UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Pós Graduação Lato Sensu em Exercício Físico e Reabilitação

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1 1 UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Pós Graduação Lato Sensu em Exercício Físico e Reabilitação Mauro Sidiney Rodrigues Rodrigo Guarizo Ferreira do Amaral REABILITAÇÃO CARDÍACA NA ATIVIDADE FÍSICA LINS - SP 2009

2 2 MAURO SIDINEY RODRIGUES RODRIGO GRARIZO FERREIRA DO AMARAL REABILITAÇÃO CARDÍACA NA ATIVIDADE FÍSICA Monografia apresentada à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Exercício Físico e Reabilitação sob orientação da Professora M.Sc. Heloísa Helena Rovery da Silva e do Professor M.Sc. Wonder Passoni Higino. LINS - SP 2009

3 3 R00r Rodrigues, Mauro Sidiney; Amaral, Rodrigo Guarizo Ferreira Reabilitação cardíaca na atividade física / Mauro Sidiney Rodrigues; Rodrigo Guarizo Ferreira do Amaral. -- Lins, p. 31cm. Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium UNISALESIANO, Lins, SP para Pós- Graduação Lato Sensu em Exercício Físico e Reabilitação, Orientadores: Heloisa Helena Rovery da Silva; Wonder Passoni Higino 1. Coronária. 2. Exercícios Físicos. 3. Reabilitação. I Título. CDU 796

4 4 MAURO SIDINEY RODRIGUES RODRIGO GUARIZO FERREIRA DO AMARAL REABILITAÇÃO CARDÍACA NA ATIVIDADE FÍSICA Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título de Especialista em Exercício Físico e Reabilitação. Aprovada em: / / Banca Examinadora: Professor M.Sc. Wonder Passoni Higino Mestre em Motricidade Humana UNESP Rio Claro Professora M.Sc. Heloísa Helena Rovery da Silva Mestre em Administração pela CNEC/FACECA - MG LINS - SP 2009

5 Dedicamos este trabalho aos nossos pais, por se constituírem diferentes enquanto pessoas, igualmente belas e admiráveis em essência, estímulos que nos impulsionaram a buscar a vida nova a cada dia, nossos agradecimentos por terem aceito se privar de nossas companhias pelos estudos, concedendo a nós a oportunidade de nos realizar cada vez mais. 5

6 6 AGRADECIMENTOS As nossas Orientadoras Prof as. MS Heloísa Helena Rovery da Silva e Ms Wonder Passoni Higino pelo incentivo, simpatia e presteza no auxílio às atividades e discussões sobre o andamento e normatização desta Monografia de Conclusão de Curso. Aos demais idealizadores, coordenadores e funcionários Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium. A todos os professores e seus convidados pelo carinho, dedicação e entusiasmo demonstrado ao longo do curso. Aos colegas de classe pela espontaneidade e alegria na troca de informações e materiais numa rara demonstração de amizade e solidariedade. Às nossas famílias pela paciência em tolerar a nossa ausência. E, finalmente, a DEUS pela oportunidade e pelo privilégio que nos foram dados em compartilhar tamanha experiência e, ao freqüentar este curso, perceber e atentar para a relevância de temas que não faziam parte, em profundidade, das nossas vidas.

7 7 RESUMO Estudos realizados sobre a doença isquêmica do coração demonstraram que há uma relação entre a coronariopatia e o sedentarismo, por outro lado outros estudos realizados em coronariopatas submetidos à pratica de atividades físicas, confirmaram que atividade física controlada e regular contribuem sensivelmente para a melhora do coração isquêmico, contribuindo inclusive para a diminuição na necessidade de medicação cardioativa e a reincidência de episódios isquêmicos agudos. É preciso, porém, ressaltar que o exercício físico representa apenas uma parte do tratamento do coronariopata, não substituindo os medicamentos ou a cirurgia quando estes se fizerem necessários. A avaliação física tem como objetivo fornecer dados que permitam ao profissional de Educação Física esquematizar o grau de esforço adequado ao início do programa, bem como avaliar o momento de aumento da carga de trabalho. O princípio básico de todo teste, que seja feito em bicicleta ou esteira, é submeter o paciente, após um aquecimento prévio, a esforços crescentes, procurando atingir, sempre que possível, o limite máximo da capacidade do indivíduo ou um valor de freqüência cardíaca que é variável de acordo com a idade de cada indivíduo; baseando-se nisso o exercício passa a ser prescrito em função da porcentagem da freqüência cardíaca ideal de treinamento. A forma pela qual é desenvolvido o teste de esforço, é realizado com aumentos programados de carga tanto na bicicleta quanto na esteira rolante. O teste permite obter informações referentes ao trabalho total que o paciente suporta realizar; comportamento da pressão sistólica em relação ao repouso que nos permite inferir as condições funcionais do ventrículo esquerdo; aparecimento de dor anginosa; presença de alterações eletrocardiográficas isquêmicas e/ou arritmias cardíacas; resposta da freqüência cardíaca ao exercício. Sabe-se que quanto maior o trabalho realizado, maior o consumo de oxigênio necessário para sua consecução, se este trabalho ultrapassar determinado nível o organismo entra em metabolismo anaeróbio deste modo o exercício passa a ser prejudicial ao organismo. Ao analisar a curva de freqüência cardíaca em relação ao trabalho, verifica-se que esta se comporta de maneira semelhante a do consumo de oxigênio. Palavras-chave: Doença Coronariana. Problemas Cardíacos. Coronariopatia. Pressão Sistólica. Atividade Física.

