Anais do! V Seminário Nacional Sociologia & Política!

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1 Anais do V Seminário Nacional Sociologia & Política 14, 15 e 16 de maio de 2014, Curitiba - PR ISSN:

2 Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde nos Municípios do Estado do Paraná: uma proposta de monitoramento Emerson Luiz Peres 1 Carla Moura Cazelli 2 Resumo: A violência é um fenômeno sócio-histórico que proporciona forte impacto social sobre a saúde individual e coletiva, demandando ações intrasetoriais, intersetoriais e interdisciplinares. No Paraná (PR) e no Brasil as causas externas apresentam importante magnitude de morbimortalidade. A notificação de violências está sendo implementada nos serviços de saúde, promovendo a articulação com uma Rede Nacional de Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde (NPVPS), seguindo diretrizes de políticas em saúde desde A Secretaria de Estado da Saúde (SESA-PR) estabeleceu incentivo financeiro para estruturação de NPVPS em municípios do PR e isso demanda um monitoramento de ações de prevenção e vigilância de violências e acidentes junto aos 129 municípios contemplados com recursos estaduais ou federais. Este trabalho, parte do projeto de intervenção do Curso de Especialização Impactos da Violência na Saude da EAD/ENSP/Fiocruz, apresenta uma proposta de censo dos NPVPS no PR e monitoramento de ações junto esses municípios. A revisão de literatura aponta a necessidade de desenvolvimento de avaliação sistemática de programas e projetos de prevenção de violências e a existência de poucos trabalhos nesse sentido, mas há iniciativa do Ministério da Saúde com parcerias acadêmicas para avaliação do processo de implementação dos NPVPS. Foi elaborado e aplicado um formulário eletrônico piloto para realização de um censo dos NPVPS e suas características no PR, com 73,4% de respostas, e o resultado de 22 NPVPS existentes. Serão realizadas várias estratégias de levantamento de informações e análise de resultados envolvendo diferentes atores, conforme proposta de avaliação por triangulação de métodos (MINAYO et all, 2005). Espera-se a obtenção de dados atualizados para o apoio técnico junto aos municípios, subsidiar decisões de planejamento e relatórios de gestão, validar um instrumento de monitoramento de ações de vigilância e prevenção de violências e promoção da cultura da paz; além de promover o aumento da notificação de violências nos serviços de saúde, a articulação de redes de proteção e atenção, e a implantação e implementação dos NPVPS no PR. Palavras chave: Monitoramento, Prevenção de Violência, Núcleos de Prevenção de Violência e Promoção da Saúde Introdução O tema da violência assume grande importância para a Saúde Pública em função de sua magnitude, gravidade, vulnerabilidade e impacto social sobre a saúde individual e coletiva, ainda que demande ações intersetoriais e interdisciplinares. A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2002, no Relatório Mundial sobre a Violência e Saúde definiu a violência como: Uso da força física ou do poder real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou 1 Psicólogo, especialista em Impactos da Violência na Saúde e mestre em Psicologia da Infância e da Adolescência, Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA-PR), emersonperes@sesa.pr.gov.br 2 Médica de família, pediatra, mestre em Ciências da Saúde Pública, professora assistente do Departamento de Medicina Integral, Familiar e Comunitária (DMIFC) do HUPE/UERJ e tutora do Curso de Especialização Impactos da Violência na Saúde, EAD/ENSP/FioCruz, carlacazelli@terra.com.br

3 tenha qualquer possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação (KRUG et al., 2002, p. 5). O fenômeno da violência possui causas múltiplas, complexas e correlacionadas com determinantes sociais e econômicos: desemprego, baixa escolaridade, concentração de renda, exclusão social, entre outros, além de aspectos relacionados aos comportamentos e cultura, como o machismo, o racismo e a homofobia. E afeta fortemente a saúde: 1) provoca morte, lesões e traumas físicos e um sem-número de agravos mentais, emocionais e espirituais; 2) diminui a qualidade de vidas das pessoas e das coletividades; 3) exige readequação da organização tradicional dos serviços de saúde; 4) coloca novos problemas para o atendimento médico preventivo ou curativo e 5) evidencia a necessidade de uma atuação muito mais específica, interdisciplinar, multiprofissional, intersetorial e engajada do setor, visando às necessidades dos cidadãos. (MINAYO, 2006, p. 45) O presente trabalho constitui-se de parte do projeto de intervenção 3 apresentado ao Curso de Especialização em Impactos da Violência na Saúde oferecido pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) em parceria com o Ministério da Saúde (MS) e vem atender, ao mesmo tempo, uma necessidade da Divisão de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DVDNT), do Centro de Epidemiologia (CEPI), da Secretaria do Estado da Saúde do Paraná (SESA-PR), de construção de uma metodologia para o monitoramento de ações de vigilância e prevenção de violências e promoção da cultura da paz em municípios do Paraná que receberam recursos para essas ações. Pretende também apresentar resultados parciais do censo dos Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde (NPVPS) dos municípios do Paraná realizado como projeto piloto do plano de monitoramento. Este plano, ao mesmo tempo de intervenção e de pesquisa, propõe-se a desenvolver uma metodologia, com elaboração de um instrumento de levantamento de dados, para o monitoramento dos NPVPS e das ações de vigilância e prevenção de violências e promoção da saúde e da cultura da paz dos municípios paranaenses que receberam recursos da SESA-PR, através das Resoluções SESA nº177/2012 e SESA nº230/2013, e do Ministério da Saúde, através da Portaria GM/MS nº 2.970, de 14/12/2011, Portaria GM/MS nº 556, de 29/03/2012, e Portaria GM/MS nº 2.802, de 06/12/2012. Como objetivos específicos, esse plano pretende: monitorar a implementação da Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA) nos municípios alvo do plano de intervenção; realizar um censo para mapear e caracterizar os Núcleos Municipais de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde nos municípios do Paraná; monitorar a implantação e implementação dos Núcleos Municipais no Paraná; atualizar e fornecer dados e informações sobre a realização de ações e a estruturação dos NPVPS para o Relatório Anual de Gestão da SESA-PR; obter conhecimento e informações para 3 Trabalho de Conclusão de Curso intitulado Monitoramento dos núcleos de prevenção de violências e promoção da saúde dos municípios do Estado do Paraná e defendido em 10/02/2014.

