Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: Disciplina: Cirurgia I

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1 Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: Disciplina: Cirurgia I Prof. Doutor J.C. Mendes d Almeida Tema da Aula Teórica: Clínica dos tumores do Cólon e Recto Autores: Madalena Reis, Carlos Franclim Silva Equipa Revisora: Miguel Menezes e Mário Canastro Temas da Aula 1. Introdução: intestino grosso e doenças inflamatórias intestinais 2. Pólipos do cólon e do recto 3. Adenocarcinoma colo-rectal 4. Tumores do recto 5. Estadiamento dos tumores colo-rectais 6. Terapêutica 7. Casos clínicos apresentados na aula Bibliografia Anotada do ano anterior Harrison s; Principles of Internal Medicine - 16 th Edition, 2005; Pereira, C. Alves; Cirurgia Patologia e Clínica 1ª edição, 1999 Schwartz s; Principles of Surgery 8 th Edition Robbins, Pathologic Basis of Disease, 7 th Edition Nota: A aula focou-se apenas em casos clínicos apresentados pelo docente, não tendo sido fornecidos os slides da aula. A aula foi, portanto, feita com base na bibliografia. Página 1 de 38

2 1. Introdução: intestino grosso e doenças inflamatórias intestinais Figura 1 - Intestino Grosso O intestino grosso (Fig. 1) estende-se entre a válvula íleo-cecal e o recto. É dividido em: cólon, recto e canal anal. A parede do cólon e do recto é constituída por 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular própria (circular interna e longitudinal externa; no cólon a camada muscular longitudinal externa encontra-se separada em 3 ténias cólicas) e a serosa (presente no cólon intra-peritoneal e 1/3 proximal do recto; 2/3 distais do recto não são revestidos por serosa). As principais funções do Cólon são: absorção de água (5 a 6 L/dia), absorção de sódio e cloro (800mEq a 1000mEq), armazenamento das fezes, aloja bactérias responsáveis pela digestão da celulose, síntese de vitamina K e vitaminas do complexo B DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS: No âmbito do diagnóstico diferencial e de factores de riscos de neoplasias do intestino grosso é importante recordar em termos gerais as doenças inflamatórias intestinais. Página 2 de 38

3 São patologias de etiologia desconhecida, com componentes imunitária e hereditária: Colite ulcerosa: inflamação da mucosa do cólon (recto quase sempre envolvido), que se estende de modo contínuo em sentido proximal, de extensão variável. Manifestações clínicas: diarreia sanguinolenta e com muco, febre, dor abdominal, tenesmo, perda de peso, gravidade variável (maioria casos ligeiros). Complicações: megacólon tóxico; risco de cancro. Diagnóstico: sigmoidoscopia/colonoscopia (eritema da mucosa, úlceras, pseudopolipos); enema baritado (perda de haustras, irregularidades da mucosa; ulcerações). Doença de Crohn: em qualquer parte do tubo GI (geralmente ileo terminal ou cólon), envolvimento descontínuo, com inflamação transmural, ulcerações, granulomas (se presentes são patognomónicos), fissuras e fístulas. Manifestações clínicas: febre, dor abdominal, diarreia, fadiga, perda de peso, fissuras, fístulas, abcessos anorectais; Padrões na evolução: inflamatório estenosante fistulizante. Complicações: obstrução intestinal, fístulas, neoplasia maligna do intestino, entre outras manifestações extra-intestinais. Diagnóstico: sigmoidoscopia/ colonoscopia, enema baritado; TAC, RMN e Ecografia (abcessos abdominais, fístulas e doença perianal). 2. Pólipos do Cólon e do Recto O termo pólipo refere-se a um tumor sobre uma haste ou pedículo estreito que se projecta a partir da mucosa para o lúmen colo-rectal, independentemente das suas características histológicas. O pólipo mais frequente no cólon é o Adenoma (neoplasia benigna) mas nem todas as lesões polipóides são desta natureza. Quando o número de pólipos intestinais é superior a 100, considera-se a situação de polipose. Se existem vários pólipos, mas em número inferior a 100, designam-se pólipos múltiplos. A proporção de doentes com mais de 10 pólipos é cerca de 10%. Página 3 de 38

4 2.1 ADENOMA A superfície do adenoma ou pólipo adenomatoso é geralmente saliente, arredondada e aveludada. Estes pólipos podem apresentar-se sob a forma pediculada (com haste), séssil (achatada) ou semi-séssil (Fig. 2). Todos correspondem a diferentes apresentações macroscópicas, possuindo epitélio adenomatoso similar em termos histológicos e citológicos. Em termos histológicos observa-se uma proliferação celular numa área do epitélio glandular de mucosa colo-rectal. Figura 2 - Tipos de Pólipos adenomatosos Ocorre substituição (precoce) de algumas células normais da base das criptas por células mais altas, delgadas e hipercromáticas. Estão presentes inúmeras mitoses. A haste do pólipo é constituída por um núcleo de tecido conjuntivo, vascular e muscular da mucosa, recobertos por mucosa normal e sujeitos a forças de tracção desencadeadas pelos movimentos peristálticos. A cabeça do pólipo é formada por glândulas basófilas de forma e dimensões variáveis. Os adenomas colo-rectais surgem em 5-10 % da população em geral. São classificados em tubular, tubuloviloso e viloso. De todos os pólipos adenomatosos excisados, cerca de 65 a 80 % são tubulares, 10 a 25 % são tubulovilosos e apenas 5 a 10 % são vilosos. Página 4 de 38

5 Os adenomas tubulares são muito raros antes dos 20 anos, a sua incidência aumenta entre os 20 e os 90 anos. São geralmente pediculados. Os doentes podem ser: Assintomáticos (maioria), diagnosticados por rectosimoidoscopia/ colonoscopia ou por clister opaco. Por vezes são achados de autópsia. Sintomáticos: manifestação mais comum é a hematoquézia 1 e a anemia ferropénica de causa desconhecida. Sintomas raros: mucorreia (hipersecrecção e emissão de muco), prolapso transanal e invaginação intestinal. Um pólipo grande, sintomático ou ulcerado é frequentemente maligno. Os adenomas vilosos são constituídos por saliências digitiformes da lâmina própria cobertas por epitélio com ramificações que, por vezes atingem a muscular da mucosa. São geralmente sésseis. Os adenomas são lesões displásicas consideradas pré-malignas (grande nº de cancros evolui a partir de um pólipo). O risco de evolução para adenocarcinoma está relacionado com o tamanho e o tipo de adenoma. Assim: Tipo: os adenomas vilosos (risco 40%) têm maior tendência para a malignização do que os tubulares (risco 5%); os tubulovilosos apresentam risco intermédio (22 %). Dimensões: inferiores a 1cm (carcinoma invasivo é raro) VS superiores a 2 cm (risco de carcinoma é de 35 a 50 %). Embora muitos casos de adenoma não evoluam para cancro colo-rectal, muitos adenocarcinomas têm de facto a sua origem em adenomas pré-existentes. É este facto que constitui a base para a prevenção secundária do adenocarcinoma através da detecção precoce e remoção de pólipos neoplásicos antes da sua malignização. 1 emissão de sangue vermelho vivo pelo ânus, normalmente misturado com as fezes. Página 5 de 38