8 8 ABSTRACT Studies on ischemic heart disease have shown that there is a link between coronary disease and inactivity, on the other hand other studies in coronary submitted to the practice of physical activities, confirmed that controlled and regular physical activity contribute significantly to the improvement of ischemic heart, including contributing to reducing the need for medication cardioativa and recurrence of acute ischemic episodes. We must, however, emphasized that the exercise is only part of the treatment of coronariopata, not replacing the drugs or surgery when they make necessary. The physical evaluation aims to provide data to enable the professional Fitness esquematizar the degree of effort appropriate to initiate the program and assess the time of increased workload. The basic principle of any test, which is done by bike or treadmill, is subject the patient, after a preliminary heat, the growing efforts, seeking to reach, wherever possible, the maximum capacity of the individual or a value of heart rate that varies according to age of individuals, based on this exercise will be prescribed according to the percentage of the ideal heart rate training. The way in which it developed the test of effort, is done with planned increases in both cargo bicycle as in the wake rolling. The test allows us to obtain information concerning the total work that supports the patient perform; behavior of systolic pressure in relation to the rest that allows us to infer the functional conditions of the left ventricle; onset of angina pain; presence of ECG changes ischemic and / or arrhythmia ; Heart's response to exercise. It is known that the greater the work done, the greater the consumption of oxygen necessary for their achievement, if this work and overcome certain level body enter into anaerobic metabolism at this time the exercise will be harmful to the body. In examining the curve of heart rate in relation to work, it appears that it behave similarly to the consumption of oxygen. Keywords: Coronary Disease. Problems Cardíacos. Coronary disease. Systolic pressure. Physical Activity

9 9 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Fatores de risco coronariano, fixos e modificáveis LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS DAC: Doença Arterial Coronariana DCC: Doença Cardíaca Coronariana ECG: Eletrocardiograma FC: Freqüência Cardíaca FIMS: Federação Internacional de Medicina do Esporte HDL: (High-density lipoprotein) Níveis Baixos de Colesterol IAM: Infarto Agudo do Miocárdio IPE: Índice de Percepção de Esforço LDL: (Low-density lipoprotein) Níveis Altos de Colesterol O 2 : Oxigênio OMS: Organização Mundial de Saúde PA: Pressão Arterial QRS: Batimento Ventricular Extra RM: Revascularização do Miocárdio TE: Teste Ergométrico

10 10 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CAPÍTULO I - DOENÇA CORONARIANA FATORES DE RISCO PARA CARDIOPATIA CORONARIANA Anormalidades nos lipídios sangüíneos Obesidade Tabagismo Inatividade física Fatores de risco em crianças Indicadores de doença coronariana evidenciados pelo exercício Distúrbios eletrocadiográficos Anormalidades do ritmo cardíaco CAPÍTULO II - FATORES DE RISCO CORONARIANO E A INFLUÊNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA FATORES DE RISCO CORONARIANO - FIXOS E MODIFICÁVEIS A influência da atividade física sobre os fatores de risco coronariano Benefícios da atividade física, relacionados a doenças cardíacas CAPÍTULO III - O TREINAMENTO FÍSICO NA REABILITAÇÃO CARDÍACA FASES DA REABILITAÇÃO CARDÍACA Prescrição de exercícios na reabilitação cardíaca Tipo de atividade Prescrição da intensidade de exercício Fases do treinamento Fase I Fase II... 45

11 Fase III CAPÍTULO IV - O EDUCADOR FÍSICO E O PROGRAMA DE PREVENÇÃO E REABILITAÇÃO CARDÍACA OBJETIVOS DO PROGRAMA Considerações gerais Programa de prevenção e reabilitação cardíaca CAPÍTULO V- PRINCÍPIOS DA PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS INTENSIDADE DO TREINAMENTO Duração do treinamento Frequência de Treinamento Tipos de exercícios Circuito intervalado Reabilitação na angina pectoris A reabilitação nas incapacidades cardiovasculares Reabilitação na hipertensão arterial CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 62

12 12 INTRODUÇÃO O presente trabalho tem por objetivo fazer um estudo da condição atual da reabilitação nas incapacidades cardiovasculares, dos princípios básicos que norteiam um programa de reabilitação, os principais métodos e programas usados, fornecer orientações iniciais àqueles profissionais que no seu trabalho diário deparam-se com pacientes que necessitam de programas de reabilitação, orientações no sentido de prevenirem ou minimizarem as incapacidades decorrentes das patologias cardiovasculares e fornecer dados que permitam ao profissional de Educação Física esquematizar o grau de esforço adequado ao início do programa, bem como avaliar o momento de aumento da carga de trabalho. Aos professores de educação física, para que tenham contato com este campo que cresce à cada dia e que, carece de profissionais habilitados para trabalharem com esta clientela. O tema foi abordado como um problema crônico diagnosticado em pessoas que exercem atividades físicas e relativamente comuns na área de educação física. Durante a pesquisa, surgiu o seguinte questionamento: como prevenir e diagnosticar eventuais problemas cardíacos ocorridos e causados pela atividade física? O estudo foi realizado através de revisão bibliográfica que abrangeu o período de 1980 a Os capítulos estão divididos em tópicos seqüenciais. No primeiro capítulo é apresentada uma definição sobre doença coronariana, seus principais causadores e indicadores. No capítulo segundo, foi abordado a influência que a atividade física pode exercer sobre o risco coronário e ainda os benefícios que a mesma pode ter sobre doenças cardíacas. No terceiro capítulo foram evidenciadas as formas de reabilitação cardíaca através de treinamentos físicos, descrevendo tipos de atividades e a moderação da intensidade dos exercícios, estes divididos em três fases que podem variar o seu tempo conforme intensidade, duração, freqüência e local a ser desenvolvido o programa.

13 13 No capítulo quatro foram apresentados os objetivos comuns de um programa de prevenção e reabilitação cardíaca. No capítulo quinto, um complemento do capítulo terceiro, com os princípios da prescrição de exercícios, descrevendo sobre os itens do programa que tendem a variar pela intensidade, duração, freqüência e os tipos de exercícios que podem compor esta prescrição.

