento da PaCO 2 > 40mmHg causa uma progressiva redução do FSC b) Lesão isquêmica neuronal pode ocorrer mesmo na presença de uma adequada pressão de perfusão cerebral e fluxo sanguíneo cerebral (FSC) global normal c) Os agentes narcóticos devem ser preferidos aos anestésicos voláteis para anestesia destes pacientes, pois não interferem de forma significativa com o FSC d) Em condições normais, o fluxo sanguíneo cerebral não se altera de modo significativo quando a PAM se eleva de 70 para 120mmHg 51. Paciente politraumatizado, com fraturas fechadas em membro inferior esquerdo (tíbia e fêmur, já fixadas), trauma abdominal (fechado, com lavado abdominal inicial negativo) e torácico (c/tórax instável). Está no primeiro dia de evolução, na UTI, sedado (Ramsay 4), intubado e sob ventilação mecânica, estável hemodinamicamente. A fração inspirada de O 2 (FiO 2 ) no respirador é de 0,4 e a PaO 2 era de 110mmHg numa gasometria arterial realizada há 20 minutos. Subitamente o paciente desenvolve taquipnéia, cianose e hipotensão que não responde à infusão de drogas vasoativas. Ausculta pulmonar diminuída no hemitórax direito. Pergunta-se: qual a causa MAIS PROVÁVEL desta piora súbita do paciente e a CONDUTA a ser tomada? a) Pneumotórax hipertensivo; toracocentese b) Infecção pulmonar e choque séptico; iniciar antibioticoterapia de amplo espectro c) Tamponamento cardíaco; realizar toracotomia exploradora para drenagem pericárdica e massagem cardíaca direta d) Embolia pulmonar por coágulos; iniciar heparinização, confirmar o diagnostico com angiotomografia e se TEP grave confirmada, trombectomia percutânea

21 52. A ocorrência de choque circulatório é sempre uma possibilidade em pacientes cirúrgicos. O conhecimento das principais manifestações clínicas e das bases fisiopatológicas dos diferentes estados de choque permitirá ao emergencista uma melhor avaliação e manuseio do paciente. Assim, acerca dos estados de choque em geral, todas as afirmativas abaixo são verdadeiras, EXCETO? a) A presença de PVC (pressão venosa central) elevada num paciente em choque é sempre indicativa de hipervolemia b) Hipotensão, distensão venosa jugular, pulso arterial paradoxal e abafamento das bulhas cardíacas são achados no tamponamento cardíaco c) Redução na saturação venosa mista de O 2, aumento na diferença do conteúdo artério-venoso de O 2 e aumento do lactato sérico são achados no choque hipovolêmico d) Periferia quente, pressão de pulso aumentada e redução da pressão diastólica são características clínicas do choque distributivo 53. Qual das seguintes afirmativas É INCORRETA acerca da administração emergencial de medicamentos pela via endotraqueal (endobrônquica)? a) A adrenalina pode ser usada pela via ET durante a RCR, porém é absorvida de forma lenta, atingindo picos séricos bem menos elevados e mais tardios que por via IV, havendo necessidade de doses mais elevadas para se obter níveis séricos satisfatórios b) A maior parte da absorção dos medicamentos usados por via ET se dá ao nível de traqueia e brônquios principais. c) Bicarbonato de Sódio a 8,4% e outras soluções hipertônicas não devem ser administrados por via ET, pois não são absorvidos d) A adrenalina, atropina, lidocaína e vasopressina podem ser administradas por via ET, em adultos, diluídas em 10ml de água destilada estéril, para que possam chega às vias aéreas terminais (bronquíolos terminais e alvéolos), onde são absorvidas