4 subsidiar o apoio técnico da SESA-PR para o fortalecimento das ações de vigilância e prevenção de violências e promoção da cultura da paz nos municípios alvos. 1. A Vigilância de Violências e Acidentes no Paraná Segundo análise epidemiológica (PERES et all, 2014; PERES,2014), no Estado do Paraná as causas externas ocupam o terceiro lugar na mortalidade, freqüência menor do que a média nacional e a maior da região sul. Se avaliarmos por faixa etária, em 2011, as causas externas foram a primeira causa de morte no Paraná de 01 a 49 anos; a terceira causa em menores de 1 ano e entre 50 e 59, e a sexta na faixa etária de 60 e mais; ou seja, são as principais causas de morte nas faixas etárias mais jovens (infância, adolescência e jovens adultos). Na população masculina as causas externas são a segunda causa de óbitos (correspondendo a cerca de 20% das mortes), e na feminina a quinta (com 6,2%); sendo a principal responsável pelas mortes de homens de um a 49 anos e de mulheres de um a 29 anos. A população jovem e masculina é sua principal vítima fatal e grande responsável pela internação por essas causas, com ênfase para as agressões e os acidentes de trânsito. As mulheres, adolescentes e jovens são as principais vítimas da violência doméstica e sexual, que passa a ser captada com a implantação da Ficha de Notificação/Investigação de Violência Doméstica, Sexual e Outras Violências no SINAN a partir de 2009 (PERES et all, 2014). Diante da compreensão de que violência é um problema de saúde pública e da gravidade da situação, a SESA-PR vem trabalhando na estruturação e implementação da Vigilância e Prevenção das Violências com ênfase na integração das ações de Vigilância, Promoção e Prevenção de Violências com a Atenção em Saúde; através da notificação da violência doméstica, sexual e/ou outras violências e no desenvolvimento da promoção da saúde relacionada às linhas de ações previstas na Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) nos seus eixos relacionados à violência ou aos seus fatores de risco, conforme já exposto antes (MAFIOLETTI, PERES, TISSERANT, 2013; PERES, MAFIOLETTI, TISSERANT, 2012), buscando sempre uma atuação intra e intersetorial e multiprofissional. Para o fortalecimento da Vigilância e Prevenção às Violências no Estado a SESA-PR incluiu no Plano Estadual de Saúde (PES), além da meta de aumento de unidades de saúde com serviços de notificação de violência doméstica, sexual e outras implantado 4, a meta de apoiar a implantação de Núcleo de Prevenção da Violência em um município de cada Regional de Saúde (RS) na Diretriz 12 do PES (ações da Vigilância em Saúde), com o indicador de número de municípios que implantaram o Núcleo em cada Regional de Saúde (PARANÁ, 2013a). Assim, propõe incentivo financeiro e um rol de ações de vigilância, prevenção e promoção da saúde e da 4 Indicador previsto no COAP Contrato Organizativo de Ação Pública como: Indicador 12 (BRASIL, 2013a)