14 14 CAPÍTULO I DOENÇA CORONARIANA A doença cardíaca coronariana (DCC) em geral consiste em alterações degenerativas na intima ou revestimento interno das grandes artérias que irrigam o miocárdio. Esses vasos ficam congestionados com placas cheias de lipídios, tecido cicatricial fibroso, ou ambos. Essa mudança reduz progressivamente a capacidade de perfusão sangüínea e faz com que o miocárdio se torne isquêmico - isto é, precariamente irrigado com sangue rico em oxigênio em virtude da menor perfusão. Nesse processo degenerativo o revestimento irregular e endurecido das coronárias, com freqüência causa a coagulação deste sangue que flui lentamente. Esse coágulo sangüíneo ou trombo pode obstruir um dos vasos coronarianos menores. Nesses casos, parte do músculo cardíaco morre e dizse que a pessoa sofreu um ataque cardíaco ou infarto do miocárdio, mesmo que o bloqueio não seja excessivo e o fluxo sangüíneo ainda se reduza abaixo das necessidades do coração, a pessoa pode experimentar dores torácicas denominadas angina pectoris. Habitualmente, essas dores são percebidas durante o esforço, pois esse causa a maior demanda de fluxo sangüíneo miocárdico. Esses ataques anginóides fornecem uma evidência dolorosa e dramática da importância do bom fornecimento de oxigênio a esse órgão vital. A DCC alcançou proporções epidêmicas através de todos os Estados Unidos e na maioria das sociedades tecnologicamente avançadas. Começando aos 30 anos de idade para homens e aos 40 para mulheres, DCC constitui a maior causa isolada de morte no mundo ocidental. Por exemplo, morrem cerca de duas vezes mais pessoas de DCC que de câncer. Após os 35 anos de idade em homens e dos 45 em mulheres a probabilidade de vir a morrer de DCC aumenta progressivamente e dramaticamente. Na época atual quase todas as pessoas mostram alguma evidência de doença coronariana, que pode ser grave até em adultos jovens aparentemente sadios. Em verdade, a doença começa provavelmente numa fase anterior da vida, pois estrias lipídicas são comuns em coronárias de crianças com 5 anos

15 15 de idade. Entretanto, parece que produzem pouco malefício, a menos que exista um estreitamento destas artérias. Em repouso, a irrigação do coração só se torna deficiente quando a obstrução dos vasos coronarianos alcança 80 por cento. De fato, terá que ocorrer uma oclusão de pelo menos 50 por cento a 70 por cento antes da doença poder ser identificada clinicamente. Em geral, a morte ocorre por DCC quando existe uma obstrução avançada em vários ramos dos vasos que irrigam o miocárdio. Pouco se conhece sobre o mecanismo pelo qual se formam estes depósitos ou placas lipídicas. Muitos acham que esse espessamento granuloso da parede arterial começa na forma de uma estria lipídica no revestimento interno do vaso. Com freqüência argumenta-se que esse processo é, de alguma forma, mediado pelo consumo de uma dieta rica em colesterol e gorduras saturadas. A deposição de material lipídico acaba produzindo calcificação e alterações fibróticas, de forma que as paredes arteriais ficam mais estreitas, rígidas e duras, tornando mais difícil o fluxo sangüíneo. Foi sugerido também que as alterações nas características celulares da parede vascular do músculo liso desencadeiam o processo aterosclerótico. Essas alterações produzem mutação celular de células musculares lisas e prosseguem de uma maneira semelhante ao surgimento de um tumor benigno. Essa divisão celular anormal pode ser acionada por fatores ambientais como dieta, fumo e pressão arterial alta. As células em proliferação acabam produzindo alterações características na parede vascular associadas com acúmulo lipídico e formação de placas. 1 FATORES DE RISCO PARA CARDIOPATIA CORONARIANA Várias características pessoais e fatores ambientais foram identificados no transcorrer dos últimos 30 anos que parecem tornar os indivíduos mais suscetíveis à DCC. Eis uma lista dos fatores de risco DCC implicados mais freqüentemente: 1) idade e sexo; 2) lipídios sangüíneos elevados; 3) hipertensão; 4) tabagismo; 5) inatividade física; 6) obesidade; 7) diabetes mellitus; 8) dieta; 9) hereditariedade; 10) personalidade e padrões de

16 16 comportamento; 11) níveis altos de ácido úrico; 12) anormalidades na função pulmonar; 13) raça; 14) anormalidades eletrocardiográficas durante o repouso e o exercício e 14) tensão e estresse. (ISEU GUS, 2002) É difícil determinar quantitativamente a importância relativa de um único fator de risco das DCC, pois muitos desses fatores estão inter-relacionados. Por exemplo, as anormalidades nos lipídios sangüíneos, o diabetes, a hereditariedade e a obesidade com freqüência andam de mãos dadas. O estudo experimental coordenado pelo professor Vinícius Zepeda da FAPERJ (Obesidade e Sobrepeso: duas epidemias de proporções mundiais, 2005) relatou que os homens que vivem na Irlanda consumiam mais gordura saturada que seus irmãos consangüíneos vivendo nos Estados Unidos, embora os primeiros apresentassem uma incidência de DCC muito mais baixa. Essa proteção foi atribuída aos maiores níveis de atividade física dos residentes na Irlanda. Achados semelhantes de uma alta ingestão de gordura saturada, alta atividade física e baixa incidência de DCC foram relatados para membros da tribo Masai da África Oriental e para lavradores na Geórgia. Para complicar ainda mais essas observações temos o achado observado freqüentemente de que o treinamento físico em geral reduz o Peso corporal e a gordura corporal. Além disso, certos grupos em geral ficam expostos a menos estresse psicológico em virtude da natureza de sua ocupação ou do ambiente cultural. Nas seções seguintes serão discutidas as anormalidades nos lipídios sangüíneos, a obesidade, o tabagismo e a inatividade física como poderosos fatores de risco ao DCC. A hipertensão, é outro importante fator de risco. Esses fatores foram escolhidos por terem recebido a maior atenção pública. Todos, talvez com exceção da obesidade, são prognosticadores poderosos e permanentes ao avaliar as chances de alguém, vir a desenvolver doença cardíaca. Entretanto, convém notar que, embora esses fatores estejam intimamente associados com DCC, às associações não inferem necessariamente causalidade. Ainda não foi demonstrado que a modificação nos fatores de risco ofereça uma proteção eficiente contra a doença. Contudo, até conseguirmos uma prova definitiva, a lógica nos induz a admitir que a eliminação ou redução de um ou mais dos fatores de risco causará uma redução correspondente na probabilidade de contrair DCC.