6 2.2. POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF) A PAF (Fig. 3) é um síndrome hereditário raro com um padrão de transmissão autossómico dominante, cujo defeito genético se encontra no cromossoma 5q ao nível do gene PAC (Polipose Adenomatosa Cólica). A ausência hereditária de uma proteína repressora da divisão celular resulta em crescimento desordenado da mucosa colo-rectal com formação de inúmeros pólipos (nº superior Figura 3 - Polipose Adenomatosa Familiar a 100). A incidência de adenocarcinoma colo-rectal em doentes com PAF não tratados é próxima dos 100% aos 50 anos, sendo a idade média de primo-diagnóstico aos 29 anos. Apesar disso, porque se trata de uma alteração genética rara, a PAF contribui apenas com uma modesta fatia de 1% para o total de adenocarcinomas. A maioria dos doentes possui uma história familiar sugestiva, no entanto até 25% dos casos podem apresentar-se em indivíduo sem história familiar sendo que neste caso o defeito genético é fruto de uma mutação espontânea. As manifestações mais frequentes são a presença de pólipos em elevado número no cólon, sendo patognomónica a presença de mais de 100 pólipos adenomatosos (na maior parte dos casos entre 2000 e 5000 adenomas) ou o aparecimento de adenomas cólicos em qualquer número num membro de uma família com PAF. Para além disso, ocorre uma série de manifestações extra-cólicas como: Hipertrofia Congénita do Epitélio Pigmentado da Retina, presente em 60 a 80% das famílias PAF e associada a uma probabilidade de aparecimento de pólipos de 100%. Página 6 de 38

7 Síndrome de Gardner (pólipos cólicos associados a quistos epidérmicos de inclusão, osteomas da mandíbula). Síndrome de Turcot (pólipos cólicos e tumores cerebrais, em regra gliomas ou meduloblastomas). Adenomas em qualquer porção do tubo gastrointestinal principalmente no duodeno sendo que o carcinoma periampular é o que merece mais atenção Rastreio A actuação médica está essencialmente relacionada com atitudes de rastreio da doença: Hoje em dia, o aconselhamento genético permite, através do teste do gene PAC, detectar os elementos da família que possuem a mutação deletéria: Se o teste é positivo: fazer sigmoidoscopias flexíveis ou, de acordo com outros autores, colonoscopias (Fig. 3) anualmente a partir dos anos de idade até que ocorra a detecção de pólipos; Se o teste é negativo: os familiares em primeiro grau de pessoas doentes, devem ser rastreados a partir dos 50 anos de acordo com guidelines específicas. Se o teste genético é recusado ou não está disponível: rastreio de familiares em 1º grau, consiste em sigmoidoscopias ou colonoscopias (consoante o autor): anuais entre os anos e os 24 anos; bianuais entre os 24 e 30 anos; Trienais entre os 34 e os 44 anos; depois uma em cada 3 a 5 anos. Em qualquer dos casos (com teste genético disponível ou não) o rastreio de familiares em 1º grau inicia-se aos anos. Para além disso, deve ser executada uma endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia) a partir dos anos, cada 1 a 3 anos para despistar a presença de pólipos ou mesmo carcinoma nesta porção do tubo digestivo. Página 7 de 38

8 O exame oftalmológico com destaque para a fundoscopia ocular pode detectar a frequente alteração patológica que é a hipertrofia congénita do epitélio pigmentado da retina PÓLIPOS NÃO ADENOMATOSOS Aproximadamente 90% dos casos de cancro colo-rectal são esporádicos, não relacionados com factores hereditários. O cancro esporádico, quando associado a predisposição familiar, tem 3 a 9 vezes maior risco de doença nos parentes em primeiro grau do doente com cancro colo-rectal. Existem ainda outros pólipos não adenomatosos tais: Hamartoma: um hamartoma é uma massa benigna de células desorganizadas mas maturas, características de outros orgãos que não aquele em que se encontra (p.e. células cartilagíneas no meio de um parênquima pulmonar). Na doença neoplásica colo-rectal estes hamartomas consistem geralmente em pólipos juvenis, que são dilatações quísticas glandulares no estroma fibroplástico da lâmina própria. Causam frequentemente hemorragia gastro-intestinal ou obstrução por intussucepção intestinal. São a causa mais frequente de hemorragia gastro-intestinal na infância. Quando isolados não possuem potencial de malignidade. As várias formas desta doença são a Polipose Juvenil Familiar 2, o Síndrome de Peutz-Jeghers 3, o Síndrome de Cronkite-Canada 4 e o Síndrome de Cowden 5. 2 Doença autossómica dominante em que os doentes desenvolvem centenas de pólipos hamartomatosos que podem evoluir para adenoma e daí para adenocarcinoma. É frequente a necessidade de recorrer a uma colectomia total. 3 Síndrome autossómica dominante caracterizada por pigmentação mecânica muco-cutânea e hamartomas de músculo liso intestinal ao longo do tubo digestivo. Existem ainda múltiplas neoplasias na pele, mama, útero, trompas, tiróide, testículo e tracto digestivo. 4 Síndrome caracterizado por polipose, alopecia, pigmentação cutânea, atrofia das unhas, diarreia, vómitos e malabsorção. 5 Defeito autossómico dominante caracterizado por hamartomas em múltiplos orgãos, nomeadamente pêlos, mama, tiróide e tracto gastro-intestinal. Página 8 de 38