5 cultura da paz, de forma articulada no sentido de implantar e implementar o funcionamento dos NPVPS. Em 2011, o MS promoveu o repasse financeiro do Fundo Nacional de Saúde (FNS) aos Fundos Municipais e Estaduais de Saúde (via Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde) para fomentar ações de Vigilância e Prevenção de Violências e Acidentes e Vigilância e Prevenção de Lesões e Mortes no Trânsito e Promoção da Paz no Trânsito, através de edital da Portaria SVS/MS nº 227, de 09/09/2011. No Paraná foram contemplados 48 municípios, sendo 43 na publicação da Portaria GM/MS nº 2.970, de 14/12/2011, e 5 municípios e o Estado do Paraná, na Portaria GM/MS nº 556, de 29/03/2012. Em 2012, foram 85 municípios do PR contemplados para o mesmo fim em resposta aos projetos aprovados de acordo com a Portaria SVS/MS nº 22, de 09/08/2012. Destes, 30 municípios haviam sido contemplados no ano anterior pela Portaria 2.970, e 07 pela Resolução SESA nº177/2012. Um aumento de 48 municípios para executar ações em 2013 de Vigilância e Prevenção de Violências e Promoção da Saúde, indicando crescimento da Rede Nacional de Promoção da Saúde em nosso Estado. Em 2012, através da Resolução nº 177, de 08/03/2012, a SESA-PR promoveu repasse financeiro, do Fundo Estadual de Saúde aos Fundos Municipais de Saúde, de R$30.000,00 para 19 (dezenove) municípios com mais de mil habitantes do PR, com significativas taxas de mortalidade por causas externas e que não haviam sido contemplados com recursos do MS/SVS (através da Portaria 2.970/2011), para a implantação dos NPVPS nesses municípios (PARANÁ, 2012). Em 2013, o Estado lança nova normativa para repasse financeiro dando continuidade ao incentivo para a estruturação dos NPVPS em municípios do Paraná, através da Resolução SESA nº 230, de 27/03/2013 (PARANÁ, 2013b); assim, habilita 34 municípios acima de 30 mil habitantes, que não foram contemplados com recursos do MS através da Portaria nº 2.802/2012, a aderir ao recurso de R$30.000,00 para os mesmos fins. De forma que, desses municípios, 33 assinaram o termo de adesão e encaminharam seus planos de aplicação de recursos para receberem R$30.000,00 para implantarem e/ou implementarem seus NPVPS, conforme previsto na resolução. Assim, conforme Mapa 1, considerando os repasses de 2011 a 2013, foram contemplados 41 municípios com repasses de recursos estaduais e 103 municípios com repasses de recursos federais, num total de 129 municípios com incentivos financeiros para desenvolverem ações de vigilância e prevenção de violências e promoção da saúde e cultura da paz no Paraná nesses últimos anos e que devem ser monitorados em suas ações.

6 MAPA 1 Municípios do Paraná com Recursos Financeiros para ações de Vigilância e Prevenção de Violências e Acidentes e Cultura da Paz, de 2011 a 2013 Outra proposta de ação, com o objetivo de apoiar e ampliar a Vigilância de Violência e Acidentes no PR, programada para 2014, é a criação do Núcleo Estadual Intersetorial de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde e da Cultura da Paz, com composição da SESA-PR (com representantes da Vigilância em Saúde, da Atenção em Saúde e da Gestão em Saúde), de outras Secretarias de Estado e de diferentes conselhos de políticas públicas, podendo ter universidades e Organizações Não Governamentais como convidados. Em sua proposta, o Núcleo Estadual terá os seguintes objetivos: a) Articular as políticas públicas intersetoriais, a partir da lógica da prevenção da violência e promoção da saúde, no âmbito estadual e regional com vistas ao enfrentamento e prevenção dos diversos tipos de violência; b) Monitorar e apoiar o funcionamento dos Núcleos Municipais de Prevenção às Violências e Promoção da Saúde; c) Fortalecer a Vigilância e Prevenção das Violências e Promoção da Saúde e a rede intersetorial de Atenção às Pessoas em Situação de Violências nos âmbitos estadual, regional e municipais. d) Promover a qualificação da gestão com indicadores epidemiológicos e análise da situação de saúde relativa à morbimortalidade das causas externas e aos fatores de risco para as violências, para o trabalho de prevenção da violência e promoção da saúde e da cultura da paz; (PARANÁ, 2013c) O investimento na estruturação dos NPVPS, que deve ter um forte componente de Vigilância em Saúde, é uma estratégia importante para o necessário desenvolvimento de ações intra e intersetoriais e de formação de redes de atenção e de prevenção de violências, a partir da realidade

7 municipal. Dessa forma, do ponto de vista da gestão em saúde, esse plano de intervenção e pesquisa pode proporcionar o monitoramento necessário à verificação das metas previstas no PES, além de garantir informações e conhecimento acerca da implementação das ações de vigilância de violências e acidentes nos municípios do Paraná e a construção de um instrumento de monitoramento que poderá ser aprimorado para uso em outros anos. 2. Violência, Saúde e Vigilância de Violências e Acidentes e a Rede Nacional de Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde e da Cultura da Paz Mesmo com a introdução do tema desde os anos 1980 em estudos e debates políticos e sociais, é a partir da década de 1990 que o discurso que articula violência e saúde se consolida (MINAYO, 2007; MINAYO e LIMA, 2009). Como objeto de estudo científico, de acordo com estudos de revisão de literatura (PENNA; SANTOS; SOUZA, 2004; SCHRAIBER; D OLIVEIRA; COUTO, 2006; e GONTIJO et al., 2010), constatou-se aumento do tema nas produções científicas das últimas décadas, a pulverização do estudo sobre a violência nos periódicos da saúde e a diversidade de abordagens, além de importantes lacunas na produção do conhecimento em saúde sobre a violência (relativos a grupos específicos como pessoas idosas, deficientes ou homoafetivas, ou a condições específicas como a relação com o consumo de drogas, a gestão ou questões de raça/etnia, e até gênero); indicando que os estudos sobre violência e saúde encontram-se, ainda, em momento inicial de sua produção. No Brasil a consideração desse tema pelos órgãos oficiais de saúde vem ocorrendo de forma fragmentada, mas progressiva (MINAYO, 2006; MINAYO, 2007; MINAYO; LIMA, 2009). Muitas secretarias municipais de saúde já na metade dos anos 90 criaram estratégias e serviços para a prevenção da violência ou assistência às pessoas vítimas dos agravos decorrentes da violência, e tais iniciativas se multiplicaram, geralmente congregando o setor público, sociedade cível e instituições e grupos de pesquisas (MINAYO, 2007). O MS desenvolveu importantes ações pioneiras, com colaboração e pressão de movimentos sociais, acadêmicos e profissionais, onde Minayo (2007) destaca: a elaboração, a partir de 1998, e lançamento em 2001, da Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violência (PNRMAV) com desdobramentos para as áreas de atenção em saúde, informação, prevenção e promoção da saúde; a construção de um Plano Ação Nacional, envolvendo atores governamentais e não governamentais, e; o desenvolvimento de um diagnóstico da situação de morbimortalidade por todos os tipos de violência. Esse diagnóstico tem sido considerado e atualizado continuamente pelo MS, inclusive com a definição de uma Área Técnica para a Vigilância de Violências e Acidentes na Secretaria de Vigilância em Saúde do MS desde 2005.