17 Anormalidades nos lipídios sangüíneos Níveis aumentados de colesterol LDL (low-density lipoprotein) e níveis diminuídos de colesterol HDL (high-density lipoprotein) são os fatores de risco principais para o desenvolvimento de doença arterial coronariana. Estudos recentes também demonstraram a importância de modificar estas lipoproteínas na prevenção de doença coronária secundária. Uma metaanálise de 8 estudos clínicos de redução do colesterol em vítimas de infarto do miocárdio desenvolvidos entre 1965 e 1988 demonstrou uma redução em 16% de infartos fatais e 25% de infartos não-fatais no grupo estudado. O tratamento do colesterol consistiu somente em dieta em 3 destes estudos e dieta com medicação, em 5. Nenhum dos estudos, entretanto, envolveu diretamente um programa de reabilitação física ou, com raras exceções, o programa de reabilitação física examinou a relação entre alterações lipídicas e sobrevivência. Uma metaanálise de 15 publicações sobre o efeito da prática de exercício em pacientes vítimas de infarto do miocárdio mostrou redução significativa nos níveis de colesterol totais, colesterol LDL e triglicérides; e um aumento de colesterol HDL com o exercício. Estes resultados sugerem que uma reabilitação cardíaca compreensiva utilizando exercícios, dieta e medicação, quando apropriado, iriam alterar beneficamente os lipídeos e o prognóstico do paciente. Um nível mais elevado de gordura (lipídeos) no sangue recebe a designação de hiperlipidemia. Colesterol e triglicerídios são os dois lipídios mais comuns associados com o risco de DCC. Essas gorduras não circulam livremente no plasma sangüíneo, mas, em combinação com proteínas transportadoras para formar lipoproteínas. O colesterol sérico representa o colesterol total contido nas diferentes lipoproteínas. O exato mecanismo pelo qual a elevação nos lipídios sangüíneos afeta o desenvolvimento de DCC é quase totalmente desconhecido. Não obstante, uma evidência esmagadora parece ligar os altos níveis de lipídios sangüíneos com a maior incidência de DCC. Em muitos casos, esses lipídios elevados estão relacionados com o consumo de dietas ricas em gorduras saturadas e colesterol. A distribuição do

18 18 colesterol entre os vários tipos de lipoproteínas pode constituir um prognosticador mais poderoso de doença cardíaca que a simples quantidade total de lipídios plasmáticos. Mais especificamente, um alto nível de lipoproteínas de alta densidade está associado com um menor risco de doença cardíaca, enquanto que níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade (LDL e VLDL) representam um maior risco. Apesar de existir muita controvérsia quanto ao papel preciso das lipoproteínas na doença cardíaca, em geral admite-se que as LDL e VLDL constituem meios para transportar a gordura através do organismo, para fornecimento às células, incluindo aquelas das paredes musculares lisas das artérias, onde acabam participando no processo de estreitamento arterial da aterosclerose. Enquanto que LDL se destina ao tecido periférico. O HDL pode refletir a fase de remoção da dinâmica lipídica por promover o movimento do colesterol dos tecidos periféricos (incluindo as paredes arteriais) para o transporte até o fígado, onde é excretado através dá síntese biliar. É também possível que o HDL possa retardar o acúmulo de colesterol nas células por bloquear diretamente sua captação de LDL. Estudos como o High Density Lipoprotein, segundo Fontes (2005), são realizados para esclarecer se HDL é verdadeiramente protetor e quais os fatores que podem aumentá-lo. Do ponto de vista do exercício é encorajador saber que os níveis de HDL se elevam em atletas de endurance e possam ser alterados favoravelmente em pessoas sedentárias que participem de um treinamento aeróbico intenso. 1.2 Obesidade A Obesidade é um fator de risco independente para o desenvolvimento de doença arterial coronariana. A Obesidade também está associada à hipertensão, intolerância à glicose, e perfis lipídicos desfavoráveis. Perda de peso com sucesso é um benefício do programa de prática de exercício e deve contribuir para uma morbidade e mortalidade cardiovascular reduzida. O excesso de adiposidade corporal recebeu grande notoriedade como fator de risco de doença coronariana. No entanto, as evidências sugerem uma relação apenas modesta, ou que esta relação seja co-dependente com certos

19 19 fatores como hipertensão, diabetes mellitus e tabagismo. As características de autópsias não revelam uma associação significativa entre adiposidade corporal em si e o grau de aterosclerose. Achados semelhantes, utilizando métodos diferentes para avaliar a função coronariana, também foram relatados. Entretanto, a pesquisa indica que os indivíduos com excesso de gordura com freqüência são hipertensos e apresentam níveis elevados de lipídios séricos. A perda de peso e subseqüente redução de gordura em geral, além de normalizar os níveis de colesterol e triglicerídios exercem um efeito benéfico sobre a pressão arterial. Ser excessivamente gordo não constitui um fator de risco primário, porém seu papel como fator secundário e contribuinte na doença cardíaca não pode ser negado. 1.3 Tabagismo Fumar é reconhecido como grande fator de risco para doença coronária, particularmente para morte súbita de origem cardíaca. Além disso, pessoas que sobreviveram ao infarto e pararam de fumar apresentam uma taxa de mortalidade de 19% em 6 anos, enquanto que a taxa de mortalidade é de 30% nos que continuaram a fumar (STUCHI; CARVALHO, 2003). Um estudo dos efeitos do exercício sobre o hábito de fumar em pacientes em recuperação de infarto agudo do miocárdio indica que um programa formal de reabilitação física facilita e mantém o abandono do hábito de fumar em pacientes cardíacos, mas uma posição firme sobre essa conclusão não foi avaliada. O tabagismo pode ser um dos melhores prognosticadores de coronariopatia. De fato, a probabilidade de morte por doença cardíaca nos fumantes é quase duas vezes maior que nos não fumantes. O aumento na taxa de mortalidade por cardiopatia entre mulheres nos Estados Unidos é quase paralelo ao seu maior consumo de cigarros. Surpreendentemente, esse risco é maior que o excesso de mortalidade dos fumantes devido ao câncer pulmonar. Em geral, observa-se que o risco do fumo age independentemente dos outros fatores de risco. Contudo, e ao mesmo tempo, se existem outros fatores de risco, o tabagismo acentua sua influência. Ao parar de fumar, o risco de coronariopatia em geral se iguala ao dos não fumantes, apesar de nem sempre