9 Pólipos inflamatórios: a polipose inflamatória integra os pólipos linfóides e pseudo-linfóides da colite ulcerosa. Os pólipos linfóides benignos tendem a desaparecer espontaneamente com a idade e não são pré-malignos. Os pseudopólipos da colite ulcerosa são constituídos por células inflamatórias (predominantemente linfócitos) e por epitélio da mucosa em regeneração. Os pólipos da bilharziose são endémicos nas regiões do mundo onde há schistossomíase. Há tendência para o desenvolvimento de carcinoma em doentes com colite ulcerosa e bilharziose de longa duração. Pólipos hiperplásicos: 10 vezes mais frequentes no cólon do que os adenomas. Caracterizam-se por: hiperplasia epitelial, dimensões inferiores a 5mm de diâmetro e mucosas sem atípia. São lesões benignas, que tendem a aumentar com a idade e estão associados a aumento das miofibrilhas e células T na lâmina própria. 3. Adenocarcinoma Colo-Rectal 3.1. EPIDEMIOLOGIA Cancro do cólon e do recto significativamente prevalente nos países ocidentais (tem aumentado 1 a 2%). Cancro do Cólon sigmoideu e do recto predomina nos países industrializados. Em Portugal é mais frequente nos distritos mais urbanizados (Lisboa, Setúbal e Porto). Em Portugal é o 2º cancro mais frequente do tubo digestivo (1º é o tumor gástrico). Cancro do cólon direito é mais frequente na mulher, cancro do recto é mais frequente no homem. Cancro do cólon é mais frequente na raça caucasiana. Página 9 de 38

10 Pode ocorrer em qualquer idade, maioria dos casos diagnosticada entre os 50 e 80 anos (pico de incidência nas 6 ª e 7 ª décadas). As formas familiares e hereditárias da doença manifestam-se na 3ª década de vida. Maior incidência de cancro do cólon e do recto em doentes com polipose familiar, síndrome de Gardner, colite ulcerosa crónica, história familiar de cancro do cólon, alguns carcinomas extra-cólicos (mama e endométrio) FACTORES DE RISCO Como é sabido, o aparecimento de adenocarcinoma colo-rectal é o resultado de múltiplas alterações genéticas que eventualmente originam uma população celular geneticamente instável. A figura 4 ilustra as principais alterações neste tipo específico de neoplasia. Figura 4 - Alterações genéticas na patologia neoplásica colo-rectal Página 10 de 38

11 Os factores de risco que condicionam uma maior probabilidade de vir a ter neoplasia colo-rectal são: Hereditariedade: PAF, síndrome de Lynch I e II ou cancro colo-rectal hereditário não poliposo 6, Polipose Adenomatosa Familiar Atenuada (PAF atenuada) ; Polipose Juvenil Familiar; Síndrome de Peutz-Jeghers, Síndrome de Cowden; Cancro Colo-rectal Familiar Não Sindromático, que contribui com cerca de 10 a 15% do número total de casos de cancro do cólon e recto. Há evidente associação entre casos de cancro e o aumento do risco em familiares de primeiro grau. O risco na população em geral, ao longo de toda a vida, é de cerca de 6%, subindo para 12%, se familiar de primeiro grau doente, e para 35% se existirem 2 familiares de primeiro grau doentes. É recomendada colonoscopia de rastreio de 5 em 5 anos a partir dos 40. Neste caso não existe um defeito genético sempre presente como nas síndromes hereditárias; Dieta: elevado teor de gordura ( síntese de colesterol e ácidos biliares no fígado, sendo convertidos pelas bactérias anaeróbicas do cólon em ácidos biliares secundários que são carcinogéneos), consumo elevado de carne e hidratos de carbono refinados; Doenças inflamatórias intestinais, supõe-se que a inflamação crónica predispõe a mucosa a sofrer alterações malignas existindo uma correlação entre a duração da colite e o risco de neoplasia: Doença de Crohn, Colite ulcerosa, a colite por Schistossoma; A irradiação pélvica parece predispor ao cancro do recto; 6. Síndrome de Lynch: patologia autossómica dominante, não polipósica, que afecta sobretudo o cólon direito, sendo o diagnóstico realizado através dos critérios de Amesterdão 6. Lynch 1 associado a tumores colo-rectais, afectando sobretudo o cólon proximal; Lynch 2 associado a tumores colo-rectais e tumores extra-cólicos, como neoplasias do endométrio, ovário, estômago, intestino delgado, urotélio e mama. A partir dos anos deve fazer-se uma colonoscopia anual, uma vez que a probabilidade de aparecer a doença é 80%. Não significa que se faça colectomia profiláctica. Página 11 de 38

12 Presença de ureterosigmoidostomia também aumenta o risco quer de adenomas quer de carcinoma; Recentemente têm sido feitas associações entre o esófago de Barret e infecção por HPV e carcinoma colo-rectal; A obesidade e o sedentarismo aumentam a mortalidade por cancro colo-rectal; Tabagismo está associado ao aumento do risco de pólipos adenomatosos, principalmente a partir dos 35 anos de consumo de tabaco; Acromégália, pelo aumento dos níveis circulantes de hormona de crescimento e IGF-1 (Insulin-like growth factor-1), também tem associado um aumento da incidência FACTORES DE PROTECÇÃO Selénio, ditiotionas, tioéteres, terpenos e carotenóides (elementos dietéticos, têm efeito protector porque diminuem o número de radicais livres de oxigénio à superfície da mucosa cólica). Dietas com alto teor em fibra, baixo teor de gordura, juntamente com a ingestão de cálcio e vit. D. (melhor protecção do que dietas sem gorduras) LOCALIZAÇÃO A porção distal do cólon, ainda que a mais curta, é a mais afectada, com o recto e o cólon sigmóide a serem alvo de carcinoma em cerca de 41 e 38% dos casos, respectivamente. O cego, cólon ascendente, transverso e descendente, embora sejam uma porção muito mais longa, são afectados em cerca de 23% dos casos. Contudo, o número de casos de cancro do cólon direito tem vindo a aumentar nos últimos 30 anos. Página 12 de 38

13 3.5. TIPOS DE TUMOR O carcinoma do cólon tem a estrutura microscópica de um adenocarcinoma de células cilíndricas. Macroscopicamente, o cancro colo-rectal pode ser dos tipos: a) Proliferativo; b) Anelar; c) Ulcerado; d) Mucóide; e) como Linite Plástica Primária e f) como Carcinoma Múltiplo Primário, sendo desenvolvidos apenas os mais importantes. A forma proliferativa, adenocarcinoma habitualmente bem diferenciado, é mais frequente no cego, cólon ascendente e recto. Nos tumores proliferativos do cólon direito, a obstrução intestinal é uma manifestação em regra tardia devido: à amplitude do lúmen proximal ser maior que a do distal; ao conteúdo fecal ser líquido e portanto ser necessário um maior volume tumoral para comprometer o normal trânsito cólico. A forma anelar é característica do ângulo esplénico, cólon sigmoideu e terço superior do recto. Contudo, pode ocorrer no cólon transverso ou no cólon ascendente. O carcinoma cresce de uma forma circunferencial rodeando a parede intestinal e provocando estenose e obstrução da passagem do conteúdo fecal sólido. A abertura do segmento neoplásico revela: serosa pregueada, infiltrada e retraída para dentro, tumor intensamente fibrótico e mucosa ulcerada. É rara a apresentação do cancro do cólon como Linite Plástica Primária, correspondendo a uma forma altamente indiferenciada com alto grau de malignidade e elevada tendência para a metastização. Os carcinomas síncronos do cólon e do recto surgem em 3 a 7% dos casos, ao passo que o risco de adenomas síncronos é de 25 a 38%. Os doentes que tenham sido submetidos a ressecção intestinal por carcinoma têm um maior risco de desenvolver um segundo carcinoma primário ou carcinoma metácrono (novo tumor primário em doente que já fez ressecção intestinal prévia por cancro). Em média, o segundo carcinoma é diagnosticado 11 anos após o primeiro. Página 13 de 38