8 O Ministério da Saúde implantou o sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), em 2006, pela Secretaria de Vigilância em Saúde, que se tornou um importante instrumento para conhecer a magnitude, a distribuição e a tendência desses eventos (MALTA et all, 2012), que se estrutura em dois componentes: a Vigilância Contínua ou VIVA-SINAN, com a implantação da Notificação/Investigação da Violência Doméstica, Sexual e/ou Outras Violências nos serviços de saúde pelo SINAN-Net; e a Vigilância por Inquérito ou VIVA Inquérito, um tipo de vigilância pontual, realizada por meio de pesquisas por inquérito, por amostragem, a partir de dados de atendimentos de pessoas que sofreram violências e acidentes, coletados em serviços sentinela de urgência e emergência nas capitais brasileiras e municípios (BRASIL, 2011a, 2011b e 2013b). O VIVA-SINAN é a proposta do sistema de notificação que deve se aplicar a todo caso suspeito ou confirmado de violência praticada contra a mulher, a criança, o adolescente e a pessoa idosa, conforme legislação vigente, cuja experiência no Paraná, relacionada à proposta de funcionamento dos NPVPS já foi apresentado em outros trabalhos (MAFIOLETTI, PERES, TISSERANT, 2013; PERES, MAFIOLETTI, TISSERANT, 2012). Segundo Malta, Silva e Barbosa (2012), o MS incluiu a prevenção de violências e acidentes em sua agenda, responsabilizando-se não apenas pela assistência e reabilitação dos vitimizados, mas também pela promoção à saúde, prevenção e vigilância de violências e acidentes, destacando a Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violência (PNRMAV), publicada em 2001, a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), publicada em 2006, e a Rede Nacional de Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde, implantada pelo MS em 2004, através da Portaria nº936/2004. A proposta de uma Rede Nacional de Prevenção de Violências através da articulação dos NPVPS estaduais, municipais e acadêmicos é fundamental nessa articulação entre as ações de enfrentamento às situações de violência em seus componentes de assistência, de prevenção, de proteção social, e de promoção da cultura da paz. Esta Rede, de acordo com Malta, Silva e Barbosa (2012), conta atualmente com cerca de 800 entes federados em todo o país e tem desenvolvido essa articulação. No entanto, de acordo com Souza (2012), eram 430 NPVPS municipais e 23 NPVPS estaduais informados pelo MS em 2010 e, durante pesquisa de avaliação do processo de implantação e implementação dos NPVPS realizada por equipe do Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Carelli (CLAVES) da FIOCRUZ em parceria com o MS, constatou-se 374 Núcleos Municipais e 21 Estaduais existentes, em levantamento inicial, pois alguns não tinham sido sequer implantados. Os motivos alegados para essa não implantação foram: falta de sensibilização e apoio dos gestores, ausência de equipe e de coordenador para o trabalho, dificuldades na estruturação do Núcleo e de estabelecer parcerias, desvio do foco para outras ações de promoção da saúde (SOUZA, 2012, p. 12)