20 20 ser esse o caso. 1.4 Inatividade física As informações acerca do papel da atividade física na proteção contra as doenças coronarianas às vezes são contraditórias, porém em geral encorajadoras. Além do fato de as pessoas fisicamente ativas em geral terem menos sintomas clínicos de cardiopatia, ao serem acometidas por um ataque cardíaco suas chances de sobrevida são muito maiores que a dos inativos. Entretanto, esses achados devem ser encarados com cautela e por várias razões. Por um lado, as comparações costumam ser feitas entre pessoas ativas e sedentárias com a suposição de que outros fatores (lipídios sangüíneos, hipertensão, tabagismo, estado ocupacional, adiposidade corporal) são essencialmente iguais. Essa suposição nem sempre é válida. É igualmente possível que as pessoas com porte físico ativo que estão destinadas a viver por mais tempo escolham ocupações ativas ou atividades com mais horas de lazer. Da mesma forma, quando as pessoas identificam certos sintomas de coronariopatias passam a adotar uma atividade ou estilo de vida sedentário. Assim sendo, ao morrerem são classificadas como inativas. Igualmente importante na pesquisa dessa natureza é a dificuldade encontrada para se obter uma declaração objetiva e quantificada do nível de atividade de uma pessoa, tanto no trabalho quanto durante as horas de lazer. As classificações de atividade em geral são subjetivas, amplas e deixam muito espaço para erro. Foi sugerido que muitas das conclusões acerca dos efeitos benéficos específicos do exercício ultrapassam os fatos. Apesar dos dados sobre inatividade física e cardiopatias em geral não constituírem uma prova critica, certamente não existe evidência de que o uso criterioso do exercício seja prejudicial. De fato, a grande massa de pesquisa sobre animais e seres humanos indica que o exercício regular pode operar contra a instalação de coronariopatias de várias maneiras benéficas para: a) melhorar a circulação miocárdica e o metabolismo, o que pode proteger o coração do estresse hipóxico; isso inclui maior

21 21 vascularização assim como aumentos moderados nas reservas cardíacas de glicogênio e na capacidade glicolítica que poderia ser benéfica quando o fornecimento de oxigênio ao coração fica comprometido. b) aprimorar as propriedades mecânicas ou contráteis do miocárdio, - isso pode permitir ao coração condicionado manter ou aumentar a contratilidade durante um determinado esforço a superar. c) estabelecer características mais favoráveis da coagulação sangüínea e de outros mecanismos hemostáticos. d) normalizar o perfil dos lipídios sangüíneos. e) alterar favoravelmente a freqüência cardíaca e a pressão arterial, de forma que o trabalho do miocárdio seja significativamente reduzido em repouso e durante o exercício. f) conseguir uma composição corporal mais desejável. g) estabelecer um equilíbrio neural-hormonal mais favorável que possa conservar oxigênio para o miocárdio. h) proporcionar uma saída favorável para o estresse e as tensões psicológicas. À luz desses achados, a maioria dos médicos e dos especialistas na área do exercício prescreve exercícios como medidas de saúde preventiva e de reabilitação. 1.5 Fatores de risco em crianças Vários estudos documentaram múltiplos fatores de risco de doença coronariana em crianças pequenas, a exemplo, estudos brasileiros, realizados pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e pela Unifesp (Universidade Federal de São Paulo) não apenas confirmaram os dados como mostraram que uma intervenção dietética dirigida aos adolescentes em risco pode reduzir de forma eficaz os fatores de risco, sem risco nutricional. A prevalência dos fatores de risco para meninos e meninas ativos e aparentemente sadios com 7 a 12 anos de idade. A obesidade e uma história familiar de cardiopatia foram os dois fatores de risco de ocorrência mais freqüentes. Um percentual relativamente

22 22 elevado de crianças mostravam também lipídios sangüíneos anormalmente altos. Do grupo total, 65% tinham pelo menos um ou dois fatores de risco, enquanto que 31 por cento tinham três ou mais! À semelhança do que ocorre com adultos, a associação entre adiposidade corporal e níveis séricos de lipídios se tornam prontamente aparente nos indivíduos classificados como obesos; as crianças mais gordas em geral possuíam os níveis mais altos de colesterol e triglicerídios. Tendo em vista a prevalência dos fatores de risco em algumas crianças e as observações de autópsia de adultos jovens e crianças, parece provável que a cardiopatia tenha suas origens na infância. Ainda falta demonstrar que a identificação dos fatores de risco em crianças esteja associada a cardiopatia prematura. É igualmente importante determinar se a intervenção nos riscos dessas crianças melhorará sua perspectiva de saúde. Certamente, se a atividade física regular consegue modificar ou pelo menos estabilizar o panorama dos fatores de risco e se isso protege contra as coronariopatias, nesse caso todas as crianças deveriam ser encorajadas e orientadas no sentido de adotar estilos de vida ativos. 1.6 Indicadores de doença coronariana evidenciados pelo exercício Vários indícios de coronariopatia se tornam especialmente evidentes durante o exercício, pois este cria maiores exigências de fluxo coronariano. Angina Pectoris: aproximadamente 30% (trinta por cento), das manifestações iniciais desta doença coronariana, assumem a forma de dor torácica angina pectoris. Essa é uma condição temporária, porém dolorosa indicativa de que o fluxo sangüíneo coronariano (fornecimento de oxigênio) alcançou momentaneamente um nível criticamente baixo. Essa isquemia miocárdica (que habitualmente resulta de restrição na circulação coronariana acarretada por aterosclerose coronariana) estimula os nervos sensoriais nas paredes das artérias coronárias e no próprio miocárdio. A dor ou desconforto resultante em geral é percebido na região torácico superior, porém se caracteriza freqüentemente por uma sensação de pressão ou constrição no