14 3.6. DISSEMINAÇÃO/METASTIZAÇÃO (Fig. 5) O carcinoma colo-rectal pode disseminar por: Infiltração directa da parede intestinal. Invasão por continuidade dos tecidos adjacentes. Via linfática. Via sanguínea (metástases à distância, p.e. para o fígado). Implantação transperitoneal. Transplantação endoluminal das células neoplásicas. A metastização nos gânglios linfáticos regionais é a forma de disseminação mais frequente, principalmente nas formas com muito baixo grau de diferenciação, pelo que a ressecção da drenagem linfática do tumor deve fazer parte dos procedimentos de uma cirurgia curativa. A invasão ganglionar nem sempre ocorre de forma progressiva e ordenada, ou seja, podem ser encontrados gânglios metastáticos distantes do tumor primário sem que tenha havido envolvimento de gânglios mais próximos. O tamanho do gânglio não tem relação directa com o grau de invasão tumoral. Nos tumores indiferenciados é maior a probabilidade de existência de metástases ganglionares. A metastização hematogénica ocorre em cerca de 30% dos adenocarcinomas por disseminação venosa local ou à distância. A principal via são as veias cólicas e posteriormente a veia porta. É por este motivo que o primeiro e principal local de metastização é o fígado. Noutros locais, dos quais o mais frequente é o pulmão (embolização através das veias vertebrais e lombares) mas que também incluem os gânglios supra-claviculares, osso e cérebro, raramente surgem tumores metastáticos sem que já tenha ocorrido prévia disseminação para o fígado. Isto deve-se ao facto do fígado ser o primeiro órgão a receber a circulação portal. A grande excepção a esta regra ocorre nos casos de carcinoma da porção distal do recto, nos quais a metastização se processa pelas veias hipogástricas (ou ilíacas Página 14 de 38

15 internas) e posteriormente veia cava inferior podendo metastizar o pulmão ou os gânglios supra-ventriculares antes do fígado. A metastização ovárica (em 4% das mulheres com carcinoma colo-rectal) toma a designação de metástase de Krukemberg e também se faz por via sanguínea. Figura 5 - Esquema da sequência da neoplasia colo-rectal desde o adenoma à metastização A metastização por continuidade e implantação transperitoneal ocorre quando o tumor atinge a serosa. Nesta fase, podem ocorrer fenómenos inflamatórios e extensão extra-parietal do tumor, com formação de aderências a estruturas vizinhas como o fígado, grande curvatura do estômago, rins, duodeno, pâncreas, ansas de intestino delgado, uréter, útero e anexos e bexiga. Para além disso, a desagregação e disseminação de células neoplásicas para a cavidade peritoneal pode originar implantações tumorais localizadas, carcinomatose peritoneal generalizada ou grandes metástases no fundo saco pélvico que são identificáveis pelo toque rectal como uma concha de consistência dura concha de Blumer. A transplantação endoluminal de células neoplásicas refere-se à descamação da superfície endoluminal do tumor e à possibilidade de células neoplásicas serem transportadas, junto com as fezes, até outras zonas do cólon na sua porção luminal, desenvolvendo aí outro tumor. O risco é particularmente importante em locais que foram alvo de anastomoses em cirurgias anteriores. Para terminar resta referir que, para além dos adenocarcinomas, existem outros tipos de tumores colo-rectais, que, no entanto são raros em frequência. Os principais exemplos são: Lipomas; Linfomas; Leiomiomas e Leiomiossarcomas. Página 15 de 38

16 3.7. DIAGNÓSTICO Frequentemente, o adenocarcinoma do cólon e do recto tem um período de crescimento silencioso (não há a manifestação de sintomas relacionados com a presença do tumor), pelo menos durante 5 anos. Durante esta fase o diagnóstico depende dos exames de rotina. Os sinais e sintomas de cancro colo-rectal são diversos e inespecíficos, variando de acordo com o tipo, extensão e grau do tumor (anelar, proliferativo ou ulcerado), localização anatómica (cólon direito, esquerdo ou recto) e eventuais complicações (perfuração, obstrução e hemorragia). As principais queixas compreendem: Dor abdominal Alteração dos hábitos intestinais Emagrecimento Vómitos Oclusão ou suboclusão intestinal Massa palpável Anemia e manifestações associadas (cansaço, tonturas, palpitações) Melenas Hematoquézias Mucorreia Tenesmo 7 Incontinência de fezes Perfuração com abcesso ou peritonite As queixas que mais frequentemente conduzem o doente ao médico são a dor abdominal, alterações dos hábitos intestinais e as hematoquézias. 7 Sensação de necessidade de defecar que persiste mesmo após a defecação Página 16 de 38

17 Cólon direito e cego A este nível as fezes são de consistência relativamente líquida, pelo que os tumores com esta localização podem crescer consideravelmente sem que ocorram sintomas de obstrução ou alteração dos hábitos intestinais. São lesões que ulceram frequentemente, conduzindo a perdas hemorrágicas insidiosas e crónicas que resultam em anemia, sem que por vezes ocorra alteração do aspecto das fezes. Assim sendo, a apresentação clínica consiste num quadro de fadiga, palpitações e, por vezes, mesmo de dor pré-cordial anginosa. Não é incomum, particularmente se o volume da hemorragia for mais importante, a presença de melenas (fezes de cor muito escura, tipo alcatrão ou borra de café, odor intenso característico e consistência mole) ou sangue oculto. A hemorragia franca com sangue directamente observável, como já referido, é pouco frequente. Laboratorialmente, vem a verificar-se a presença de uma anemia ferropénica (microcítica e hipocrómica). Porque a hemorragia tumoral tem muitas vezes um carácter intermitente, a negatividade de uma pesquisa de sangue oculto não exclui a presença de lesão hemorrágica (cerca de 50% dos cancros documentados têm pesquisa de sangue oculto negativa). Posto isto, a presença de uma anemia ferropénica em pessoa adulta (particularmente depois dos anos) de causa desconhecida, com a possível excepção da mulher em idade fértil, obriga ao estudo endoscópico (colonoscopia) e/ou radiológico (clíster opaco) de todo o intestino grosso. No Exame Objectivo, a presença de uma massa nos quadrantes direitos do abdómen, particularmente na fossa ilíaca direita, pode constituir o primeiro sinal de neoplasia do cólon. Na palpação abdominal, a detecção de uma massa ocorre em cerca de 70% dos doentes com carcinoma do cego ou do cólon ascendente, ao passo que nos casos do cólon transverso e cólon esquerdo essa proporção é de cerca de 36 e 5%, respectivamente. Página 17 de 38