9 Essa situação indica que podem ser menos Núcleos no Brasil do que o estimado por Malta, Silva e Barbosa, e essas experiências de implantação e implementação dos NPVPS precisam ser monitoradas e avaliadas. Pode-se dizer o mesmo em relação a outras iniciativas de prevenção de violências e acidentes, especialmente se envolvem recursos públicos. Silveira e Peixoto (2010) afirmam que inexistem cadastros fidedignos desse tipos de programas e projetos impedindo que se saiba o número exato de iniciativas e de recursos investidos, e menos ainda podemos dizer sobre a efetividade dessas práticas, uma vez que poucas são avaliadas e, quando isso ocorre, nem sempre os resultados são tornados públicos (p.7). Vários autores apontam a insuficiência das práticas de avaliação de programas e projetos sociais, com destaque para os que trabalham com o tema da prevenção de violências (MINAYO, 2005; DESLANDES; SOUZA; LIMA, 2009; SILVEIRA; PEIXOTO, 2010; GOMES et al., 2010; SOUZA et al., 2013). Em prefácio de publicação sobre avaliação de experiências de prevenção de violências, dirigida para a violência entre jovens, Ramos destaca: A despeito dos muitos projetos desenvolvidos por associações, organizações religiosas e sociais em bairros pobres das periferias urbanas brasileiras, e de inúmeras ações governamentais direta e indiretamente destinadas á prevenção da violência nas últimas décadas, pouco temos feito para responder de forma sistemática, consistente e pública se e como esses programas e projetos impactam os destinos dos jovens que atingem e das comunidades onde se situam (in SOUZA et al., 2013, p. 9) Mas há experiências pioneiras de avaliação de programas e projetos de prevenção de violências e publicações que fornecem importantes subsídios para a avaliação de ações a partir da implantação e implementação da Rede Nacional de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde e dos NPVPS no Brasil (MINAYO, 2005; SILVEIRA; PEIXOTO, 2010; MELO, 2010; GOMES et al., 2007; GOMES et al., 2010; SOUZA, 2012; SOUZA et al., 2013) A avaliação é fundamental para garantir a efetividade das ações, reduzindo incertezas e proporcionando relevância na tomadas de decisões. Segundo Minayo (2005), uma boa avaliação guia-se por quatro objetivos: oferecer respostas aos beneficiários, à sociedade e ao governo sobre o emprego dos recursos públicos; orientar os investidores sobre os frutos de sua aplicação, responder aos interesses das instituições, de seus gestores de seus técnicos, buscar uma melhor adequação de suas atividades. (p.19) Segundo Aguilar & Ander-Egg (1994, apud. DESLANDES et all, 2009, p. 351): A avaliação é uma forma de pesquisa social aplicada, sistemática, planejada e dirigida, destinada a identificar, obter e proporcionar de maneira válida e confiável dados e informação suficiente e relevante para apoiar um juízo sobre o mérito e o valor dos diferentes componentes de um programa (tanto na fase de diagnóstico, programação ou execução), ou de um conjunto de atividades específicas que se realizam, foram realizadas ou se realizarão, com o propósito de produzir efeitos e resultados concretos, comprovando a extensão e o grau em que se deram essas conquistas, de forma tal que sirva de base ou guia para a tomada de decisões

10 racional e inteligente entre cursos de ação, ou para solucionar problemas e promover o conhecimento e a compreensão dos fatores associados ao êxito ou fracasso de seus resultados. Para Minayo (2005), em sentido bem amplo, avaliar significa julgar, estimar, medir, classificar, analisar criticamente alguém ou algo. E cita a definição de Silva & Brandão (2003): Entendemos avaliação como a elaboração, a negociação, a aplicação de critérios explícitos de análise, em um exercício metodológico cuidadoso e preciso, com vistas a conhecer, medir, determinar e julgar o contexto, o mérito, o valor ou o estado de um determinado objeto, a fim de estimular e facilitar processos de aprendizagem e de desenvolvimento de pessoas e organizaçoes. (apud MINAYO, 2005, p ) Monitoramento é diferente de avaliação, mas são complementares. O monitoramento analisa o projeto ou programa durante sua execução, dando retorno imediato quanto aos progressos e quanto aos problemas e às dificuldades (DESLANDES et all, 2009) e pode ser definido como o processo de coleta e análise de informações sobre a implementação do programa: envolve uma verificação regular para ver se as atividades do programa estão sendo realizadas conforme o planejado, de forma que os problemas possam ser detectados e resolvidos. (Organização Pan-Americana da Saúde, 1989, apud DESLANDES et all, 2009, p. 352) Assim, espera-se que essa proposta de monitoramento possa ajudar as gestões, nos níveis estadual, regionais e municipais, promover um processo (ou vários) de avaliação das ações de prevenção e vigilância de violências e acidentes e promoção da cultura da paz para tomadas de decisão no sentido da otimização e controle recursos e alcance de resultados, de forma a fortalecer os esforços intrasetoriais e intersetoriais para a superação das situações de violências e suas consequências. 3. A proposta de monitoramento dos Núcleos de Prevenção às Violências e Promoção da Saúde e sua metodologia Considerando o presente projeto como uma proposta de investigação avaliativa, de acordo com Minayo (2005), deve-se salientar que pesquisadores e avaliadores trabalham dentro do mesmo paradigma de avaliação, mas assumem papéis gerenciais diferentes, com algumas oposições complementares, indicadas por Worthen & Sanders (apud MINAYO, 2005), que situam diferenças entre avaliação formal, investigação avaliativa e investigação acadêmica que, em vários pontos se tocam, mas tem ênfases distintas. Pretende-se desenvolver um processo de monitoramento e avaliação a partir da perspectiva metodológica da avaliação por triangulação de métodos, onde se busca articulação de diferentes olhares disciplinares, distintos métodos e técnicas (de natureza quantitativa e qualitativa), incluindo diferentes sujeitos (DESLANDES et all, 2009; MINAYO et all, 2005).