23 23 ombro esquerdo, pescoço, mandíbula, ou braço esquerdo. Muitas pessoas relatam também sensações de estarem sendo asfixiadas durante um episódio anginoso. Além da dor, o desempenho cardíaco também é afetado com a angina. Essa função miocárdica deprimida é acompanhada de redução no débito cardíaco, redução no volume de ejeção sistólico e, em geral, deterioração da contratilidade do ventrículo esquerdo. Após uns poucos minutos de repouso a dor habitualmente desaparece, sem dano permanente do músculo cardíaco. 1.7 Distúrbios eletrocadiográficos Alterações nos padrões normais da atividade elétrica do coração com freqüência são indicativas de fornecimento insuficiente de oxigênio ao miocárdio. Não obstante, esses indícios elétricos são observados apenas raramente até que as necessidades metabólicas (e de fluxo sangüíneo) tenham aumentado acima do nível de repouso. Em alguns casos, a insuficiência de oxigênio causa inversão da onda T do ECG. Apesar de não saber por que o segmento ST fica deprimido, esse desvio do normal se correlaciona intimamente com outros indicadores de doença coronariana, incluindo estreitamento da artéria coronária medido por angiografia coronariana e cintigrafia radioisotópica. Em geral, a angiografia é considerada a referência mais sensível. Com essa técnica, um liquido radiopaco é lançado na circulação coronariana, permitindo a realização de inúmeras imagens radiográficas dos vasos. Isso permite uma determinação relativamente precisa da localização e do grau de oclusão nas artérias coronárias. A técnica cintilográfica mais recente utiliza radionuclídios (habitualmente contendo potássio radioativo, particularmente tálio) que se distribui através de todo o músculo cardíaco proporcional ao fluxo sangüíneo miocárdico regional. Dessa forma, a câmera de cintilação fornece uma imagem da perfusão miocárdica. Os indivíduos com depressão significativa do segmento ST habitualmente apresentam obstrução intensa e extensa das artérias coronárias. Isso em geral consiste numa redução superior a 70 por cento da abertura

24 24 normal de um ou mais dos vasos coronarianos. Além disso, o grau de depressão do segmento ST se relaciona diretamente com a chance de vir a morrer por coronariopatia. 1.8 Anormalidades do ritmo cardíaco O exercício, além de poder gerar anormalidades no segmento ST do eletrocardiograma, proporciona também uma eficiente maneira de observar o ritmo cardíaco normal e anormal. Uma alteração significativa no ritmo cardíaco (arritmia) com o exercício é a ocorrência de extra-sístoles ventriculares. Nessa situação, os ventrículos demonstram uma atividade elétrica desorganizada. Eles não são estimulados pela passagem normal da onda da despolarização através do nódulo auriculoventricular. Pelo contrário, porções do ventrículo se despolarizam espontaneamente. Isso aparece no eletrocardiograma como um batimento ventricular extra ou complexo QRS que ocorre sem ser precedido por uma onda P que indique despolarização atrial. As extra-sístoles desencadeadas pelo exercício, podem anunciar antecipadamente a presença de doença cardíaca aterosclerótica isquêmica grave, o mais das vezes afetando dois ou três dos principais vasos coronarianos. De fato, essa instabilidade elétrica específica do miocárdio comporta um maior valor preditivo que a depressão do segmento ST para o diagnóstico das coronariopatias. A incidência de morte súbita devida a fibrilação ventricular em geral é aproximadamente de seis a dez vezes maior num grupo com extra-sístoles ventriculares freqüentes do que nos pacientes cardíacos sem essa anormalidade. Com a fibrilação, os ventrículos não conseguem contrair-se de uma maneira unificada. Como resultado, o sangue não é bombeado eficientemente e o débito cardíaco cai dramaticamente. Dois índices não eletrocardiográficos úteis de possível lesão coronariana são as respostas da pressão arterial e da freqüência cardíaca ao exercício, Durante um teste com exercício progressivo, existe um aumento normal e progressivo na pressão sistólica de aproximadamente 120 mmhg para 160 ou 190 mmhg no exercício máximo. As alterações da pressão diastólica são, em

25 25 geral, inferior a 10 mmhg. Entretanto, para alguns indivíduos o exercício exaustivo pode fazer com que a pressão sistólica se eleve bem acima de 200 mmhg enquanto que a pressão diastólica pode aumentar para 100 a 150 mmhg. Essa resposta hipertensiva anormal pode constituir um indício significativo de doença cardiovascular. A ausência de elevação na pressão arterial com exercício também pode refletir disfunção cardiovascular. Por exemplo, a ausência de elevação na pressão arterial em pelo menos 20 ou 30 mm Hg durante um exercício progressivo pode refletir diminuição da reserva cardíaca. Um aumento rápido e importante na freqüência cardíaca (taquicardia) no início do exercício costuma anunciar problemas cardíacos. Da mesma forma, freqüências cardíacas do exercício anormalmente baixas podem refletir uma função anormal do nódulo sinusal do coração. Por outro lado, a incapacidade da freqüência cardíaca em aumentar durante o exercício, especialmente quando acompanhada por fadiga extrema, pode ser indicativa de sobrecarga ou doença cardíaca.

26 26 CAPÍTULO II FATORES DE RISCO CORONARIANO E A INFLUÊNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA 2 FATORES DE RISCO CORONARIANO - FIXOS E MODIFICÁVEIS Só se pode conceber um combate consistente às doenças crônicodegenerativas, na medida em que as causas são identificadas e, quando possível, removidas. Fatores ou causas, conhecidos como risco, vêm sendo investigadas de forma mais sistemática a partir do estudo de Framingham, desde 1947, quando a população desta localidade americana passou a ser acompanhada e certos aspectos passaram a ser correlacionados com a incidência e a mortalidade, em função das doenças crônico-degenerativas, particularmente da doença das coronárias. Posteriormente, outros estudos importantes foram executados, de modo a ter-se hoje um nível bem estabelecido de fatores, tidos como de risco, para o surgimento das doenças crônico-degenerativas. Quando se fala em doença coronariana aterosclerótica, a principal em termos de morbidade e mortalidade em nossa civilização, há que se considerar dois grupos de fatores ou agentes causais: os fixos, a princípio não modificáveis e os adquiridos, que podem ser removidos, portanto, modificáveis. Este segundo grupo de fatores depende diretamente dos hábitos, isto é, do estilo de vida, conforme procuraremos evidenciar neste capítulo. Dentre os fixos, aqueles sobre os quais não podemos agir estão: sexo, idade e história familiar. No que se refere ao sexo, observa-se que as mulheres, até a menopausa, tendem a estarem mais protegidas que os homens em função da presença do hormônio estrogênio. A idade mais avançada significa maior possibilidade de surgimento da doença com suas conseqüências, pelo fato de, em geral, a aterosclerose ser um processo de instalação lenta e gradativa, manifestando-se clinicamente quase sempre décadas após o início do processo.