18 Cólon esquerdo O cólon esquerdo é sede preferencial de lesões estenosantes do tipo anelar. Para além disso, as fezes tornam-se progressivamente desidratadas e endurecidas à medida que progridem no cólon transverso e descendente. Por estes motivos, o tumor tende a impedir a passagem das fezes, inicialmente as sólidas e posteriormente as líquidas e os gases. Assim, é frequente, de início, algum grau de flatulência, dor tipo cólica localizada nos quadrantes inferiores, tenesmo, alterações do trânsito intestinal (diminuição do calibre das fezes, obstipação de alguns dias seguida de diarreia por um ou dois dias) e hematoquézias (cerca de 50% dos casos de cancro do colón distal). Este quadro pode persistir por semanas ou meses e evoluir para obstrução intestinal. A anemia é um achado menos frequente. O estudo radiográfico com bário introduzido por enema (clíster) neste tipo de lesões adquire o padrão característico de maçã ratada ou anel de guardanapo. Apesar de alguns destes sintomas levarem o médico a suspeitar de hemorróidas, a presença de hematoquézias e/ou alterações dos hábitos intestinais, em indivíduos com mais de 40 anos, obriga à realização de toque rectal e rectosigmoidoscopia. Em relação ao carcinoma colo-rectal em geral, o emagrecimento é um sintoma inespecífico. A febre é um sintoma raro. A septicémia, embora rara, pode ocorrer em qualquer estádio do tumor. A presença de bacteriémia com Streptococcus bovis é altamente sugestiva de cancro colo-rectal. O exame objectivo é fundamental para determinar a extensão local da doença, identificar metástases à distância e diagnosticar patologia de outros órgãos e sistemas. As áreas supraclaviculares devem ser criteriosamente palpadas para pesquisar adenopatias metastáticas. O Exame Objectivo abdominal deve procurar a existência de uma massa palpável, hepatomegália, ascite, circulação venosa colateral por hipertensão portal Página 18 de 38

19 (o fígado é o principal local de metastização). Se uma massa for palpável é importante a sua correcta caracterização (localização, tamanho, fixação, etc ) APRESENTAÇÃO AGUDA Em muitos doentes, a primeira manifestação de cancro colo-rectal, é a obstrução intestinal aguda, caracterizada por paragem da emissão de gases e fezes, dor abdominal tipo cólica e distensão abdominal. Podem ainda surgir náuseas e vómitos fecalóides (raros nos carcinomas mais distais). A oclusão intestinal em idosos é particularmente sugestiva de cancro. Quando a oclusão é completa (em cerca de 10% dos doentes com cancro colorectal), esta carece de um diagnóstico e tratamento cirúrgico urgente. A evolução, se não tratada urgentemente, consiste na isquémia e posterior enfarte intestinal, causados pela tensão que o cólon distendido exerce sobre os capilares, impedindo a perfusão intestinal. A necrose intestinal complica-se com perfuração e posterior peritonite fecal, septicémia e choque séptico. Neste estadio, o doente refere dor abdominal intensa e apresenta defesa abdominal no exame objectivo. Raramente ocorre perfuração para outras vísceras ocas, como a bexiga ou a vagina. Nestes casos, o doente pode apresentar pneumatúria (presença de ar na urina), fecalúria (fezes na urina) ou corrimento fecal vaginal. Por fim, o cancro colo-rectal pode manifestar-se pela primeira vez através de sintomas relacionados com a metastização em outros órgãos. O melhor exemplo é o do doente que surge com icterícia e prurido (lesão metastática no fígado com a lesão primária no cólon). As metastizações pulmonar e ovárica também podem ser indicadores de lesão primária no intestino grosso. Página 19 de 38

20 3.9. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO E VIGILÂNCIA Métodos Endoscópicos Rectosigmoidoscopia ou Proctosigmoidoscopia O rectosigmoidoscópio rígido permite visualizar o recto e a porção distal do cólon, permitindo o diagnóstico de cancro colo-rectal em apenas 20% dos casos. O rectosigmoidoscópio flexível permite diagnosticar 30-40% dos tumores até aos 30 cm e 50-65% até aos 60 cm. De facto, é um método que já permite a visualização do cólon até ao ângulo esplénico. Permite não só a visualização directa das lesões, como também a realização de biópsia ou a excisão de lesões, como por exemplo os adenomas. Requer, por parte do doente, apenas uma preparação intestinal parcial, com execução de clíster de limpeza. Normalmente não requer sedação. Colonoscopia Flexível com fibroscópio O colonoscópio mede entre 100 e 160 cm, permitindo a visualização de todo o cólon, cego e íleon terminal (Fig. 6). É o mais completo e preciso meio de diagnóstico em patologia colo-rectal. É essencial que todo o Figura 6 Massa irregular e ulcerada (e portanto com forte probablilidade de ser um carcinoma) visível em Colonoscopia. cólon seja visualizado, mesmo que o cancro ou outra lesão já tenham sido identificados (por toque rectal ou rectosigmoidoscopia), devido ao risco de cancro síncrono e de pólipos síncronos. É também um método que permite a realização de biópsia, remoção de pólipos e ainda o tratamento com laser de angiodisplasias (causa de hemorragia digestiva Página 20 de 38

21 baixa) e a paliação de um tumor obstrutivo inoperável (redução da massa tumoral com intuito apenas de alívio de sintomas obstrutivos). É um método que origina grande desconforto no doente, obrigando à preparação intestinal completa, através de ingestão de uma solução oral purgante. É muitas vezes executada com o doente sob sedação. O clister opaco sem preparação do intestino pode ser útil perante a suspeita de obstrução cólica Métodos não endoscópicos Clister Opaco (Fig. 7 e 8) Possui elevado grau de acuidade no diagnóstico de cancro colo-rectal, assim como na identificação de tumores síncronos. Pressupõe uma preparação intestinal adequada, com medidas dietéticas e solução laxante. Permite avaliar sintomas obstrutivos, delinear trajectos fistulosos, diagnosticar pequenas perfurações e fugas de matéria fecal através de anastomoses cirúrgicas. Os contrastes radiopacos que se podem utilizar são a gastrografina ou o bário. Figura 7 Clíster opaco. Tumor séssil do cego em doente com anemia ferropénica. Os tumores do cólon direito (Fig. 7) podem apresentar-se como estenoses ou massas intraluminais. O cancro do cólon esquerdo (Fig. 8) geralmente apresenta-se como uma alteração fixa de forma anelar, em regra com 2 a 3 cm de tamanho que adquire o aspecto característico de maçã ratada ou anel de guardanapo. A detecção de pequenas lesões por este método pode ser muito difícil, motivo pelo qual a colonoscopia é preferível para a avaliação de massas nãoobstrutivas. Figura 8 Clíster opaco. Adenocarcinoma anelar, estenosante do cólon descendente. Aspecto de maçã ratada. Página 21 de 38