11 De acordo com Minayo (2005), a avaliação por triangulação de métodos pode ser classificada dentro da tipologia de uma investigação avaliativa, mas tenta avançar no que lhe é preconizado: Ela se fundamenta também na teorização do contexto e do conteúdo do programa a ser avaliado e usa os instrumentos operacionais para analisar a produtividade, os efeitos e o rendimento da intervenção. Mas acrescenta aos outros elementos, a observação e a análise da dinâmica visível e subjacente dos atores sociais envolvidos no processo e suas representações, tanto em relação á ação sob julgamento como no interior do próprio processo de avaliação. (MINAYO, 2005, p. 28) Essa proposta busca uma integração objetiva e subjetiva no processo de avaliação e inclui os atores do projeto ou programa não apenas como objetos de análise, mas, principalmente, como sujeitos de auto-avaliação (MINAYO, 2005, p. 29). Assim, o desenho metodológico consistirá em: Levantamento bibliográfico de produções de pesquisas e experiências de avaliações e monitoramento de projetos de prevenção e vigilância de violências e acidentes; Elaboração e validação dos instrumentos de levantamento de dados e indicadores avaliativos das ações de vigilância e prevenção de violências e de estruturação dos NPVPS pelos municípios alvo do projeto de monitoramento; Realização de um censo dos Núcleos Municipais de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde nos municípios do Paraná através de instrumento em formato eletrônico e análise dos resultados; Visitas e reuniões técnicas com registros de campo pela equipe técnica da SESA (nível central e RS) para monitoramento dos projetos de ação dos municípios, seguindo um calendário de ações de cada RS; Entrevistas semi-estruturadas com gestores ou coordenadores de NPVPS e usuários do SUS local; Análise qualitativa de resultados das visitas, reuniões e entrevistas, e análise qualitativa e quantitativa do formulário eletrônico; Relato das ações de monitoramento e análise de indicadores descritos para avaliação do Plano de Monitoramento; Avaliação contínua das ações de monitoramento. Para a construção do principal instrumento de monitoramento das ações dos NPVPS e de vigilância de violências e acidentes, decidiu-se utilizar a plataforma do FormSUS pela agilidade na distribuição dos formulários, facilidade do acompanhamento dos preenchimentos e organização no armazenamento e na produção de relatório de dados. O FormSUS é um serviço do DATASUS para

12 a criação de formulários na Web, destinado ao uso do SUS e de órgãos públicos parceiros, para atividades de interesse público (Ministério da Saúde, s/d). Assim, as primeiras etapas do Plano de Monitoramento que consistem no treinamento para o FormSUS, na elaboração de instrumento piloto, na primeira videoconferência para apresentação dos instrumentos e orientações às equipes das RS e a aplicação do formulário eletrônico piloto (as quatro primeiras ações do Desenho da Operação) foram realizadas de novembro de 2013 a janeiro de O instrumento piloto (formulário eletrônico) foi desenhado a partir da construção de um questionário que tomou como base os instrumentos de dois levantamentos realizados sobre o mesmo tema, a saber: a) um formulário eletrônico pelo FormSUS aplicado pela Área Técnica de Vigilância de Violências e Acidentes do MS em 2010 (Questionário de projetos de Prevenção da violência e estímulo à cultura de paz financiados pelo MS); e b) um questionário de pesquisa desenvolvida por pesquisadores do CLAVES/FIOCRUZ (Avaliação dos Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde do Brasil frente à Política de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violências), coordenada por Souza (2012). O formulário eletrônico piloto foi encaminhado por pelas Regionais de Saúde (RS) para aplicação aos 114 municípios que possuíam ações em 2013 a serem monitoradas e procurou contemplar dados dos responsáveis pelo projeto ou núcleo, informações sobre a proposta de ações e suas características, sobre o desenvolvimento das ações, o uso de recursos, e sobre as ações de vigilância de violências e acidentes pela secretaria municipal; além de tentar identificar a existência ou não de um Núcleo Municipal, e possibilitar o envio de documentos de interesse para o monitoramento. Foi estruturado em 5 blocos de perguntas/campos de informação, sendo o primeiro para identificação do respondente e dados institucionais; o bloco 2 para ser respondido apenas pelas SMS que tinham projetos com recursos do MS provenientes do edital de 2011; o bloco 3 pelas SMS com recursos do MS provenientes do edital de 2012; o bloco 4 a ser respondido pelas 19 SMS que receberam recursos da SESA em 2012; e o quinto e último bloco de perguntas para ser respondidos por todos os municípios, com questões gerais sobre as ações de prevenção e vigilância de violências e acidentes nos municípios e a possível estruturação do NPVPS. O formulário eletrônico piloto ficou disponível para preenchimento inicialmente, de 13/12/2013 a 10/01/2014; mas foi necessário prorrogar o prazo até dia 15/01/2014 e entrar em contato novamente com todas as Secretarias Municipais de Saúde (SMS) que não haviam participado até então. Também foi realizado um monitoramento do preenchimento do formulário através de retornos por para evitar erros e proporcionar um preenchimento mais completo dos campos, sendo o erro mais comum observado o preenchimento de blocos que não diziam