27 27 Já a história familiar de morte ou doença cardiovascular prematura (em geral antes dos 55 anos de idade) se constitui em um fator de risco muito importante, embora muitas vezes fatores adquiridos, decorrentes de hábitos familiares, possam se confundir com aqueles provenientes da herança genética. FATORES DE RISCO CORONARIANO FIXOS E MODIFICÁVEIS FIXOS - IDADE - SEXO - HISTÓRICO FAMILIAR - FUMO - HIPERCOLESTEROLEMIA - HIPERTENSÃO MODIFICÁVEIS ARTERIAL - INTOLERÂNCIA A GLICOSE - SEDENTARISMO Fonte: KAMEL; KAMEL, 1996, p.88 Quadro 1: Fatores de risco coronariano, fixos e modificáveis Quando se trata dos fatores de risco adquiridos ou modificáveis, existe uma íntima relação com os hábitos e, portanto, com o modo de viver. Hoje em dia se considera que sejam cinco os principais fatores de risco adquiridos: fumo, hipercolesterolemia, hipertensão arterial, intolerância à glicose e sedentarismo, sendo que a inclusão destes dois últimos é relativamente recente. Além dos já mencionados, pode-se ainda considerar a hipertrigliceridemia, hiperuricemia e obesidade, além de fatores nitidamente comportamentais, como isolamento social, educação, tensão e ou ansiedade e comportamento tipo A. As pessoas com o padrão de comportamento Tipo A se caracterizam pela impaciência, agressividade, pressa e a vontade para concluírem com sucesso as suas ações. O fumo é considerado pela Organização Mundial da Saúde como a principal causa de doença no mundo, inclusive no que se refere às doenças cardiovasculares. Existem várias formas através das quais o fumo agride o organismo e também, vários mecanismos pelos quais causam transtornos cardiocirculatórios. A exposição ao fumo é normalmente quantificada em maços/dia por um período de anos. (KAMEL; KAMEL, 1996) A hipertensão arterial tem seus próprios fatores de risco, quando se trata de forma essencial ou primária, que representa a grande maioria dos casos: obesidade, álcool, sedentarismo, alimentação (principalmente rica em sal, mas

28 28 também em gordura animal e açúcar industrializado), diabetes mellitus, fumo, estresse etc., todos ligados ao estilo de vida. Quanto à hipercolesterolemia (elevação dos níveis de colesterol no sangue), existe consistência na literatura em demonstrar uma nítida correlação com a incidência de coronariopatia aterosclerótica, tratando-se provavelmente do único fator direto de aterosclerose. A importância deste fator na etiologia da doença coronariana fica mais evidente a partir da afirmativa do Dr. William Roberts, que refere jamais ter presenciado um só caso de doença coronariana aterosclerótica que não apresentasse colesterol total acima de 150 mg. Quando se fala de prevenção, considera-se como ideal para um indivíduo adulto um valor de colesterol total pelo menos igual ou abaixo de 200 mg. Contudo uma análise mais detalhada da questão da hipercolesterolemia demanda a quantificação das subfrações do colesterol, já que valores elevados do componente ligado à lipoproteína de alta densidade (HDL-C) são benéficos para a saúde, enquanto uma elevação da fração ligada à lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) favorece a aterogênese. Uma outra forma de expressar esta questão, é através da relação entre colesterol total e HDL-C, que deverá situar-se idealmente abaixo de 4,5 mg. O Diabetes Mellitus, expressão mais grave da intolerância à glicose, está freqüentemente associado à hipertensão arterial e à aterosclerose, acelerando a história natural e o aparecimento de complicações cardiovasculares. Em relação ao sedentarismo, existem claras evidências para considerálo como o principal fator de risco coronariano em termos de uma comunidade, já que o seu risco relativo é consideravelmente alto e sua prevalência é bastante maior do que a dos outros fatores. Acredita-se que no Brasil, a maior parte da população adulta dos dois sexos possa ser classificada como fisicamente inativa, enquanto apenas uma parcela muito pequena - entre 15 a 25% - seria considerada como fisicamente ativa de forma regular. Um estilo de vida saudável ajuda a manter o corpo em forma e a mente alerta. Ajuda a nos proteger de doenças, e ajuda a impedir que as doenças crônicas piorem. Isto é importante, porque à medida que o corpo envelhece, começa-se a notar alterações nos músculos e nas articulações e um declínio na sensação de força física. Um estilo de vida saudável inclui a saúde

29 29 preventiva, boa nutrição e controle do peso, recreação, exercícios regulares, e evitar substâncias nocivas ao organismo. Um estilo saudável de vida, que conte com a prática regular de exercício físico, pode impedir a progressão de uma doença aterosclerótica já estabelecida e em alguns casos, pode até mesmo ocasionar a sua regressão. Neste sentido é conveniente comentar dois trabalhos: a) Ornish (apud KAMEL; KAMEL, 1996), demonstrou 82% de regressão e 94% de estabilização da doença coronariana aterosclerótica, com um acompanhamento de apenas um ano, em grupo de pacientes submetidos a uma alimentação pobre em gordura animal (quase exclusivamente vegetariana, pois só era permitido clara de ovo e leite desnatado dos produtos de origem animal), técnicas de relaxamento e prática regular de exercício físico de baixa ou moderada intensidade, resultados estes que eram significativamente distintos dos encontrados no grupo controle tratado de modo convencional; b) já o trabalho de Hambrecht (apud KAMEL; KAMEL, 1996) é ainda mais impressionante, na medida em que demonstrou o efeito independente do exercício físico, inclusive na regressão da aterosclerose, desde que usado em quantidade considerável. Este efeito, às custas exclusivamente da atividade física, ocorreu com o gasto calórico igual ou superior a 2200 kcal semanais. Isto significa, por exemplo, correr cerca de 40 minutos, cinco a seis vezes por semana. Comentando de forma breve os fatores de risco secundários, merece destaque a eventual relação entre obesidade e doença coronariana. Muito embora persista alguma controvérsia, estudos epidemiológicos prospectivos, em homens e mulheres, têm nitidamente correlacionado a obesidade caracterizada por deposição de gordura predominantemente abdominal, com um maior risco de doença isquêmica cardíaca e morte, independente do nível total de obesidade. Considera-se, deste modo, que muito mais do que a obesidade geral, o seu subtipo dito masculino ou andróide, apresenta importante correlação com alterações metabólicas, tanto em homens como em mulheres. Existe um grupo que muitas vezes não é devidamente considerado e