22 Radiografia simples do abdómen Ainda apresenta algum interesse na identificação de colecções de ar intraabdominal livres, padrões de gás intestinal sugestivos de obstrução e volvos intestinais. Tomografia Computorizada (TC) (Fig. 9) Proporciona grande detalhe no estudo de lesões secundárias metastáticas, com especial interesse nas metástases hepáticas, e permite a caracterização da extensão e invasão do tumor primário (bom exame para determinar o TMN do tumor). A observação de extravasamento de contraste oral ou rectal também permite Figura 9 - Metástases hepáticas confirmar o diagnóstico de perfuração. Permite ainda o planeamento da cirurgia. Colonoscopia Virtual É uma técnica radiológica nova. Utiliza TC helicoidal e reconstrução em 3D parta detectar lesões intraluminais do intestino. Requer preparação intestinal com solução laxante oral, administração de contraste oral ou rectal e insuflação do cólon para aumentar a sensibilidade do método. Estudos sugerem que a sua eficácia diagnóstica aproxima-se da colonoscopia para lesões com mais de 1 cm. Rx do tórax É útil para exclusão de metástases pulmonares. Página 22 de 38

23 Métodos Laboratoriais Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes A pesquisa de sangue oculto é utilizada como meio de rastreio de neoplasia do cólon em indivíduos de risco assintomáticos, assim como também pode fazer parte dos métodos de estudo de anemia ferropénica de causa a esclarecer. É um teste que obriga a colheitas de amostras de fezes seriadas (várias amostras em momentos diferentes) devido ao facto de frequentemente a hemorragia ser intermitente e, por isso, poderem ocorrer falsos negativos. Baseia-se num teste não específico para detectar a peroxidase existente na hemoglobina. A sua execução requer uma dieta específica nos 2-3 dias que antecedem a colheita, porque alimentos como carne vermelha, alguns frutos e vegetais e a vitamina C podem originar falsos positivos. Para além disso, qualquer fonte de hemorragia gastrointestinal pode dar um resultado positivo, pelo que é um método que não permite localizar a lesão. Actualmente, existem métodos imunoquímicos, que utilizam anticorpos mono ou policlonais contra a porção globina da hemoglobina humana. Nestes testes não é necessária dieta especial e são relativamente selectivos para a hemorragia de origem colo-rectal. Qualquer pesquisa de sangue oculto positiva obriga a execução de uma colonoscopia. Antigénio Carcinoembrionário (CEA) É uma glicoproteína existente nos tecidos embrionário e fetal, no cancro colorectal, mas ausente na mucosa cólica normal do adulto. O CEA não é específico do cancro colo-rectal. Também pode estar elevado em doentes com tumor do pulmão, cancro da mama, cirrose hepática, pancreatite aguda, colite ulcerosa e nos fumadores. Valores de CEA elevados estão relacionados com cancro rectal recorrente e com a presença de metástases. Pode estar elevado em 60 a 90% dos doentes com cancro colo-rectal. No entanto, o doseamento do CEA não tem nem a especificidade nem a sensibilidade Página 23 de 38

24 suficientes para se tornar um meio de rastreio ou de diagnóstico standard do cancro colo-rectal em estadios subclínicos. O único valor que pode apresentar é o de predição do prognóstico, uma vez que o seu valor no pré-operatório permite prever o risco de recorrência do tumor. Para além disso, o doseamento pós-operatório, pode fornecer dados quanto à eficácia da excisão cirúrgica, presença de metástases ocultas ou, através de uma vigilância a longo prazo, recidiva do tumor primário antes da evidência clínica da doença. O CA 19-9 é outro marcador tumoral glicoproteico não específico, cuja utilidade é semelhante ao CEA. Página 24 de 38

25 3.10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial deve ser realizado com: 1. Patologia intestinal cujos sintomas incluam hemorragia digestiva e alterações do trânsito intestinal: a. Doença diverticular b. Colite ulcerosa c. Colite isquémica d. Doença de Crohn do cólon e. Pólipos benignos 2. Patologia que cursa com tumor abdominal como: a. Abcesso apendicular b. Doença de Crohn c. Úlcera simples do cego d. Tumores retroperitoneais e. Tumores benignos do cólon f. Tuberculose íleo-cecal e Amebíase (em países tropicais) 3. Patologia determinante de anemia crónica, emagrecimento e fadiga: a. Cancro gástrico b. Cancro do pâncreas c. Patologias que originem urémia (i.e. insuficiência renal) d. Anemia perniciosa Página 25 de 38

26 4. TUMORES DO RECTO Como já referido, cerca de 40% dos carcinomas colo-rectais localizam-se no recto. As manifestações clínicas mais frequentes são: Hematoquézia Mucorreia Tenesmo Alteração dos hábitos intestinais: obstipação/diarreia Diminuição do calibre das fezes ou fezes em fita sugestivo de tumores estenosantes da transição rectosigmoideia Dor (devido a invasão das terminações nervosas); ascite (devido a invasão peritoneal) e perda de peso; são sugestivos de tumores avançados O diagnóstico faz-se pelo toque rectal, que deve fazer parte do exame objectivo de rotina depois dos 40 anos, rectosigmoidoscopia e biópsia. 5. ESTADIAMENTO DOS TUMORES COLO-RECTAIS O estadiamento dos tumores colo-rectais consiste na caracterização histológica e na definição da correspondente extensão local, regional e à distância. Os objectivos do estadiamento são: Selecção do tratamento Selecção dos doentes para terapêutica adjuvante Determinação do prognóstico e expectativa de vida. Página 26 de 38