22 54. Em relação aos efeitos farmacológicos ou indicações de uso da dopamina, qual afirmativa É CORRETA? a) Ela é um agente primariamente inotrópico (efeitos beta) nas doses de 1-3 mcg/kg/min b) Na dose de 3-10 mcg/kg/min, ela estimula isoladamente os receptores dopaminérgicos c) Em pacientes graves de UTI geral, estudos recentes têm confirmado que a dopamina não oferece proteção renal quando usada em doses dopaminérgicas d) O uso da dopamina é bastante seguro, não ocasionando ou agravando arritmias cardíacas, mesmo na presença de hipóxia ou hipopotassemia. 55. Qual das afirmativas acerca da dobutamina É CORRETA? a) A dobutamina apresenta efeitos alfa-adrenérgicos importantes nas doses habitualmente utilizadas (5-10 mcg/kg/min) b) Ela aumenta a pressão arterial diastólica e diminui a frequência cardíaca em doses acima de 10 mcg/kg/min c) Sua principal indicação de uso é no manuseio do choque séptico, devendo ser utilizada de rotina em doses acima de 10ug/kg/min para maximizar o DO 2 d) Ela aumenta a força de contração cardíaca e reduz a resistências vascular sistêmica e pulmonar 56. Em relação à TRALI (lesão pulmonar causada por transfusão de hemoderivados) qual das afirmações É FALSA? a) Acontece, a princípio, nas primeiras seis horas pós transfusão b) Transfusão de hemácias apresenta maior risco para TRALI c) Transfusão de albumina não causa TRALI d) Transfusão do plasma apresenta maior risco de TRALI 57. Em relação a um paciente com trauma de crânio, cuja CT mostra lesão focal de massa e desvio da linha média, qual das seguintes afirmativas abaixo É FALSA? a) A quantidade de LCR dentro do crânio está sempre aumentada b) A quantidade de sangue intravascular dentro do crânio está diminuída c) O manitol é preconizado nesta condição caso haja aumento da pressão intracraniana d) Craniectomia descompressiva pode ser indicada em casos de hipertensão intracraniana refratária a tratamentos clínicos nesta condição

23 58. Com relação aos distúrbios hidroeletrolíticos em pacientes graves, todas as abaixo são verdadeiras, EXCETO: a) Pacientes em nutrição parenteral prolongada, em uso de diuréticos de alça ou aqueles com distúrbios da função renal são de alto risco para apresentar distúrbios hidroeletrolíticos b) A realização de um balanço hidroeletrolítico rigoroso (diário e acumulado) é fundamental para a prevenção e controle destes distúrbios c) São relativamente frequentes, podendo estar associados à doença de base ou às intervenções terapêuticas a que os pacientes são submetidos d) O diagnóstico clínico dos distúrbios hidroeletrolíticos em pacientes graves não apresenta dificuldades, pois seus sinais e sintomas são frequentemente patognomônicos e de fácil reconhecimento 59. A noradrenalina (NOR) tem sido indicada como droga vasoativa nos estados de choque distributivo (sépticos ou não), após uma reposição volêmica adequada. Das alternativas abaixo, qual melhor expressa os seus potenciais efeitos benéficos nesta condição? a) A NOR não tem indicação no choque distributivo, pois seus efeitos predominantemente beta-adrenérgicos podem agravar a hipotensão nestes casos b) A NOR aumenta a RVS, aumenta o DC, diminui a taxa de filtração glomerular (TFG) e causa vasoconstricção coronariana importante na sepse c) A NOR diminui a RVS, aumenta acentuadamente o DC, diminui profundamente a TFG e causa severa vasoconstricção coronariana d) A NOR aumenta a resistência vascular sistêmica (RVS), o débito cardíaco (DC) permanece inalterado ou diminui, geralmente mantém a taxa de filtração glomerular (TFG) e aumenta o fluxo coronariano devido ao aumento da pressão de perfusão 60. Em qual das condições clínicas abaixo citadas OCORRE, SIMULTANEAMENTE, o aumento da PVC, da pressão diastólica final (PDF) do VD, da PDF do VE e da pressão ocluída da artéria pulmonar (PAPO) com equalização dessas pressões? a) Infarto agudo do miocárdio com predomínio de comprometimento de VE b) Insuficiência mitral aguda por ruptura de músculo papilar c) Tamponamento cardíaco d) Infarto do ventrículo direito