13 respeito ao seu município (relativos a recursos não preenchidos). Foram 84 SMS que responderam o formulário até 15/01/2014, sendo 22 SMS que preencheram o mesmo nesse último prazo. A avaliação das atividades propostas será de modo permanente e contínuo, principalmente por meio da avaliação em reuniões por videoconferência com técnicos das RS, dos indicadores de morbimortalidade por causas externas e relatórios das ações realizadas pelas RS 4. Alguns Nós Críticos Inerentes ao Plano de Monitoramento A Vigilância de Violências e Acidentes nas políticas de saúde apresenta desafios significativos e de difícil superação. Um deles é a resistência que muitos gestores e profissionais de saúde apresentam sobre o tema, que tem suas especificidades e complexidades, só para citar: a multideterminação de causas; os impactos na organização dos serviços; a necessidade de articulação de ações buscando a interdisciplinaridade, intra e intersetorialidade; resistências dos profissionais para o trabalho em rede, entre outros. (MAFIOLETTI, PERES e TISSERANT, 2013) Assim, trata-se de buscar fortalecer o processo de formação de uma cultura de vigilância nos serviços de saúde para as violências e acidentes, associada à promoção da saúde e à uma cultura da paz. Além da compreensiva dificuldade do gestor e profissional de saúde acolher o tema da violência em sua prática cotidiana, como apontam Deslandes, Souza e Lima (2009), há muitas resistências à prática da avaliação e monitoramento nas instituições (ou projetos) da área de saúde. Alguns gestores temem ter seus serviços avaliados, e outros consideram um desperdício de tempo e/ou de recursos. Os profissionais de saúde podem considerar a avaliação um serviço a mais ou mais uma entre muitas obrigações burocráticas. Mas é necessário ver a avaliação e o monitoramento como algo que proporciona um ganho de legitimidade pública e institucional, revelando um compromisso com a população, com os parceiros e com os órgãos financiadores (DESLANDES; SOUZA; LIMA, 2009, p. 349). Mas nem sempre os recursos são aplicados ao fim que se destinam; esse é outro problema da gestão em saúde relacionado ao enfrentamento às violências e acidentes. Por exemplo, os recursos repassados pelo MS aos municípios para fomentar ações de prevenção e vigilância de violências e acidentes (em 2011 e 2012) foram através do Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS), que não admitem que seu uso seja para outros fins que não a Vigilância em Saúde e a Prevenção de Violências e Promoção da Saúde; ou seja, é ilegal o uso desses recursos para ações de assistência à saúde, ainda que na área do enfrentamento ás violências. Assim, o uso desse recurso também necessita de monitoramento, do Estado e do Controle Social.

14 Outro nó crítico para o monitoramento dos Núcleos de Prevenção de Violência e Promoção da Saúde (NPVPS) é que o conceito de NPVPS não está bem definido. A Portaria nº 936/2004, que dispõe sobre a estruturação da Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e a implantação e implementação de Núcleos de Prevenção à Violência em Estados e Municípios (BRASIL, 2004), define uma lista de atribuições dos Núcleos Municipais mas não estabelece sua composição ou forma de funcionamento, e, até o momento, não há uma definição técnica do MS ou nota técnica da área responsável que lance alguma luz sobre o assunto. Souza (2012), em relatório sobre a Avaliação dos NPVPS frente à Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (PNRMAV), discute que o NPVPS não precisa necessariamente ter um espaço físico, profissionais em tempo integral e equipamentos exclusivos para seu funcionamento, mas sim um plano de ação concreto de articulação com algumas tarefas e ações específicas (SOUZA, 2012, p. 111), e aponta que essa imprecisão acerca da identidade de um Núcleo Municipal ou Estadual e a falta de clareza de sua missão levou a que alguns dos Núcleos incorporassem ações de atenção às vítimas da violência, assimilando como atividade sua, o que deveria ser de serviços de atendimento especializado vinculados à rede de saúde. Importante considerar que a proposta da estruturação da Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e a implantação e implementação de Núcleos de Prevenção à Violência surgiu associada à implantação e implementação do Plano Nacional de Redução de Acidentes e Violências que, segundo Minayo e Lima (2009), teria sido implantado e implementado em No entanto, esse Plano Nacional não foi implementado na prática e, menos ainda, desdobrado em Planos Estaduais e Planos Municipais. Isso, a meu ver, fez com que a idéia de Núcleos de Prevenção perdesse a força. Souza (2012) também avalia que há uma relativa falta de alinhamento das estratégias apoiadas pelo Ministério da Saúde e das ações desenvolvidas pelos Núcleos com as diretrizes orientadas pela Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (BRASIL, 2005). O problema se torna mais importante para o Estado do Paraná porque foi colocada como meta no Plano Estadual de Saúde (PES) a implantação de um NPVPS em cada Regional de Saúde (RS), a despeito de não haver nenhum sistema de informação que proporcione esse indicador ou critério definido para fins de avaliação da execução do PES. Então, como definir que um município que recebeu recursos para a estruturação do NPVPS cumpriu seu compromisso? Que a meta de implantação de NPVPS foi atingida? Considerando que o NPVPS: a) Não é um serviço de atendimento às vítimas de violências; b) Não precisa estar formalizado para existir; c) Deve ter componentes da área da Saúde e de outras políticas públicas; d) Deve zelar pelas ações intersetoriais de prevenção e de promoção da cultura