27 Factores que mais se relacionam com a sobrevivência: Profundidade de penetração do tumor na parede intestinal Envolvimento dos gânglios regionais Presença de metástases à distância Na ausência de metástases, quer ganglionares quer noutros órgãos, o estadio preciso só pode ser determinado após ressecção cirúrgica e análise histopatológica da peça excisada. Na presença de metástases, o estadiamento envolve a utilização de uma diversidade de meios auxiliares de diagnóstico, com destaque para a TC, ecografia e Rx do tórax. Têm sido propostas várias modalidades de estadiamento dos tumores colorectais, das quais as que parecem apresentar maior interesse são a classificação de Dukes modificada (simplicidade, maior correlação com o prognóstico) e a classificação TNM, que tem vindo a substituir todas as anteriores CLASSIFICAÇÃO DE DUKES MODIFICADA (GUNDERSON E SOSIN): A Lesões limitadas à mucosa; gânglios negativos B1 Invasão da mucosa, confinada aos limites da parede intestinal; gânglios negativos B2 Extensão além da parede intestinal; gânglios negativos B3 Tumores que aderem ou invadem estruturas adjacentes; gânglios negativos C1 B1 com gânglios positivos C2 B2 com gânglios positivos C3 B3 com gânglios positivos D Metástases à distância Página 27 de 38

28 5.2. CLASSIFICAÇÃO TNM DO CANCRO COLO-RECTAL Tumor Primitivo (T) TX O tumor primitivo não pode ser avaliado T0 Sem evidência de tumor primitivo Tis Carcinoma in situ T1 Invasão tumoral da submucosa T2 Invasão tumoral da muscularis propria T3 Tumor com invasão da muscularis propria até à subserosa ou até aos tecidos pericólicos não peritonizados ou perirrectais (Fig. 10) T4 Perfuração tumoral do peritoneu visceral ou invasão por continuidade de outros órgãos ou estruturas Gânglios Linfáticos Regionais (N) NX Os gânglios regionais não podem ser avaliados N0 Sem metástases ganglionares regionais N1 Metástases em 1 a 3 gânglios pericólicos ou perirrectais N2 Metástases em 4 ou mais gânglios pericólicos ou perirrectais N3 Metástases em qualquer dos gânglios linfáticos ao longo de um determinado tronco vascular Metástases à distância (M) MX A presença de metástases à distância não pode ser avaliada M0 Sem metástases à distância M1 Metástases à distância. Página 28 de 38

29 5.3. AGRUPAMENTO POR ESTADIOS DO SISTEMA TNM, EQUIVALÊNCIA COM A CLASSIFICAÇÃO DUKES E PROGNÓSTICO. Estadiamento TNM Estadiamento Dukes Sobrevivência Aos 5 anos 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 A 90% T2 N0 M0 II T3 N0 M0 T4 N0 M0 B 60 80% III Qualquer T N1 M0 Qualquer T N2, N3 M0 C 20 50% IV Qualquer T Qualquer N M1 D <5% Figura 10 Corte histológico de carcinoma Invasivo até à muscularis propria (T3). Página 29 de 38

30 6. Tratamento O tratamento dos tumores colo-rectais é essencialmente cirúrgico, tendo a radioterapia e a quimioterapia um papel geralmente adjuvante. Na cirurgia deverá ser feita a ressecção do segmento de cólon afectado, bem como do seu aporte sanguíneo ou linfático. Se houver envolvimento ganglionar, estes também deverão ser removidos. Orgãos e peritoneu adjacentes afectados também devem ser ressecados. Quando existe uma forte história familiar de cancro, um caso genético como os acima referidos, tumores síncronos ou metácronos deverá ser feita uma ressecção mais extensa, recorrendo-se a uma colectomia sub-total ou total. Quando não á possível uma terapêutica curativa, deve optar-se por cirurgia paliativa. 7. CASOS CLÍNICOS APRESENTADOS NA AULA 7.1 CASO CLÍNICO 1 PÓLIPO ADENOMATOSO DE VARIANTE VILOSA DO CÓLON DISTAL Sexo feminino 54 Anos 60 Kg Assintomática até há 6 meses quando inicia perdas ocasionais de sangue vivo nas fezes Desde há 1 mês: importante perda de sangue vivo nas fezes e mucorreia. Nega perda ponderal, diarreia, dor, falsas vontades e tenesmo. Página 30 de 38

31 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: Doença hemorroidária seria de esperar que a defecação fosse dolorosa Colite ulcerosa inespecífica seria provável que o doente apresentasse diarreia Pólipo adenomatoso a presença de mucorreia faz-nos pensar na variante vilosa. Cancro do cólon ou recto. No caso do cancro do recto seria de esperar a presença de tenesmo e de falsas vontades. Em ambos seria de esperar alterações dos hábitos intestinais. No entanto, são hipóteses a equacionar. Para chegar ao diagnóstico nosológico: Toque rectal: primeira abordagem obrigatória ao doente no exame objectivo deste doente; Colonoscopia: método de eleição para o estudo completo do cólon com as vantagens de permitir a excisão da lesão ou realização de biópsia. Clister opaco com duplo contraste + Rectosigmoidoscopia (recto é mais difícil de analisar por duplo contraste) TAC com colonoscopia virtual Rx duplo contraste RESULTADO DE COLONOSCOPIA: Lesão procidente de base estreita Sem ulceração da mucosa Pólipo do Cólon Distal Página 31 de 38

32 COMENTÁRIO: os adenomas ou pólipos adenomatosos são lesões geralmente assintomáticas sendo muitas vezes diagnosticados em autópsia ou colonoscopias de rastreio. Quando sintomáticos, as manifestações mais comuns são a hematoquézia ou a anemia de causa desconhecida. A mucorreia aponta mais para a variante vilosa. A designação de pólipo refere-se apenas a uma procidência de base estreita no lúmen intestinal. Para concluir quanto à sua natureza necessitávamos do resultado de biopsia CASO CLÍNICO 2 CANCRO DO CÓLON DIREITO Sexo masculino 72 anos Cansaço para pequenos esforços Perda de peso (8% em 6 meses) 8 Aumento do volume abdominal Abdómen globoso Mucosas pálidas Dor na fossa ilíaca direita (FID) Empastamento na FID HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: Carcinoma do cólon direito ou cego Tumor carcinóide do apêndice muito raro 8 De acordo com o professor, perda ponderal é significativa se for superior a 10% em 6 meses Página 32 de 38

33 Diverticulite seria de esperar a presença de febre (os divertículos do cólon direito são mais raros mas complicam mais vezes) Linfoma no cólon é pouco frequente. Processo infeccioso como tuberculose íleo-cecal ou abcesso com evolução crónica o doente não tem febre. Doença de Crohn a manifestação inaugural não costuma ocorrer numa idade tão avançada. Amebíase geralmente origina febre, anemia e diarreia e requeria que o senhor tivesse estado em país tropical Tuberculose peritoneal (íleon terminal e cego) pode originar anemia e perda de peso, mas é pouco frequente, exceptuando imunodeprimidos e raça negra. EXAMES COMPLEMENTARES: Colonoscopia Clíster opaco TC volumosa lesão envolvendo o cólon direito ESTADIAMENTO DOS TUMORES DO CÓLON E DO RECTO: TC abdominopélvico para determinar o T e o N Para determinar o M 9 : Eco ou TAC (se a massa for volumosa e se houver dúvidas quanto à sua ressecabilidade) ao fígado; Telerradiografia do tórax 9 1º critério a ser avaliado Página 33 de 38