30 30 que alguns estudos epidemiológicos prospectivos têm demonstrado ser relevantes no estabelecimento do risco de incidência, ou mesmo, de reincidência de episódios agudos cardiovasculares, como isolamento social, nível de educação, comportamento tipo A e estresse (entenda-se por tensão e ansiedade exagerados). A remoção de cada um de todos estes fatores considerados, por si só é importante, quando um estudo mostra, por exemplo, que queda de apenas 11% do LDL-C implica em redução de expectativa de doença coronariana de 19% e queda de 35% do LDL-C implica em redução de cerca de 49% do risco. Ao mesmo tempo estes fatores são interligados, interdependentes e, na medida em que se começa a removê-los, acontece um verdadeiro efeito dominó, pois cada um que é reduzido ou removido acaba interferindo sobre os demais. 2.1 A influência da atividade física sobre os fatores de risco coronariano Nesse sentido é interessante observar a influência que a atividade física regular desempenha sobre os demais riscos coronarianos. Não é provavelmente exagerado dizer que a atividade física regular atua, de forma direta ou indireta, em praticamente todos os fatores adquiridos e pode até neutralizar alguns dos fixos. O exercício físico é um tranqüilizante natural. Além disso, possibilita a ampliação do convívio social; reduz a procura ao álcool e ao fumo; combate a obesidade e o diabetes, consumindo calorias e acelerando o metabolismo, enquanto reduz os níveis de ácido úrico e de triglicerídios. Quando se discute a problemática de promoção da saúde e a prevenção das doenças cardiovasculares, a abordagem deverá ser preferencialmente multifatorial e voltada para um enfoque mais global ou holístico. Retornando ao estudo feito por Ornish (apud KAMEL; KAMEL, 1996), houve uma clara demonstração de que modificações radicais de estilo de vida - dieta, exercício e redução de estresse - provocaram até 10% de redução em média no grau de obstrução coronariana, o que implicou em duplicação da perfusão miocárdica, normalização da pressão arterial, sensação de melhoria

31 31 de saúde e maior disposição. O colesterol total caiu de uma média de 227 para 172 mg. Houve uma acentuada melhora clínica, com redução de 95% dos eventos clínicos e significativa diminuição do número, duração e intensidade dos episódios de angina. O resultado final foi que 82% dos pacientes mostraram regressão e 14% deles apresentaram estabilização, com impressionantes vantagens sobre os 19 pacientes que compunham o grupo de controle, submetido ao tratamento cardiológico convencional. Na realidade esta abordagem sobre os fatores de risco ou voltada para modificações no estilo de vida, não significa um confronto com o tratamento tido como convencional, que no nosso meio é sinônimo do uso de medicamentos e procedimentos invasivos, quase sempre sem utilizar um tratamento global conseqüente. Trata-se, portanto, de um tratamento limitado, muitas vezes até desnecessário, mas que, mesmo quando bem indicado, não possibilita a recuperação que se pode atingir, sendo de certo modo inócuo, embora caro, sofisticado e agressivo. Obviamente este tratamento tido como convencional deve ser cogitado, porém com procedimentos eventuais, somente quando realmente necessários. Para concluir é possível parafrasear Ornish (apud KAMEL; KAMEL, 1996) afirmando que 99% das doenças coronarianas são evitáveis às custas de um estilo de vida saudável. 2.2 Benefícios da atividade física, relacionados a doenças cardíacas Segundo Frederick; Kiesling (1987), um estudo de 20 anos com estudantes de Harvard, mostra que uma vigorosa caminhada diária de 3 km pode diminuir em 28% ou mais o risco de ter um ataque cardíaco. Blair (1998), defende o posicionamento da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da federação Internacional de Medicina do Esporte (FIMS), que determinam que homens sedentários apresentam maiores riscos de desenvolver doença coronariana duas vezes maior do que os que praticam atividade física. Com base nos dados apresentados pela OMS e o FIMS, onde expõe o resultado de diversas pesquisas que a atividade física é fundamental não

32 32 apenas para redução dos riscos de desenvolvimento de doenças cardíacas mas também mostra que nos protegem contra as principais doenças crônicas não transmissíveis, diabets mellitus não insulino-dependentes, osteoporose e neoplasia de cólon. Além disso, sugerem que o sedentarismo aumenta o risco de câncer de próstata, pulmão e mama, e ainda depressão. Falamos em prevenção, mas também auxilia na reabilitação de pacientes com doenças cardiovasculares já desenvolvidas e outras doenças crônicas. (BLAIR, 1998) Através do progresso da cirurgia cardíaca houve novas perspectivas ao esporte como parte essencial do tratamento cardíaco. Onde foi evidenciado o aumento do número de centros de atividades coronarianas em ambulatórios (extra-hospitalares), atuando no tratamento das cardiopatias assim como na prevenção de doenças cardíacas. Nos últimos cinco anos passaram de 80 para 800 centros ambulatoriais evolvendo estas atividades, e isso apenas na Alemanha. (DORTMUND, 1991) Dortmund (1991), ainda chama a atenção para o processo evolutivo da pratica da atividade física, tanto na prevenção como no tratamento de cardíacos, foi reconhecido em níveis satisfatórios, para que o interesse nesta área não se limitasse apenas a uns poucos especialistas. Existe uma certa preocupação com a repercussão da atividade física sobre a função cardíaca. Tal preocupação aponta para um problema geral da medicina do esporte, que pouco se ocupou das repercussões antes salientadas. Alem da importância que o esporte apresenta na sociedade e também no esporte de alto nível, não conseguiu estabelecer a medicina do esporte como disciplina própria nas Universidades. O médico na prática de sua profissão, se depara freqüentemente com perguntas de pacientes que querem praticar esporte para melhorar sua condição física/cardíaca. No entanto, não consegue respondê-las de maneira satisfatória, por não estar preparado para prescrever um programa de atividade física compatível com a necessidade de cada paciente, uma vez que tal procedência é de competência dos profissionais que atuam na área da Educação Física. A atividade física, segundo Kamel e Kamel (1996), melhora a circulação de todo o coração, obtendo um aumento da irrigação sangüínea, oportunizando a formação de uma nova circulação (colateral). Kamel; Kamel (1996), ainda afirmam que a atividade física não só

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