15 da paz e pela articulação de redes de prevenção e atenção às pessoas em situação de violências; e) Deve estimular os estudos e pesquisas, além da capacitação de profissionais e da sociedade em geral; f) Precisa se reunir periodicamente. Para os fins desse monitoramento, definiu-se por Núcleo de Prevenção de Violência e Promoção da Saúde a entidade criada para ações de vigilância e/ou prevenção de violências através de articulação de políticas públicas ou para coordenação de ações intersetoriais de redes de atenção ou prevenção de violências, formalizado por normativa ou não, ou outra organização com características intersetoriais e reuniões periódicas, onde a SMS participe como protagonista, podendo utilizar outro nome além de Núcleo, como: Comissão, Comitê, Fórum, Observatório, Grupo de Trabalho para articulação de redes, ou outro, atendendo à Portaria GM/MS nº 936/2004. Assim, faz-se necessário que o monitoramento ora proposto seja capaz de identificar e definir a existência e o funcionamento do NPVPS, ou não, nos municípios do Paraná. E, para tanto, lançar-se-á mão de questionamentos sobre diferentes aspectos da gestão em saúde acerca da vigilância, prevenção e atenção para situações de violências e acidentes, tanto em formulário eletrônico como em visitas e reuniões técnicas. Embora o Paraná conte com experiências bem sucedidas há ainda um grande espaço a percorrer no sentido de ampliar as ações de prevenção e vigilância epidemiológica de violências e acidentes, incluindo a promoção de saúde. As dificuldades na implementação das ações nessa área são principalmente de ordem estrutural, uma vez que a vigilância epidemiológica das Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANT), que inclui as causas externas, ainda está em processo de implementação nas RS e a definição de uma divisão para as DANT na estrutura organizacional da SESA-PR ainda é recente e apenas no nível central. A deficiência de recursos humanos na instituição se reflete em todas as áreas de trabalho e em especial nas DANT, que requer recursos humanos com perfis voltados para a interdisciplinaridade, a intersetorialidade, o trabalho em redes e, ao mesmo tempo, com um forte olhar epidemiológico e de pesquisa, nem sempre presentes no quadro funcional atual. Assim, a presente proposta de monitoramento, utilizando-se de uma diversidade de técnicas e instrumentos, com aplicação de questionários à distância e de entrevistas semiestruturadas, vem ajudar a contornar tais dificuldades e pretende dar sistematicidade e qualidade ao acompanhamento e monitoramento das propostas de ações de municípios com projetos de ação de prevenção e vigilância de violências e acidentes e ao fortalecimento da implantação/implementação da Ficha de Notificação/Investigação de Violência Doméstica, Sexual e outras Violências no SINAN-NET.

16 4. Considerações Finais A prevenção e a vigilância de violências e acidentes são estratégias fundamentais para o enfrentamento de um importante problema de saúde pública e devem se articular de forma intrasetorial e intersetorial, na perspectiva da promoção da saúde e de uma cultura da paz, constituindo-se em política de saúde presente nas intenções e nos instrumentos de planejamento do gestor público. Uma das formas de garantir a efetividade dessa política pública é o incentivo financeiro aos municípios de diferentes portes e o contínuo monitoramento das ações programadas e uso dos recursos. É nessa perspectiva que o presente trabalho propõe a uma metodologia de monitoramento dos Núcleos de Prevenção às Violências e Promoção da Saúde (NPVPS) e das ações de vigilância de violências e acidentes em municípios do Paraná utilizando-se de uma diversidade de técnicas e instrumentos, e de uma análise sistemática desse processo. Assim, além de garantir informações e conhecimento acerca da implementação dos NPVPS no PR e a validação de um instrumento de monitoramento para uso contínuo, a presente proposta de monitoramento vem fornecer subsídios para o apoio técnico da SESA-PR aos municípios no que concerne às ações de vigilância de violências e acidentes e à implementação dos NPVPS conjunto de ações estratégicas para o enfrentamento às violências pelo setor Saúde, como já dito anteriormente. Sabe-se que o levantamento de dados presente nessa proposta proporcionará material para análises qualitativas que poderão ser o início de novos estudos e projetos de pesquisa, que devem sempre suscitar e apontar estratégias para a aplicação e efetivação da Política de Redução de Morbimortalidade por Violências e Acidentes no Brasil. 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS - BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM 687, de 30 de março de Aprova a Política de Promoção da Saúde. Diário Oficial da União, Brasilia, DF, n. 63, 31 mar Seção 1, p BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Política nacional de redução da morbimortalidade por acidentes e violências: Portaria MS/GM nº 737 de 16/05/01, publicada no DOU nº 96 seção 1E de 18/05/01. 2ª ed. Brasília: Editora do MS, 2005 (Série E. Legislação de Saúde) - BRASIL. Portaria MS/GM 936, de 18 de maio de 2004: rede nacional de prevenção da violência e promoção da saúde e a implantação de núcleos de prevenção da violência em estados e municípios. Diário Oficial da União, Brasilia, DF, n. 96, 20 maio Seção 1e. - BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. VIVA Vigilância de Violência e Acidentes, 2008 e Brasília: Ministério da Saúde, 2011a. (Série G. Estatísticas e Informação em Saúde).

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