34 TRATAMENTO: Cirurgia peça de recessão: lesão estenosante e procidente; mucosa ulcerada, irregular (indica que há necrose da lesão, altamente sugestivo de malignidade). A biopsia deve ser feita à periferia, porque se for feita no centro podem ser colhidas amostras com apenas tecido necrosado. Quimioterapia pós-operatória nos doentes de mau prognóstico COMENTÁRIO: Esta trata-se de uma apresentação típica de tumor do cólon direito, na qual os sinais preponderantes são os da anemia ferropénica secundária a hemorragia crónica que surge sob a forma de sangue oculto (neste caso) ou melenas. A palpação de uma massa nos quadrantes direitos, principalmente na FID também é muito frequente. A presença de um quadro de anemia, de causa desconhecida, em pessoa idosa, obriga sempre à realização de colonoscopia para rastreio de cancro colorectal. De acordo com o Harrison, a perda de pelo menos 5% do peso corporal em 6-12 meses é clinicamente significativa e obriga a investigação clínica (embora o professor tenha referido >10%). De acordo com o professor, a caquexia cancerosa é mais frequente nos tumores da porção proximal do tubo digestivo, ao passo que nos tumores da porção distal a caquexia é um achado geralmente associado à presença de metástases hepáticas CASO CLÍNICO 3 CANCRO DO CÓLON SIGMÓIDE Sexo feminino 85 anos História de obstipação crónica (desde os 20 anos) Página 34 de 38

35 Desde há 6 meses: diarreias ocasionais e perdas intermitentes de sangue vivo Recorre ao S.U. há 5 dias: Deixou de evacuar; só emite gases; apresenta abdómen muito volumoso e grande distensão; toque rectal sem alterações. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Suboclusão ou oclusão parcial baixa por tumor do cólon esquerdo Distensão abdominal devido a tumor no cego/ ileo terminal distensão central; oclusão do cólon distal distensão mais à periferia. EXAMES COMPLEMENTARES: Radiografia simples do abdómen em pé (Fig. 11): A obstrução do intestino grosso caracteriza-se: pela localização do cólon distendido na periferia do abdómen; por níveis hidro-aéreos de maiores dimensões do que os observados nas obstruções do delgado; por irregularidades nas margens do cólon determinadas pelas haustras cólicas (formações saculares convexas). Como os ângulos hepático e esplénico são fixos, a acumulação de líquido e gás que ocorre a montante da obstrução tem tendência a distribuir-se da seguinte forma: o líquido Figura 11 Radiografia simples do abdómen em doente com obstrução intestinal em ansa fechada (válvula íleo-cecal continente), por cancro do cólon sigmóideu acumula-se no cólon transverso, que descai e se transforma numa imagem radiopaca segura pelos ângulos hepático e esplénico, ao passo que o ar tem tendência a acumular-se no cólon ascendente e no cólon descendente ficando estes radiotransparentes. Página 35 de 38

36 Neste caso clínico, em particular, não se observam níveis hidro-aéreos no delgado. Este facto indica que a válvula íleo-cecal é continente, pois não permite o refluxo do ar e líquido acumulados para o íleo. Assim, o cego distende-se e, quando o seu diâmetro ultrapassa os 12 cm, existe um grande risco de ruptura e peritonite fecal. TRATAMENTO Colectomia subtotal peça de ressecção: tumor sigmóideu distal e diastase do cego (cego em ruptura iminente). COMENTÁRIO: Um quadro de oclusão intestinal ou, como neste caso, de suboclusão num doente idoso é muito sugestivo de cancro colo-rectal. A localização no cólon esquerdo é a que mais frequentemente tem uma apresentação aguda por obstrução ou suboclusão intestinal, pelos motivos já explicados anteriormente. A associação de hematoquézias também aponta para a localização da lesão no cólon esquerdo. O tratamento, neste contexto, é urgente e cirúrgico, sob o risco de ocorrer ruptura do cólon, peritonite fecal e choque séptico. O cego é o local onde mais frequentemente ocorre ruptura, nos casos de obstrução intestinal distal, particularmente no caso da válvula íleo-cecal ser continente. Página 36 de 38

37 7.4. CASO CLÍNICO 4 CANCRO DO RECTO Sexo masculino 72 anos Desde há 2 meses, falsas vontades Desde há 1 mês, perda de sangue vivo Desde há 15 dias: Tenesmo; dificuldade em sentar-se; mucorreia ocasional; agravamento recente de hemorróidas. Toque rectal lesão vegetante ulcerada, a aproximadamente 8 cm do ânus. EXAMES COMPLEMENTARES Clíster opaco lesão estenosante do recto Colonoscopia lesão procidente de base larga sem ulceração da mucosa; pólipo baixo do recto TAC lesão estenosante do recto Ecografia endoluminal lesão infiltrante ultrapassando a camada muscular ESTADIAMENTO Para determinar T e N: Biopsia incisional TC abdominopélvica Eco endorrectal Toque rectal feito por um examinador experiente Página 37 de 38

38 Para determinar o M: Ecografia do fígado Telerradiografia do tórax Exame objectivo e ecografia das regiões inguinais COMENTÁRIO: TENESMO: A infiltração tumoral provoca efeito de massa, diminuindo a distensibilidade. Para além disso, ocorre infiltração de terminações nervosas. É por isso que o doente tem a sensação continuada de evacuar, acompanhada de sensação dolorosa. A dificuldade em sentar-se ocorre porque o tumor invadiu a zona de inervação do pavimento pélvico, pele do canal anal, etc, provocando sensação dolorosa à pressão CASO CLÍNICO 5 CANCRO DO CÓLON EM JOVEM COM POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF) Sexo feminino Perda de sangue vivo há 3 meses 32 anos Tenesmo Mucorreia NOTA: Não tivemos acesso a este caso clínico completo, no entanto, a presença de sintomas que fossem atribuídos a cancro colo-rectal numa pessoa desta idade obriga a pesquisar a sua história familiar e a eventual existência de síndromes hereditários como a PAF. Provavelmente, neste caso, a PAF já seria conhecida antes do diagnóstico de cancro, pois é frequente o aparecimento de adenomas cólicos em elevado número a partir dos anos de idade. Página 38 de 38